Fyldte injektionssprøjter i sundhedsvæsenet i Region Nordjylland

Fyldte injektionssprøjter i sundhedsvæsenet i Region Nordjylland Før Efter Rapporten er udarbejdet i samarbejde mellem CCURE A/S og Sygehusapoteket Region Nordjylland. Version 1.0 Side 1 af 30

1 Resume Formålet med rapporten har været at udarbejde en medicinsk teknologivurdering på anvendelse af fyldte injektionssprøjter i sundhedsvæsenet i Region Nordjylland samt samle viden fra udviklingsprojekt omkring fyldte injektionssprøjter. Udviklingsprojektet om fyldte injektionssprøjter er udsprunget af en vision om, at Sygehusapoteket i størst mulig omfang fremstiller og leverer lægemidler, der er klar til brug. Der findes på markedet 3 typer af sprøjter: utensiliesprøjter, CE- mærkede sprøjter, fyldte injektionssprøjter. Utensiliesprøjter (tomme) er godkendt til korttidskontakt med lægemidler. Ved længere tids kontakt er der risiko for, at der afgives silikone fra utensiliesprøjten til injektionsvæsken. Der er behov i klinikken for utensiliesprøjte til længere tid end korttidsopbevaring af lægemidler eller fyldte injektionssprøjter. CE- mærkede fyldte sprøjter findes udelukkende med sterilt vand og isotonisk natriumklorid, som ikke må anvendes som lægemidler. Disse dækker således ikke behovet for fyldte injektionssprøjter med lægemidler Fyldte injektionssprøjter indeholder ofte dyre lægemiddelstoffer i standarddoser, og der er ofte tale om glassprøjter. CCURE - sprøjten, som er af plast, er udviklet som lægemiddelemballage. De første fyldte injektionssprøjter, hvor CCURE -sprøjten bruges som emballage, indeholder sterilt vand og isotonisk natriumklorid. Ansøgning om markedsføringstilladelse for sterilt vand og isotonisk natriumklorid vil gøre CCURE - sprøjten kendt som lægemiddelemballage hos Lægemiddelstyrelsen. Forventningen er, at Lægemiddelstyrelsen herefter vil betragte CCURE - sprøjten på linje med andre kendte lægemiddelemballager, og dermed fremme godkendelsesproceduren for mere komplekse injektionsvæsker. Der er fordele ved anvendelse af fyldt injektionssprøjte frem for færdigtilberedning af injektionsvæske ud fra hætteglas eller ampul ved plejepersonalet. Ergonomien forbedres, idet brugen af fyldte injektionssprøjter vil medvirke til at minimere optrækning og færdigblanding af injektionsvæsker fra ampuller og hætteglas og dermed reducere de finmotoriske, gentagne bevægelser, som udføres i forbindelse hermed. Arbejdsmiljøet for plejepersonalet forbedres, idet risikoen for spild reduceres herunder udsættelsen for aerosoler fra injektionsvæsken. Patientsikkerheden bedres, idet de fyldte injektionssprøjter er stregkodemarkeret på etiketten, hvilket vil bidrage til øget kontrol af medicin før administration. Patientsikkerhed bedres, idet risikoen for kontaminering af injektionsvæske skønnes at mindskes. Lægemidlers pris afhænger af emballagetype, da prisen på et lægemiddel afspejler omkostninger til fx fremstillingsproces og emballage. Der er nul balance for klinikken, såfremt forskellen på prisen for fyldt sprøjte og ampul/hætteglas ikke er større end 6,25-10,96 kr. Besparelsen afhænger af, om færdigtilberedning ud fra hætteglas eller ampul sker via sprøjte/kanyle eller optrækskanyle. Cirka halvdelen af besparelsen findes via lønomkostninger. Såfremt anvendelse af Thiopental - et præparat anvendt til anæstesi - omlægges til fyldt injektionssprøjte spares årligt 298 timer for plejepersonalet. Beregningen er baseret på forbruget af Thiopental i Region Nordjylland i 2008. Rapporten konkluderer, at for sygehusafdelinger skønnes fordelen ved skifte til fyldte injektionssprøjter at ligge i frigørelse af kvalificeret plejepersonale. Tid vil kunne anvendes på patientpleje i stedet for færdigtilberedning af injektionsvæsker, hvilket i en tid med knappe sygeplejeressourcer må anses for en mere værdiskabende funktion. Implementering af fyldte injektionssprøjter vil desuden øge patientsikkerheden via kontrol af administreret medicin samt mindre risiko for kontaminering af injektionsvæske og give bedre arbejdsmiljø for plejepersonalet. Læsevejledning Det skal bemærkes, at afsnit 9 indeholder forklaringer på fagudtryk. Side 2 af 30

2 Indholdsfortegnelse 1 Resume... 2 2 Indholdsfortegnelse... 3 3 Formål... 4 3.1 Sprøjteprojektets formål... 4 3.2 Rapportens formål... 4 4 Metoder... 4 4.1 Disposition for rapporten... 4 4.2 Model for sundhedsøkonomisk analyse... 5 4.3 Dataindsamling... 5 5 Baggrund... 5 5.1 Sprøjtetyper... 5 5.2 Rationale i sygehusapoteksproduktion af fyldte injektionssprøjter... 6 5.3 Fyldte injektionssprøjter versus CE-mærkede sprøjter... 7 6 Medicinsk teknologi vurdering... 7 6.1 Teknologi... 7 6.1.1 Den fyldte injektionssprøjte primær emballage... 7 6.1.2 Den fyldte injektionssprøjte sekundær emballage... 8 6.1.3 Den fyldte injektionssprøjte ergonomi... 9 6.1.4 Den fyldte injektionssprøjte doseringsegenskaber... 10 6.1.5 Den fyldte injektionssprøjte konus... 10 6.1.6 Etiketter... 10 6.1.7 CCURE fyldt injektionssprøjte - anvendelse i sprøjtepumper... 10 6.1.8 Holdbarhed... 10 6.1.9 Størrelse af injektionssprøjter... 11 6.1.10 Produktsortiment... 11 6.2 Organisationen... 13 6.2.1 Anvendelse af fyldte injektionssprøjter og CE- mærkede sprøjter i Region Nordjylland... 13 6.2.2 Plejepersonale... 13 6.2.3 Arbejdsgang for plejepersonale ved fyldte injektionssprøjter tidsbesparelse... 13 6.3 Patient... 15 6.3.1 Patientsikkerhed... 15 6.3.2 Risiko for kontaminering... 16 6.4 Økonomi... 16 6.4.1 Direkte omkostninger og gevinster... 16 6.4.2 Uhåndgribelige omkostninger... 18 6.4.3 Følsomhedsanalyse... 18 7 Konklusion... 19 8 Referencer... 21 9 Begrebsliste... 23 10 Bilagsliste... 25 10.1 Bilag 1. Tidsforbrug ved håndtering af fyldte injektionssprøjter hhv injektionsvæsker i hætteglas 26 10.2 Bilag 2 Betegnelserne CCURE - sprøjte og Medinject TM - sprøjte... 30 Side 3 af 30

3 Formål 3.1 Sprøjteprojektets formål Sygehusapoteket Region Nordjylland (tidligere Aalborg Sygehusapotek) og selskabet Pharmal A/S startede i 1995 et udviklingsprojekt om produktion af fyldte injektionssprøjter. Efter Pharmals konkurs i 2002 overtog CCURE ApS konkursboets aktiver, og indgik i 2006 en samarbejdsaftale med Sygehusapoteket Region Nordjylland om at fortsætte udviklingsprojektet. Amgros I/S har markedsføringstilladelse til injektionsvæsker, som de fyldte injektionssprøjter skal indeholde, og er derfor en part i projektet. Udviklingsprojektet indeholder tre del-elementer: udvikling af sprøjte, der kan bruges som emballage til lægemidler (CCURE - sprøjten), udvikling af proceslinie til semiautomatisk fremstilling af den fyldte CCURE - sprøjte samt registrering af lægemidler i denne emballage. 3.2 Rapportens formål Formålet med rapporten er at udarbejde en medicinsk teknologivurdering på anvendelse af fyldte injektionssprøjter i sundhedsvæsenet i Region Nordjylland samt samle viden fra udviklingsprojekt omkring fyldte injektionssprøjter. 4 Metoder 4.1 Disposition for rapporten Projektet afgrænses som følger, idet der i rapporten fokuseres på elementerne fra medicinsk teknologi vurdering (MTV): teknologi, patient, organisation, økonomi. Teknologi: Fyldte injektionssprøjter Der fokuseres på fyldte injektionssprøjter som anvendt teknologi. Patient: Patienter generelt Der fokuseres på patienter generelt. Organisation: Region Nordjylland Der fokuseres på Region Nordjylland Sygehusapoteket Region Nordjyllands leveranceområde. Økonomi: Sundhedsøkonomisk analyse Der fokuseres på omkostningsminimering. Grundlæggende principper for MTV er, at den: bygger på evidensbaseret viden indeholder en tværfaglig helhedsvurdering retter sig mod beslutningstagere Metoden er velegnet, når man overvejer at indføre ny medicinsk teknologi, fx nye lægemidler, nye medicinske eller kirurgiske procedurer, som kan anvendes til profylakse, undersøgelse, pleje, behandling og rehabilitering (1). Side 4 af 30

4.2 Model for sundhedsøkonomisk analyse Grundlæggende er der tale om at vurdere (2): Hvad opnås ved at anvende fyldte injektionssprøjter? Hvad koster det at anvende fyldte injektionssprøjter? Det skal med andre ord undersøges, hvilken nytte der opnås ved anvendelse af fyldte injektionssprøjter i forhold til anvendelse af injektionsvæsker i dispenseringsformerne hætteglas og ampuller. Omkostningerne i alle former for sundhedsøkonomiske analyser udgøres af (2): Direkte omkostninger (fx arbejdsløn, udgifter til utensilier) Indirekte omkostninger (fx nedsat arbejdsevne hos plejepersonale som følge af monotone bevægelser ved håndtering af injektionsvæsker fra hætteglas og ampuller) Uhåndgribelige omkostninger (fx smerte hos patient ved infektion af centralt venekateter) Der er valgt at foretage den sundhedsøkonomiske analyse vha. en omkostningsminimeringsanalyse. Denne analyse er valgt, idet den forudsætter, at de programmer, der sammenlignes, har samme effekt (2). Det er tilfældet her, hvor omkostningerne ved anvendelse af fyldte injektionssprøjter kontra den nuværende færdigtilberedning af injektionsvæsker fra ampuller og hætteglas, skal analyseres. Analyse opgør således omkostningerne ved de to metoder. 4.3 Dataindsamling Dataindsamling er foretaget via litteratursøgning på PubMed med søgeordene Prefilled Syringes og Prefilled Syringes and Infection. Yderligere litteratur er fundet via referencer i relevante artikler og funktionen related articles på PubMed. Der er rettet henvendelse til Indkøbskontoret Region Nordjylland for at få lavet udtræk på forbruget af CE- mærket medicinsk udstyr af typen sprøjter, priser på sprøjter og kanyler m.m. Ved Sygeplejerskeuddannelsen i Slagelse er desuden foretaget en måling af tidsforbruget på henholdsvis håndtering af fyldte injektionssprøjter og håndtering af injektionsvæsker i hætteglas. Der er taget telefonisk kontakt til Dansk Sygeplejeråd for oplysninger om lønsatsen for sygeplejersker. De anvendte kilder er i videst mulig omfang primære kilder. 5 Baggrund 5.1 Sprøjtetyper Der findes følgende sprøjte-typer: utensiliesprøjter tomme (utensiliesprøjter) CE- mærkede utensilie-sprøjter med indhold (CE- mærkede sprøjter) fyldte injektionssprøjter med lægemidler (fyldte injektionssprøjter) Utensiliesprøjter er egnet til korttidskontakt med lægemidler. De er CE- mærkede, men opfylder ikke kravene til lægemiddelemballage primært af følgende 3 grunde: De er steriliseret ved ethylenoxid sterilisation og indeholder en restmængde ethylenoxid. Ethylenoxid kan kemisk påvirke lægemidler over tid. De er fremstillet af plastmaterialer tilsat additiver, som kemisk kan påvirke lægemidler negativt over tid. De er behandlet med silikoneolie, som kan vaskes ud i injektionsvæsken over tid. Side 5 af 30

CE- mærkede sprøjter er utensiliesprøjter med et indhold af sterile skyllevæsker. De opfylder ikke kravene til lægemiddelemballage af samme grunde som nævnt ovenfor for utensiliesprøjter. Sprøjterne er godkendt som medicinsk udstyr ifølge standard; men indholdet er ikke godkendt som lægemiddel. Fyldte injektionssprøjter er egnet til langtidskontakt med lægemidler. De overholder alle lægemiddellovgivningens krav til lægemiddelemballage til injektionsvæsker, og indholdet er godkendt som lægemiddel: De er steriliseret med vanddamp. De er fremstillet af godkendte materialer med kendt begrænset tilsætning af additiver. De er ikke behandlet med silikone-olie. De er produceret op til kravene til 0-fejlproduktion. De er testet og dokumenteret egnet som lægemiddelemballage. Tabel 1. Forskelle mellem sprøjtetyper Sprøjtetype Sterilisering metode Materiale/ additiver Silikoneolie Godkendt til Utensiliesprøjte Ethylenoxid Ikke godkendt / ikke toksikologisk vurderet Utensiliesprøjte CE-mærket Fyldt injektionssprøjte (CCURE - sprøjten) Ethylenoxid Godkendt # / ikke toksikologisk vurderet Vanddamp (autoklavering) Godkendt */ toksikologisk vurderet # Godkendt som medicinsk udstyr ifølge standard * Godkendt i forhold til den europæiske farmakopé - Ph.Eur. Godkendt til + Lægemidler Korttidskontakt til lægemiddel + Skyllevæsker Langtidskontakt til skyllevæsker - Lægemidler Langtidskontakt til lægemidler 5.2 Rationale i sygehusapoteksproduktion af fyldte injektionssprøjter Udviklingsprojektet om fyldte injektionssprøjter er udsprunget af en vision om, at Sygehusapoteket i størst mulig omfang fremstiller og leverer lægemidler, der er klar til brug, samt en formodning om, at der er et behov for sygehusapoteksbaseret produktion af billige lægemiddelstoffer i fyldte injektionssprøjter fremstillet af plast. Medicinalindustrien markedsfører en række fyldte injektionssprøjter bl.a. Humira, Metoject, NeoRecormon, Neulasta (4). De nævnte injektionssprøjter indeholder dyre lægemiddelstoffer i standarddoser. Størstedelen af de markedsførte fyldte injektionssprøjter er fremstillet af glas (5), og skal håndteres varsomt, således de ikke går i stykker og splintres. Det er problematisk, at ikke alle relevante lægemidler findes i fyldte injektionssprøjter og/eller der findes en sprøjte, hvor et lægemiddel kan opbevares i længere tid end den korte tid, som kan accepteres for et lægemiddel optrukken i utensiliesprøjte. Et uopfyldt behov ses bl.a. inden for anæstesien, hvor der i forbindelse med operationer færdigtilberedes utensiliesprøjter med præparater til akut brug, hvorefter injektionsvæsken opbevares i utensiliesprøjten indtil operationens slutning, hvor den kasseres, idet den ikke må gemmes mellem operationer. Denne anvendelse følger ikke, hvad utensiliesprøjten er godkendt til. Der er risiko for, at injektionsvæsken adsorberes til sprøjten, således at den ønskede virkning ikke finder sted, eller der er risiko for, at der afgives silikone fra utensiliesprøjten til injektionsvæsken (6). Side 6 af 30

Fyldte injektionssprøjter, der er klar til brug, bevirker også, at plejepersonalet ikke udsættes for gentagne, ensidige finmotoriske belastninger i forbindelse med færdigtilberedning. Samtidig er konceptet arbejdskraftbesparende for plejepersonalet. 5.3 Fyldte injektionssprøjter versus CE-mærkede sprøjter Fyldte injektionssprøjter kategoriseres som lægemidler og skal efterleve lægemiddellovgivningen. Lægemidler skal godkendes af Lægemiddelstyrelsen, før de kan markedsføres (7). CE-mærkede sprøjter med indhold af sterilt vand eller isotonisk natriumklorid kategoriseres som medicinsk udstyr (8). De er godkendt til bl.a. vedligeholdelse og gennemskylning af perifere og centrale venekatetre, skylning af sår mm (9) Godkendelsen er forskellig for hvert enkelt produkt. Fælles for de CE-mærkede sprøjter er, at de ikke må anvendes til opløsning eller fortynding af injektions- og infusionssubstanser (9). 6 Medicinsk teknologi vurdering 6.1 Teknologi Ved teknologien forstås anvendelse af fyldte injektionssprøjter. Figur 1. Fyldt injektionssprøjte klar til brug efter 20 sekunder (Bilag 1) Figur 2. Færdigtilberedning af hætteglas tager 130 sekunder (Bilag 1) 6.1.1 Den fyldte injektionssprøjte primær emballage CCURE sprøjten er fremstillet af materialer, som overholder kravene i Ph.Eur afsnit 5.1 for materialer til beholdere til parenteral brug: Side 7 af 30

Anvendelse af fyldte injektionssprøjter 3.1.6 Polypropylene for containers and closures for parenteral preparations and for ophthalmic preparations 3.2.9 Rubber closures for containers for aqueous parenteral preparations, for powders and for freeze-dried powders 3.1.9 Silicone elastomer for closure and tubing Ingen af materialerne afgiver stoffer til injektionsvæsken. Materialerne optager ikke indholdsstoffer fra injektionsvæsken, ligesom deres fysiske egenskaber heller ikke påvirkes heraf. CCURE sprøjten er transparent, således at indholdet kan inspiceres inden anvendelsen. Sprøjtens transparens er testet og overholder Ph.Eur. 3.2.8 Sterile single-use syringes - test for transparency. Figur 3. CCURE - sprøjten og dens komponenter CCURE sprøjten består af emballagedelene: cylinder, stempelstang og stempelknap af polypropylen, tætningsring af silikonegummi samt tip cap af chlorbutylgummi. Alle emballagedele er produceret i klassificerede rene rum efter kravene til 0-fejl produktion. På alle emballagedele er der fastsat mål og tolerancer for alle kritiske mål, så der sikres en funktionsegnet og tæt sprøjte. Støbeværktøjer til emballagedelene er kvalificerede, og produktionsprocesserne er procesvaliderede. CCURE sprøjten er egnethedstestet, og overholder alle europæiske krav for beholdere til injektionsvæsker. Det betyder, at CCURE sprøjten er velegnet til dispensering af lægemidler til injektion og tåler terminalsterilisering. Efter brug kan sprøjten forbrændes sammen med andet affald uden at belaste miljøet, idet sprøjten nedbrydes til kuldioxid og vand. 6.1.2 Den fyldte injektionssprøjte sekundær emballage Hver enkelt CCURE fyldt injektionssprøjte er indpakket i en autoklavepakning, som sikrer sprøjternes sterilitet på ydersiden. Dette muliggør, at de kan bruges i sterilt arbejdsfelt. Af hensyn til stabilitet er sprøjterne indpakket i en alupose. Sprøjterne bør opbevares i aluposen længst muligt, da den forhindrer fordampning af vand og beskytter produkterne mod ilt og lys. Der er 5 sprøjter i hver alupose som pakkes i kartoner med 1 eller 5 aluposer. Side 8 af 30

Anvendelse af fyldte injektionssprøjter Den sekundære emballage kan åbnes uden brug af hjælpemidler. Alupose og karton kan bortskaffes med almindelig renovation til forbrænding. Mængden af aluminium i en alupose svarer til knap halvdelen af det aluminium, der findes i 5 hætteglas-kapsler. Figur 4. CCURE - sprøjte i autoklavepakning 6.1.3 Den fyldte injektionssprøjte ergonomi For fyldte injektionssprøjter skal det sikres, at personalet belastes ergonomisk mindst muligt ved håndtering af den fyldte injektionssprøjte. I standarden DS EN/ISO 7886-1 Sterile engangsprøjter til engangsbrug Sprøjter til manuelt brug er blandt andet beskrevet Proposed values for forces required to operate plunger. Her angives for en sprøjte med volumen mellem 2 og 50 ml følgende: Initial kraft = 25 N, middelkraft = 10 N, maksimal kraft = 20 N og minimal kraft = 5 N for at bevæge stemplet i sprøjten. Teknologisk Institut har på CCURE - sprøjten målt, at kraften til at fjerne Tip Cap er 16 N, til at frigøre stemplet 5 N, og kraften til bevægelse er 11 N, når sprøjterne er terminalsteriliseret. CCURE - sprøjten holder således kravene specificeret i ISO-standarden til bevægelseskræfter og ligger betydelig under kravet til initialkraft. Tabel 2. Kraft anvendt ved injektion Bevægelse af stempel Ifølge ISO standarden Fjerne Tip Cap N - Initial kraft N 25 Middel kraft N 10 Maksimal kraft N 20 Minimal kraft N 5 Fyldt injektionssprøjte 16 5 11 13 7 Side 9 af 30

6.1.4 Den fyldte injektionssprøjte doseringsegenskaber Ved anvendelse af fyldte injektionssprøjter skal det sikres, at den fyldte injektionssprøjte giver mulighed for en nøjagtig og kontrolleret dosering af lægemiddel. Etikettens doseringsskala på CCURE -sprøjten overholder kravene i ISO-standard DS/EN ISO 7886-1. Etiketten påsættes nøjagtigt indenfor et sæt specificerede grænser. Korrekt påsætning kontrolleres under produktionsprocessen af kameraer (VISION). 6.1.5 Den fyldte injektionssprøjte konus CCURE - sprøjten er forsynet med Luer konus og kan derfor anvendes direkte i Venflon kateter. 6.1.6 Etiketter Hver enkelt CCURE fyldt injektionssprøjte er forsynet med en klar etiket, som udover skalaen indeholder præparatets navn, styrke, batchnummer, udløbsdato og indholdsmængde samt stregkode i overensstemmelse med 18 i Bekendtgørelse om mærkning m.m. af lægemidler nr.1210 af 07/12/2005. Navnet er trykt på hvid baggrund eller på en baggrund, der svarer til styrkefarven i Amgros etiketdesign.(10) Alupose og karton er i henhold til 19 i samme bekendtgørelse mærket med: præparatnavn, styrke, lægemiddelform, pakningsstørrelse, deklaration, anvendelsesmåde og om nødvendigt administrationsvej, særlige oplysninger, advarsler, opbevaringsbetingelser, batchnummer og udløbsdato, Navn og adresse på indehaveren af markedsføringstilladelsen, MT. nr. og eventuelle særlige forholdsregler ved bortskaffelse af lægemidlet. Ifølge 11 i bekendtgørelsen er indlægsseddel ikke vedlagt præparatet, da produktet er beregnet til udelukkende at skulle administreres af sundhedspersonale og ikke er beregnet til langtidsvirkende effekt. Emballagen er mærket med følgende oplysning: Injektionssprøjten er egnet til brug med kraftdrevne injektionspumper. 6.1.7 CCURE fyldt injektionssprøjte - anvendelse i sprøjtepumper CCURE fyldt injektionssprøjte overholder kravene ISO-standard DS/EN ISO 7886-1 Sprøjter til brug med kraftdrevne injektionspumper og kan derfor anvendes i sådanne pumper. 6.1.8 Holdbarhed For alle produkter udføres stabilitetstest ifølge gældende lovgivning for lægemidler efter den internationale standard ICH Q1, hvor produkterne testes både ved den forventede opbevaringstemperatur og luftfugtighed samt under accelererede betingelser. Holdbarheden er for sterilt vand og isotonisk natriumklorid ved præstabilitetstest bestemt til 2 år, såfremt alufolieposen er ubrudt og min. 14 dage efter anbrud af posen. Samme holdbarhed forventes for øvrige præparater i pipeline. Tiomebumalnatrium 25 mg/ml er dog kun holdbar i 3 måneder ved 2-8º C ved ubrudt alufolieposen og min 1 uge efter anbrud af posen. I hætteglas af polypropylen er holdbarheden 6 måneder. Side 10 af 30

6.1.9 Størrelse af injektionssprøjter CCURE - sprøjten findes foreløbig som 20 ml sprøjte. I 20 ml sprøjten kan der påfyldes et volumen af 10 eller 20 ml. Kommende sprøjtestørrelse er planlagt som 2 ml sprøjter påfyldt 1 eller 2 ml. Sprøjte-emballage til 10 eller 20 ml blev valgt til udviklingsprojektet, da udfordringerne blev anset for størst for denne størrelse. 6.1.10 Produktsortiment Produktsortimentet vil i første omgang være magistrelle produkter i CCURE - sprøjter med indhold af Sterilt vand, Natriumklorid isotonisk og Tiomebumalnatrium 25mg/ml. Det er af registreringsmæssige årsager essentielt at samle oplysninger om stabilitetsmæssige (fysisk/ kemisk og tekniske) forhold omkring opbevaring af injektionsvæsker i CCURE - sprøjten i længere tid. Injektionsvæskerne Sterilt vand og Natriumklorid isotonisk er valgt som de første produkter, idet ingen af disse lægemidler nedbrydes. Derfor vil alle ændringer, som observeres under stabilitetsundersøgelsen alene være et resultat af interaktion mellem sprøjten og dens omgivende miljø (vanddamp diffusion, ilt, lys osv.). Sterilt vand kan i denne forbindelse betragtes som det mest aggressive produkt, da det manglende indhold af ioner/salte skaber optimale forhold for udvaskning af stoffer fra sprøjtens materialer. Ved egnethedstest/præstabilitetsprogram blev ikke fundet afgift fra CCURE - sprøjten, som således ikke påvirker Sterilt vand eller Natriumklorid isotonisk og CCURE -sprøjten påvirkes ikke af disse præparater. Alle efterfølgende præparater vil være vandige opløsninger. Med udgangspunkt i egnethedstest/præstabilitet vides, at CCURE - sprøjten ikke vil påvirke disse vandige opløsninger. Stabilitetsdata og ansøgning om markedsføringsgodkendelser for Sterilt vand og Natriumklorid isotonisk vil gøre CCURE - sprøjten kendt som lægemiddelemballage hos Lægemiddelstyrelsen. Forventningen er, at Lægemiddelstyrelsen herefter vil betragte CCURE - sprøjten på linje med andre kendte lægemiddelemballager. Dette vil fremme godkendelsesproceduren for mere komplekse injektionsvæsker. Der planlægges udvikling af flere produkter i CCURE - sprøjten. Ved valg af lægemiddelstof er der fokus på injektionsvæsker, der anvendes i stort antal og injektionsvæsker, der anvendes til akut brug. Det planlagte produktsortiment er oplistet i tabel 3. Side 11 af 30

Tabel 3. Produktsortiment af magistrelle produkter i CCURE sprøjter 10 og 20 ml Produkt Sprøjte Indhold Pakningsstørrelse Holdbar* Salgsstart ml ml 5 stk. 5 5 stk. Ubrudt pose Anbrudt pose Sterilt vand 20 10 X X 2 år 14 dage 20 20 X X 2 år 14 dage November 2009 Natriumchlorid isotonisk Tiomebumal 25 mg/ml 20 10 X X 2 år 14 dage 20 20 X X 2 år 14 dage 20 10 X X 3 mdr. 1 uge 20 20 X X 3 mdr. 1 uge December 2009 Primo 2010 Lidocain 5 mg/ml 20 10 X X 2 år (forventet) 20 20 X X 2 år (forventet) Lidocain 10 mg/ml 20 10 X X 2 år (forventet) 20 20 X X 2 år (forventet) Lidocain 20 mg/ml 20 10 X X 2 år (forventet) Bupivacain 2,5 mg/ml 20 20 X X 2 år (forventet) 20 10 X X 2 år (forventet) 20 20 X X 2 år (forventet) Bupivacain 5 mg/ml 20 10 X X 2 år (forventet) * Holdbarhed er dokumenteret eller forventet. 20 20 X X 2 år (forventet) 14 dage (forventet) Primo 2010 14 dage (forventet) 14 dage (forventet) Primo 2010 14 dage (forventet) 14 dage (forventet) Primo 2010 14 dage (forventet) 14 dage (forventet) Primo 2010 14 dage (forventet) 14 dage (forventet) Primo 2010 14 dage (forventet) Side 12 af 30

6.2 Organisationen 6.2.1 Anvendelse af fyldte injektionssprøjter og CE- mærkede sprøjter i Region Nordjylland Sygehusafdelingerne i Region Nordjylland anvender i vid udstrækning de i afsnit 5.2 nævnte fyldte injektionssprøjter produceret af medicinalvirksomheder (4). Plejepersonalet har således allerede et kendskab til anvendelsen af fyldte injektionssprøjter. Sygehusafdelinger i Region Nordjylland anvender også CE- mærkede BD Saline sprøjter indeholdende isotonisk natriumklorid (11). De anvendes i størrelserne 3, 5 og 10 ml og de findes i to udgaver, idet BD Saline SP bruges i almindelig afdelingsregi, og BD Saline XS bruges i sterilt arbejdsfelt eller ved immunsuppresive patienter (9). Som nævnt i afsnit 5.4 må CE- mærkede sprøjter ikke anvendes til opløsning og fortynding af injektions- og infusionssubstanser, men må anvendes til skylning af perifere og centrale venekatetre og diverse skylninger, afhængigt af godkendelse (9). Det vurderes dog, at der er markant flere skylninger af venekatetre, hvor CEmærkede sprøjter må bruges end situationer, hvor de ikke må anvendes. 6.2.2 Plejepersonale De finmotoriske, gentagne bevægelser, som udføres i forbindelse med optrækning og færdigblanding af injektionsvæsker, vil reduceres ved brugen af fyldte injektionssprøjter. Det vurderes derfor, at ergonomien for personalet forbedres. Det har ikke været muligt at finde litteratur, der beskriver den ergonomiske belastning hos plejepersonalet; men det skønnes, at skaderne kan relateres til de belastningsskader, der findes ved brugen af automatpipetter. Ved anvendelse af automatpipette dominerer skadetyperne: Besvær i dominant tommel og besvær i dominant skulder (12). Arbejdsmiljøet for plejepersonalet forbedres desuden i form af mindsket kemisk påvirkning, da risikoen for spild reduceres, og udsættelsen for aerosoler fra injektionsvæsken mindskes. Når lægemidler tilberedes eller ved optræk fra et hætteglas, er der altid en risiko for overtryk, da der er luft i kanylen/sprøjten. Et sådant overtryk kan resultere i, at der ved udtrækning af kanylen fra hætteglasset dannes små aerosoler, som plejepersonalet udsættes for. Antallet af stikskader hos plejepersonalet vil kunne reduceres, idet der ved anvendelse af de fyldte injektionssprøjter ikke anvendes kanyle ved færdigtilberedning af injektionsvæsker (13). Risikoen for snitsår ved anbrud af ampuller vil kunne nedbringes, idet antallet af ampuller til færdigtilberedning af injektionsvæsker reduceres (13). 6.2.3 Arbejdsgang for plejepersonale ved fyldte injektionssprøjter tidsbesparelse Ved brug af fyldte injektionssprøjter skal plejepersonalet bruge mindre tid til færdigtilberedning af injektionsvæsker. Sygeplejerskeuddannelsen i Slagelse har foretaget en registrering af tidsforbruget på henholdsvis arbejdsgangen ved CCURE fyldte injektionssprøjter og korrekt udført færdigtilberedning af injektionsvæske fra hætteglas med sprøjte og optrækskanyle (14). Sygehusapoteket har foretaget tidsmåling på arbejdsgangen, med færdigtilberedning af injektionsvæske fra hætteglas med sprøjte og kanyle. Af nedenstående tabel fremgår forskellige typer af færdigtilberedning og tidsforbruget herpå. Side 13 af 30

Tabel 4. Færdigtilberedning af injektionssprøjter og tidsforbrug hertil CCURE fyldt injektionssprøjte Færdigtilberedning af injektionsvæske fra hætteglas m/sprøjte og optrækskanyle Færdigtilberedning af injektionsvæske fra hætteglas m/sprøjte og kanyle Remedierne stilles frem Remedierne stilles frem Remedierne stilles frem Den fyldte injektionssprøjte pakkes ud Beskyttelseshætten fjernes fra injektionssprøjten Injektionskanyle udpakkes Kanylen påsættes injektionssprøjten Hætteglassets beskyttelseshætte fjernes og gummiproppen afsprittes Optrækskanyle (spike med swan lock) pakkes ud Beskyttelseshætten fjernes på optrækskanylen Optrækskanylen påsættes hætteglasset Hætteglassets beskyttelseshætte fjernes og gummiproppen afsprittes Udpakning af sprøjte Udpakning af kanyle Sprøjte og kanyle samles Injektionen er klar til brug Injektionssprøjte udpakkes Injektionsvæsken optrækkes i sprøjten Injektionssprøjte påsættes optrækskanylen i hætteglasset Injektionsvæsken optrækkes i sprøjten Injektionskanylen udpakkes og påsættes injektionssprøjten, når denne fjernes fra overføringskanylen. Mærkning og påsætning af etiket* Injektionen er klar til brug Optrækskanyle tages af sprøjten Injektionskanylen udpakkes og påsættes injektionssprøjten Mærkning og påsætning af etiket Injektionen er klar til brug Tidsforbrug = 2 min 10 sek. Tidsforbrug = 20 sek. (~130 sekunder) * indgår ikke i tidsregistrering fra Slagelse Tidsforbrug = 2 min 10 sek. (~130 sekunder) Ved brug af ampuller skønnes tidsforbruget til at være 130 sekunder, idet færdigtilberedningen følger sidstnævnte metode. Ved optrækning af injektionsvæske fra glasampuller er der en risiko for, at der kommer glassplinter i injektionsvæsken, når ampullen knækkes (13). Der kan anvendes en kanyle med filter, således eventuelle glassplintre frafiltreres. Dette skønnes ikke at ændre på tidsforbruget. Ifølge gældende retningslinjer i Region Nordjylland skal der så vidt muligt anvendes overføringskanyler eller andre lukkede systemer (optrækskanyle) for at minimere udslippet til omgivelserne (15). Ved at følge retningslinjerne minimeres risiko for aerosoler og stikskader hos plejepersonalet. De i tabellen nævnte arbejdsgange gælder ved tilberedning af en subkutan injektion. Ofte anvendes den fyldte injektionssprøjte og tilberedningen af injektionsvæsker fra ampuller og hætteglas til administration af lægemidler i perifere og centrale venekatetre, og der behøves derfor ikke påsætning af en injektionskanyle. Tidsforbruget for de tre håndteringsmåder må da regnes for mindre. Side 14 af 30

For at illustrere besparelsespotentialet ved anvendelse af fyldte injektionssprøjter, er der taget udgangspunkt i et eksempel med Thiopental injektionsvæske beregnet på data fra 2008: Forbrug af Thiopental injektionsvæske i 2008 var 9761 hætteglas i Region Nordjylland (4). Tabel 5. Tidsforbrug tilberedning af Thiopental injektion ved de tre metoder Fyldt injektionssprøjte Sprøjte og optrækskanyle Sprøjte og kanyle Tid pr injektion jf. tabel 4 20 sekunder 130 sekunder 130 sekunder Total tidsforbrug i RN i 2008 54 timer 352 timer 352 timer Det er ikke umiddelbart muligt at opgøre besparelsespotentiale ved anvendelse af fyldte injektionssprøjter med indhold af sterilt vand og isotonisk natriumklorid. 6.3 Patient 6.3.1 Patientsikkerhed Ved fyldte injektionssprøjter øges patientsikkerheden i forhold til færdigtilberedning af utensiliesprøjte ud fra ampul eller hætteglas på en række punkter: CCURE fyldte injektionssprøjter er forsynet med stregkode på etiketten, hvilket kan bidrage til øget kontrol af medicin før administration. Stregkodekontrol er dog endnu ikke implementeret i Region Nordjylland; men det er en arbejdsgang, som på sigt vil komme og som allerede er implementeret i andre steder i Danmark og udlandet. Stregkoden sikrer, at det ordinerede lægemiddel i rette styrke administreres til rette patient, og sandsynligheden for at opdage og afværge eventuelle fejl øges. Desuden øges dokumentationen for hvilket lægemiddel, der er administreret. Mærkning af injektionssprøjter, hvor lægemidlet er optrukket i utensiliesprøjte fra hætteglas eller ampul, sker først efter optrækningsprocessen. Mærkningen sker ved, at plejepersonalet udfylder en etiket med lægemidlets navn, men der er ikke krav om angivelse af styrke, og der forefindes ikke stregkode på etiketten, herved der ikke er mulighed for stregkodeaflæsning. Der er risiko for utilsigtede hændelser, således at et forkert lægemiddel administreres. Der er risiko for glassplinter fra glasampul og gummi fra hætteglasmembran i færdigtilberedt fyldte utensiliesprøjte, infusion af væske med glassplinter kan resultere i fibrose i fx lunger, lever og milt (13). Dette vil ikke forekomme ved brugen af fyldte injektionssprøjter. Ved fyldte injektionssprøjter skal der være opmærksomhed på følgende problematikker for ikke at forringe patientsikkerheden: Det er ikke hensigtsmæssigt at indgive en delmængde af en fyldt injektionssprøjtes indhold, fx 7 ml af 10 ml i en sprøjte. Plejepersonalet skal instrueres i, at dette giver risiko for utilsigtede hændelser. Producenten skal ved valg af lægemiddelindhold fokusere på lægemiddelstoffer i standarddoser. Ved forskellige fyldte injektionssprøjter altså forskellige lægemiddelstoffer i samme sprøjteemballage er der risiko for forvekslinger. En forveksling kan resultere i administration af forkert lægemiddel, forkert dosis til patienten eller forkert opblanding af lægemiddel. Forvekslingsrisikoen foreligger også ved færdigtilberedning ud fra med ampul eller hætteglas. Side 15 af 30

6.3.2 Risiko for kontaminering Der er ved færdigtilberedning af injektionsvæske ud fra ampul og hætteglas risiko for at kontaminere injektionsvæsken. Risiko er der bl.a. når ampullen er knækket, og der er fri adgang for ikke-sterilt luft til lægemidlet. Administration af en injektionsvæske, som er kontamineret, kan betyde infektion af perifer eller centralt venekateter, som kan udvikle sig til phlebitis og i værste tilfælde resultere i sepsis (17). Komplikationer i form af infektion kan medføre et øget antal liggedage. Fremstillingen af fyldte injektionssprøjter sker under dokumenterede og kontrollerede forhold i overensstemmelse med gældende lovgivning for kvalitetssikring af lægemiddelproduktion. Indholdet i de fyldte injektionssprøjter er derfor mikrobiologisk og partikulært rent, hvorved risikoen for infektioner hos de indlagte patienter nedsættes (17, 18). Der er flere trin i færdigtilberedningen af hætteglas og ampuller sammenlignet med håndteringen af fyldte injektionssprøjter (jf. tabel 4). Der er dermed større risiko for ikke-korrekt håndtering af injektionsvæsken ved førstnævnte metode, og dermed større risiko for kontaminering. Det har ikke været muligt at finde litteratur, der beskriver, hvor ofte administration af en injektionsvæske tilberedt i medicinrummet ud fra ampul eller hætteglas kontra en fyldt injektionssprøjte medfører infektion. Ampuller må kun anvendes en gang og skal kasseres efter anbrud (6), men det er observeret i klinikken, at ampuller ikke kasseres efter anbrud (19). Der foreligger hermed risiko for kontaminering af injektionsvæsken. Der foreligger desuden en risiko for smitteoverførsel, når et hætteglas anvendes til flere patienter. Til trods for at der forefindes procedurer for håndtering af injektionsvæsker i hætteglas, som sikrer, at en smitteoverførsel ikke vil finde sted, foreligger der alligevel en risiko for, at procedurerne ikke overholdes (6). De fyldte injektionssprøjter er til engangsbrug og risiko for smitteoverførsel er dermed reduceret (20, 21). 6.4 Økonomi Den økonomiske analyse skal sammenligne de håndteringsalternativer, der er ved tilberedning af injektionsvæsker. Følgende alternativer sammenholdes: Håndtering med CCURE fyldt injektionssprøjte. Håndtering af hætteglas med optrækskanyle. Håndtering af hætteglas eller ampul med sprøjte og kanyle. 6.4.1 Direkte omkostninger og gevinster Til beregning af månedslønnen for en sygeplejerske i Region Nordjylland er der taget et gennemsnit af grundlønnen for en nyuddannet sygeplejerske og grundlønnen for en specialeuddannet sygeplejerske med mere end 10 års anciennitet. Prisen er netto, altså uden feriepenge, pension og diverse tillæg. Gennemsnitlig månedsløn for en sygeplejerske bliver (21.620 kr. + 27.445 kr.)/2 = 24.532,5 kr. (22). Dette svarer til en timeløn på 153,00 kr. pr. time. Pris ved håndtering af CCURE fyldt injektionssprøjte: Prisen er 0,85 kr. Prisen er fundet via Tidsforbruget ved håndtering af en fyldt injektionssprøjte er 20 sek. (jf. 6.2.3.) svarende til 0,85 kr. Side 16 af 30

Pris ved håndtering af hætteglas med optrækskanyle: Prisen er 11,81 kr. Prisen er fundet via der ved denne håndtering skal anvendes: Alcoholswap til afspritning af hætteglasset. Pris 0,07 kr. (23). Sprøjte med luer lock til optrækning af injektionsvæsken. I Region Nordjylland anvendes 3 sprøjter i størrelserne 10 og 20 ml. Prisen beregnes ud fra et gennemsnit (1,15 kr. + 1,12 kr. + 0,96 kr.)/3. (23). Pris 1,08 kr. Optrækskanyle. I Region Nordjylland anvendes to typer (Codan Spike Swan og Kendan Extra-Spike Plus). Prisen beregnes ud fra et gennemsnit (2,15 kr. + 7,60 kr.)/2. (23). Pris 4,88 kr. Etiket til mærkning af sprøjten. Pris 0,25 kr. (4). Sygeplejerskens tidsforbrug 130 sek. (jf. 6.2.3.). Pris 5,53 kr. Pris ved håndtering af hætteglas eller ampul med sprøjte og kanyle: Prisen er 7,10 kr. Prisen er fundet via der ved denne håndtering skal anvendes: Alcoholswap til afspritning af hætteglasset. Pris 0,07 kr. (23). Sprøjte med luer til optrækning af injektionsvæsken. Prisen beregnes ud fra et gennemsnit af 10 og 20 ml (0,31 kr. + 0,53 kr.)/2. Pris 0,42 kr. (23). Kanyle. Pris 0,83 kr. (23). Etiket. Pris 0,25 kr. (4). Sygeplejerskens tidsforbrug 130 sek. (jf. 6.2.3.). Pris 5,53 kr. Tabel 6. Direkte omkostninger ved forskellige håndteringsmuligheder af lægemidler til injektion. Omkostninger Fyldt injektionssprøjte Optrækskanyle Sprøjte og kanyle kr. kr. kr. Alcoholswap - 0,07 0,07 Sprøjte - 1,08 0,42 Kanyle/Optrækskanyle - 4,88 0,83 (2,33*) Etiket - 0,25 0,25 Lønomkostning 0,85 5,53 5,53 Samlet omkostning 0,85 11,81 7,10 (8,59*) * Kanyle med filter, jf. afsnit 6.2.3 om fjernelse af eventuelle glassplinter fra glasampul I direkte håndteringsomkostninger er der således en gevinst på 6,25 kr. til 10,96 kr. (beregnet via (7,10 0,85) og (11,81 0,85)) ved anvendelse af fyldte injektionssprøjter. Udgifter til lægemiddel er ikke medtaget. Lægemidlers pris afhænger af emballagetype, da prisen på et lægemiddel også afspejler omkostninger til fx fremstillingsproces og emballage, og det kan ikke forventes, at disse har samme pris uanset emballagetype. Der vil være nul balance for klinikken, såfremt forskellen på prisen for den fyldte injektionssprøjte og hætteglasset ikke er større end 10,96 kr. hhv. 6,25 kr. for optrækskanyle og sprøjte/kanyle. Side 17 af 30

Tabel 7. Gevinst på direkte omkostninger ved fyldt injektionssprøjte ift. to alternative håndteringsmuligheder Optrækskanyle Sprøjte og kanyle kr. kr. Samlet omkostning 11,81 7,10 (8,59*) Gevinst ved fyldt injektionssprøjte 10,96 6,25 (7,74*) * Kanyle med filter Det er fravalgt at regne på indirekte omkostninger og gevinster. Disse ses fx i forbindelse med øget liggetid ved infektion forårsaget af injektionsvæsker færdigtilberedt under ikke aseptiske forhold. Det har ikke været muligt at finde data i litteraturen, som har belyst antallet af liggedage på baggrund af kontaminerede injektionsvæsker fra hætteglas og ampuller håndteret i medicinrum. Det har desuden ikke været muligt at indsamle sådanne data, idet det vil være meget tidskrævende og svært at opgøre. Der foreligger altså en omkostning, som ikke har været mulig at opgøre, men som skal tages i betragtning, når implementeringen af fyldte injektionssprøjter vurderes. Endelig vil der også være besparelser for det eksterne miljø, da mængden af affald reduceres ved anvendelse af fyldte injektionssprøjter, idet kun indpakningspapiret og injektionssprøjten skal kasseres. Efter brug kan sprøjten forbrændes sammen med andet affald uden at belaste miljøet, idet sprøjten nedbrydes til kuldioxid og vand. Der er ikke taget højde for den meromkostning i form af lønninger til personale, der er beskæftiget i forbindelse med indkøb og efterfølgende håndtering af utensilier. 6.4.2 Uhåndgribelige omkostninger Uhåndgribelige omkostninger i forbindelse med administration af injektionsvæsker kan være patientens oplevelser, hvor tilstanden kompliceres med infektion af fx det centrale venekateter (17, 18, 19). Patienter er i dag vidende og opmærksomme på deres behandling. I den forbindelse er det en fordel, at sprøjten er tydeligt mærket, hvilket vil give nogle patienter tryghed. Plejepersonale kan ligeledes opleve en form for tryghed, når fyldte injektionssprøjter anvendes i akutte situationer, idet de kan koncentrere sig om patienten (16). 6.4.3 Følsomhedsanalyse En række usikkerheder forbundet med den økonomiske analyse skal tages i betragtning, når fyldte injektionssprøjter fremstillet på Sygehusapoteket Region Nordjylland vurderes. Håndteringen af injektionsvæsker på de forskellige afdelinger kan afvige fra de omtalte håndteringsmåder, og der kan anvendes alternative remedier. Der findes mange forskellige optrækskanyler på det danske marked og det er forskelligt fra afdeling til afdeling, hvad der foretrækkes. Prisen på de forskellige optrækskanyler er varierende, og dette bør tages med i betragtningen. Tidsregistringen foretaget ved Slagelse sygeplejerskeuddannelse er den eneste foreliggende. Om der er tale om erfarne eller uerfarne sygeplejersker, der tilbereder medicinen, kan have en betydning for tidsforbruget; men det må formodes, at fordelingen er stort set lige, således at det ikke har en væsentlig betydning. En usikkerhed kan ligeledes være forbundet med timelønnen for en sygeplejerske, idet den er beregnet ud fra et gennemsnit på en ny- og en special- uddannet sygeplejerske. Fordelingen kan være skæv på de forskellige Side 18 af 30

afdelinger, således at lønomkostningen kan være større eller mindre end det beskrevne. Diverse tillæg, pension etc. er heller ikke medregnet, hvilket vil bidrage til en øget omkostning på sygeplejerskelønnen. 7 Konklusion Formålet med rapporten har været at udarbejde en medicinsk teknologivurdering på anvendelse af fyldte injektionssprøjter i sundhedsvæsenet i Region Nordjylland samt samle viden fra udviklingsprojekt omkring fyldte injektionssprøjter. Udviklingsprojektet om fyldte injektionssprøjter er udsprunget af en vision om, at Sygehusapoteket i størst mulig omfang fremstiller og leverer lægemidler, der er klar til brug, samt en formodning om, at der er et behov for sygehusapoteksbaseret produktion af billige lægemiddelstoffer i fyldte injektionssprøjter fremstillet af plast. Baggrunden er, at det er problematisk, at ikke alle relevante lægemidler findes i fyldte injektionssprøjter og/eller der findes en sprøjte, hvor lægemiddel kan opbevares i længere tid end den korte tid, som kan acceptere for et lægemiddel optrukken i utensiliesprøjte. Der findes på markedet 3 typer af sprøjter: utensiliesprøjter, CE- mærkede sprøjter, fyldte injektionssprøjter. Utensiliesprøjten er godkendt til korttidskontakt med lægemidler. Ved længere tids kontakt er der risiko for, at der afgives silikone fra utensiliesprøjten til injektionsvæsken. Der er i dag et behov i klinikken for utensiliesprøjte til længere tid end korttids eller fyldte injektionssprøjter. CE- mærkede sprøjter findes udelukkende med sterilt vand og isotonisk natriumklorid, som ikke må bruges som lægemidler. Dette dækker ikke behovet for fyldte injektionssprøjter med lægemidler Fyldte injektionssprøjter indeholder ofte dyre lægemiddelstoffer i standarddoser, og der er oftest tale om glassprøjter. CCURE - sprøjten er udviklet som emballage til fyldt injektionssprøjte. CCURE - sprøjten er af plast. Plastsprøjter er billigere end glassprøjter, men frembyder samme kvalitetsmæssige fordele og plastmateriale er mere energivenligt mht. både fremstilling og bortskaffelse. De første fyldte injektionssprøjter, hvor CCURE -sprøjten bruges som emballage, indeholder sterilt vand og isotonisk natriumklorid, idet ingen af disse kan nedbrydes, hvorfor alle ændringer, som observeres under stabilitetsundersøgelse vil være et resultat af interaktion mellem sprøjten og dens omgivende miljø (vanddamp diffusion, ilt, lys osv.). Stabilitetsdata og ansøgning om markedsføringsgodkendelser for sterilt vand og isotonisk natriumklorid vil gøre CCURE - sprøjten kendt som lægemiddelemballage hos Lægemiddelstyrelsen. Forventningen er, at Lægemiddelstyrelsen herefter vil betragte CCURE - sprøjten på linje med andre kendte lægemiddelemballager. Dette vil fremme godkendelsesproceduren for mere komplekse injektionsvæsker. Der er fordele ved anvendelse af fyldt injektionssprøjte frem for færdigtilberedning af injektionsvæske ud fra hætteglas eller ampul ved plejepersonalet. Ergonomien forbedres, idet brugen af fyldte injektionssprøjter vil medvirke til at minimere optrækning og færdigblanding af injektionsvæsker fra ampuller og hætteglas og dermed reducere de finmotoriske, gentagne bevægelser, som udføres i forbindelse hermed. Arbejdsmiljøet for plejepersonalet forbedres, idet risikoen for spild reduceres herunder udsættelsen for aerosoler fra injektionsvæsken. Patientsikkerheden bedres, idet de fyldte injektionssprøjter er stregkodemarkeret på etiketten, hvilket vil bidrage til øget kontrol af medicin før administration. Patientsikkerhed bedres, idet risikoen for kontaminering af injektionsvæske skønnes at mindskes. Ved fyldte injektionssprøjter skal der være opmærksomhed på følgende problematikker for ikke at forringe patientsikkerheden: Det er ikke hensigtsmæssigt at indgive en delmængde af en fyldt injektionssprøjtes indhold. Plejepersonalet skal instrueres i, at dette giver risiko for utilsigtede hændelser. Side 19 af 30

Ved forskellige fyldte injektionssprøjter altså forskellige lægemiddelstoffer i samme sprøjteemballage er der risiko for forvekslinger. I direkte håndteringsomkostninger er der en gevinst på 6,25 til 10,96 kr. pr fyldt injektionssprøjte frem for færdigtilberedning af injektionsvæske ud fra hætteglas eller ampul ved plejepersonalet. Besparelsen afhænger af, om færdigtilberedning ud fra hætteglas eller ampul sker via sprøjte/kanyle eller optrækskanyle. Pris på samme lægemiddelstof i hhv. fyldt injektionssprøjte og hætteglas eller ampul kan ikke forventes at være den samme, da lægemidlers pris afhænger af emballagetype, da prisen på et lægemiddel også afspejler omkostninger til fx fremstillingsproces og emballage. Der vil være nul balance for klinikken, såfremt forskellen på prisen for den fyldte injektionssprøjte og hætteglasset ikke er større end 6,25 kr. hhv. 10,96 kr. for sprøjte/kanyle og optrækskanyle. Cirka halvdelen af besparelsen findes via lønomkostninger. Ved anvendelse af fyldt injektionssprøjte i stedet for færdigtilberedning ud fra hætteglas eller ampul spares 110 sekunder pr færdigtilberedning. Såfremt anvendelse af Thiopental - et præparat anvendt til anæstesi omlægges til fyldt injektionssprøjte spares 298 timers plejepersonale. Beregningen er baseret på forbruget af Thiopental i Region Nordjylland i 2008. For sygehusafdelinger skønnes fordelen ved skifte til fyldte injektionssprøjter at ligge i frigørelse af kvalificeret plejepersonale. Tid vil kunne anvendes på patientpleje i stedet for færdigtilberedning af injektionsvæsker, hvilket i en tid med knappe sygeplejeressourcer må anses for en mere værdiskabende funktion. Opsummerende anses implementering af fyldte injektionssprøjter som en mulighed for at øge patientsikkerheden via øget kontrol af administreret medicin samt mindre risiko for kontaminering af injektionsvæske, give bedre arbejdsmiljø for plejepersonalet samt frigøre sygeplejersketid til andre opgaver. Side 20 af 30

8 Referencer 1. Introduktion til mini- MTV et ledelses- og beslutningsstøtteværktøj til sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen. 2005. 2. Sundhedsøkonomi principper og perspektiver. Anita Alban et al. DSI Institut for Sundhedsvæsen. 1999. 3. Metoder til sundhedsøkonomiske evalueringer af intensiv terapi. Heslet L, Andersen JS, Keiding H. Ugeskrift for Læger 2007. 169/8: 721-723. 4. ApoVision, Sygehusapotekernes logistik-system. 5. Produktresumeer, http://www.produktresume.dk/docushare/dsweb/view/collection-96. 6. Infektionshygiejniske retningslinier fra Region Nordjylland, retningslinie 5.1.8, 3. udgave gældende fra 01.07.07 7. www.laegemiddelstyrelsen.dk 8. http://www.medicinskudstyr.dk/1024/sideforloebbeholder.asp?artikelid=568 9. Firmaoplysninger fra Becton Dickinson A/S. April 2009. Producent af CE- mærkede sprøjter. 10. Personlig oplysning fra Amgros 11. Forbrugsudtræk fra Indkøbskontoret, Region Nordjylland. 12. Holm J.W. Overekstremitetslidelser blandt laboranter, Arbejdsmedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital, 2001. 13. Lye S T, Hwang N C. Glass particle contamination: Is it here to stay? Anaesthesia 2003; 58:93-94. 14. Billedmateriale fra Sygeplejerskeuddannelsen i Slagelse. November 2008. 15. Infektionshygiejniske retningslinier fra Region Nordjylland, retningslinie 12.1.3, 1. udgave gældende fra 01.09.06. 16. Tsu V.D. et al. Does a novel prefilled injection device make postpartum oxytocin easier to administer? Results from midwifes in Vietnam. Midwifery 2008 Feb 15. 17. Van Grafthorst J P et al. Unexpected high risk of contamination with staphylococci species attributable to standard preparation of syringes for continuous intravenous drug administration in a simulation model in intensive care units. Critical Care Medicine 2002 Apr; 30(4):833-36. 18. Calop J, Bosson JL, Croizé J, Laurent PE. Maintenance of peripheral and central intravenous infusion devices by 0,9 % sodium chloride with or without heparin as a potential source of catheter microbial contamination. J Hosp Infection 2000; 46:161-2. 19. Informationsblad: Sygehusapoteket Informerer, Region Sjælland, Sygehusapoteket Sygehus Syd, Årgang 16, Nr. 5, maj 2008. Side 21 af 30

20. Drain PK, Nelson CM, Lloyd JS. Single-dose versus multi-dose vaccine vials for immunization programmes in developing countries. Bull World Health Organ. 2003; 81(10):726-31. 21. Krause G, Trepka MJ et al. Nosocomial transmission of hepatitis c virus associated with the use of multidose saline vials. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:122-27. 22. www.sundhedskartellet.dk 23. Prisoplysninger fra Indkøbskontoret, Region Nordjylland. Side 22 af 30