11.04.08 Susanne Graversen Conny Sønderby Karin Fosdal Studieopgave, den lille. Side 1 af 7
Indholdsfortegnelse: Baggrund for valg af emne. Problemformulering. Begrebsafklaring. Metode. Analyse. Konklusion. Litteraturliste. Studieopgave, den lille. Side 2 af 7
Baggrund for valg af emne. Som sygeplejerske på hospice, arbejder vi med mennesker/patienter, som indlægges til livets afslutning, og de har, for det meste, været igennem et længerevarende kurativt og evt. palliativt forløb. I dette arbejde oplever vi: at vurdering/behandling af patienter med symptomet obstipation, er meget forskelligt fra institution til institution, endda fra person til person på samme institution. at en meget stor del af patienterne har, eller får symptomet obstipation. at vurdering/behandling af symptomet obstipation er utilstrækkeligt. at symptomet obstipation kan være altoverskyggende, så det er patientens væsentligste problem. at vurdering/behandling af symptomet obstipation vanskeliggøres, da det er et tabubelagt område, både for patienterne og personale, men med forskelligt udgangspunkt. at vurdering/behandling af symptomet obstipation vanskeliggøres af patienternes almene dårlige tilstand. Problemformulering: Findes der evidens for vurdering og valg af behandling af obstipation, hos patienter der er indlagt på hospice. Begrebsafklaring: Vurdering: I denne opgave er begrebet vurdering, udtryk for optagelse af anamnese. Behandling: Her er både de farmakologiske og non-farmakologiske tiltag medtaget. Obstipation: Vi har søgt efter en definition på obstipation, men har erfaret, at der ikke findes nogen universel accepteret definition, da der er meget subjektivitet i begrebet: obstipation. Eksempler på definitioner: Forstoppelse, obstipation, godartet tilstand med for langsom passage af tyktarmens indhold, således at der er mindre end tre afføringer per uge. Afføringen er knoldet, og der optræder alment ubehag med oppustet mave samt trykkende smerter, enten lokalt eller mere udbredt i underlivet. (Den Store Danske Encylelopædi, 1994) Studieopgave, den lille. Side 3 af 7
Rome II Criteria requires 2 og more of the followring symptoms to be persent for at least 12 weeks out of the perceding 12 months. Straining at defaecation for at least a quarter af the time. Lumpy and or hard stools for at least a quarter of the time. A sensation af incomplete evacution for at least a quarter of ehe time. 3 or fewer bowel movement per week. (Thompson et al. 1999) Vores definition i denne opgave: Obstipation er nedsat afføringshyppighed, udeblivelse af afføring, eller hård og knoldet afføring, så udskillelsen er forbundet med smerter og ubehag. Vi undlader at forholde os til tarmobstruktion/iliustilstand i denne opgave. Metode: Søgeord: Palliation, Laksantia, Obstipation. Tidsrum 2007-2008 Søgesteder: Tidsskrifter, danske: Sygeplejersken, Ugeskrift for læger. Tidsskrifter, udenlandske: Omsorg. Databaser, danske: bib.dk Databaser, udenlandske: Pub.med, Cinahl, Cochrane. Bøger: Palliativ behandling og pleie, Stein Kaasa Pga. tidsbegrænsning og begrænset fund af relevant materiale, besluttede vi at arbejde med 3 materialer. 2 lægelige undersøgelser, hvor den første er fra Cocharne, 2008: Laxatives for the management of constipation in palliative care patients (Review), og den anden er, en dansk videnskabelig artikel i Ugeskrift for Læger, 2007, Lindring af palliative patienters gastrointestinale symptomer. Den sidste er en sygeplejefaglig artikel fra International Journal og Palliative Nursing, 2007: Constipation and palliative care where are we now. Analyse. I Cocharne undersøgelsen tages der udgangspunkt i ønsket om, at lave en metaanalyse om brug af laksantia hos palliative patienter. Studieopgave, den lille. Side 4 af 7
De fandt 212 undersøgelser frem, men endte med 3 undersøgelser, som kunne leve op til de naturvidenskabelige krav til en undersøgelse, og da disse tre undersøgelser var usammenlignelige, kunne de ikke bruges i en metaanalyse. De 3 undersøgelser som Cochrane kiggede nærmere på, bliver vurderet til, ikke at have tilstrækkelig grundlag for, at kunne give evidens for brug at det ene laksantiamiddel frem for et andet, eller ved at kombinere flere slags laksantiamidler.: The treatment of constipation in the pallitive care is based on inadequate experimental evidence, such that there are insufficient RCT data. Recommendations for laxative use can be related to costs as much as effincacy. There have been few comparative studies, equally there have been few direct comparisons between different classes af laxative and between different combinations of laxatives. There persist an uncertaninty about the best management of constipation in this group of patients. (Cochrane 2008). Med denne konklusion i hånden, men også med den viden om, at obstipation stadig er et problem for den palliative patient, vælger Cochrane Review, at anbefale en mere regel rettet vurdering af patienternes afføringsmønster og deres behandling med laksantia, og muligvis derfor vedlægger Cochrane et appendix (appendix 2) Guidelines for bowel management for patients taking opiods or other constipating drugs Cochrane undersøgelsen omhandler ikke andre tilgange til symptomet, end med laksantiabehandling, men nævner at pga. den almen dårlige tilstand den palliative patient befinder sig i, er der mange andre faktorer der påvirker mave-tarmfunktionen. Artiklen fra International Journal of Palliative Nursing, 2007 tager udgangspunkt i, at effektiv symptom- behandling, er en hjørnesten i den palliative pleje, og alligevel findes behandling af obstipation stadig problematisk, dette kan skyldes, som artiklen siger, at: The causes of constipation among palliative care patients are multifactorial and may be influenced by physical, psychological, physiological, emotional and environmetal factors (International Journal of Palliative Nursing, 2007) Artiklen omhandler ikke undersøgelser, der henter evidens for vurdering og behandling, men den beskriver de fysiologiske årsager, der ofte influerer på den almene dårlige palliative patient: nedsat væske, - fiber, - mobilisation og opoidbehandling. Derefter gennemgår den forskellige tiltag til behandling, f.eks. gennemgås laksantias virkemåde og alternative behandlinger. Studieopgave, den lille. Side 5 af 7
Artiklen konklusion er, at der er brug for at udvikle en klar definition på obstipation, som er brugbar for både patienter og personale, samt et risiko-vurderings-skema, til at forebygge obstipation. Indtil da opfordre artiklen, plejepersonale til at udvikle en evidens-baseret tilgang til obstipation. Den sidste artikel er fra Ugeskrift for Læger, 2007. Begrundelsen for at bruge denne artikel, er at den er dansk. For det første viser den med tal at obstipation er et stort problem. Dernæst siger den i forhold til vurdering: En grundig anamnese til afklaring af årsag(er), type (acut/kronisk) og lokalisation (colon og/ eller rectum) er nødvendig for valg af behandling(oral og/eller rectal) Ugeskrift for Læger, 2007 Hvad behandling med laksantia angår, siger artiklen at der ikke findes evidens for de enkelte præparater. Artiklen konkluderer at evidens på behandling af obstipation på palliative patienter er meget lille, og fyldt med etiske dilemmaer. Indtil nu arbejdes der ud fra kliniske praksis, og at der mangler randomeserede undersøgelser. Konklusion. Vores problemformulering kan besvares meget kort og præcist: NEJ, der er ikke evidens for vurdering og valg af behandling af obstipation, hos patienter der er indlagt på hospice. Dette bliver afklaret, både set fra den naturvidenskabelig- og humanvidenskabelig vinkel, men begge videnskabsteorier erkender og efterlyser: obstipation er et stort/generelt problem for den palliative patient. obstipation skal ses, som multifaktuelt. der er ingen brugbar definition på begrebet, obstipation. der mangler fælles retningslinjer, for anamnese/behandling af symptomet obstipation. der mangler evidens på, den farmakologiske behandling af obstipation. Med dette som udgangspunkt, må vi i gruppen konkludere, at vi i dag arbejder ud fra god klinisk praksis, når vi har at gøre med symptomet obstipation, velvidende at det er strengt nødvendigt, at der fortsat forskes inden for området, for at vi bedst muligt kan lindre obstipation hos den palliative patient. Studieopgave, den lille. Side 6 af 7
Litteraturliste: 1. Bække Janne, Meisner Søren, Bentsen Helle. (2007,) Lindring af den palliative patients gastrointestinale symptomer s. 3759-61 i Ugeskrift for Læger. 2. Kyle Gaye. (2007 Vol 13, Nr. 1) Constipation and palliative care where are we now? s. 6-16 i International Journal of Palliative Nursing. 3. Miles CL, Fellows D, Goodman ML, Wilkinson. (2008) Laxatives for the management of constipation in palliative care patients s. 1-20 in the Cochrane Collaboration. Studieopgave, den lille. Side 7 af 7