Epidural og amning - er der en sammenhæng? Eksamensprojekt i jordemoderkundskab, bachelorprojekt 14. Modul, Hold E2012 Professionshøjskolen Metropol Nicoline Niemeier Vejleder: Rikke Bodenhoff Dato: 23/12-2015 Anslag: 75.896 Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol.
1 Resumé I dette projekt undersøges hvorvidt epidural som smertestillende under fødslen kan have en betydning for den tidlige ammeperiode. I et naturvidenskabeligt afsæt analyseres kvantitiv empiri, herunder et kohortestudie og et case- kontrol studie, der begge undersøger amning efter epidural. Det konkluderes, at der på baggrund af dette projekt ikke kan konkluderes entydigt, hvorvidt epiduralen påvirker amningen eller ej, da de medindragede studier har divergerende resultater, samt at studierne har troværdighedsproblemer i henhold til deres interne validitet. Det konkluderes dog, at der er stor interesse på området og brug for mere forskning, da nuværende empiri på området ikke er fyldestegørende. 1
2 Indholdsfortegnelse 1 Resumé... 1 2 Indholdsfortegnelse... 2 3 Problemstilling... 4 4 Problemformulering... 6 5 Afgrænsning... 6 6 Begrebsafklaring:... 6 6.1 Epidural... 6 6.2 Oxytocin... 7 7 Metode... 7 7.1 Videnskabsteoretisk tilgang... 7 7.2 Søgestrategi... 8 7.2.1 PICO metoden... 8 7.2.2 Søgedatabaser... 9 7.2.3 Søgeord... 10 7.2.4 In- og eksklusionskriterier... 10 7.2.5 Udvælgelsesmetode... 11 7.3 Præsentation af empiri... 12 7.3.1 Epidural Analgesia During Labor and Delivery: effects on the Initiation and Continuation of Effective breastfeeding... 12 7.3.2 Epidural analgesia: Breast- feeding succes and related factors... 13 7.4 Præsentation af teori til analyse af udvalgt empiri... 13 7.5 Redegørelse for teori om kohortestudier... 15 7.6 Redegørelse for teori om case- kontrol- studier... 15 8 Analyse... 16 8.1 Epidural Analgesia During Labor and Delivery: Effects on the Initiation and Continuation of Effective Breastfeeding... 16 8.1.1 Intern validitet... 16 8.1.2 Overordnet bedømmelse af studiet... 20 8.1.3 Ekstern validitet... 21 8.2 Epidural analgesia: Breast- feeding succes and related factors... 21 8.2.1 Intern validitet... 21 8.2.2 Overordnet bedømmelse af studiet... 25 8.2.3 Ekstern validitet... 25 9 Diskussion... 25 9.1 Oxytocin... 29 9.2 Hud- mod- hud kontakt... 31 9.3 Epidural og den normale fødsel... 32 9.4 Betydning for praksis... 33 9.4.1 Informeret samtykke... 34 9.5 Opsummering af diskussion... 35 10 Diskussion af metode... 35 11 Konklusion... 37 12 Litteraturliste:... 39 2
13 Bilag... 42 13.1 Bilag 1: Søgestrenge... 42 13.2 Bilag 2: Tjeklister... 42 13.3 Bilag 3: Evidenshieraki... 45 3
3 Problemstilling En fødsel er noget af det mest intense, nærværende, ukontrollerbare, smertefulde og fantastiske, som en kvinde skal igennem i sit liv. En fødsel er et uundgåeligt element i et reproduktivt perspektiv, og udviklingen i håndtering af fødslen har ændret sig i takt med tiden. Fra fortidens naturlige fødsler uden hjælpemidler til den vestlige verdens moderne fødsler med teknologiske hjælpemidler i alle afskygninger. Et af de områder, der har gennemgået en stor udvikling gennem årene, er smertelindring til brug under fødslen. Her kan nævnes flere forskellige tiltag, men specielt epiduralblokaden har for alvor vundet indpas på de danske fødeafdelinger og på kvindernes ønskelister til fødslerne. Siden 2007 har 31% af førstegangsfødende, der er gået spontant i fødsel, fået en epidural mod blot 5 % i 2000 (Jordemoderforeningen). Antallet må altså sige at være drastisk stigende ved ukomplicerede fødsler, som burde kunne gå naturens vej, uden medicinske indgreb. En del af stigningen kan måske findes i, at kvinderne i dag kan få en epidural uden egentlig medicinsk indikation, det der kaldes en epidural på maternel request (Bødker, 2011, s. 6). Dette bevirker, at kvinderne nærmest frit kan vælge hvorvidt de vil have en epidural eller ej, og i selve fødselssituationen kan det være svært for jordemoderen at støtte kvinden i den naturlige fødsel, hvis den fødende allerede på forhånd har besluttet sig for at få en epidural. Epidural på maternel request har åbnet op for en mere ukritisk tilgang til en nærmest smertefri fødsel, og mange kvinder har allerede besluttet sig for at få en epidural under fødslen, inden de ved hvad det vil sige at have en ve. Men er det så så ukompliceret, at epiduralerne ofte bliver uddelt uden så meget som en rynke i panden? Ikke nødvendigvis, for en epiduralblokade kan være forbundet med en lang række risici, herunder bl.a. blodtryksfald, feber, hudkløe, urinretention, protraheret forløb, vestimulation, instrumentelforløsning med mere (Madsen, 2015). I andre obstetriske situationer kan en epidural være et nyttigt indgreb, f.eks. hos en fødende med forhøjet blodtryk, da man her kan udnytte epiduralens bivirkning til at nedsætte blodtrykket (Madsen, 2015). Derudover anbefales det, at fødende med højt BMI eller gemelli får en profylaktisk epidural, da der her er større risiko for sectio, og man på den måde kan være forberedt i tilfælde af, at det bliver nødvendigt (Madsen, 2015). Epiduralen er altså ikke kun en dårlig ting, men man kan stille sig kritisk over for måden den i dag bliver anvendt relativt ukristisk på, når den bruges som smertestillende under fødslen. Dog skal vigtigheden i også at anvende epiduralen som smertestillende ikke undervurderes, da det 4
for mange kvinder kan være en nødvendighed for at komme gennem fødslen på en god måde, og med en god oplevelse i bagagen. Det kan dog diskuteres om der mangler et fokus på, at det trods alt er et større indgreb, man udsætter kvinden for, og ikke mindst de konsekvenser det eventuelt kan føre med sig. I den forlængelse kan man spørge om informationen, der gives til kvinderne i forbindelse med anlæggelse af en epidural er grundig nok? I sundhedsloven står det beskrevet, at det informerede samtykke bl.a. skal indeholde oplysninger om mulige konsekvenser for behandlingsmuligheder.. (Indenrigs- og sundhedsministeriet, 2014, kap. 5, paragraph 16, stk. 4). Ved kvinderne, hvad det egentlig er, de siger ja til? Og er de i stand til at modtage oplysninger, der danner grund for et informeret samtykke, mens de har veer? Ud over den kendte og veldokumentrede bivirkningsprofil ved epidural har man på litterært plan de seneste år rettet fokus mod sammenhængen mellem brugen af epidural og det efterfølgende ammeforløb (Jordemoderforeningen). Dette er et interessant aspekt, da amning er et emne, som er relevant for størstedelen af de kvinder, som har fået epidural. Amning er ifølge Sundhedsstyrelsen utrolig vigtigt, og det er forbundet med en lang række sundhedsmæssige fordele for såvel mor som barn. Bl.a. kan nævnes, at barnets risiko for allergi og tarmsygdommen cøliaki nedsættes, samt at det menes at nedsætte risikoen for bl.a. brystkræft hos moderen (Poulsen og Brot, s. 17). Sundhedsstyrelsen anbefaler, at amning er den eneste ernæringskilde til barnet er 6 mdr. gammelt (Poulsen og Brot, 2013, s. 3). Langt de fleste nybagte mødre og spædbørn tilbringer de første timer post partum på fødestuen, og det er, ifølge vejledningen om jordemødres virksomhedsområde, en naturlig del af jordemoderens kernekompetencer at yde omsorg og vejledning i relation til den tidlige amme etablering og mor- barn relation generelt (Ministeriet for sundhed og forebyggelse, stk. 2.1.). Det må derfor, i et jordemoderfagligt perspektiv, vurderes relevant at undersøge om der forefindes en sammenhæng mellem epidural og amning, for at give jordemoderen de bedste forudsætninger for at kunne støtte kvinden i ovennævnte naturlige processer. 5
Ydermere er man som jordemoder forpligtet til at holde sin faglige viden ajour og anvende den ajourførte viden til aktivt at udvikle og forbedre praksis (Etiske retningslinjer for jordemødre, s. 5), hvorfor problemstillingen ligeledes vurderes jordemoderfagligt relevant. 4 Problemformulering På baggrund af ovenstående problemstilling leder dette frem til følgende problemformulering: Kan brugen af epidural som smertelindring under fødslen have betydning for den tidlige ammeperiode?. 5 Afgrænsning Dette projekt vil kun behandle ammeproblemer i den tidlige ammeperiode, som i dette projekt defineres som amning indenfor de første 12 timer post partum. Således vil der kun blive redegjort for amningen omhandlende laktogenese I, og ikke taget stilling til effekten af amningen efter laktogense II er indtrådt (Poulsen og Brot, 2013, s.35). Eventuelle amme problematikker på længere sigt efter en epidural vil altså ikke blive belyst i nærværende projekt, grundet projekts omfang. Velvidende at ammeforløbet kan påvirkes af mange andre faktorer, såsom kvindernes psykiske tilstand og partnerens indlevelse og opbakning, vil dette projekt udelukkende se på hvilken eventuel indvirkning epiduralen isoleret set har på amningen. 6 Begrebsafklaring: 6.1 Epidural Jævnfør Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) er en fødeepidural en bedøvelse til kontinuerlig smertelindring under fødslen. Her føres et tyndt kateter ind i epiduralrummet i ryggen, hvor en kontinuerlig infusion af medicin bedøver de nerver, der relaterer sig til vesmerter (Bødker, 2011, s. 3). Ifølge DSOG s guideline (2011) anbefales fødeepiduraler på danske sygehuse at indeholde følgende medicamina: Bupivacain tilsat fentanyl eller sufentanil. 6
Indholdsstofferne er beskrevet for at sikre, at de stemmer overens med indholdsstofferne anvendt i epiduralen i de respektive studier, således at sammenligneligheden med dansk praksis er tilstede. 6.2 Oxytocin Oxytocin fremkommer både naturligt i kroppen, og kan tilføres kunstigt udefra i form af for eksempel et vedrop under fødslen. I dette projekt vil det naturligt forekommende oxytocin, som kroppen selv producerer benævnes oxytocin. Det syntetisk fremstillede oxytocin, som tilføres kunstigt udefra vil blive omtalt syntocinon, som er produktnavnet på det syntetisk fremstillede oxytocin (Promedicin.dk, syntocinon). 7 Metode I kommende metodeafsnit redegøres først for projektets videnskabsteoretiske afsæt. Dernæst følger en redegørelse af den anvendte søgestrategi til udvælgelse af empiri, en redegørelse for udvalgt empiri samt beskrivelse af teori medinddraget i analysen. Slutteligt redegøres for teorien omkring de studiedesigns, den anvendte empiri gør brug af. 7.1 Videnskabsteoretisk tilgang I det følgende afsnit præsenteres de videnskabsteoretiske overvejelser, der danner grundlag for projektet. Grundet projektets problemstilling findes det relevant, at emnet anskues fra et naturvidenskabeligt paradigme, idet projektets primære formål er at måle på hvorvidt epidural som smertelindring under fødslen kan påvirke amningen. I et naturvidenskabeligt perspektiv er den positivistiske tilgang dominerende. Positivismen er en grundposition indenfor naturvidenskaben, hvor der grundlæggende arbejdes ud fra den teori, at ethvert forhold i naturen skal beskrives og forklares gennem årsagsforbindelser efter en metodisk indsamling af data. Udgangspunktet er, at alt skal kunne måles, og hvis dette ikke er tilfældet, må det gøres målbart (Birkler, 2009, s. 52-54). 7
Målet er, ved hjælp af disse empiriske data, at finde en forklaring på det fænomen, man ønsker en forklaring på; at finde årsagssammenhænge. Dette er netop et af hovedbegreberne i videnskabsteoriens verden (Birkler, 2009, s.10). Der vil altså i dette projekt søges at finde årsagssammenhænge mellem brugen af epidural som smertelindring under fødslen, og problematikker vedrørende den tidlige ammeperiode, da denne metodiske tilgang findes relevant for netop denne problemformulering. Inden for naturvidenskaben anvendes kvantitativ forskningsmetode (Birkler, 2009, s. 47). Inden for denne retning benyttes forskellige studiedesigns, som adskiller sig fra hinanden i niveau og styrke, men som alle har det formål at belyse en problemstilling i et kvantitativt perspektiv. Det vil altså sige, at i dette perspektiv søges tingene objektiviseret, således at de bliver netop målbare. Data bliver omsat til tal, og statistik er et grundlæggende element til bearbejdelse af denne data (Andersen og Matzen, 2014, s. 76). På baggrund af det naturvidenskabelige paradigme udarbejdes projektet som et litteraturstudie, hvilket defineres som et projekt baseret på allerede eksisterende empiri på området (Kjørup, 2003, s. 14). 7.2 Søgestrategi I følgende afsnit redegøres for den anvendte søgestrategi, der er anvendt til at finde den udvalgte empiri. Specifik søgestreng er vedlagt som bilag 1. 7.2.1 PICO metoden Der er foretaget en litteratursøgning inspireret af PICO, som er en metode, der anvendes som en del af en systematisk litteratursøgning. I denne metode stilles der fokuserede spørgsmål, og dette bevirker blandt andet at litteratursøgningen afgrænses til relevant materiale, da man ved at søge på denne måde kombinerer de forskellige søgeord, der er specifikke i henhold til netop projektets emne (Jørgensen, Christensen og Kampmann, 2011, s. 92). PICO udarbejdes på baggrund af nedenstående spørgsmål : P: Patient/population/problem: Hvem er patienten, hvad skal undersøges, hvad er problemet? I: Intervention: Hvad er det for en behandling, det drejer sig om? 8
C: Comparison: Er der en sammenlingsningsgruppe? O: Outcome: Hvilken effekt måles der på? C er i denne sammenhæng valgfrit, da det ikke altid er muligt at opstille en sammenligningsgruppe. (Jørgensen, Christensen og Kampmann, 2011, s. 92). Set i relation til dette projekts problemformulering Kan brugen af epidural som smertelindring under fødslen have betydning for den tidlige ammeperiode? er PICO udformet således, at patient/population indbefatter fødslen, interventionen er epiduralen og effektmålet er amning. Sammenligningsgruppen C vurderes ikke relevant i denne sammenhæng, hvorfor der er fremkommet nedenstående PIO med relevante søgeord. P I O Labor / Labour OR Pregnancy OR Birth OR Parturition AND Epidural OR Epidural analgesia OR Epidural anesthesia AND Breastfeeding OR Human milk OR Lactation OR Prolactin Ved søgningen anvendes såkaldte boolske operatører. OR er af de boolske operatører, som i denne sammenhæng anvendes for at udvide antallet af referencer. AND er en anden operatør, som derimod anvendes for at indskrænke søgningen mod et specifikt emne med de ønskede søgeord som inkluderede i søgningens fremkomne hits. (Andersen og Matzen, 2014, s.40). 7.2.2 Søgedatabaser Litteratursøgningen er sket via databaserne PupMed og The Cochrane Library. PubMed er en medicinsk litteraturdatabase, der indeholder mange kvantitative studier, som netop er relevant 9
for projektets problemformulering. (Andersen og Matzen, 2014, s. 36). Cochrane er en engelsk kvalitetsvurderet søgedatabase, der indeholder mange systematiske oversigtsartikler, der, som tidligere nævnt, ligger højest i Evidenshiearkiet (Juul, 2013, s.189). Begge databaser findes derfor, på grund af deres sundhedsfaglige indhold, relevante til at søge empiri til nærværende projekt. 7.2.3 Søgeord De udvalgte søgeord er udvalgt via brainstorming, som er lavet efter orientering i obstetriske fagbøger for at finde de mest relevante termer, der dækker problemstillingen. For at sikre en så systematisk søgning som muligt søges blandt andet via kontrollerede emneord, der i PubMed databasen benævnes MeSH (Medical Subject Headings). Udbyderen af materialet har tildelt hver enkelt reference specifikke MeSH, og dette sikrer, at materialer med det samme indhold indekseres ens, og dermed sikrer en mere specifik søgning end fritekstsøgning. Som anført i Evidensbaseret Medicin af Andersen og Matzen, 2014, s.42, er søgningen udført således, at der både er foretaget en MeSHsøgning, som er suppleret af en søgning på fritekstord. Begge ting anvendes for at give en så optimal oversigt over referencerne som muligt. Referencer, som evt. ikke har fået tildelt MeSH endnu, vil ikke komme frem under en MeSH- søgning, og risikoen for at overse relevant materiale minimeres derfor ved at bruge begge søgemetoder (Andersen og Matzen, 2014, s.42). Indledningsvis blev der søgt uden limits for at undgå at afskære relevant materiale. Undervejs i søgeprocessen stod det klart, at emnet ikke er videre velbeskrevet. Derfor fandtes det ikke relevant at opstille limits for eksempel i forhold til studiedesigns eller årstal, da der var interessere i at finde al mulig relevant litteratur, der indeholdt de respektive søgeord (Andersen og Matzen, 2014, s.41). 7.2.4 In- og eksklusionskriterier Til udvælgelse af empiri er der kun inkluderet studier, der er sammenlignelige med dansk praksis. Her menes sammenlignelige ift. dosis og administrationsform af epidural analgesi. Inklusionskriteriet har været, at det skulle være en kontinuerlig infusionspumpe frem for en selvadministreret epidural, da dette er praksis på de danske fødesteder (Bødker et al, 2011). 10
For at få et så sammenligneligt grundlag som muligt, til at sammenligne med de danske fødesteder i dag, er der prioriteret nyere materiale, som ikke er under 10 år gammelt. Inklusionskriterier har desuden været ukomplicerede vaginale fødsler med børn i hovedstilling til termin samt børn med normal apgar efter fødslen. 7.2.5 Udvælgelsesmetode Ved fritekstsøgning i PubMed fremkom 119 resultater. Ved gennemlæsning af alle overskrifter fandtes 13 relevante for projektets problemstilling. De 13 studier blev gennemlæst på abstracts og dernæst fuldtekst, hvis abstractet syntes relevant. Ved MeSH søgning i PubMed fremkom 76 hits, hvoraf 11 blev udvalgt til videre læsning. Ved søgning i Cochrane fremkom otte resultater, hvoraf ingen fandtes relevante for projekts problemstilling. Udvælgelsen fra 13 til to studier er sket på baggrund af manglende relevans for projektet, usammenlignelighed med dansk praksis eller utilgængelig fuldtekstadgang. I udvælgelsen er der også frasorteret på baggrund af studiernes evidensniveau, da det har været ønskeligt at finde empiri beliggende højst muligt i evidenshierarkiet. De to udvalgte studier, som synes at kunne besvare problemformuleringen, præsenteres i næstkommende afsnit. Udvælgelsen er desuden skitseret i nedenstående flowchart 1. 1: Flowchart, fritekstsøgning Fund n: 119 Udvalgt 1. n: 13 Udvalgt 2. n: 2 Fravalg - Manglende relevans for projektet - Usammenlignelighed med dansk praksis - Utilgængelig fuldtekstadgang 11
7.3 Præsentation af empiri I dette afsnit fremlægges en præsentation af den udvalgte empiri, samt en beskrivelse af hvorfor de findes relevante til besvarelse af projektets problemformulering. 7.3.1 Epidural Analgesia During Labor and Delivery: effects on the Initiation and Continuation of Effective breastfeeding Første studie Epidural Analgesia During Labor and Delivery: effects on the Initiation and Continuation of Effective breastfeeding af Zorina Chang og Maureen Heaman er et prospektivt kohorte studie, som er foretaget i Canada. Studiet er publiceret i 2005 i Journal of Human Lactation. Zorina Chang er afdelingssygeplejerske på føde- og barselgangen på et hospital i Winnipig i Canada, og har været certificeret IBCLC ammekonsulent siden 1995. Maureen Heaman er lektor i sygepleje på et universitet i Canada og har desuden en PhD grad. Studiets formål er at undersøge forholdet mellem epidural analgesi under fødslen og det efterfølgende ammeforløb. Studiets hypotese er, at børn født af mødre, som har fået epidural under fødslen, vil sutte mindre effektivt på brystet inden for 8-12 timer post partum, sammenlignet med børn født af mødre, som ikke fik epidural. Studiets hovedresultat viser, at der ikke i studiet fandtes signifikant forskel i amning hos kvinder som har fået epidural versus kvinder, som ikke har fået epidural. Studiet forholder sig ligeledes til ammefrekvensen fire uger post partum samt den neurologiske påvirkning af barnet efter en epidural, men dette aspekt berøres ikke i projektet, da der på grund af projektets omfang afgrænses til den tidlige ammeperiode. Studiet vurderes relevant, da dets formål lever op til dette projekts problemstilling. Velvidende, at der kan være kulturelle forskelle i befolkningen i Canada versus Danmark, vurderes projektet alligevel relevant, da studiets formål samt administrationsform af epidural opfylder inklusionskriterierne. Studiet er rangeret til evidensniveau B i henhold til evidenshierarkiet, og er på baggrund af dette et, i udgangspunktet, godt studiedesign til besvarelse af problemformuleringen. 12
7.3.2 Epidural analgesia: Breast- feeding succes and related factors Andet studie Epidural analgesia: Breast- feeding succes and related factors er et retrospektivt case- kontrol studie, som er foretaget i Sverige. Studiet er publiceret i år 2009 i Midwifery, og skrevet af Ingela Wiklund (PhD), Margareta Norman (PhD) og Kerstin Uvnäs- Moberg (PhD) med flere. Studiet har ligeledes til formål at måle på effekten af amning hos mødre, der har fået epidural versus mødre, som ikke har fået epidural. Studiets hovedresultat er, at der i dette studie findes en signifikant forskel i amning hos mødre, som har fået epidural, versus mødre, som ikke har fået epidural. Da studiet er foretaget i Sverige, vurderes det sammenligneligt med dansk praksis, da såvel befolkningen som sundhedsvæsenet i Sverige på mange måder er sammenligneligt med Danmark, hvorfor studiet findes relevant for netop dette projekt. Studiet rangeres som værende evidensniveau C i evidenshierarkiet, hvilket som udgangspunkt ikke anses for den stærkeste evidensstyrke, men det vurderes alligevel relevant for projektet, da det opfylder inklusionskriterierne. 7.4 Præsentation af teori til analyse af udvalgt empiri I dette afsnit redegøres for projektets teoretiske grundlag. Teorien benyttes i nærværende projekt til at analysere det valgte empiriske materiale. Projekts teoretiske grundlag tager afsæt i bogen Evidensbaseret Medicin af Inger Bak Andersen og Peter Matzen. Inger Bak Andersen er speciallæge i intern medicin og medicinsk gastroenterologi på Hvidovre hospital, og Peter Matzen er pensioneret speciallæge i intern medicin og medicinsk gastroenterologi. Han er desuden professor i evidensbaseret sundhedsfaglig praksis ved Syddansk Universitet (Andersen og Matzen, 2014, s. 7). Bogen vurderes relevant, da den beskriver hvordan man kritisk læser og vurderer kvaliteten af videnskabelige artikler. Der udvælges relevante teoretiske begreber til besvarelsen af henholdsvis et prospektivt kohorte studie og et retrospektivt case- kontrol studie. Bogens begreber muliggør en analyse og statistisk vurdering af studierne, og bidrager derfor til forståelse og vurdering af studiets opbygning såvel som resultater. 13
Som supplement til Evidensbaseret Medicin anvendes bogen Klinik forskningsmetode af Torben Jørgensen, overlæge, Erik Christensen, lektor i klinisk medicin og Jens Peter Kampmann, klinisk formakolog og tidligere overlæge. Bogen beskriver hvad der karakteriserer god forskning, og bruges ligeledes til redegørelse af teori samt analyse af udvalgt empiri. Til redegørelse og forståelse af statiske begreber, som anvendes i analysen, vil der blive gjort brug af bogen Epidemiologi og evidens af Svend Juul, ekstern lektor ved institut for folkesundhed. Evidensbaseret medicin præsenterer såkaldte tjeklister for hvert studiedesign, som ligeledes anvendes til analyse af de respektive studier. Tjeklisterne bidrager til en ens gennemgang af hvert studie. Dog findes det mangelfuldt, at tjeklisterne ikke opstiller et krav om, hvorvidt indsamlingen af data er udført korrekt, da manglende gennemsigtighed i forhold til dette kan føre til eventuelle bias (Jørgensen, Christensen og Kampmann, 2011, s. 108). Der er derfor i analysen taget stilling til dette aspekt, da det vurderes relevant for at vurdere studiets interne validitet. Dette begreb beskrives nærmere i analysen. Tjeklisterne er vedlagt som bilag 2, med en kort graduering af hvorvidt de opstillede punkter vurderes tilstrækkelig opfyldte eller ej. Punkterne gennemgås uddybende i analysen. Som et værktøj til at adskille og placere de forskellige studiedesigns vil der i nærværende projekt blive medinddraget evidenshierarkiet. Dette er en systematisk oversigt til klassifikation af evidensens styrke, alene set ud fra studiedesignet. Hierarkiet inddeles i 4 niveauer: Øverst findes metaanalyser og randomiserede kontrollerede forsøg, og nederst kan nævnes traditionelle oversigtsartikler- og lærebøger. Det er vigtigt at pointere, at evidensniveauerne ikke skal forstås fuldstændig firkantet, og disse må altså bruges som hovedprincipper i sammenhæng med kritisk læsning af de respektive studier (Juul, 2013, s.189). Evidenshierarkiet ses udformet på forskellige måder i forskellig litteratur, men dette projekt tager udgangspunkt i modellen i Epidemiologi og Evidens af Svend Juul. (2011, s. 189). Evidenshierarkiet er vedlagt som bilag 3. 14
7.5 Redegørelse for teori om kohortestudier Skal man foretage et observationelt studie, kan man blandet andet gøre det via en kohorteundersøgelse. Det, der definerer et observationelt studie er, at observation og analyse af det givne område foretages, uden at forskeren påvirker disse observationer i form af en intervention (Jørgensen, Christensen og Kampmann, 2011, s. 49). I et kohortestudie følges veldefinerede grupper af mennesker over tid med henblik på at undersøge udfaldet af et specifikt effektmål. Et kohortestudie kan være prospektivt eller retrospektivt. Prospeketivt definerer, at indsamlingen af data sker fremadrettet. Her er eksponeringen defineret og deltagerne udvalgt før effekten af eksponeringen fremkommer. Retrospektivt definerer, at data er indsamlet bagudrettet, dvs. efter effekten af eksponeringen har fundet sted og ofte i form af journalindsamling. Generelt vurderes prospektive studier stærkere end retrospektive, da det retrospektive studiedesign giver risiko for mange fejlkilder (Andersen og Matzen, 2014, s.176). Kohorteundersøgelsen er gradueret som værende evidensniveau B i evidenshierarkiet (Juul, 2013, s. 189). En af de vigtigste faktorer i en kohorteundersøgelse er, at grupperne af eksponerede og ikke- eksponerede personer er sammenlignelige på alle områder, selvfølgelig fraset selve eksponeringen (Andersen og Matzen, 2014, s.183). I kohorteundersøgelser stilles der ofte kliniske spørgsmål, der omhandler prognoser eller årsager (Andersen og Matzen, 2014, s. 63). 7.6 Redegørelse for teori om case- kontrol- studier En case- kontrol- undersøgelse bruges ofte til at undersøge mulige risikofaktorer. Dette studiedesign er relativt billigt og kræver kun kort studietid, hvorfor det er et ofte anvendt design til klinisk forskning (Jørgensen, Christensen og Kampmann, 2011, s. 51). I denne type undersøgelse tages der udgangspunkt i en gruppe mennesker med en bestemt sygdom eller eksponering, der kaldes cases, som matches med en gruppe af mennesker der ikke har sygdommen, eller som ikke er udsat for eksponeringen. Kontrolgruppen skal ligne casegruppen på alle andre punkter end selve eksponeringen, ligesom ved kohorteundersøgelsen (Andersen og Matzen, 2014, s.64). En case- kontrol- undersøgelse er rangeret lavt i evidenshierarkiet, evidensniveau c (Juul, 2013, s.189). Dette skyldes, at der ved dette studedesign ofte anvendes retrospektiv data, som øger 15
risikoen for informationsbias. Det kan desuden være svært at finde en egnet kontrolgruppe (Jørgensen, Christensen og Kampmann, 2011, s. 51). 8 Analyse Nedenstående afsnit indeholder en analyse af de to studier op mod projektets problemformulering. Analysen forløber således, at de to studier analyseres hver for sig. Analysen tager afsæt i de førnævnte tjeklister, og vil være opbygget i relation til disse. Der vil fortløbende redegøres for relevante statiske begreber i takt med at disse fremtræder i analysen. Analysens resultater diskuteres i efterfølgende diskussionsafsnit. 8.1 Epidural Analgesia During Labor and Delivery: Effects on the Initiation and Continuation of Effective Breastfeeding 8.1.1 Intern validitet Et studies interne validitet er en vurdering af, om undersøgelsen er udført grundigt nok, og om udfaldet af undersøgelsen i virkeligheden skyldes den behandling, der undersøges for. Det handler hovedsageligt om troværdighed, når det skal fremlægges, hvorvidt der er en sandsynlig sammenhæng mellem eksponering og udfald. Troværdigheden af studiet indbefatter blandt andet i hvor høj grad studiets fremlagte resultater er truet af confounding, informations- og selektionsbias (Juul, 2013, s.288). For at belyse dette vil der nedenfor fremføres en kritisk gennemgang af studiets metode. 8.1.1.1 Dataindsamling Data er indsamlet på to hospitaler i Canada i perioden november 2001 til september 2002 både på føde- og barselsgangen. Data er indsamlet via det såkaldte LATCH redskab, som er et pointscoringssystem, der bruges til at vurdere effektiviteten af amning. Der gives 0,1 eller 2 point for hvert parameter. Ved 2 point til hvert kriterium defineres amningen som værende effektiv (Heaman et al, 2005, s.307). I studiet har de udvalgt følgende komponenter: L, A og C, som de finder relevante for deres problemstilling. 16
L: Spædbarnets parathed til at søge brystet og evnen til at die A: Hørbare synkebevægelser under amning, i forhold til barnets evne til at starte nedløbsrefleksen C: Moderen fornemmelse af brystet og brystvorten i forhold til passende sug fra barnet samt nedløbsrefleksen. Data blev indsamlet på forskellige ugedage og på forskellige tidspunkter af døgnet. Sygeplejerskerne, der arbejdede på føde- og barselsgang, identificerede selv hvilke kvinder, der kunne inkluderes i studiet på baggrund af de opstillede kriterier. Herefter blev kvinderne personligt informeret grundigt om studiet af en af forskerne. Inden for 8-12 timer post partum observerede en af forskerne en amning på mindst 15 min. varighed og stillede moderen spørgsmål om hendes opfattelse af amningen. Hun udfyldte også et ark til beskrivelse af fødslens forløb. Forskerne var ikke bevidste om, hvem af kvinderne, som havde fået epidural. Dette kaldes blinding, og anses som en styrke ved studiet (Andersen og Matzen, 2014, s.62). I dette tilfælde er der tale om enkeltblinding, da kvinderne jo ikke kan blindes for, om de har fået epidural eller ej. Ved blinding nedsættes risikoen for bias (Andersen og Matzen, 2014, s. 62). Havde forskerne i dette tilfælde ikke været blindede, kunne deres forforståelse eller forventning til hypotesen have haft en indflydelse på de registrerede data og på den måde påvirke resultaterne skævt i den ene eller den anden retning. 11 gange skete det, at forskeren under sin dataindsamling blev bevidst om hvilken gruppe kvinden tilhørte, og de blev på dette grundlag ekskluderet. Dette anses som en styrke, da de er tro ved deres anvendte metode. Der er foretaget en såkaldt powertest, som ligeledes anses som en styrke ved studiet. En powertest beskriver hvor mange deltagere, der skal inkluderes for at minimere risikoen for type- 2 fejl. En type- 2 fejl betyder, at man accepterer nul- hypotesen, selvom denne er forkert (Andersen og Matzen, 2014, s. 90). Studiet beskriver en power på 80%, hvilket er det man traditionelt accepterer for ikke at overse en reel behandlingseffekt (Andersen og Matzen, 2014, s. 90). En power på 80% indikerer et behov for minimum 51 deltagere i hver gruppe. Der er i alt indsamlet data på 115 deltagere; 52 som modtog epidural og 63, som ikke modtag epidural (Chang og Heaman, 2005, s.307). Studiet overholder altså deres kriterium om min 51 deltagere i hver gruppe kva deres powertest. 17
8.1.1.2 Udvælgelse af deltagere Studiet af Chang og Heaman, 2005, præsenterer følgende inklusionskriterier: Kvinderne skal være fyldt 18 år, have haft en ukompliceret graviditet samt en ukompliceret vaginal fødsel. Kvinderne skal enten udelukkende modtage epidural som smertelindring eller slet ingen smertelindring. Desuden skal kvinderne føde en sund baby til termin, som i udgangspunktet er i stand til at die. At udvælgelsen af kvinder er sket ud fra sygeplejerskernes vurdering kan medføre en øget risiko for selektionsbias. En selektionsbias er en fejlkilde, der skyldes forskelle i karakteristika mellem dem, der bliver udvalgt til undersøgelsen, og dem som ikke gør (Jørgensen, Christensen og Kampmann, 2011, s. 54). Selvom der er opstillet kriterier til inklusion af deltagere, er det ikke utænkeligt, at sygeplejerskens personlige holdning/forhold til eventuelle patienter, kan influere på inklusionen, og det må altså derfor anses som en mulig fejlkilde, der kan have betydning for studiets resultater. Af de 141 kvinder, der blev rekrutteret afslog 14 af deltage. Der står ikke beskrevet på hvilket grundlag de ikke ønsker at deltage, og dette anses som en svaghed ved studiet. For at kunne vurdere hvorvidt stikprøven er repræsentativ for populationen, havde det været relevant at have denne oplysning med. 14 ud af 141 er en relativ høj procentdel, og det kan derfor ikke udelukkes, at resultatet havde set anderledes ud, hvis disse 14 havde været med, da man ikke ved om disse kvinder repræsenterer en bestemt gruppe. Det beskrives, at blandt andet kvinder med lav uddannelse er mindre tilbøjelige til at tilvælge amning (Brot og Poulsen, 2013, s. 18), og repræsenterer de 14 for eksempel en sådan gruppe, havde resultatet altså muligvis set anderledes ud, hvis de havde været med i studiet. I studiet er der foretaget en såkaldt t- test til sammenligning af de to grupper. En t- test har til formål at undersøge hvorvidt middelværdierne i to givne populationer kan antages at være identiske (Juul, 2013, s. 251). Der er blandt andet testet på uddannelsesniveau, etnisk baggrund, civiltilstand og indkomst, samt parametre vedrørende selve fødslen (Chang og Heaman, 2005, s. 308). At der er foretaget en sådan sammenligning af de to grupper anses som en styrke ved studie. At grupperne er sammenlignelige er som før nævnt et af de vigtigste elementer i en kohorteundersøgelse, da det giver et mere validt resultat, jo større sammenlignelighed der er grupperne imellem. 18
Der er dog opgjort nogle signifikante forskelle i mellem grupperne. Der ses bl.a. en signifikant forskel i alder mellem de to grupper. Kvinderne, som modtog epidural, var signifikant yngre end kvinderne i ikke epidural- gruppen, repræsenteret med en p- værdi = <0,05. (Chang og Heaman, 2005, s.308). En p- værdi et er begreb indenfor statistikken, som ofte bliver brugt når der skal beskrives hvorvidt en forskel mellem to angivne grupper er opstået ved en tilfældighed. P- værdien udtrykker sandsynligheden for tilfældigheder i resultatet, og dermed sandsynligheden for at tage fejl når man tolker på to forskellige grupper. Jo lavere p- værdien er, jo lavere er sandsynligheden for tilfældigheder i resultaterne. Indenfor statistikkens verden opererer man med signifikansniveau, hvilket er en grænse for hvor tilfældige resultaterne må være. For det meste anvendes et signifikansniveau på 5%, svarende til en p- værdi på 0,05. En p- værdi <0,05 er altså signifikant, og nulhypotesen kan forkastes. Det er forfatteren af studiet, der angiver signifikansgrænsen, og det er vigtigt at denne er defineret på forhånd (Andersen og Matzen, 2014, s. 89). Kvinderne repræsenterer et aldersspænd på 18-41 år, og det havde muligvis været hensigtsmæssigt at indsnævre dette for at få et mere sammenligneligt grundlag grupperne imellem. En anden iøjnefaldende signifikant forskel er, at 70% af de deltagende kvinder er flergangsfødende, svarende til en p- værdi <0,001. Kvinderne, som modtog epidural, havde færre graviditeter bag sig og mindre ammeerfaring (Chang og Heaman, 2005, s. 308). Denne faktor påvirker usammenligneligheden i grupperne, og må anses som en bias. 8.1.1.3 Studiets resultater Studiet af Chang og Heaman (2005) fandt ingen signifikante forskelle mellem grupperne vurderet ud fra den fornævnte LAC- score. 38,5% af børn født af mødre som fik epidural, og 49,2% af børn født mødre, som ikke fik epidural, havde en amning klassificeret som værende effektiv svarende til en p- værdi=0,25, hvorfor resultatet altså ikke er signifikant. Resultaterne er udregnet på baggrund af data, som er indsamlet relativt subjektivt. At forskeren selv har været til stede i rummet og vurderet amningen for herefter at klassificere den, kan i nogle tilfælde give anledning til bias. Forskerens forforståelse eller hypotese omkring effektmålet kan 19
eventuelt påvirke registreringen. Hvis forskeren eksempelvis ikke tror, at epiduralen påvirker amning, kan denne forforståelse måske føre til, at der i videre udstrækning vurderes, at amningen er effektiv, selvom andre måske havde vurderet det anderledes. Havde dette scenarie gjort sig gældende, havde det altså muligvis kunne skævvride resultaterne. Et andet parameter, som er anvendt til indsamling af data, er kvindernes opfattelse af amningen. Dette parameter er relativt subjektivt, og det kan på baggrund af det kvantitative studiedesign tænkes, at det er for kvalitativt. Velvidende, at data aldrig kan gøres 100% objektivt, havde det muligvis været hensigtsmæssigt, at det udelukkende var forskernes vurdering som blev anvendt, da de trods alt har et professionelt grundlag at vurdere effektiviteten af amningen på. Et signifikant resultat i relation til forholdene under fødslen er, at kvinderne i epidural- gruppen modtog signifikant oftere oxytocin infusion end kvinderne i ikke- epidural gruppen. 28,8% modtog oxytocin mod kun 3,2%, svarende til p- værdi=<0,001 (Chang og heaman, 2005, s. 308). Ifølge Andersen og Matzen, 2014, s. 180, beskrives det, at hvis ikke gruppernes kliniske karakteristika er ens, er det vigtigt, at der er korrigeret for dette. Studiet af Chang og Heaman, 2005, har udført en multivariant regressionsanalyse til netop at justere for de ovenfor nævnte forskelligheder i grupperne. I en sådan analyse kan man via statistiske beregninger belyse, hvordan flere variabler virker sammen i forhold til en anden faktor (Andersen og Matzen, 2014, s. 180). Efter den multivariante analyse var det eneste signifikante resultat, at der var et negativ forhold mellem den totale score på LAC og det at være førstegangsfødende, p- værdi < 0,001. 8.1.2 Overordnet bedømmelse af studiet Studiets overordnede resultater præsenterer altså, at der ikke fandtes nogen signifikant forskel på amning hos mødre, som har fået epidural versus mødre, som ikke har fået epidural. Efter kritisk gennemarbejdelse af studiet i forhold til tjeklisten fra Evidensbaseret medicin synes studiet overordnet at være troværdigt, da de fleste af de anførte punkter kan gradueres som værende tilstrækkelige. Dog påvirker den store andel af flergangsfødende i forhold til førstegangsfødende studiets interne validitet, og alene på baggrund af dette må der stilles spørgsmålstegn ved resultatets troværdighed. 20
I relation til studiets design, som er rangeret som værende evidensniveau B i evidenshierarkiet (Juul, 2013, s. 189), anses det som et troværdigt design at anvende, når det i dette tilfælde af etiske årsager ikke er muligt at foretage en kontrolleret randomiseret undersøgelse. På baggrund af ovenstående analyse blev det belyst, at selvom studiet overordnet overholder kravene i forhold til den interne validitet, findes der alligevel faktorer i studiets design, som medfører, at resultaterne må vurderes med en vis påpasselighed. 8.1.3 Ekstern validitet Det canadiske studie af Chang og Heaman (2005) er inddraget i nærværende projekt, da forholdene omkring epiduralen er sammenlignelige med dansk praksis. I studiet beskrives det, at amning i Canada anbefales som eneste ernæring indtil barnet er 6 mdr. gammelt, ligesom anbefalingen lyder i Danmark (Poulsen og Brot, 2013, s. 3). Det oplyses ligeledes i studiet, at 64,5% opstarter amning (Chang og Heaman, 2005, s. 305). I Danmark havde 87,5% af alle fødende fortsat amningen efter 2 uger (Sundhedsstyrelsens sundhedsdatabase, 2013). Velvidende, at der kan være kulturelle forskelle mellem Canada og Danmark, og selvom mængden af antal ammende kvinder varierer, vurderes det, at populationen af dem, der rent faktisk ammer, stemmer nogenlunde overens. Det vurderes derfor, at samme resultater ville findes på de danske fødegange, hvis studiet var udført her. 8.2 Epidural analgesia: Breast- feeding succes and related factors 8.2.1 Intern validitet Studiets interne validitet vurderes på samme måde, som tidligere beskrevet under gennemgangen af første studie. 8.2.1.1 Dataindsamling I studiet af Wiklund et al. (2009) er der indsamlet data i perioden januar 2000 til april 2000. Der er i perioden indsamlet data på alle kvinder, som har modtaget epidural under fødslen. Der blev i alt indsamlet data på 585 kvinder. For hver deltagende kvinde, som modtag epidural, er der udvalgt en kontroldeltager, som er matchet på paritet, alder og gestationel alder ved fødselstidspunktet. Der er målt på følgende parametre: Ammestart inden for 4 timer post partum, administration af modermælkserstatning under indlæggelse samt amning ved udskrivelse. 21
Der står ikke velbeskrevet, hvordan data er indsamlet. Transparensen i et studie er vigtigt, for at kunne vurdere den interne validitet, så det må altså anses som mangelfuldt, at der ikke er redegjort for præcis dataindsamling i dette studie (Andersen og Matzen, 2014, s. 164). Den manglende beskrivelse kan være grundet det retrospektive designs muligheder. Når dataindsamlingen ikke er tilstrækkelig belyst, kan der ikke tages højde for eventuelle bias i forbindelse med denne (Jørgensen, Christensen og Kampmann, 2011, s. 108). Til analyse af data gør studiet brug af regressionsanalyse, der er en matematisk model til at udregne sammenhænge mellem variable (Juul, 2013, s. 154). 8.2.1.2 Udvælgelse af deltagere Studiet af Wiklund et al. (2009) beskriver kun et enkelt inklusionskriterium, nemlig at have fået epidural. De afgrænser sig ikke for eksempel i forhold til alder på kvinderne. Kvinderne blev efterfølgende ekskluderet, hvis barnet lå i underkropsstilling, hvis de fik sectio eller barnet blev forløst med cup. Ligeledes blev de ekskluderet hvis de var gemelligravide, eller hvis der opstod intrauterin fosterdød. Nyfødte med en apgar under 7 efter 5 min. eller indlæggelse på neonatalafdeling blev ligeledes ekskluderet. Alle inkluderede kvinder havde derfor normale graviditeter og fødsler. Alle børn var ligeledes sunde, og havde ikke været adskilt fra deres mor. Efter opfyldelse af disse kriterier blev det samlede antal deltagere 351. Studiet har ikke foretaget en powertest til bestemmelse af antal deltagere studiet kræver, og dette vurderes som en svaghed (Jørgensen, Christensen og Kampmann, 2011, s. 108). Umiddelbart synes antal deltagere at give adgang til et stort datamateriale, men på baggrund af den manglende oplysning om hvorvidt der er udført powertest eller ej, kan dette aspekt altså ikke vurderes. Jævnfør tjeklisten i Evidensbaseret medicin om case- control undersøgelser (bilag 2) er det nævnt som et punkt, hvorvidt cases og kontrolpersoner kommer fra sammenlignelige populationer. I studiet af Wikland et al. (2009) fremlægges baggrundsoplysninger, såsom for eksempel socioøkonomiske forhold, om de forskellige grupper ikke. Der matches kun på paritet, alder og gestationsalder. Dette kan skyldes, at studiet er retrospektivt. Da fødslerne har fundet sted har man ikke haft et studie for øje, hvorfor mange data muligvis ikke er blevet registreret. Det havde været hensigtsmæssigt at vide hvorvidt populationerne er sammenlignelige på faktorer som for 22
eksempel uddannelsesniveau og socialklasse, da det er velkendt at disse faktorer har betydning for moderens valg med hensyn til amning (Brot og Poulsen, 2013, s. 18). Er der derfor stor ulighed i disse baggrundoplysninger på kvinderne, kan altså risikere at skævvride resultaterne i den ene eller den anden retning, og denne faktor må derfor anses som et selektionsbias. 8.2.1.3 Studiets resultater Nedenstående tabel 1 viser hovedresultaterne i studiet af Wiklund et al. (2009). Resultaterne er opgivet som p- værdi og odds ratio med et konfidensinterval (CI) på 95 %. Odds ratio er sammenhængen mellem to odds, hvor odds er et udtryk for forholdet mellem to variable. I dette studie bruges oddsene fra en casegruppe og en kontrolgruppe til at udtrykke odds ratio. Odds ratio angiver, hvorvidt en gruppe er eksponeret for en given sammenhæng, og dermed et udtryk for sandsynligheden for en given forekomst. Er odds ratio > 1 er det et udtryk for øget risiko, og er den <1 er det et udtryk for en reduceret risiko (Juul, 2013, s 92). Et 95% konfidensinterval angiver det interval, hvor resultatet af en stikprøve med 95% sandsynlighed vil ligge i. Intervallet ligger systematisk omkring middelværdien af stikprøven og er afgrænset af en nedre og øvre sikkerhedsgrænse. Hvis tallet 1.00 er repræsenteret i intervallet er der ikke en forskel mellem grupperne, da man herved ikke kan afvise, at resultatet er opstået ved en tilfældighed. Er både den øvre og nedre grænse på samme side af tallet 1 beskriver det, at Odds ratio- værdien er sand, og man kan på baggrund af dette udlede, at der rent faktisk er en forskel mellem de to undersøgte grupper (Andersen og Matzen, 2014, s.90). Tabel 1 Parameter OR CI P- værdi Færre børn af mødre, som fik epidural kom 3,79 1.82-7.89 0,0004 til brystet inden for 4 timer post partum Børn født af mødre, som fik epidural, fik 2,19 1.36-3.52 0,0012 oftere modermælkserstatning under indlæggelsen Færre børn født af mødre, som fik epidural, blev fuld- ammet ved udskrivelsen 1,79 1.02-3.14 0,043 23
Ser man på det første paramter Færre børn af mødre, som fik epidural suttede på brystet indenfor 4 timer post partum, er der en næsten firdobbelt risiko (OR 3,79) for, at barnet ikke sutter inden for de første 4 timer. Resultatet vurderes signifikant, da der er et konfidensinterval på 1.82-7.89 og en p- værdi på 0,0004. Det beskrives, at de inkluderede mødre ikke har været adskilt fra deres babyer (Wiklund et al,. 2009, s. 33). Det beskrives dog ikke, hvorvidt den fraværende adskillelse er defineret som direkte hud- til- hud kontakt mellem mor og barn, eller blot at de har opholdt sig i samme rum, og dette vurderes som en confounder. En confounder er en faktor, som fejlagtigt kan påvirke resultatet, da denne sammenblandes med reelle faktorer, og dermed skrævvrider den sammenhæng man undersøger (Juul, 2013, s. 142). I dette tilfælde anses hud- mod- hud aspektet derfor som en confounder, da det har en vigtig betydning for, om barnet sutter ved brystet umiddelbart efter fødslen, når mor har været udsat for morfika under fødslen (Poulsen og Brot, 2013, s. 60). Andet parameter Børn født af mødre, som fik epidural, fik oftere modermælkserstatning under indlæggelsen viser lidt over dobbelt risiko (OR 2,19) for at give modermælkserstatning, hvis kvinden har fået epidural. Med et konfidensinterval på 1.36-3.52 og en p- værdi på 0,0012 vurderes resultatet signifikant. Her må studiets design tages i betragtning. Da studiet anvender retrospektiv metode, kan registreringerne være upræcise, da data ikke er registreret med et studie for øje (Andersen og Matzen, 2014, s. 176). Tredje parameter Færre børn født af mødre, som fik epidural, blev fuld- ammet ved udskrivelsen viste også en signifikant øget risiko for, at amning ved udskrivelse var påvirket, når kvinden havde fået epidural. OR 1,79, konfidensinterval 1.02-3.14 og p- værdi på 0,043. Et andet interessant resultat er, at 78,9 % i epidural gruppen mod 29,3 % i ikke- epidural gruppen modtog oxytocin- infusion under fødslen. Kigger man på resultaterne vedrørende amning inden for de første 4 timer post partum er der signifikant forskel i epidural gruppen versus ikke- epidural gruppen i forhold til hvem, som har fået oxytocin; OR 3,28, CI: 1.57-6.84, p- værdi 0,0015. 24
8.2.2 Overordnet bedømmelse af studiet Studiets overordnede resultater viser en signifikant forskel i forhold til amning hos kvinder som har fået epidural versus kvinder, som ikke har fået epidural. Et case- kontrol studie er rangeret forholdsvist lavt i evidenshierarkiet (Juul, 2013, s.189), og studiets design i sig selv er som førnævnt relateret til en lang række bias, grundet det retrospektive design. Dette taget i betragtning må der stilles store krav til studiets interne validitet, hvis resultaterne skal være brugbare. Dette studie af Wiklund et al. (2009) har et troværdighedsproblem, der bunder i, at der ikke er opgjort tilstrækkelige data til belysning af gruppernes sammenlignelighed. Dette påvirker studiets interne validitet, og denne må, på baggrund af ovenstående, gradueres som ikke- tilstrækkelig. Derudover har studiet andre mangler i form af manglende beskrivelse af dataindsamling og manglende powertest, hvilket ligeså bevirker tvivl om resultaternes validitet. På baggrund af ovenstående må studiets resultater altså betragtes med en vis påpasselighed. 8.2.3 Ekstern validitet Det formodes, at kvinderne i det svenske studie af Wiklund et al. (2009) er sammenlignelige med kvinderne i Danmark, både hvad angår omstændighederne omkring epidural og den generelle levevis. De svenske føde- og barselsgange, hvorfra data stammer, formodes også at være sammenlignelige med de danske hospitaler. På baggrund af dette vurderes det altså, at studiets resultater kan overføres til dansk praksis. Dog må man have sig for øje, som beskrevet ovenfor, at resultaterne netop skal vurderes med påpasselighed, selvom det er sandsynligt at samme forhold ville gøre sig gældende i Danmark. 9 Diskussion I nedenstående afsnit diskuteres studiernes resultater fremalgt i analysen. Studiet af Chang og Heaman (2005) fandt, at der ikke var nogen påvirkning af amning efter epidural, mens studiet af Wiklund et al. (2009) syntes at finde signifikant påvirkning af amning, hvis kvinderne havde fået epidural. 25
På baggrund af ovenstående resultater fundet i analysen, er det altså på nuværende tidspunkt ikke til at sige, hvorvidt epiduralen påvirker amningen eller ej. Dels kan der ikke udledes noget om effekten generelt, da studierne viser modstridende resultater, og dels må resultaterne vurderes med påpasselighed grundet indholdsmæssige problematikker i studierne. Et kritikpunkt studierne har tilfælles er den manglende opdeling af første- og flergangsfødende i resultaterne. Begge studier repræsenterer både første- og flergangsfødende i hver gruppe, og der er redegjort for antal paritet i hver gruppe. Er der væsentlige forskellige i hver gruppe beskrives det, at det er vigtigt, der korrigeres herfor i den statiske analyse (Andersen og Matzen, 2014, s.183). Studiet af Wiklund et al (2009) beskriver, at en multivariat analyse ikke er mulig grundet et lille materiale. Studiet af Chang og Heaman (2005) forsøger at korrigere for forskellen i mellem grupperne med en multivariat analyse, og finder signifikans for, at det at være førstegangsfødende relaterer sig til mindre effektiv amning efter epidural. Ingen af studierne adskiller dog resultaterne i første- og flergangsfødende, og det vurderes jævnfør Andersen og Matzen (2014), at dette havde været hensigtsmæssigt at gøre, fordi der synes at være forskel på at amme i forhold til om man har prøvet det før. Et nyt amerikansk studie af Hackmann et al. (2014) har undersøgt forskellen på at være første- og flergangsfødende i forhold til netop at skulle amme. De fandt, at førstegangsfødende var signifikant længere tid om at opstarte amning, samt at denne gruppe reporterede signifikant flere tidlige ammeproblemer. Inddrager man ovenstående resultater af Hachmann et al. (2014) i overvejelsen, bekræfter det problematiseringen af, at studierne analyseret i dette projekt ikke adskiller resultaterne af første- og flergangsfødende. Selvom der i begge studier er et lige antal af hver paritet i hver gruppe, og at man derudfra kan argumentere for, at grupperne er ens, så kan det ikke benægtes, at opdelingen får betydning for resultatet. I studiet af Chang og Heaman (2005) beskrives det, som tidligere nævnt, at 70% af deltagerne er flergangsfødende, hvoraf 94% har tidligere ammeerfaring. Dog beskrives det ikke, hvorvidt denne erfaring er god eller dårlig, og det havde været hensigtsmæssigt at have dette aspekt med. For at få et så eksakt billede af problemstillingen, havde det altså været relevant at designe begge studier således, at man undersøgte en gruppe førstegangsfødende med og uden epidural for sig, og en gruppe flergangsfødende med og uden epidural for sig. 26