Anvisning på fysioterapeutiske træningsydelser i Hjørring Kommune.

Anvisning på fysioterapeutiske træningsydelser i Hjørring Kommune. Fysioterapi til borgere med total knæ alloplastik (TKA ) Indholdsfortegnelse FORMÅL... 2 DEFINITION AF BEGREBER... 2 BESKRIVELSE... 3 PATIENTGRUPPE... 3 OVERORDNET FREMGANGSMÅDE... 3 FØR OPSTART AF TRÆNINGSFORLØB... 3 DEN FYSIOTERAPEUTISKE UNDERSØGELSE... 4 FORMÅL... 4 INDHOLD... 4 Anamnese:... 4 Funktionsundersøgelse:... 4 Delundersøgelser... 5 KONKLUSION... 5 DEN FYSIOTERAPEUTISKE INDSATS... 5 FORMÅL... 5 INDHOLD... 5 Funktionstræning:... 6 Træning af bevægelighed:... 6 Træning af muskelfunktion:... 6 Råd/vejledning:... 6 Præsentation af evidens:... 7 TVÆRFAGLIGT SAMARBEJDE... 7 FORMÅL... 7 INDHOLD... 7 AFSLUTNING AF TRÆNINGSFORLØB... 7 REFERENCELISTE... 8 1

Formål Formålet med instruksen er, at beskrive den fysioterapeutiske indsats til borgere, der har fået foretaget en total knæalloplastik (TKA) og som bliver genoptrænet i Træningsenheden, Hjørring Kommune med henblik på at: - sikre, at de fysioterapeutiske ydelser er præget af kvalitet, sammenhæng og så vidt muligt evidensbaserede - sikre ensartede fysioterapeutiske ydelser til målgruppen. - sikre, at alle fysioterapeuter i det faglige team UE har kendskab til fremgangsmåden, indholdet af og rammerne for genoptræning af disse borgere med det formål, at tilrettelægge en realistisk og målrettet indsats. Definition af begreber Definition af total knæ alloplastik: Total knæalloplastik defineres som indsættelse af fremmedmateriale (knæprotese) til varig erstatning af alle knæets bruskbeklædte ledflader. (1) Definition af genoptræning: Er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem borger, pårørende og sundhedsfagligt personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt (2) Definition af træning: Øvelser på krops-, aktivitet- og deltagelsesniveau jf. ICF( eks. Aktive og passive øvelser, MTT, funktionstræning) Definition af hjemmeøvelser: Øvelser som borgeren selvstændigt, eller med assistance fra en pårørende, udfører hjemme efter instruktion af fysioterapeut. Definition. af ICF: Forkortelse for International klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand. (3) Definition af neuromuskulær træning: Træning af sensormotorisk kontrol og funktionel stabilitet - Sensormotorisk kontrol: evnen til at frembringe kontrolleret bevægelse gennem muskelaktivitet. - Funktionel stabilitet: leddets evne til at forblive stabilt under fysisk aktivitet. (4) Definition af styrketræning og muskulær udholdenhedstræning: Muskulær styrketræning er kendetegnet ved øvelser med en relativ høj belastning og få gentagelser, hvor målet både kan være øget muskelstyrke, øget eksplosiv styrke og hypertrofi. Typisk udføres øvelserne med en belastning, således at der kan udføres ca. 3 set a 5-15 gentagelser før udtrætning. Således arbejdes der i intervallet mellem 65-85% af 1 RM. 2

Muskulær udholdenhedstræning er kendetegnet ved øvelser med en relativt lav belastning og et højt antal gentagelser mhp. på at opnå øget muskulær udholdenhed. Typisk udføres øvelserne med en belastning, således at der kan udføres ca. 3 set a 15-30 gentagelser før udtrætning. (5,6) Således arbejdes der med en belastning der svarer til op til 65% af 1 RM. Beskrivelse Patientgruppe Den kliniske instruks retter sig mod genoptræningen af borgere, der har fået foretaget en TKA. Hyppigste indikation for TKA er primær, idiopatisk osteoartrose (OA). Indikationen for udførelsen af TKA på grund af OA er ledsmerter, funktionsindskrænkning, og radiologisk konstateret artrose forandringer. (7) Borgerne er primært bosiddende i Hjørring Kommune, og henvist til genoptræning ved Træningsenheden i Hjørring Kommune. Borgerne henvises som oftest umiddelbart efter udskrivelse eller senere i forløbet eksempelvis i forbindelse med en planlagt postoperativ kontrol på sygehuset. Den første postoperative kontrol er typisk 2 mdr. efter operation. Patientgruppen består af både mænd og kvinder; primært i alderen 60 75 år. Typiske kliniske manifestationer er smerte, hævelse, nedsat bevægelighed og nedsat funktionsniveau. I de tilfælde, hvor borgeren bliver henvist senere i forløbet, er fokus typisk at øge bevægeligheden og forbedre funktionsniveauet, da smerte og hævelse oftest er mindsket på dette tidspunkt. Overordnet fremgangsmåde Borgerne bliver henvist til Træningsenheden i Hjørring Kommune både fra offentlige sygehuse og privathospitaler i- og udenfor regionen. Henvisningen til genoptræning foregår på en genoptræningsplan (GOP) Trænende fysioterapeut kontakter borgeren telefonisk, når GOP er modtaget, jvf CARE manualen og Hjørring Kommunes kvalitetsstandard på genoptræningsområdet. Med udgangspunkt i GOP og individuel fysioterapeutisk undersøgelse planlægger fysioterapeuten det videre træningsforløb i samarbejde med borgeren. Rammen for genoptræning er Hjørring Kommunes ydelseskatalog på genoptræningsområdet. Oftest anvendt praksis er, at borgeren bliver visiteret til 45 min. fysioterapeutisk undersøgelse. Herefter planlægger fysioterapeut i samarbejde med patient genoptræningen til som oftest 2 gange om ugen af 45 min. i op til 3 mdr. individuelt eller 2 gange om ugen af 60 min. på hold Før opstart af træningsforløb Team UE modtager GOP elektronisk fra henvisende sygehus og behandler den i henhold til CARE manualen. Fysioterapeuten vurderer behovet for supplerende dataindsamling f.eks. via CARE eller henvisende sygehus. Fysioterapeuten kontakter borgeren og registrerer handlinger og aftaler i henhold til CARE manualen. 3

Den fysioterapeutiske undersøgelse Formål Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere borgerens aktuelle funktionsevne og generelle helbredstilstand, samt at klarlægge borgerens egen vurdering af sin situation. På baggrund af undersøgelsen kan fysioterapeuten vurdere borgerens prognose og i samarbejde med borgeren sætte realistiske mål for genoptræningen. Indhold Der tages udgangspunkt i Den fysioterapeutiske undersøgelse (8) med følgende fokusområder. Anamnese: Borgeren beskriver præ- og postoperative forløb. Fysioterapeuten afdækker borgerens tidligere og nuværende funktionsevne ud fra ICF rammen på krops-, funktions-, aktivitets- og deltagelsesniveau. Bl.a.eventuelle begrænsninger i hverdagen, bolig og familieforhold, brug af ganghjælpemiddel, eventuelle konkurrerende sygdomme. Fysioterapeuten gennemgår hjemmeøvelser og foretager evt. justering af disse sammen med borgeren. Smerteanamnese: Fysioterapeuten afdækker borgerens smerter og vurderer borgerens smertehåndtering. Kvalitet og lokalisering af smerten Smertevariation i forhold til døgnrytme og aktivitet/hvile Provokerende/lindrende faktorer Smertestillende: Hvilke præparater tager borgeren og hvad er dosis Smertehåndtering: Hvordan er borgerens tilgang til smerten og gør borgeren noget aktivt for at lindre denne ved f.eks. brug af is og elevation Visuel Analog Skala (VAS) bruges som standard måleredskab ved 1. vurdering og i det videre forløb. (9) Fysioterapeuten vurderer borgerens ressourcer og samarbejdsevner samt afdækker borgerens forventninger til træningsforløbet og mål herfor. Funktionsundersøgelse: Holdningsanalyse af hele kroppen i stående stilling passende afklædt. Lægge/rejse sig Rejse/sætte sig Gang med/uden hjælpemiddel Trappegang Kondicykel Under undersøgelsen er fysioterapeuten især opmærksom på bevægelighed, smertereaktioner, kompensatoriske bevægelser, vægtbæring, nedsat balance. Borgeren gennemfører 6 min gangtest når det er muligt for smerter og hævlese. Funktionsundersøgelsen sker fortløbende gennem hele træningsforløbet. 4

Delundersøgelser Palpation/inspektion o Her er fokus på ømhed/smerter, ødem, ar, farve, atrofi, trofik, infektionstegn Undersøgelse af bevægelighed o Undersøgelse af bevægelighed over knæleddet (herunder patella) og vurdering af endfeel. (10) o Undersøgelse af knæets passive stabilitet. Undersøgelse af muskelfunktionen o Undersøgelse af den neuromuskulære funktion: evne til voluntær muskelaktivering samt evne til at frembringe kontrolleret bevægelse. o Undersøgelse af muskulær udholdenhed omkring knæleddet. Specielt m.quadriceps undersøges ved øvelser i medicinsk træningsudstyr (MTT) og/eller i benpresmaskine o Undersøgelse af styrken: Når det er muligt for smerter og hævelse undersøger fysioterapeuten muskelstyrken. Grov muskeltest benyttes (6 ) Konklusion Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne og på vurderingen af borgerens ressourcer og samarbejdsevne. På baggrund heraf opstiller fysioterapeuten mål for træningsforløbet og planlægger genoptræningen i samarbejde med borgeren. Genoptræningen foregår fortrinsvis på hold, hvis dette ikke muligt foregår genoptræningen individuelt. For at deltage på hold kræver det, at borgeren selvstændigt er i stand til at udføre øvelserne korrekt og med sikkerhed. At borgeren kan begå sig socialt og modtage kollektive beskeder. Fysioterapeuten udarbejder en skriftlig vurdering, jvf CARE manual Den fysioterapeutiske indsats Formål Formålet med den fysioterapeutiske indsats er at: reducere borgerens funktionsnedsættelse med særligt fokus på smerte genoptræne borgeren til tidligere funktionsevne eller bedst opnåelige funktionsevne fremme graden af selvhjulpenhed i forhold til ADL og forflytninger vurdere og afpasse hjælpemidler til borgerens funktionsevne motivere borgeren til aktiv deltagelse i træningsforløbet, egenomsorg og håndtering af egen situation Indhold Træningsindholdet er det samme hvad enten genoptræningen foregår på hold eller individuelt. 5

Funktionstræning: Formål: At borgeren bliver i stand til at genoptage dagligdags funktioner som f.eks. komme op fra gulv, rejse/sætte sig, gang, gang på trapper. Træningen består af: Komme ned/op fra gulv, rejse/sætte sig fra forskellige højder, alm. gang evt. med forskellige ganghjælpemidler eller på gangbånd, gang på trapper, cykling på ergometercykel samt funktionelle øvelser, hvor der indgår elementer af balance og stabilitet, som f.eks. squat, lunges, vægtoverføringer, træde op/ned af stepbænk. (11, 12, 13) Belæg: Anbefalingerne bygger på evidensniveau 1A og 1B og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter. Træning af bevægelighed: Formål: At forbedre bevægeligheden i knæet, så borgeren bliver i stand til at genoptage dagligdags funktioner som f.eks. komme ned/op fra gulv, rejse/sætte sig, gang, gang på trapper og cykle. Træningen består af: Funktionstræning og funktionelle øvelser, som beskrevet ovenfor. Aktive øvelser i liggende, siddende, stående med brug af f.eks. bælter, glidestykker, bolde, MTT udstyr. Aktive udspændingsøvelser, f.eks. reciprok antagonist hæmning og passivt med overpres fra terapeut eller borgeren selv. Belæg: Anbefalingerne bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter. Træning af muskelfunktion: Formål: At forbedre funktionen over knæet vha. øget neuromuskulær funktion og muskulær udholdenhed og styrke, så borgeren bliver i stand til at genoptage dagligdags funktioner som f.eks. komme ned/op fra gulv, rejse/sætte sig, gang, gang på trapper. I starten af forløbet er der fokus på træning af neuromuskulær funktion og muskulær udholdenhed og når det er muligt for smerte og hævelse inddrages styrketræning. Træningen består af: Neuromuskulær træning bestående af funktionelle øvelser som beskrevet ovenfor eller specifikke øvelser som f.eks. facilitering til aktivering af muskler og co-kontraktioner. Muskulær udholdenhedstræning og styrketræning i stående, siddende og liggende f.eks. i MTT udstyr, i benpres maskine, med brug af vægtmanchetter. (11,12,13) Belæg: Anbefalingerne bygger på evidensniveau 1A og 1B og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter. (Evidensniveau 1A og 1B omhandler kun funktionelle øvelser). Råd/vejledning: Formål: At borgeren bliver i stand til at håndtere problematikker i det postoperative forløb. Træningen/vejledningen består af: Smertehåndtering: eksempelvis instruktion i RICE princippet Smertestillende: eksempelvis råd om smertedækning under træning eller udtrapning af medicin. Ødemprofylakse: eksempelvis venepumpeøvelser 6

Instruktion og opfølgning i hjemmeøvelser Instruktion og brug af ganghjælpemidler Vejledning i aktivitetsniveau i dagligdagen Cikatricebehandling (14, 15) Belæg: Anbefalingerne bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter. Præsentation af evidens: Genoptræning indeholdende funktionelle øvelser har en lille-moderat effekt på øget funktion, livskvalitet og ledbevægelighed. Denne effekt ses op til 3-4 mdr. postoperativt. (1A) (13) Postoperativ genoptræning viser effekt af styrketræning og funktionelle øvelser til øget fysisk funktion (1B) (11) Intensiv fysioterapi i form af 12 superviserede fysioterapisessioner samt et hjemmeprogram viser større effekt end hjemmetræning alene. Effekten blev målt på længere gangdistance, færre smerter samt bedre evne til at udføre dagligdags aktiviteter. (1B) (12) Tværfagligt samarbejde Formål Formålet med det tværfaglige samarbejde er: At indsamle alle relevante oplysninger om borgeren med henblik på at sikre korrekt og optimal træning samt at undgå fejlbehandling At inddrage andre faggrupper med henblik på at optimere den iværksatte træning Indhold Hvis fysioterapeuten vurderer det relevant, indleder denne et samarbejde med andre faggrupper og pårørende med henblik på at genoptræningsforløbet bliver optimalt.. F.eks. Inddrager hjemmeplejen eller pårørende til opfølgning på hjemmetræning eller hjemmeøvelser. Kontakter fysioterapeut eller læge på sygehus ved manglende oplysninger ift. restriktioner, konkurrerende sygdomme, behov for yderligere udredning o.l. Afslutning af træningsforløb Fysioterapeuten aftaler en plan med borgeren efter endt genoptræningsforløb, herunder aftaler om adl, daglig fysisk aktivitet, hjemmeøvelser, jobsituation og evt. opfølgning Fysioterapeuten udarbejder en slutstatus jvf CARE manualen med særligt fokus på opnået funktionsevne og plan efter endt træningsforløb. Fysioterapeuten sender kopi af slutstatus til henvisende sygehus, såfremt lægen har anmodet herom i GOP Fysioterapeuten kan, såfremt borgeren samtykker, sende slutstatus til egen læge eller andre samarbejdspartnere, hvis det er af betydning for andre eller fremtidig indsatser i forhold til borgeren 7

Referenceliste 1 Sundhedsstyrelsen, Sygehusbehandling og Beredskab. Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer København: Sundhedsstyrelsen, Sygehusbehandling og Beredskab, 2011. 2 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse: vejledning om træning i kommuner og regioner, dec. 2009. [30.11.11] Lokaliseret på: http://www.sum.dk/aktuelt/publikationer/~/media/11443ee64df948ffb3d0466c4a3fc3b8.ash x 3 ICF : www.sst.dk/publ/publ2005/sesi/icfvejl/icfvejl.pdf. 4 Williams GN, Chmielewski T, Rudolph KS, Buchanan TS, Snyder-Mackler L, Dynamic knee stability: current theory and implications for clinicians and scientists, J Ortop Sports Phys Ther 2001. s.546-566. 5 Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse, FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling, 2003 6 Hans Lund et al., basisbog i fysioterapi, Munksgaard Danmark, 2010 7 H. M. Schrøder et al. DOS Referenceprogram knænær osteotomi og primær knæalloplastik, 2004. [30.11.11] Lokaliseret på: http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/laegerdk/ugeskrift_for_laeger/klinis KE_VAERKTOEJER/KLARINGSRAPPORTER/Kn%C3%A6n%C3%A6r%20osteotomi%20og% 20prim%C3%A6r%20kn%C3%A6alloplastik.pdf 8 Hingebjerg P, Pallesen H, Riis B. Den fysioterapeutiske undersøgelse, 2. udgave, Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro, 1998 9 Maribo T, Visuel analog skala (VAS), Danske Fysioterapeuter, 2005, [30.11.11] Lokaliseret på: http://fysio.dk/fafo/maleredskaber/maleredskaber-alfabetisk/visuel-analog-skala-vas-/ 10 Maribo T, Ledmåling af knæ, Danske Fysioterapeuter, 2009, [30.11.11] Lokaliseret på:http://fysio.dk/fafo/maleredskaber/maleredskaber-alfabetisk/ledmaling-af-kna/ 11 Royal Dutch Society for Physical Therapy, KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with Osteoarthritis of the hip and knee, Supplement to the Dutch Journal of Physical Therapy, 2010 12 Moffet H, Collet J-P, Shapiro SH, Paradis G, Marquis F, Roy L. Effectiveness of Intensive Rehabilitation on Functional Ability and Quality of Life After First Total Knee Arthroplasty: A Single Blind Randomized Controlled Trial, Arch Phys Med Rehabil Vol 85, April 2004. s. 546-556. 13 Minns Lowe C, Barker K, Dewey M, Sackley CM. Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials, BMJ Online First, 2007 s. 1-9. 14 Ortopædkirurgisk klinik, Region Nordjylland, Aalborg, 2007 http://www.aalborgsygehus.rn.dk/nr/rdonlyres/c5f3d11c-dc84-407c-b6cd- 586278C69593/0/047aaknaeprotese.pdf 8

15 Ortopædkirurgien, Region Nordjylland, Frederikshavn og Farsø, 2011 http://www.aalborgsygehus.rn.dk/nr/rdonlyres/b7473660-f7fb-4042-a191-544e4b418e48/0/096ff_traeningsprogram_kunstigt_knaeled.pdf Tidsramme for revision og ansvarsplacering Det er ledelsens ansvar, at afdelingens kliniske instrukser opdateres ved behov, dog mindst hver 3. år. Ansvar for udarbejdelse og revision af kliniske instrukser ligger hos det faglige team. Dokument: Klinisk instruks: Anvisning på Fysioterapi til borgere med total knæalloplastik (TKA) Godkendt d. 13. nov 2012 Træder i kraft d. 1. dec. 2012 Revideres senest d. 1. dec 2015 Gældende for: Fysioterapeuter i Træningsenheden Hjørring Kommune Forfatter: Fysioterapeut Estrid Sørensen, fysioterapeut Martin Christensen Faglig ansvarlig: Leder af Træningsenheden, Susanne Gaardboe Jensen Senest rev. 011212 OBS. Den gældende version findes altid elektronisk på : Fælles dokumenter/evidensbaseret Praksis/kliniske instrukser 9

10