Sygdomslære - Onkologi 2. semester Karakteriske forhold ved kræftsygdomme 12 lektioner Tumorer (svulster) Kan opstå i næsten alle væv evt. flere forskellige typer i samme væv. Malign (ondartet): Spredning: Metastasering» Hæmatogent» Lymfogent» Via hulrum (peritoneum, pleura mv.)» Implantation ved kirurgi Invasiv vækst Benign (godartet): Ekspansiv vækst (ingen spredning eller invasiv vækst). Spredning Udviklingen af kræft Ophobning af mutationer i de vækstregulerende gener. Fejl under celledeling eller direkte beskadigelse af DNA. Vigtige gener: Proto-onkogener: vækststimulerende. Mutation kan årsage omdannelse til onkogener (c- eller v-). Tumor suppresor gener: væksthæmmende. Mutation kan årsage inaktivering. DNA reparationsmekanismer: reparation af beskadigelse. Nedsat funktion giver forhøjet risiko. Udvikling af kræft 1
Cancergener Kromosomer og kræft 46 kromosomer Aberrationer: Translokationer: F.eks. Philadelphia kromosomet (CML) 9/22. Deletioner Cytogenetisk undersøgelse især ved leukæmierne. Ved karcinomer er det svært at skaffe tilstrækkelig materiale. Karcinogener Mutagener: ydre faktorer årsager mutationer. Karcinogener: ydre faktorer årsager mutationer årsagende kræft. Frie radikaler: kan fremkalde mutationer i DNA. Cytostatika er mutagent. Sekundær malign lidelse forekommer hos 5% af overlevere efter kemoterapi. Stråling: ultraviolette B-stråler, Radon. Virus: især DNA-vira f.eks. HPV, HBV, HCV, HIV/HHV-8, EBV. Bakterier: Helicobakter pylori. Karcinogener på arbejdet Arv og kræft Arvelig disposition: nedarvede DNA-fejl. Mistanke om arvelig disposition Familier med ophobning af tilfælde. Mulighed for genetisk rådgivning, hvis specifik mutation findes. Etiske overvejelser 2
Nedarvede mutationer Hyppighed af kræft Incidens: antal pr. 100.000 pr. år. Prævalens: antal syge i DK her og nu. Incidens gange gennemsnitlige varighed. Mortalitet: antal dødsfald pr. 100.000 pr. år. Årligt 30.000 kræfttilfælde. Gennemsnitlig overlevelse 6 år. I DK 200.000 levende pers. som har eller har haft kræft. Kun knap halvdelen af personer med kræft dør af sygdommen. Hyppighed stiger med alderen. Derfor aldersjusterede indicensrater til international sammenligning. Kønsvariation. Alle kræftformer Kræft i tyktarmen Brystkræft International variation 3
International variation International variation Forebyggelse iflg jeres bog! Primær forebyggelse: hindring af sygdommens opståelse f.eks. karcinogener, miljø og livstil. Rygning, motion, frugt, grønt, fibre, alkohol, sol, HPV mm. Sekundær forebyggelse: reduktion af dødsfald vha. tidlig diagnose og effektiv behandling. Oplysning: kampagner, lægelig/sygeplejelig rådgivning. Screening: sundhedsproblem, sikker test, udgifter. Tertiær forebyggelse? Forebyggelse iflg. Med. Komp. Forebyggelse Typer af kræft Inddeling: Organ: lunge-, tarm-, bryst- mm. Primær - sekundær/metastatisk. Kimbladene o Epithel - karcinomer (75%). o Støttevæv - sarkomer. Benign - Malign. Fibrom - Fibrosarkom. Astrocytom - Glioblastom. Højt differentieret - Lavt differentieret (anaplastisk). Dysplasi - Carcinoma in situ - Cancer. 4
Maligne og benigne tumorer Dysplasi Ukendt primær tumor Debut f.eks. som forstørret lymfeknude eller tilfældigt fund af rundinfiltrat på rgt. af thorax. Immunocytokemi Vigtigt med rationel udredning: Immunocytokemisk undersøgelse. Videre udredning efter vævstype. Tumormarkører. Rationel udredning Tumormarkører i blod Desuden: CA125 og PSA. 5
Tumorvækst Tiltagende størrelse indtil maksimalstørrelse. Celledeling = celledød. 1 celle 1 mia. celler/1 g.: 30 delinger. 1 g. 1 kg.: 10 delinger Den kliniske fase er kortere end den prækliniske. Genetisk instabilitet. Klonal ekspansion. Immortalisering: tab af differentiering. Telomerase forhindrer tab af telomerer. Eksponentiel vækst Cancer celledeling Patofysiologi Nekrose: dødt væv. Centralt og spredt. Hypoksi: mangel på ilt. Kronisk hypoksiske celler: beh.mæssigt problem. Akut hypoksiske celler: ligeså. Glykolyse: overvægt i mange tumorer. PET. Angiogenese. Angiogene faktorer stimuleres af hypoksi og hypoglykæmi. Store tumorer producerer anti-angiogene faktorer. Lovende behandling med anti-angiogene faktorer. Iltforsyning under celledeling Angiogenese 6
Metastaser Kompliceret proces. Karcinomer hyppigere lymfeknudemetastaser. Hyppigt metastaser til lunger, lever, hjerne og knogle. Den metastatiske kaskade Principper og metoder i behandling af kræftsygdomme Behandling af kræftsygdomme Halvdelen af alle tilfælde af kræftsygdom bliver definitivt sygdomsfri efter behandling. Behandlingsmuligheder: Kirurgi: væsentlig og effektiv, begrænset ved dissemination og indvækst i vitale organer. Lokal beh.: strålebeh. (rask væv mere robust), mikroskopisk sygdom også behandlet. Systemisk beh.: cystostatika, hormoner, antihormoner, immunterapi. Moderne behandling er multimodal! Mål for behandling Altid vigtigt: Risko for skade kontra chance for effekt. Kurativ: Sjældent indenfor ikke-kirurgiske specialer. Ikke nødvendigvis en realistisk mulighed. Adjuverende: Støttende behandling til en primær behandling. Neo-adjuverende: Hjælpende element før den primære behandling. Palliativ: Behandling af generende symptomer (symptomkontrol). Mindre mulighed for kurativ behandling. Realistiske mål: symptomkontrol, bedring af livskvalitet, genoptage normalt livsforløb. Symptomer på kræft Symptomer årsaget af tumorvækst: Palpabel udfyldning, hoste, åndenød, ændret afføring, neurologiske udfald, icterus, lymfødem, V. cava superior syndrom (Stokes krave): hævelse og blodudtrædning i hoved, hals og OE. Phrenicusparese: kronisk hikke, slap diaphragma. Ulceration og blødning: blodigt udflod, hæmoptyse, jernmangelanæmi. Smerter: indvækst i nerver og knogle, stræk af organkapsel, Pancoast tumor (c. pulm. indvækst i plexus brachialis). 7
Symptomer på kræft Almene symptomer: Vægttab, anæmi og feber uden oplagt årsag. Enten direkte effekt eller årsaget af hormonlignende stoffer. Paraneoplastisk syndrom: fjernvirkninger uden egentlig metastase. Kakeksi: svært vægttab, svind af muskulatur, dårlig AT. Appetitløshed, anoreksi, depresion, smerter, morfika, stråle- og kemoterapi. Feber: infektion, tumorfeber. Anæmi: blodtab, malabsorption, knoglemarvshæmning. Hormonelle forstyrrelser: hypercalcæmi, hyponatriæmi. Paraneoplastiske syndromer Ektopisk hormonproduktion Symptomer på kræft Psykosociale virkninger: Hjælpeløshed. Kontroltab ifht fremtid, økonomi og aktivitetsniveau. Forventning om smerter eller legemlig mutilering. Adskillelse fra sine kære. Reaktionstyper: angst, benægtelse, isolation og depression. Psykiske symptomer svinger med behandlingen. Behandlingsophør. Atypiske depressioner: paraneoplastisk syndrom? Depressive ptt. reagerer senere på symptomer. Diagnostik og stadieinddeling Planlægningen af behandling afhænger af: Sikker diagnose. Stadieinddeling. Diagnostik Diagnosen kan bygge på: Biopsi. Altid! Cytologisk undersøgelse efterfulgt af biopsi ASAP. Kliniske billede. Radiologiske undersøgelser Invasive us.: endoskopi, UL-vejledt nålebiopsi, eksplorativ kirurgi (evt. frysesnit). Vigtigt med en korrekt diagnose årsaget risici forbundet med behandling. 8
Stadieinddeling Vigtig mht. prognose. Vigtig ved planlæggelse af behandling. Bedømmelse af progression/remission. Forskningsmæssigt/statistisk. TNM-klassifikationen brugbar ved ca. 75%. Prognostiske faktorer: alder, funktionsniveau mm. Performance status Karnowsky skala: 10 (døende) 100 (symptomfri). WHO s skala: 0: Ingen symptomer. 1: Lette symptomer. 2: Symptomatisk, men ambulant. Sengeliggende < 50%. 3: Symptomatisk, men ambulant. Sengeliggende > 50%. 4: Sengebunden. Valg af behandling Kontraindikationer for kemoterapi TNM-klassifikation Stadiemigration Kræftbehandling 9
Kirurgi / strålebehandling Kirurgi: Potentielt kurativ. Halvdelen af cancer lokal ved diagnosen. Ingen garanti imod mikrometastaser. Strålebehandling: Indikation: Ikke kirurgisk egnede patienter. Organet skal bevares. Palliativt. Intern / extern. Cytostatika Virkningsmekanismer: Cytostatika (standser vækst) = kemoterapi. Angriber DNA: replikationshæmning, destruktion. Påvirker anordningen eller delingen af kromosomerne. Cytotoksika (dræber celler). 1) Fase-specifikke: virker på celler der befinder sig i en bestemt cyklusfase. 2) Cyklus-specifikke: angriber celler i deling. 3) Ikke-specifikke: alle celler angribes. Cellecyklus Farmakologiske forhold Indviklet samspil mellem patient, tumor og behandling. Dosis-respons sammenhæng. Ofte dosering efter legemsoverfladen. Evt. dosering efter biologisk effektmål. Behandlingsserier: 3-4 ugers mellemrum. Indduktionsbehandling: intensiv opstart. Vedligeholdelsesbehandling. Logaritmisk celledrab (samme procentdel dræbes). Effekten afhængig af doseringmåde (bolus, kontinuerlig). Terapeutisk index (afstand mellem effekt og toksicitet). Dosisbegrænsende toksicitet (maksimale tolerable dosis). Patient-tumor-behandling Dosis-effekt sammenhæng 10
Log-kill begrebet Behandlingsresistens Resistente celler der ikke reagerer på behandling. Krydsresistens: resistens for et stof medfører resistens over for et andet. De novo resistens = ikke tilstrækkeligt terapeutisk index. Erhvervet resistens: genetisk selektionstryk. Derfor kombinationsterapi en fordel. Resistensmekanismer ved enkeltstofresistens: Defekter i membran-transporten. Nedsat aktivitet af aktiverende enzymer. Øget aktivitet af inaktiverende enzymer. Forøgelse af angrebsmålet. Ændringer i molekylære angrebsmål. Behandlingsresistens Multipel resistens: krydsresistens mellem ikke beslægtede stoffer. MDR1: transportprotein ud af cellerne. Topoisomerase II: svækker aktiviteten. Fysiologisk resistens: dårlig karforsyning giver mindre stofkoncentration. Små molekyler: diffusion, mindre konc. Store molekyler: ingen diffusion, ophobes i blodbanen pga. forhøjet væsketryk. Bivirkninger ved cytostatika Kvalme og opkastning. Håraffald. Træthed, risiko for infektioner og blødning. Organskader. Sekundær malignitet. Anden medicinsk Endokrin behandling: Hormonfølsomme tumorer (mamma, prostata, endometrie). De store sygdomsgrupper inden for onkologi Cellebiologisk behandling: Forskningsområde. F.eks. enzymhæmmere (tyrosinkinasehæmmer) 11
Esophaguscancer (c. oesophagei) Ca. 400 tilfælde årligt. Mænd 3:1 kvinder. Alder >60 år. Kost, alkohol, tobak, kroniske betændelsestilstande. Synkebesvær(dysfagi)/-smerter, vægttab, indvækst i luftveje/recurrens, fisteldannelse til mediastinum. Esophagoskopi, biopsi, røntgenkontrastus., UL (endoskopisk), CT, MR. Kirurgi, stråling, præop. cytostatika. Palliativt: stent anlæggelse, argonbeeaming. 5 års overlevelse ca. 10-30%. C. oesophagei: TNM klassifikation Rekonstruktion af esophagus Ventrikelcancer (c. ventriculi) 500-600 nye tilfælde årligt. Alder >50 år. Mænd 3:2 kvinder. Kost, miljø, levevis, Helicobacter pylori? > 90% adenokarcinomer. Lymfomer, karcinoider, sarkomer. Ubehag i epigastriet, anoreksi, vægttab, kvalme, opkastning, synkebesvær, anæmi, ascites, hepatomegali, træthed. Diagnostik: Gastroskopi, biopsi, røntgenkontrast us., UL (gastroskopisk), CT, MR. Kirurgi (gastrectomi), cytostatika. Palliativt: Gastro-entero-anastomose (GEA), stent, kemoterapi. 50% operable. Kirurgisk behandlede 5 års overlevelse 20%. Samlet < 10%. Cancer ventriculi Ventrikelresektion a.m. Billroth 12
Pancreascancer (c. pancreatis) Inddeling: 70% i caput, 15% i corpus, 10% i cauda. Ældre (> 65 år). Incidens ca. 600 tilfælde årligt. Mænd 1:1 kvinder. Ukendt. Ofte i kombination med kronisk pancreatit. Ukarakteristiske, snigende med madlede, vægttab, smerter, kvalme og opkastninger, forværring ved spisning, ascites, Diabetes. Evt. galdestasesymptomer såsom ikterus, hudkløe, træthed, palpabel udfyldning. Pancreascancer ERCP, CT, UL, MR, biopsi. Kirurgi (<10%). Palliativt: ERCP, GEA, blokade af plexus coeliacus, kemoterapi. Komplikationer: Indvækst i galdeveje, duodenum, retroperitonealt, ventrikel, colon. 3-6 mdr. 1 års overlevelse 10%, 5 års overlevelse 0,5%. ERCP: Abnorm Pancreaticoduodenectomi/ Whipples operation Colorektalcancer (c. coli/recti) Ca. 3400 nye tilfælde pr. år. Stigende med alder 50% >70 år. Coloncancer: mænd 1:1 kvinder. Rektalcancer mænd 2:1 kvinder. Kost (højt protein og fedt, lavt fiber), langvarig inflammatorisk tarmsygdom, overvægt, manglende motion. Arvelig: Familiær colon polypose: 1000-vis af polypper med risiko for malignitet. APCgenet - suppressorgen. Hereditær non-polypøs coloncancer: mutation i repair-gen. Forebyggelse og tidlig diagnose: Kostråd. Screening for blod i afføring (mange falsk pos/neg). Kolo- eller sigmodeioskopi. Profylaktisk fjernelse af kolon i 40 årsalderen. Colorektalcancer Lang præklinisk fase. Ændrede afføringsvaner, vægttab, anæmi, diarré, træthed, slim og blod. Ved spredning ascites, hepatomegali, icterus. Rektaleksploration, rtg. af colon, sigmodeiskopi, koloskopi, biopsi, UL (rektalt, abdominalt), CT (kolografi), MR. Stadieinddeling: Dukes klassifikation / TNM klassifikation. Kirurgi (75% operable), stråling (præoperativ ved rektumcancer), adjuverende kemoterapi. 5 års overlevelse 50% coloncancer, 40% rektumcancer. 13
CRC: Lokalisation CRC: Røntgenkontrast us. CRC: Dukes klassifikation CRC: TNM klassifikation CRC: Hemikolektomi Livstidsrisiko for CRC 14
Levercancer (c. hepatis) Benigne (hæmangiom og adenom): 5% af befolkningen. Maligne: Hepatocellulært karcinom: 450 pr år. Kolangiokarcinom: 30 pr. år. Metastaser: 2500 pr. år. HBV, HCV, levercirrhose, anden cancer. Inddeling: Primær: hepatocellulært- eller kolangiokarcinom. Sekundære: metastaser (1/3 af alle maligne sygdomme). Levercancer Almensymptomer: anæmi, feber, vægttab. Galdevejssymptomer: ikterus, kløe, træthed. Lokalsymptomer: smerter. Generelt ses cirrhosesymptomer. CT, UL, biopsi, MR, blodprøver (alfa-føtoprotein, CEA). Kirurgi, levertransplantation. lokaliseret kemoterapi, radiofrekvens ablation, strålebehandling, embolisering. Spider nævi Gynækomasti Ascites Caput medusae 15
Nyre cancer (c. renis) 600 tilfælde/år. Lidt hyppigere hos mænd. Hyppigst alder >40 år. Ukendt. Risikofaktorer er rygning og stråling. Adenokarcinom hos 90%. Hæmaturi, smerter, tumor, symptomer fra metastaser, feber, træthed. Urinus., CT, UL, biopsi, hormoner (erythropoietin, renin m.fl.), forhøjet SR/CRP, intravenøs urografi, rtg. af thorax. Kirurgi, immunterapi (IL eller INF). 5 års overlevelse ca. 30%. Cancer renis Cancer renis: CT Nyrebækken / urinleder cancer (c. pelvis renis / ureteris) Pelvis renis: 150 tilfælde/år; Ureteris: 50 tilfælde/år. Hæmaturi, smerter (kolikagtige). Urinus. (stix, cytologi), intravenøs urografi, retrogra pyelografi, CT, renografi. Kirurgi (neforureterektomi), strålebehandling, kemoterapi. 5 års overlevelse ca. 30 %. Cancer pelvis renis: karakteristika Cancer pelvis renis: iv. urografi 16
Blærecancer(c. vesicae urinaria) C. vesicae urinaria: TNM Ca. 1600 tilfælde/år. Mænd 2-3:1 kvinder. Hyppigst alder > 60 år. Anilin-farvestoffer, tobaksrygning, cytostatika, billharzia-infektion. Hæmaturi (oftest terminal), urinretension, blærebetændelser, smerter, hyppig vandladning (pollakisuri), bydende vandladningstrang (urgency), natlig vandladning (nykturi). Urinus. (stix, cytologi), cystoskopi, biopsi, intravenøs urografi, CT, MR, rgt. af thorax. Transuretral resektion (TURV), cystektomi, strålebehandlin, lokal kemoterapi, lokal immunterapi (BCG). Rekonstruktion af blære. 5 års overlevelse 25-80% (T2-T3), 10-50% (avanceret sygdom). Recidiv 50%. TURV Prostatacancer (c. prostatae) Ca. 1800 tilfælde/år. Symptomfri, hyppig vandladning (pollakisuri), bydende vandladningstrang (urgency), natlig vandladning (nykturi), inkontinens, uræmisymptomer, knoglesmerter, frakturer, anæmi, træthed, vægttab. Diagnostik: Rektaleksploration, prostata specifikt antigen (PSA), UL (transrektalt), biopsi, intravenøs urografi, knoglescintigrafi, CT. Kirurgi (transuretral prostataresektion (TURP), prostatektomi), strålebehandling (extern, implanteret), antitestosteron behandling, orchiektomi. Palliativt: strålebehandling mod knoglemetastaser, JJ-katheter, nefrostomi. 5 års overlevelse 40% (uden metastaser) ellers 20%. C. prostatae: TNM klassifikation C. prostatae: knoglescintigrafi 17
Testikelcancer (c. testis) Ca. 400 tilfælde/år. Hyppigste maligne tumor hos 15-40 årige mænd. Inddeling: Forstadie: carcinoma in situ. Seminomer (60%) / Non-seminomer. Kryptorkisme (faktor 8-10), genetisk disposition, miljø. Symptomfrihed, hævet testikel, smerter, symptomer fra metastaser. UL, biopsi, blodprøver (alfa-føtoprotein, HCG), CT, rtg. af thorax. Testikelcancer Stadieinddeling: Stadium I: lokaliseret til testis. Stadium II: infradiagpharmatiske lymfeknudemetastaser. A: < 2 cm. B: 2-5 cm. C: > 5 cm. Stadium IIIA: supradiaphragmatiske lymfeknudemetastaser. Stadium IIIB: metastaser udenfor lymfeknuderne. Orkiektomi (hos alle - eneste hos stadium I), lokal strålebehandling (IIA+B), kombinations kemoterapi (>IIB). Biopsi fra modsidige. Seminomer - strålefølsomme, non-seminomer - kemoterapi følsomme. 5 års overlevelse 99% (seminomer), 85-90% (øvrige). Lungecancer (c. pulmonis) Ca. 3300 tilfælde/år. Hyppigst hos mænd. Tobaksrygning (80-90%). Luftforurening. Inddeling: Ikke-småcellet (75%): Planocellulært karcinom (40%). Adenokarcinom (25%). Storcellet karcinom (10%). Småcellet karcinom (25%). Hoste (>4-6 uger), hæmoptyse, træthed, appetitløshed, dyspnø, smerter, pneumonier, hæshed, vægttab, symptomer fra metastaser. Lungecancer Bronkoskopi, biopsi, BAL, perkutan lungebiopsi, rgt. af thorax, CT, medistianoskopi, PET. Småcellet: kemoterapi i 6-9 mdr. Ikke-småcellet: kirurgi (25% operable). Palliativt: strålebehandling, laser. Median overlevelse 1-2 år. 5-års overlevelse 5%. Bronchial carcinom: Røntgen us. Cancer pulmonis: Røntgen + CT 18
C. pulmonis: TNM klassifikation Lungemetastaser: røntgen us. Mesotheliom Ca. 50 tilfælde/år. Hyppigere hos mænd Asbest. Pleuravæske, dyspnø, vægttab. Diagnostik: Rgt. af thorax, thorakoskopi, biopsi, CT. Palliativt: pleurocentese, pleurodese. Gennemsnitlig overlevelse 1-4 år. Brystcancer (c. mammae) Hyppigste maligne cancer hos kvinder. Årligt ca. 4000 tilfælde (hver 10.). Sjældnere i udviklingslande. Incidens øges med alder og social status. Hyppigst alder >30 år. Familiær tendens hos 10%. Direkte arvelig ved BRCA1 og BRCA2. Op til 80% risiko. Autosomalt dominant. Risiko større jo flere menstruationscykler gennemløbet. Mindre risiko ved børnefødsler. Brug af østrogen-præparater øger risiko. Overvægtige kvinder har højere risiko. Øget risiko ved rygning og stort alkoholforbrug. Risikofaktorer Brystcancer Tidlig diagnose: Screening (selvundersøgelse, UL og mammografi). Mindre dødelighed for 50-70 årige. Større chance for brystbevarende kirurgi (> 25%?). Kendskab til gener. Knudedannelse, sekretion, blødning, hudforandringer, indtrækning. 90% lokaliserede, 10% med fjernmetastaser ved debut. Tripeldiagnostik: Klinisk undersøgelse. Mammografi, UL. Nålebiopsi (fin/grov) 19
C. Mammae Mammografi Mammografi Mammografi - microforkalkninger Finnålsbiopsi Grovnålsbiopsi 20
Brystcancer Stadieinddeling: TNM-klassifikationen efter kirurgisk intervention. Fjernelse af lymfeknuder i aksillen. Aksildissektion (>10 lymfeknuder). Sentinel Node (skildvagtsknuden). Histologiske billede: Oftest adenokarcinomer. Anaplasigrad giver ide om aggressivitet. Østrogenreceptorer. C. mammae: TNM klassifikation Brystcancer Metastasemønster: 50% spredning til lymfeknuder, hud eller bløddele. 30% spredning til knogler. 20% spredning til lunger. 10% spredning til lever. 5-10% spredning til nervesystemet. Vurdering klinisk eller ved autopsiopgørelser. Us.: leverbiokemi og knoglescintigrafi? Rtg. af thorax, columna og bækken? Brystcancer Incidensen steget, men dødelighed stationær. DBCG: statistik, diagnostik, stadieinddeling og behandling. Kirurgi: 90% operable. Radikal mastektomi: bryst, fascie, muskulatur, lymfeknuder. Tumorektomi (1/4): tumor, lymfeknuder, højvoltsbestråling. Strålebehandling: supplement til kirurgi. Hos 25% mikroskopiske tumorrester efter tumorektomi. Mod bryst, brystvæg og regionale lymfeknuder. Også ved metastaserende cancer. Bestråling af ovarier nedsætter østrogenproduktion. Smertelindring. Mastektomi / lumpektomi Sentinel Node biopsi 21
Brystcancer Medicinsk behandling: Mange har dissemineret sygdom på diagnosetidspunktet. Adjuverende behandling: Effektiv medicinsk behandling, hvor dissemineret sygdom endnu ikke kan anerkendes. Finde høj-risiko patienter (anaplasigrad, tumorstørrelse, axilmetastaser, mangel på østrogenreceptorer). Især hos ældre en hormonfølsom sygdom. Primært antiøstrogenbehandling (tamoxifen) til postmenopausale. Kombination af cytostatika (cyklofosfamid, methotrexat og 5-FU (CMF-regimet)) til præmenopausale. Bisfosfonater mod knoglemetastaser og -smerter. Risikogrupper Livstidsrisiko for BC Brystcancer Avanceret mammacancer: Selv efter adjuverende beh. vil 60% af mammacancerpatienter udvikle metastaserende sygdom. Behandlings muligheder: Stråling: mod lokalt recidiv, knoglemetastaser. Symptomlindring. Cytotoksisk beh.: antracykliner: 50-60% opnår remission. Varighed gennemsnitlig 1,5 år. Endokrin beh.: hvis østrogenreceptorer respons hos 30-40%. Varighed gennemsnitlig 1 år. 10 års overlevelse 75% (uden metastaser) til 40% (med metastaser). Mandlig brystkræft: Ca. 20 pr. år. Medianalder 70 år. Thyreoideacancer (c. thyroidea) Ca. 150 tilfælde årligt. Mand 1:2 kvinder. Det medullære thyreoideakarcinom muligvis familiært betinget. Hos yngre kvinder hyppigst. Producerer calcitonin. Det papillære thyreoideakarcinom hos yngre og evt. børn. Ioniseret stråling. Nogen sammenhæng mellem cancer og iodtilførsel samt udvikling af thyreoiditis. Forstørrelse, sjældent funktionsændring, stridor, dysfagi, hæshed. Isotopscanning, UL, biopsi, laryngoskopil rtg. af thorax, CT, helkrops scintigrafi med radioaktivt iod. Kirurgi inkl. evt. lymfeknudedissektion, radioaktivt iod., ekstern stråling, suppresionssbeh. med tyroxin. 10 års overlevelse >90% (papillært) og 60-85 (follikulært). Binyre cancer Inddeling: Bark: mineralo-, glukokortikoid, androgen. Marv: katekolaminer. Incidentalomer (ikke-hormonproducerende). Præget af overproduktion af hormoner (Cushings syndrom, Conns syndrom). Hovedpine, svedtendens hjertebanken, hypertension. UL, CT-scanning, MR, urin-cortisol/adrenalin, blodprøver. Kirurgisk behandling. Alfa-blokker ved fæokromocytom. 22
Endokrine pancreastumorer Insulinomer: Hypoglykæmiske anfald under faste, svedtendens, sult, rysten, hjertebanken, angst. P-glucose. Kirurgi, diæt, diazoxide (blokerer insulinudskillelse). 10 års overlevelse 92%. Gastrinomer: Forøget syreproduktion, mavesår. S-gastrin, UL, endoskopi, arteriografi. Kirurgi, PPI. 10 års overlevelse 68%. Ikke-hormonproducerende: Ukarakteristiske, snigende med madlede, vægttab, smerter, kvalme og opkastninger, forværring ved spisning, ascites, Diabetes, galdestasesymptomer UL, CT, MR. Kirurgi. 10 års overlevelse 55%. Karcinoid Definition: Serotoninproducerende neuroendokrine tumorer. Lokalisation: Lunger mavesæk, duodenum, bugspytskirtel, ovarier, tynd- og tyktarm. Flushing, diarré, ileus. P-serotonin, Urin 5-HIIAA, endoskopi, rtg. Passage, kapselendoskopi, UL, CT, somatostatinskintigrafi. Kirurgisk behandling, alfa-interferon, somtatostatin. 5 års overlevelse 50-60%, 10 års overlevelse 30-40%. Karcinoid CNS cancer Primære: ca. 500 tilfælde/år. Sekundære: ca. 1000 tilfælde/år. 20% af alle tumorer hos børn er i CNS. Inddeling: Glioblastomer. Astrocytomer. Meningeomer. Ependymomer. Medulloblastomer. Germinomer. Metastaser: i hjernen hos op mod 20% af cancer patienter, i spinalkanalen hos op til 10%. Intrakranielle lymfomer ved HIV, Neurofibromatose (Mb. Recklinhausen), Von Hippel-Lindaus, ukendt, genetik, stråling, vira. CNS cancer Karakteristika: Benigne tumorer medinddrages. Sjældent metastasering til udenfor CNS. Spredning via cerebrospinalvæsken. Pareser, interlektuel ændring, hovedpine, opkastning, synsforstyrrelse, psykisk ændring, demens, kramper. CT-scanning (inkl. i.v. kontrast), MR, PET, CSV us. for tumorceller / - markører. Operation, stråling (evt. stereotaktisk), kemoterapi (intrakranielle germinomel), glukokortikoid (mod ødem). Meget dårlig. Glioblastom 23
Meningeom Overlevelse ved CNS-tumorer Næse og bihuler Mænd 2:1 kvinder. Hyppigst alder >50 år. Inddeling: Benigne: papillom, choanalpolyp. Maligne: planocellulære karcinomer, lymfom. Blodigt sekret, rhinitis, sinuitis, nasalstenose, tåreflåd, smerter, dobbeltsyn. Biopsi, CT. Kirurgisk, strålebehandling, kemoterapi. Benigne ofte recidiverende. Maligne 5 års overlevelse 50 %. Læbe, tunge og mundhule Læbecancer: 150 tilfælde/år. Piberygning, sollys. Kronisk sår. Kirurgi, strålebehandling, halsgladeldissektion. Tunge- og mundhulecancer: 150 tilfælde/år. Tobak, alkohol, EBV. Smerter, blødning, dårlig ånde, sår, lymfeknudemetastaser. Biopsi, CT, UL, rtg. af thorax. Kirurgi, strålebehandling, halsgladeldissektion. C. oris: Planocellulært karcinom C. oris: Kaposi sarkom 24
Spytkirtlerne Ca. 250 tilfælde/år (25% maligne). Lokalisation: Fleste i gl. Parotis (80%). Knude, smerter, facialisparese, Biopsi, UL, CT, MR. Kirurgisk, strålebehandling. 5 års overlevelse 20-90%. C. parotis Svælg Alkohol- og tobaksforbrug. Inddeling: Benigne: papillom. Maligne: planocellulære karcinomer, lymfom. Nasalstenose, høretab, epistaxis, globulus, forstørret lymfeknude, dysfagi, trismus, dårlig ånde, hæshed, åndenød. Endoskopi, biopsi, CT, rtg. af thorax. Kirurgisk, strålebehandling, kemoterapi. 5 års overlevelse 25%. Strube Larynxcancer: Ca. 250 tilfælde/år. Hyppigst >60 år. Kronisk laryngit, giftig indhalation, alkohol- og tobaksforbrug. Inddeling: Benigne: fibromer, polypper, papillomer, sangerknuder. Maligne: planocellulære karcinomer, lymfom. Hæshed, åndenød, smerter, synkebesvær, globulus, dysfagi. Laryngoskopi, CT, rtg. af thorax. Kirurgisk, strålebehandling (larynxcancer), kemoterapi. Benigne: stor recidivrisiko. Maligne: 5 års overlevelse 50-80%. Hudcancer: Non melanom Basocellulært karcinom: 12000 tilfælde/år. Sollys. Kronisk sår, voldformet kant. Biopsi. Kirurgi. Superficielt spredende basocellulært karcinom Spinocellulært karcinom: 400 tilfælde/år. Hyppigst alder >60 år. Ultraviolet lys, organtransplanterede. Knude med nekrose og ulceration, sår på underlæbe. Biopsi. Kirurgi, strålebehandling, halsgladeldissektion. 1-2% med lymfeknude metatstaser. 25
Nodulært basocellulært karcinom Spinocellulært karcinom Modermærkecancer (malignt melanom) Ca. 1000 tilfælde/år. Hyppigere hos kvinder. Ultraviolet lys. Solskoldninger hos børn. Mange nævi i puberteten. Pigmentfattige personer. Inddeling efter histologi: Lentigo maligna: mindst malignt. Hos ældre. Superficiel voksende melanom: hyppigste >70%. Nodulært melanom: 20%. Ændring i farve, størrelse, pigmentering, kløe, sår, rødme, blødning. Excisionsbiopsi, UL, CT, MR, PET, rtg. af thorax. Modermærke kræft Stadieinddeling: Stadium I: lokaltumor inkl. ved subkutane/kutane metastaser < 4 cm. fra primærturmor. Stadium IIA: subkutane/kutane metastaser i den anatomiske region. Stadium IIB: metastaser til regionale lymfeknuder. Stadium III: subkutane/kutane metastaser i andre regioner og/eller metastaser til andre regioners lymfeknuder og/eller organmetastaser. Kirurgi (excision, sentinel node). Medicinsk ved fremskreden sygdom. 5-års overlevelse 70%. Ved metastaser < 10%. Bedre prognose ved lokalisation på ekstremiteter. Breslow tykkelsen (fra stratum granulosum til dybeste invasion): < 0,76 mm (100%), 0,76-1,5 mm (80%). >3,5 mm. (40%). Benignt nævus Malignt melanom 26
Lentigo maligna melanom Supercifielt spredende melanom Nodulært melanom Ovarie tumorer Cystadenom Æggestokcancer (c. ovarii) Ca. 600 tilfælde/år. Hyppigst 50-60 årige. Inddeling: Adenokarcinomer (>90%). Hos yngre evt. germinative. Hormonproducerende sjældent maligne. Ukendt. Forhøjet risiko samtidig med øget risiko for brystkræft (BRCA-1). Nedsat risiko: oral antikonception, sen menarche, tidlig menopause, mange graviditeter. Sjældent, hvis der ikke er hormonproduktion. Tryksymptomer (urinretention, hyppig vandladning, kolik, opkastning, obstipation, lændesmerter, ødem af UE). Øget abdominalomfang. Ascites. 27
Ovariecancer GU, UL, CT, laparatomi/-skopi. Blodprøver (CA-125 (epitheliale), alfaføtoprotein (endodermal sinustumor og teratokarcinom), HCG (embryonalcellekarcinomer f.eks. choriokarcinom)). Klassifikation: FIGO (75% debuterer i stadium III-IV). Kirurgi (alle): bilat salpingooofrektomi, hysterektomi, appendektomi og fjernelse af oment. Skrab fra diaphragma og undersøgelse af ascitesvæske. Strålebehandling (primært stadium I): både abdomen og bækken. Primært palliativ behandling. Kemoterapi (>stadium IA): cisplatin og taxan i 6 mdr. 5-års overlevelse: IA (85%), IB-IIA (60%), IIB (40%), III (15%), IV (5%). Ovariecancer: FIGO Ovariecancer: Spredningsveje Ovariecancer: Overlevelseskurver Livmoderhalscancer (c. cervicis uteri) Incidens 500-600 tilfælde. Faldende. 45-55 årige. Disponerende: tidlig seksuel debut, mange seksulpartnere, lav social status, multipara, tidlig første graviditet. HPV 16, 18 og 33. 90% er planocellulære karcinomer. Profylakse: Screening: smear hvert 2-3 år hos 23-75 årige for dysplasi/cis. Vaginalblødning (kontakt-, plet-), udflåd, smerter. Indvækst: inkontinens (urin-, afføring-), uræmi mm. Cervixcancer GU + biopsi/smear, kolposkopi, evt. fraktioneret abrasio. Klassifikation: FIGO med GU, rtg. af thorax, UL af abdomen, cysto- rektoskopi samt i.v. urografi. Kirurgi: konisatio eller simpel hysterektomi (<IA), radikal hysterektomi (>IB). Strålebehandling: lokal eller ekstern (>IIB). Kemoterapi: kombinationsterapi ved avanceret sygdom. 5-års overlevelse: IA (96-97%), IB (85-90%), II (65%), III (30-40%), IV (10%). Forstadier: dysplasi (1%) og CIS (10-50%) risiko for udvikling af cancer. Konisatio: 100% overlevelse. 28
C. cervicis uteri: Stadium I C. cervicis uteri: Stadium II-IV C. cervicis uteri: FIGO Smear Kolposkopi Konisation 29
C. cervicis uteri Livmodercancer (c. corporis uteri) Ca. 600 tilfælde/år. Hyppigst efter menopausen (75%). Østrogener. Adipositas, DM og hypertension. Hyppigst adenokarcinomer (75%). Kan forekomme sarkomer. Postmenopausal blødning. Blodigt, purulent flour. Vaginale metastaser. GU + Fraktioneret abrasio, UL, CT, rtg. af thorax. Klassifikation: FIGO. P-klassifikation. Spredning: Lymfogent, hæmatogent, vaginale metastaser (3-4%). Endometriecancer Kirurgi: hysterektomi, bilat. Salpingoooforektomi. Strålebehandling: præ-/postoperativ, intern/ekstern. Primært til stadium II og III. Kemoterapi. Hormonbehandling: gestagen, antiøstrogen. Ved recidiver og stadium IV. 5-års overlevelse gennemsnitlig 65-70%. Stadium I 80% og stadium IV 5-10%. C. corporis uteri: FIGO Choriocarcinoma uteri: Sjælden (5-10 tilfælde/år). Opstår i placenta evt. efter abort. Vokser hurtigt med metastaser. HCG forhøjet i blodet. Ekstrem følsom for kemoterapi (enkeltstof methotrexat eller VP-16). C. corporis uteri Vulva og vaginalcancer Ca. 60-70 tilfælde/år med vulva cancer og 10-20 med vaginal cancer. Hyppigst ældre (> 60 år). Type: Planocellulært karcinom langt hyppigst. HPV, kroniske forandringer, adipositas, DM og hypertension. Lokalsymptomer (blødning, kløe, udflåd, dysparaneuri). Inspektion, biopsi. Kirurgi og/eller strålebehandling (lokal eller ekstern). 5 års overlevelse 60-80%. 30