STAN. Evidens vs. praksis. En kvantitativ opgave om evidensen bag STAN og dennes indvirkning på klinisk praksis

STAN Evidens vs. praksis En kvantitativ opgave om evidensen bag STAN og dennes indvirkning på klinisk praksis Eksamensprojekt i jordemoderkundskab Vejleder: Margrethe Nielsen Antal anslag: 107.305 Udarbejdet af Maja Nielsen, Rikke Kjær Larsen & Tabitha Lorensen Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Bachelorprojekt, 14. modul, Maj 2013 Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol.

Resumé Bachelorprojektet undersøger den videnskabelige evidens for effekten af fosterovervågning med STAN under fødslen, samt hvorledes STAN, iflg. vejledninger og instrukser, anvendes på fødestederne i Region Hovedstaden. Det undersøges således, hvordan fødestederne forholder sig, eller ikke forholder sig, til nyeste viden, samt hvilken betydning dette kan have i praksis. I projektet vurderes det, at der ikke umiddelbart findes evidens for at anvende STAN. Desuden findes der uoverensstemmelse mellem den nyeste viden og vejledningerne på fødestederne, hvorfor det vurderes, at jordemoderen kan have svært ved at efterleve lovkravet om det informerede samtykke samt pligten til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Side 2 af 70

Indholdsfortegnelse Resumé... 2 1.0 Problemstilling... 5 1.1 Fødestedernes vejledninger og instrukser... 5 1.2 Skalp- ph... 6 1.3 Officielle guidelines og kvalitetssikring... 7 1.4 Lovgivning, anbefalinger og etik... 8 2.0 Problemformulering... 9 3.0 Metode... 10 3.1 Valg af metode... 10 3.1.1 Videnskabsteori... 10 3.1.2 Videnskabsteoretiske overvejelser... 11 3.2 Søgestrategi... 12 3.3 Præsentation af teori... 14 3.4 Præsentation af empiri... 15 3.4.1 Cochrane Reviewet... 15 3.4.2 Den svenske metaanalyse... 16 3.4.3 Vejledninger og instrukser... 16 3.5 Afgrænsning... 17 3.5.1 Region Hovedstadens hospitaler... 17 3.5.2 PR- analyse... 17 3.5.3 Valg af effektmål... 17 3.6 Projektets opbygning... 18 4.0 Teori... 19 4.1 Evidenshierarkiet... 19 4.2 Metaanalyser... 19 4.3 Relativ risiko og konfidensinterval... 20 4.4 Confoundere... 20 4.5 Bias... 20 4.6 Heterogenitet... 21 4.7 Blinding... 22 4.8 Intern og ekstern validitet... 22 4.9 Reliabiliteten... 22 Side 3 af 70

5.0 Analyse... 22 5.1 Analyse af Cochrane Reviewet... 22 5.1.1 Metaanalysens opbygning (Tabitha)... 23 5.1.2 Validitet og reliabilitet (Rikke)... 27 5.1.3 Resultater (Rikke)... 29 5.2 Analyse af den svenske metaanalyse... 32 5.2.1 Metanalysens opbygning (Maja)... 32 5.2.2 Validitet og reliabilitet... 36 5.2.3 Analyse af resultater... 38 5.3 Analyse af VIP er... 39 5.3.1 Indikationer (Maja)... 40 5.3.2 Opstart af STAN (Tabitha)... 41 5.3.3 Signifikante events (Rikke)... 41 5.4 Delkonklusion... 42 6.0 Diskussion... 43 6.1 Den kvantitative evidens (Rikke)... 43 6.2 Metaanalysernes validitet og anvendelighed (Tabitha)... 44 6.3 VIP ernes indikationer (Tabitha)... 45 6.4 Betydning for klinisk praksis (Maja)... 46 6.5 Jordemoderens virksomhedsområde (Maja)... 47 6.6 Metodekritik... 47 7.0 Konklusion... 49 8.0 Litteraturliste... 50 Bilag 1... 53 Projektets søgeprofil... 53 Bilag 2... 54 Projektets søgestrategi... 54 Bilag 3... 56 Cochrane Review... 56 Bilag 4... 60 Den svenske metaanalyse... 60 Bilag 5... 64 Region Hovedstadens VIP er... 64 Side 4 af 70

1.0 Problemstilling I vores kliniske del af uddannelsen har vi ikke kunnet undgå at stifte bekendtskab med STANsystemet. STAN-systemet (står for ST-ANalyse) kombinerer vanlig CTG teknologi med analyse af fosterets Ekg. STAN er baseret på, at Ekg ets ST-interval hos fostre ganske som hos voksne afspejler hjertemuskulaturens funktion i forbindelse med belastning og evt. iltmangel. Metoden indebærer, at man kontinuerligt under fødslen kan skelne tilfælde af betydende iltmangel hos fosteret fra tilfælde af forbigående iltmangel ( ). (Sandbjerg 2008:1) Det er vores opfattelse, at der inden for Region Hovedstaden er stor forskel på, hvordan STAN anvendes i praksis på de forskellige fødeafdelinger. Dette stiller vi os undrende overfor, da Region Hovedstaden har haft stort fokus på at ensrette behandlingstilbuddene i regionen. Der er udarbejdet en kvalitetsplan for perioden 2010 til 2013, hvor et af målene er at skabe lighed i regionens behandlingstilbud bl.a. gennem fælles vejledninger (Region Hovedstaden 2010:2). 1.1 Fødestedernes vejledninger og instrukser Fokuserer man på regionens fire største fødesteder, nævnes afvigende eller patologisk CTG som de eneste fælles indikationer for anvendelse af STAN (Sharif & Andersen 2011; Brøndum et al. 2012; Herlev STAN gruppe 2012; Westergaard 2012). Derudover ses en lang række indikationer divergerende mellem de forskellige afdelingers vejledninger og instrukser. Ser man nærmere på de respektive fødeafdelingers procedurer, fremkommer et billede af flere områder med stor divergens. Rigshospitalet har fx som de eneste ikke et krav om, at der skal foretages en skalp-ph, hvis STAN påsættes på en patologisk CTG (Sharif & Andersen 2011). Derimod har både Herlev, Hvidovre og Nordsjællands Hospital vejledninger og instrukser, hvori det beskrives, at der ved patologisk CTG skal foretages skalp-ph, inden STAN indledes (Brøndum et al. 2012; Herlev STAN gruppe 2012; Westergaard 2012). Brugen af skalp-ph i fødslens udvidelsesfase, når STAN er tilsluttet, varierer også de forskellige fødesteder imellem. Nordsjællands Hospital beskriver, at man ved signifikante events har 20 minutter til at handle og modvirke eventuelle ydre årsager til CTG-forandringer, og hvis dette ikke er muligt, skal forløsningen ske snarest herefter. Desuden beskriver vejledningen, at det kun er ved tvivl om STAN s signalværdi, at der skal foretages skalp-ph (Westergaard 2012). Ved signifikante events handler både Nordsjællands Hospital og Rigshospitalet ift. STANguidelines 1 (Westergaard 2012; Sharif & Andersen 2011), mens Herlevs instruks blot beskriver, at 1 STAN-guidelines er udarbejdet af den norske og danske referencegruppe i december 2007. Denne omhandler en klassifikation af CTG samt retningslinjer for, hvornår og hvorledes der skal handles ved ST-events (Sandbjerg 2008). Side 5 af 70

der skal handles, men dog ikke hvorledes (Herlev STAN gruppe 2012). Også Hvidovre forholder sig til signifikante events. Som det eneste af de fire hospitaler nævner de dog risikoen for falsk positive events, der giver anledning til kontrollerende skalp-ph ved signifikante events i udvidelsesfasen (Brøndum et al. 2012). Praksis omkring den kontrollerende skalp-ph undrer os, da STAN-overvågningen iflg. Sørensen et al. netop er introduceret for at nedbringe antallet af målinger med blodgasanalyser, deriblandt skalp-ph (Sørensen et al. 2011:49). Det er derfor ikke blot gennem vores erfaringer fra klinikken, at vi oplever stor divergens mellem de fire fødesteder, men netop også i vejledningerne og instrukserne for de fire fødeafdelinger, idet der ses en stor forskel i, hvornår og hvordan STAN benyttes. 1.2 Skalp- ph Ser vi på alternativer eller supplementer til STAN, er det nærliggende at nævne skalp-ph, da denne har været en del af praksis på de fleste fødesteder i mange år og stadig benyttes i større eller mindre udstrækning, afhængigt af kulturen på det enkelte fødested. Et argument for anvendelsen af skalpph som supplement til CTG er iflg. DSOG bl.a. at forsøge at nedbringe hyppigheden af unødvendige sectioer (Sandbjerg 2001). Ved skalp-ph bestemmer man barnets syre-base-forhold på en kapillærprøve, der oftest tages fra fosterhovedet. Den kan anvendes til en vurdering af barnets tilstand, hvis man er i tvivl om, hvorvidt der er grund til at gribe aktivt ind i fødselsforløbet. ( ) (Peitersen et al. 2008:37-38) Hvor STAN giver mulighed for et kontinuerligt overblik over fosterets ressourcer, giver en skalpph kun et øjebliksbillede, hvilket betyder, at man i mange tilfælde må gentage blodprøven (Sandbjerg 2008). Det er vores oplevelse, at der på nogle fødesteder tages rigtig mange gentagne skalp-ph er, hvilket vi har oplevet, har givet forældrene en øget bekymring for barnets helbred. Desuden er det vores oplevelse, at det er til stort ubehag for de fleste kvinder, når blodprøven skal tages, idet det oftest kræver, at kvinden ligger helt stille på ryggen. Indimellem har vi fået følelsen af, at det næsten er et overgreb på kvinden at være tvunget ned i en bestemt stilling og skulle ligge stille med et forholdsvis stort metalrør ført op i vagina. Derfor forestiller vi os også, at en skalp-ph kan have stor indflydelse på fødselsoplevelsen. Da STAN iflg. Sørensen et al. kan være medvirkende til en nedbringelse i antallet af skalp-ph er, har vi fået vækket vores nysgerrighed på evidensgrundlaget for brugen af STAN vs. skalp-ph som supplement til overvågning med CTG (Sørensen et al. 2011:49). Side 6 af 70

1.3 Officielle guidelines og kvalitetssikring Det lader til at der er stort fokus på at reducere antallet af børn født med metabolisk acidose, hvilket afspejles i en række officielle målsætninger, hvor det umiddelbart virker som, at STAN kunne være et redskab til dette. Den Danske Kvalitetsdatabase for Fødsler (tidl. NIP) har fastsat en kvalitetsindikator med det mål, at forekomsten af svær neonatal hypoxi max. bør være 1 %. Iflg. DSOG s guideline omhandlende STAN er der god evidens for, at man vil kunne reducere risikoen for metabolisk acidose med 50 % hos gruppen af fødende med afvigende eller patologisk CTG ved benyttelse af STAN (Sandbjerg 2008). Ser vi på The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), som er den engelske guidelineudgiver inden for social- og sundhedsomsorgen, konkluderes det, at der findes bedst mulig evidens for, at ST-analyse, som supplement til elektronisk fosterhjertelydsmonitorering (CTG), kan reducere instrumental vaginal forløsning og neonatal encefalopati. Dog pointerer de, at der er forbundet store omkostninger ved systemet, samt at der er brug for yderligere randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) på området (NICE 2007:221-222). I september 2012 blev projektet Sikre Fødsler iværksat med det formål at øge patientsikkerheden på alle landets fødeafdelinger, hvor målet er at halvere antallet af børn født med iltmangel i forbindelse med fødslen. Målet skal nås ved, at man på alle landets fødeafdelinger implementerer tre interventioner, deriblandt et e-læringsprogram med undervisning i og træning af CTGkompetencer, som skal gennemføres af alle læger og jordemødre, samt en dags undervisning i CTG, der afsluttes med en test (Sikre fødsler 2012:1). Idet målet med projektet Sikre Fødsler er enslydende med DSOG s guideline omhandlende anvendelse af STAN, stiller vi os undrende over for, at STAN ikke er indbefattet i projektets tre interventioner. Vores umiddelbare opfattelse er, at STAN kan være en god ressource til at forsøge at forbedre kvaliteten for fødslerne i Danmark. Alligevel er det vores oplevelse, at ikke alle fødesteder prioriterer STAN lige højt, hvilket undrer os, hvis der er god evidens for effekten. Side 7 af 70

1.4 Lovgivning, anbefalinger og etik Etiske Retningslinjer for Jordemødre, der er skrevet med henblik på at være anvisende for autoriserede jordemødre, skriver således: Jordemoderen er forpligtet til at holde sin faglige viden ajour med henblik på at kunne yde en optimal omsorg ( ). Jordemoderen anvender sine faglige kompetencer til at udvikle svangreomsorg og sundhedsydelser ved deltagelse i faglige udviklingsprojekter, teoretisk og klinisk undervisning, udarbejdelse af kliniske guidelines samt forskning. Jordemoderen bidrager til udvikling af jordemoderfaget for at kunne yde en jordemoderfaglig omsorg, der tilgodeser principperne om at gavne og frem for alt ikke at skade og vedkender sig medansvar for, at praksis bygger på veldokumenteret viden. (Jordemoderforeningen 2010:5-6) Idet man som jordemoder er forpligtet på at holde sin viden ajour og anvende sine kompetencer til at udvikle kliniske guidelines samt vedkende sig et medansvar for, at praksis bygger på veldokumenteret viden, finder vi det relevant at undersøge evidensen, der ligger til grund for STAN. Endvidere skrives det i Cirkulære om jordemodervirksomhed: Jordemoderen skal under udøvelsen af sin virksomhed udvise omhu og samvittighedsfuldhed. (Indenrigs- & Sundhedsministeriet 2001: 6). Ud fra dette må det antages, at man som jordemoder bør anvende den nyeste viden for at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Jordemoderen skal desuden anvende denne nyeste viden ift. at kunne efterleve loven omkring det informerede samtykke: Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af 17-19. ( ) Ved informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side, jf. 16. (Indenrigs- & Sundhedsministeriet 2010: 15) Ovenstående leder os derved frem til, at man som jordemoder er forpligtet på at holde sin viden ajour samt lovgivningsmæssigt har pligt til at anvende denne viden med omhu og samvittighedsfuldhed. Derved findes det relevant at undersøge evidensen for den medicinske effekt af STAN, samt hvordan denne viden afspejles i praksis på fødestederne i Region Hovedstaden. Side 8 af 70

2.0 Problemformulering Iflg. DSOG s guideline vil STAN kunne reducere metabolisk acidose med 50 % (Sandbjerg 2008). På trods af dette er der stor divergens mellem vejledningerne og instrukserne på Region Hovedstadens fire største fødeafdelinger. Derfor ønsker vi at undersøge evidensen bag STAN, samt hvilken betydning evidensen har i praksis. Dette leder os hen til følgende problemformulering: Hvilken medicinsk evidens ligger der til grund for brugen af STAN? Og hvilken betydning har denne evidens for praksis på fødeafdelingerne i Region Hovedstaden? Side 9 af 70

3.0 Metode I metodeafsnittet redegøres der for den videnskabsteoretiske tilgang i projektet og dennes styrker og svagheder. Samtidig redegøres der for, hvorledes denne forholder sig til problemformuleringen. Efterfølgende præsenteres søgestrategien, valg af teori og empiri. Ydermere redegøres der for tilvalg og afgrænsninger i projektet. 3.1 Valg af metode Dette afsnit omhandler projektets videnskabsteoretiske tilgang set ift. problemformuleringen, hvor der også vil blive redegjort for fordele og ulemper. 3.1.1 Videnskabsteori Da formålet med første del af problemformuleringen er at undersøge, hvilken evidens der ligger til grund for brugen af STAN, vil der blive anvendt kvantitativ metode til besvarelse af denne. Den kvantitative metode søger efter sammenhænge med enten universel eller generel gyldighed inden for en historisk og socialt afgrænset population. Med denne fokusering tilstræbes det, at der ses bort fra individuelle sammenhænge, ved at den undersøgtes individualitet udskilles (Vallgårda & Koch 2011:48-49). I og med at problemformuleringen fokuserer på evidensen, ønsker vi netop også at udelukke den implicerede populations individualitet. Den kvantitative metode interesserer sig for systematiske variationer og identificerer disse på baggrund af sammenlignelighed. Denne sammenlignelighed er netop ikke mulig at foretage, hvis individualiteten inddrages (Ibid:49). Idet man med den kvantitative metode ønsker at udelukke individualiteten, indskriver opgaven sig i naturvidenskaben. Denne betegnes også som positivismen (Birkler 2007:47), eller i moderne form den logiske positivisme, og er en beskrivelse af og en forklaring på naturens fænomener, hvor udgangspunktet er at finde årsagsforbindelser ud fra metodisk indsamlede data (Ibid:52). Den logiske positivismes ene funktion er at beskrive og forklare virkeligheden objektivt uden at blive præget af subjektiviteten (Ibid:52). Det er netop denne objektivitet, der afspejles i problemformuleringen, og som derfor er omdrejningspunktet for opgavens metode. I positivismen gælder nogle idealer og metodiske retningslinjer, omtalt som videnskabens nøgleord, hvor det ene er målbarhed. Med dette menes, at alt kan måles, og det, som ikke kan måles, skal blot gøres målbart. På denne måde kvantificeres det objekt, der ønskes undersøgt (Ibid:54). For at objektet kan gøres målbart, er det ofte nødvendigt at lave en analyse, der går ud på at opløse eller foretage en nøje bestemmelse af objektet. Efterfølgende foretages en syntese, hvor analysens opsplittede komponenter sammenfattes eller forbindes (Ibid:54). Når formålet er at undersøge den Side 10 af 70

medicinske evidens for, hvilke faktorer STAN har en effekt på, er det nødvendigt, at faktorerne er målbare, da dette muliggør klarlæggelse af kausaliteten. Altså forholdet mellem årsag og virkning (Ibid:56), der udspringer af et af positivismens andre nøgleord, som er årsagssammenhæng. Dette begreb har som mål at finde den generelle årsag til det fænomen, som ønskes undersøgt (Ibid:56). I en god kvantitativ analyse er man dog forsigtig med at opstille kausale sammenhænge, idet man ikke ønsker at bevise en sammenhæng, blot at sandsynliggøre den (Vallgårda & Koch 2011:50). 3.1.2 Videnskabsteoretiske overvejelser Valget af videnskabsteoretisk ståsted er truffet med udgangspunkt i projektets problemformulering. Da vi ønsker at belyse evidensgrundlaget, er det nødvendigt at anvende en kvantitativ tilgang, da den kvantitative metode har til formål at undersøge det, der kan standardiseres, kvantificeres og generaliseres via nogle prædefinerede kriterier (Vallgårda & Koch 2011:58). Da der ønskes en objektiv tilgang til genstandsfeltet (anvendelse af STAN), findes den kvantitative metode anvendelig, idet denne metode antager en matematisk og systematisk tilgang til et ofte stort datamateriale (Vallgårda & Koch 2011:58). Det betyder med andre ord, at man gennem beregning og analyse af de udvalgte studiers data kan skabe et billede af, hvilken effekt anvendelsen af STAN har. Dvs. at der fokuseres på målbare og statistiske data, og herigennem forsøges det at belyse problemstillingen og besvare problemformuleringen. Ved at arbejde kvantitativt er der dog visse begrænsninger og ulemper, som man bør være bevidst om. Iflg. Vallgårda og Koch kan man risikere, at man med den kvantitative metodes udskillelsesstrategi kan afskære sig fra at undersøge nogle menneskelige og samfundsmæssige aspekter, som måske lige netop kan være nødvendige for at forstå helheden (Ibid:54). Det betyder, at man med den kvantitative metode ikke er i stand til at analysere på, hvad det betyder for den enkelte, at der anvendes STAN. Altså er det ikke er muligt at belyse fx de følelsesmæssige aspekter. Med den kvantitative metode inddrages informanternes individualitet ikke, hvilket betyder, at man alene er i stand til at belyse sammenhængen mellem årsag og virkning, men ikke er i stand til at belyse informanternes individuelle og subjektivt oplevede livsverdener (Ibid:55). Når man beskæftiger sig med videnskab, foregår dette som regel på baggrund af hypoteser. Disse hypoteser bygger på opfattelser og meninger fra dagligdagen (forforståelser), som kan formuleres til hypoteser. Med en hypotetisk deduktiv metode gøres det muligt at opstille teorier for en given hypotese (Birkler 2007:72). I arbejdet med denne metode opstilles en eller flere hypoteser, hvis empiriske konsekvenser man efterfølgende finder frem til gennem en deduktion. Gennem denne gøres hypotesen testbar, hvilket muliggør en afklaring af, hvorvidt hypotesen er sand eller falsk, Side 11 af 70

idet den empiriske konsekvens efterprøves empirisk (Ibid:74). Man kan se det som, at arbejdet med en hypotese har til formål at bekræfte (verificere) eller afkræfte (falsificere) denne. Man kan dog imidlertid ikke sætte lighedstegn mellem en verificeret hypotese og sikker viden (Ibid:75). Iflg. Videnskabsfilosof Karl Popper vil det aldrig være muligt at verificere en hypotese endegyldigt (Ibid:77). Popper mente, at man i forsøget på at verificere en hypotese nemt kan blive blind over for hypotesens falsificerbarhed (Ibid:76). Altså mente Popper, at noget helt essentielt i videnskaben er, at man ikke blot fokuserer på at verificere hypoteserne, men vigtigst af alt fokuserer på falsificerbarheden (Ibid:77). Popper stiller det metodiske krav til en fremsat teori, at det skal være muligt at angive betingelser for, hvordan den principielt kan vises at være fejlagtig, førend den kan regnes for videnskabelig (Ibid:78). 3.2 Søgestrategi I følgende afsnit redegøres der for projektets anvendte søgestrategi, hvor både de benyttede søgedatabaser, projektets søgeprofil samt til- og fravalg af studier vil blive gennemgået. Derudover beskrives søgninger, der er foretaget på andre relevante organisationers hjemmeside. For at besvare problemformuleringen er der foretaget en systematisk søgning på databaserne Pubmed og Cochrane. Der er valgt at søge i Cochrane, da denne database indeholder oversigter over effekten af sundhedsvæsenets interventioner (Andersen & Matzen 2010:148) og derved stemmer overens med problemformuleringens fokus. Pubmed er valgt for at supplere søgningen i Cochrane, idet Pubmed indeholder 22 millioner citationer til biomedicinsk litteratur fra Medline 2, tidsskrifter, og online bøger (NCBI 2013), og det derfor antages, at der opnås en bredere søgning her. Til den systematiske søgning er der udarbejdet en søgeprofil bestående af fire aspekter; STAN, Labour, Neonatale outcome samt Fetal scalp blood sampling, hvor der for hvert aspekt beskrives synonymer og MeSH-ord (Medical Subject Headings), der kan høre under det pågældende aspekt (se bilag 1). De forskellige aspekter og deres synonymer blev kombineret på forskellig vis i den relation som beskrevet i bilag 1. I Pubmed blev søgningen foretaget som en fritekstsøgning, og i Cochrane blev søgningen foretaget som søgning i Title, abstract and Keywords. Søgningerne blev afgrænset til de sidste fem år og til at søge efter RCT er, systematiske reviews og metaanalyser. Derudover vælges primært resultater fra lande, der synes sammenlignelige med danske forhold. Søgningen gav seks resultater som ift. vores søgeprofil og afgrænsninger syntes anvendelige. Efter nærmere læsning af de seks studier blev tre frasorteret grundet for lav placering i evidenshierarkiet 2 Medline er en primær database inden for det medicinske område, der registrerer et omfattende udvalg af de sundhedsvidenskabelige tidsskrifter (Andersen & Matzen 2010:33-35) Side 12 af 70

(se tabel 2), fordi datoen for publiceringen var ældre end et sammenligneligt studie indeholdende de samme RCT er, eller fordi det var genfortolkning af data fra et tidligere studie (se bilag 2 for nærmere beskrivelse af søgning). De resterende tre studier, der opfyldte alle in- og eksklusionskriterier, var et Cochrane Review fra 2012: Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour, en svensk metaanalyse fra 2013: Fetal monitoring with computerized ST analysis during labor: a systematic review and meta-analysis samt en hollandsk metaanalyse fra 2012: ST analysis of the fetal electrocardiogram in intrapartum fetal monitoring. Efter en systematisk gennemlæsning af studierne, blev sidstnævnte metaanalyse fra Holland frasorteret, idet alle de inkluderede RCT er i det hollandske studie også var medtaget i Cochrane Reviewet. Når Cochrane Reviewet er valgt frem for det hollandske studie, skyldes det, at Cochrane Collaboration er en anerkendt international organisation med udførligt beskrevet krav til deres metaanalyser og systematiske reviews, og fordi Cochrane Collaboration desuden har til formål at højne kvaliteten i sundhedssektoren (Andersen & Matzen 2010:148). Derudover har vi foretaget en kædesøgning på relevante organisationers hjemmesider, såsom Region Hovedstadens hospitaler, Jordemoderforeningen, Sundhedsstyrelsen, DSOG samt NICE. Søgningerne er foretaget for at kunne undersøge de referencer og studier, der refereres til på de pågældende hjemmesider, samt for at få et kendskab til de beskrivelser, der ligger inden for det emnefelt, vi beskæftiger os med. Endvidere er der søgt i Region Hovedstadens VIP database (Vejledninger, Instrukser & Politikker) for at finde kliniske retningslinjer for fire hospitaler i Region Hovedstaden. De fire hospitaler, hvor der blev søgt og fundet frem til VIP er, var hhv. Rigshospitalet, Hvidovre, Herlev samt Nordsjællands Hospital. På baggrund af ovenstående søgninger er der udvalgt to metaanalyser samt de fire kliniske retningslinjer til genstand for analysen. Cochrane Reviewet er valgt, da denne metaanalyse anses for at have en vis kvalitet, idet specifikke krav skal være opfyldt, førend den kan publiceres (Andersen & Matzen 2010:148). For at opnå et mere nuanceret billede af evidensen bag STAN medtages den svenske metaanalyse, idet denne metaanalyse inkluderer flere studier end Cochrane Reviewet og desuden er af nyere dato. De fire kliniske retningslinjer er valgt for at belyse, hvordan praksis på Region Hovedstadens fire fødeafdelinger er forbundet med den medicinske evidens, der ligger til grund for brugen af STAN. Side 13 af 70

3.3 Præsentation af teori Dette afsnit indeholder en præsentation af projektets anvendte litteratur og en argumentation for, hvorfor vi finder denne anvendelig ift. besvarelsen af problemformuleringen. Derudover præsenteres den analysestrategi, der senere i projektet analyseres ud fra. Til første del af problemformuleringen, der ønsker at afklare evidensen af den medicinske effekt af STAN, tages udgangspunkt i evidensbaseret medicin (EBM). Til dette anvendes Evidensbaseret medicin af Inger Bak Andersen og Peter Matzen, Rationel Klinik af Henrik Wullf og Peter Gøtzche, Epidemiologi for sundhedspersonale en introduktion af Ingemar Andersson samt The Cochrane Handbook af Julian PT Higgins og Sally Green. Disse bøger er valgt, fordi der til analysen af de to valgte studier, skal benyttes en teori, der beskæftiger sig med metaanalyser og validiteten af disse. For at kunne analysere og diskutere Cohrane Reviewet samt den svenske metaanalyse har det derfor været nødvendigt at finde en litteratur, der omhandler, hvordan man skal foretage en kritisk læsning af sådanne studier. Med afsæt i ovennævnte litteratur er der udarbejdet en analysestrategi til analysen af de udvalgte metaanalyser (se tabel 1). Der vil i teoriafsnittet redegøres for de anvendte begreber samt teorien, og fortløbende i analyseafsnittet uddybes den anvendte teori i relation til det analysearbejde, der udføres. Side 14 af 70

Tabel 1. Analysestrategi Metaanalysens opbygning Søgestrategi Inklusionskriterier Intervention Metaanalysens validitet og reliabilitet Bias Confounders Blinding Metaanalysens resultater Relativ risiko og 95%-konfidensinterval Heterogenitettest for resultaterne Delkonklusion Hvordan belyser analysen dette projekts problemformulering? Problemformuleringens andet aspekt omhandler, hvilken betydning den medicinske evidens har for praksis på Region Hovedstadens fire største fødeafdelinger. Denne del af problemformuleringen belyses i analysen udelukkende ift. empiri i form af VIP erne og vil derfor blive præsenteret yderligere i følgende afsnit. 3.4 Præsentation af empiri Der vil i følgende afsnit blive foretaget en præsentation af den valgte empiri. Som beskrevet i søgestrategien er der udvalgt to metaanalyser for at afklare den medicinske evidens bag STAN. Valget af metaanalyserne er begrundet med, at de er højst placeret i evidenshierarkiet og derved har den største styrke i udsagnene (Andersen & Matzen 2010:55). Disse to metaanalyser er desuden de sidst nye publicerede og vurderes derfor at have den nyeste viden inden for dette felt. 3.4.1 Cochrane Reviewet For at belyse problemformuleringens første spørgsmål har vi valgt at benytte det nyeste Cochrane Review; Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour, der sammenligner effekten af STAN ift. andre alternative metoder af føtal overvågning. Reviewet er en opdateret version af det Cochrane Review, der blev publiceret første gang i 2006 og sidenhen opdateret i Side 15 af 70

2009. Dette review, i dets nuværende version eller den fra 2006, indgår desuden som referencer i to af VIP er for Region Hovedstadens fødeafdelinger (Westergaard 2012; Brøndum; et al. 2012), og på den baggrund synes reviewet også relevant at benytte i opgaven. Cochrane Reviewet består af seks RCT er fra forskellige lande, som synes sammenlignelige med danske standarder, og reviewet inkluderer desuden 16.295 kvinder. Som primære effektmål måles der på sectio, navlesnorsarterie-ph <7,05 og BDefc (base deficit) > 12 samt neonatal encephalopati. Derudover måles der sekundært på instrumentelle forløsninger, skalp-ph, lav apgar score (<7 efter 5 min.), neonatal intubation, indlæggelse på neonatalafdeling, perinatal død og cerebral parese (Neilson 2012:3-4). På baggrund af ovenstående finder vi dette review anvendeligt ift. problemformuleringen. Reviewet og dets resultater præsenteres yderligere i analysen. 3.4.2 Den svenske metaanalyse Udover Cochrane Reviewet har vi desuden valgt at benytte en svensk metaanalyse; Fetal monitoring with computerized ST analysis during labor: a systematic review and meta-analysis, udfærdiget i 2012 og publiceret i 2013, som sammenligner effekten af computeriseret ST-analyse ift. CTG uden brug af STAN (Salmelin et al. 2013:28). De indikatorer, der måles på, er føtal metabolisk acidose, hypoksisk-iskæmisk-encephalopati (HIE), sectio, instrumentel forløsning samt skalp-ph (Ibid:29). Metaanalysen består af i alt seks studier, bestående af fire RCT er, et Case-Control studie samt et observationsstudie (Ibid:30), der alle synes sammenlignelige med danske forhold. Metaanalysen inkluderer 28.122 kvinder og nyfødte (Ibid:33). Da metaanalysens formål er at undersøge, hvorvidt computeriseret ST-analyse reducerer de fem ovenstående indikatorer sammenlignet med, hvis der kun var brugt CTG, synes den relevant at inddrage ift. besvarelsen af problemformuleringen. Selve metaanalysen vil blive gennemgået yderligere i opgavens analyse. 3.4.3 Vejledninger og instrukser Da anden del af problemformuleringen beskæftiger sig med, hvilken betydning den medicinske evidens har for praksis på Region Hovedstadens fire største fødeafdelinger, har vi valgt at benytte disse fødeafdelingers VIP er vedr. STAN til besvarelsen af dette. Gældende for alle VIP er er, at de forholder sig til hvilke indikationer og procedurer, der er i forbindelse med STAN. Derudover redegøres der for afdelingernes procedurer i forbindelse med Side 16 af 70

brugen af STAN, deriblandt hvorledes den pågældende afdeling skal forholde sig ved ST-events (Sharif & Andersen 2011; Brøndum et al. 2012; Herlev STAN gruppe 2012; Westergaard 2012). I analysen skematiseres både VIP ernes indikationer og procedurer, og ud fra dette skema vil fødestedernes forskelle og ligheder blive analyseret. 3.5 Afgrænsning I det følgende afsnit redegøres og argumenteres der for de afgrænsninger, der er foretaget i opgaven. 3.5.1 Region Hovedstadens hospitaler Når Region Hovedstadens fødeafdelinger nævnes i opgaven, vil dette inkludere Rigshospitalet, Hvidovre, Herlev samt Nordsjællands Hospital. Bornholms Hospital ekskluderes, da det vurderes ikke at være sammenligneligt ift. deres lille patientoptag med varetagelse af kun 300 fødsler om året (Bornholms Hospital 2013). 3.5.2 PR- analyse I den valgte empiri indgår en metaanalyse, der inkluderer et studie, som benytter PRintervalanalyse. Resultaterne for denne belyses ikke i opgaven, da der her ønskes at undersøge STanalyse, som er det, der anvendes på Region Hovedstadens fødeafdelinger (Sharif & Andersen 2011; Brøndum et al. 2012; Herlev STAN gruppe 2012; Westergaard 2012) og dermed gældende for danske standarder. Metaanalysen er udformet således, at det er muligt at se på resultaterne af ST-analysen uden at berøre PR-intervalanalyse, idet dette studie er lavet som en separat subgruppeanalyse (Neilson 2012:16-25). 3.5.3 Valg af effektmål Da der i metaanalyserne er fremstillet mange effektmål, belyses kun udvalgte effektmål i opgaven, grundet det begrænsede omfang af projektet. De effektmål, som er valgt til opgaven, tager afsæt i dem, som ifølge DSOG s STAN-guideline burde være en fordel ved STAN. Derfor synes det væsentligst at se på resultaterne for metabolisk acidose. Denne indikator måles ift. navlesnorsarterie-ph og -Bdefc, og for at supplere dette er der sammen med metabolisk acidose valgt at se på skalp-ph, sectio og instrumentelle vaginale forløsninger. Ovenstående er de indikatorer, hvis resultater analyseres og dermed benyttes i opgaven. Altså er der fravalgt at belyse: indlæggelse på neonatal afdeling, HIE, lav apgar score, perinatal død og cerebral parese. Side 17 af 70

3.6 Projektets opbygning I projektet vil der først være et kort redegørende teoriafsnit bestående af de teoretiske begreber, der benyttes i opgaven. Herefter vil opgavens analyse komme, hvor hhv. Cochrane Reviewet og den svenske metaanalyse analyseres ift. den tidligere præsenterede teori. Til sidst i analyseafsnittet vil Region Hovedstadens fire VIP er blive analyseret ift. hinanden. Efterfølgende kommer opgavens diskussion, der er en diskussion af reviewet og metaanalysens resultater og validitet, VIP ernes indhold set ift. metaanalyserne og lovgivningen samt en metodekritik. Opgaven afsluttes med en samlet konklusion for de fund, der er gjort i analysen og diskussionen. Side 18 af 70

4.0 Teori I dette afsnit redegøres der kort for de teoretiske begreber, der benyttes i opgavens analyse og diskussion. Begreberne, der gennemgås, er: evidenshierarkiet, metaanalyser, relativ risiko, konfidensinterval, confoundere, bias, heterogenitet, blinding, ekstern og intern validitet samt reliabilitet. 4.1 Evidenshierarkiet Evidenshierarkiet er et udtryk for, at forskellige forskningsdesigns eller publikationstyper tillægges forskellig vægt. Det er derfor ikke al forskning, der har lige stor validitet. Derfor fravælges nogle studiedesigns også til fordel for andre, idet deres udsagn vurderes svagere ift. andres (Andersen & Matzen:56). Tabel 2. Evidensniveauer (Ibid:57) Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse eller systematisk oversigt af RCT er Randomiseret, kontrolleret studie (RCT) Kontrolleret, ikke-randomiseret studie Kohorteundersøgelse Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode) Case-kontrol-undersøgelse Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode) Tværsnitundersøgelse Større eller mindre serier, kasuistisk, oversigtsartikel Ekspertvurdering, ledende artikel Ia Ib IIa IIb III IV A B C D 4.2 Metaanalyser Øverst i evidenshierarkiet finder man metaanalyser eller systematiske oversigter af RCT er (se tabel 2) (Andersen & Matzen 2010:57). I en oversigtsartikel består datamaterialet af andres forskningsresultater og er dermed et resultat af sekundær forskning. Disse kan så igen inddeles i usystematiske og systematiske oversigter (Ibid:145). I denne sammenhæng vil der kun blive redegjort for de systematiske oversigter, da en del af analysen vil bygge på en sådan oversigt. Side 19 af 70

En systematisk oversigt skal følge videnskabelige principper for databehandling og bygger på en protokol for, hvorledes litteraturgennemgangen skal foregå. Denne protokol skal indeholde et klart formål og en beskrivelse af materialer og metoder. Desuden skal det i en systematisk oversigt være klart defineret, hvilket klinisk spørgsmål der fokuseres på, der skal være opstillet en klar søgestrategi, og in- og eksklusionskriterier for, hvilke studier der er med i oversigten, skal være veldefineret. De inkluderede studiers resultater sammenholdes og vurderes. Hvis der er homogenitet imellem studiernes resultater, overvejes det, hvorvidt der skal udarbejdes en metaanalyse af den systematiske oversigt (Ibid:146). 4.3 Relativ risiko og konfidensinterval Relativ risiko (RR) er en måde, hvorpå man kan udregne effekten af en intervention (Andersen & Matzen 2010:93) og beskrive forholdet mellem den absolutte risiko for en negativ begivenhed, hvis man er disponeret for en risikofaktor, ift. hvis man ikke er (Andersen & Matzen 2010:221). Ved RR benyttes også et konfidensinterval (CI), fx et 95%-CI (Ibid:93), der afdækker, hvor stor forskellen mellem de undersøgte grupper er. Derved vurderes forsøgsdesignet via en estimation (Ibid:86). CI er et udtryk for normalfordelingen og ses som et symmetrisk interval, der strækker sig på begge sider af en middelværdi. Ved et 95%-CI er der derfor 95% sikkerhed for, at den sande værdi ligger i CI (Ibid:86-87). Hvis tallet 1,0 indgår i CI for RR, er der ingen evidens for, at effektmålet skyldes interventionen (Ibid:222), og effektmålet siges derfor at være insignifikant (ibid:93). Resultatet har størst validitet, hvis netop intervallet er signifikant og samtidig snævert (ibid:182). 4.4 Confoundere For at kunne sammenligne risikoen i to eksponeringsgrupper, bør de som tidligere beskrevet være sammenlignelige på alle områder ud over eksponeringen. Confoundere er faktorer, der er i korrelation med et givent klinisk effektmål. En confounder kan være til stede både erkendt og uerkendt (Andersen & Matzen 2010:215). Altså er confoundere variabler, der mindsker kausaliteten af eksponering og effektmål (Vallgårda & Koch 2011:275). Hvis ikke confounding erkendes, kan det give anledning til bias (Andersen & Matzen 2010:215). 4.5 Bias Bias er en systematisk skævvridning af resultatet, altså en systematisk fejl, der resulterer i ens afvigelser for alt indsamlet data (Andersson 2008:116). Der kan være mange årsager til, at bias opstår i et studie. Der vil herunder redegøres for de former for bias, der anses for relevante ift. dette projekts empiri. Side 20 af 70

Measurement bias (fejlmålinger) er fejlagtig indstilling af en måleparameter, således at måleenheden laver uhensigtsmæssige udsving, og der derved opnås et resultat, der ikke stemmer overens med virkeligheden (Ibid:116). Informationsbias forekommer hvis der gøres forskel i kvalitetsstandarten for de inkluderede patienter fx som resultat af eksponeringen (Ibid:116). Der kan i et studie opstå udvalgsbias, hvis in- eller eksklusionskriterierne er defineret således, at der udvælges en patientgruppe, som ikke er sammenlignelig med den population, der ønskes undersøgt. Fx hvis inklusionskriterierne er så smalt defineret, at resultaterne kun vil være overførbare til en meget lille population (Ibid:116). Undersøgerbias sker ved, at undersøgeren fejltolker eller måler forkert. På baggrund af dette vil der som følge opstå fejl i resultaterne. I tilknytning til undersøgerbias ses også inter-observer bias, der kan forekomme, hvis der er flere undersøgere involveret i studiet. Dette skyldes, at undersøgerne kan tolke eller måle forskelligt og på den måde ikke opnå samme resultat (Ibid:116). Publikationsbias omhandler manglende publicering af studier. Det er et velkendt problem, at undersøgelser, der ikke viser nogen effekt af en given behandling, eller som ikke opfylder den opstillede hypotese, ikke publiceres i lige så stort omfang som de studier, der bekræfter hypotesen, eller viser en signifikant effekt af en given behandling (Andersson 2008:151). Derved kan der opstå en systematisk fejl, i og med at alle studier vil være overvejende positive i deres resultat (Ibid:151). 4.6 Heterogenitet Som tidligere beskrevet er forudsætningen for at udarbejde en metaanalyse, at de inkluderede studier er homogene. At studierne er homogene indbefatter, at studiedesignet i de forskellige RCT er ligner hinanden tilstrækkeligt, for at man kan sammenligne resultaterne (Andersen & Matzen 2010:151). Denne homogenitet testes ved at lave heterogenitetstest for at afvise evt. heterogenitet (Andersen & Matzen 2010:151). Der findes forskellige former for heterogenitetstest, som er et udtryk for, om de observerede differencer i de sammenlignede populationer, kan være opstået ved en tilfældighed (Higgens & Green 2011:kap.9,5.2). Med afsæt i heterogenitetstest vælges der hvorledes resultaterne kan beregnes bedst muligt. Som udgangspunkt beregnes resultaterne ud fra fixed-effekt-modellen, som er en metode, hvor evt. heterogenitet ignoreres, da denne anses for at være mest sigende ift. effekten af en intervention (Ibid:kap.9,5.3). Dog bør man ved fundet heterogenitet bland studierne, som ikke umiddelbart kan Side 21 af 70

forklares, benytte random-effekt-model (Ibid:kap.9,5.3). Denne beregningsmodel er en måde, hvorpå man kan inkorporere den uforklarlige heterogenitet (Ibid:kap.9,5.3). 4.7 Blinding I RCT er blinding en vigtig faktor for at undgå bias ved sammenligning af to behandlinger (Wullf & Gøtzsche 2007:173). Med blinding opnår man et forhold, således at vurderingen af effekten og bivirkningerne foregår uden kendskab til behandlingen (Andersen & Matzen 2010:62). Blindingen kan foregå på fire niveauer: Patient, behandler, den, der måler effekten, samt den, der analyserer data (Ibid:79). Dog er det ikke altid muligt at blinde alle parter, da interventionen i nogle studier er umulige at blinde for et eller flere af niveauerne (Ibid:79). Foretager man et åbent forsøg, vil der være betydelig risiko for bias (Wullf & Gøtzsche 2007:174). Fx kan resultatet blive påvirket af de implicerede parters egen holdning til interventionen, hvilken således kan enten over- eller undervurderes (Ibid:174). 4.8 Intern og ekstern validitet Når man taler om validitet, ses to former: intern og ekstern validitet. Den interne validitet er et udtryk for, hvorvidt studiets resultater er gyldige for den inkluderede population (Vallgårda & Koch 2011:273). I dette tilfælde intenderes at måle effekten af STAN op mod CTG alene. Studiets eksterne validitet refererer til, hvorledes undersøgelsens resultater er generaliserbare til andre populationer (Ibid:273). Bias bør begrænses som et led i at forbedre både den interne og eksterne validitet (Anderssons 2006:118). 4.9 Reliabiliteten Reliabiliteten er et udtryk for præcisionen eller pålideligheden af studiets målinger. Dette gøres ved at begrænse confoundere og bias (Anderson 2007:118). 5.0 Analyse Dette afsnit indeholder en analyse af Cochrane Reviewet, den svenske metaanalyse og Region Hovedstadens VIP er. 5.1 Analyse af Cochrane Reviewet Cochrane Reviewet har til formål at sammenligne føtal EKG med andre former for fosterovervågning. Brugen af CTG-overvågning suppleret med føtal EKG sammenlignes med brugen af CTG alene. Inklusionskriteriet for studier i dette review er randomiserede kontrollerede Side 22 af 70

studier af kvinder i fødsel med et behov for kontinuerlig fosterovervågning (Neilson 2012:3). Der inkluderes seks studier, hvoraf fem undersøger ST-analyse, og et enkelt ser på PR-interval. Der er i alt inkluderet 16.295 kvinder i reviewet (Ibid:6). Reviewets resultater viser insignifikant forskel i sectio-raten samt antallet af børn født med metabolisk acidose. Der ses en signifikant forskel på de to grupper ift. antallet af foretagne skalpblodprøver under fødslen, samt en signifikant lille forskel ift. operative vaginale forløsninger (Ibid:6-7). I konklusionen gives en ganske lille støtte til brugen af føtal EKG, men det konkluderes også, at man i de fleste tilfælde kan nøjes med ekstern overvågning med CTG, da dette ikke er lige så invasivt for barnet (Ibid:7). 5.1.1 Metaanalysens opbygning (Tabitha) I følgende afsnit gennemgås reviewets søgestrategi, inklusionskriterier samt interventionen. Dette gøres for at sikre, at metaanalysen har søgt tilstrækkeligt efter studier, der har relevans for emnet, samt for at undersøge reviewets homogenitet i resultaterne, således at deres pålidelighed og anvendelighed ift. projektets problemformulering bliver belyst. Søgestrategi Til metaanalysen har forfatterne søgt i The Cochane Pregnancy and Childbirth Group s Trails Register ved hjælp af The trails search Co-ordinator, der vedligeholder søgningen i samme register. Dette gøres ved kvartalsvise søgninger i Central, ugentlige søgninger i Medline og Embase. Derudover er der håndsøgt på 30 tidsskrifter, i et udefineret antal resuméer fra større konferencer, 44 tidsskrifter samt søgninger på BioMed Central. Iflg. Cochrane håndbogen er dette en metode, der sikrer en pålidelig gennemgang af relevante studier (Higgens & Green 2011:kap.6, 3.2.4). Andersen og Matzen beskriver desuden, at der for at nedsætte risikoen for publikationsbias bør foretages søgninger i Central, Medline og Embase, samt håndsøges i tidsskrifter og abstractbøger (Andersen & Matzen 2010:149-150), hvilket ses gjort i denne metaanalyse. Idet ovenstående databaser iflg. Andersen og Matzen endvidere anses for at være relevante kliniske databaser (Ibid:149), må metaanalysens søgning også anses for at være relevant. Søgestrategien må derfor anses for at være velbeskrevet, da det i metaanalysen er dokumenteret, hvor denne forefindes i detaljeret udgave (Neilson 2012:4). Ydermere er anvendte relevante kliniske databaser beskrevet (Ibid:4). Metaanalysens søgestrategi kan iflg. Cochrane håndbogen anses som fyldestgørende (Higgens & Green 2011:kap.6, 3.4; 4,14). Dette er samtidig en forudsætning for, at analysen er reproducerbar og desuden essentielt for, at metaanalysens pålidelighed kan vurderes (Andersen & Side 23 af 70

Matzen 2010:150). Metaanalysens søgestrategi må umiddelbart anses for at være reproducerbar, idet der klart er redegjort for den detaljerede søgning (Neilson 2012:4; 26-28). Dermed forekommer det også, at søgestrategien har en vis grad af pålidelighed. Endvidere må det også anses som fordelagtigt, at der i søgningen ikke er anvendt sprogrestriktioner (Neilson 2012:4), idet sådanne restriktioner vil kunne medføre en eksklusion af nogle studier, der ellers var relevante ift. metaanalysen (Wulff & Gøtzsche 2007:197). Ser man på Cochrane Reviewets vurdering af studier, er det svært at gennemskue kvaliteten af denne vurdering. Dette skyldes, at det i metaanalysen ikke klart står beskrevet, om mere end én person har gennemgået og vurderet kvaliteten af de opsporede studier (Neilson 2012:5), hvilket iflg. Cochrane Håndbogen bør være tilfældet (Higgens & Green 2011:kap.7,2.4). Desuden bør dette være beskrevet i metaanalysen (Ibid:kap.7,2.4), hvilket ikke synes at være tilfældet i Cochrane Reviewet. Dermed sås der tvivl om, hvorledes studierne er vurderet, men samtidig må det dog antages, at metaanalysen lever op til Cochrane håndbogens beskrivelser, idet den netop henviser til denne (Neilson 2012:4). Antages det, at kvalitetsvurderingen kun er fortaget af forfatteren selv, kan man forledes til at få en mistanke om, at der kan opstå en form for interessekonflikt, da der i så fald ikke er dobbelttjekket af to personer uafhængigt af hinanden. Dette ville resultere i, at metaanalysens resultater ikke kan anses som pålidelige, idet der må sås tvivl om udvælgelsen af de inkluderede data. Trods den tvivlsomme kvalitetsvurdering må søgestrategien dog som helhed anses for at være både relevant, veldokumenteret og pålidelig og derved styrke metaanalysens interne validitet, når det antages, at Cochrane Reviewet overholder eget regelsæt ift. søgestrategi. In- og eksklusionskriterier Inklusionskravene for studierne er RCT er, der sammenligner enhver form for foster EKG med alternative fosterovervågningsmetoder (Neilson 2012:4). Alle studier, der blev fundet ved søgningen, blev kvalitetsvurderet efter fem punkter med det formål at vurdere studiernes metoder (Ibid:26). Disse blev klassificeret efter; høj, lav eller uafklaret risiko for bias, som yderligere blev præciseret for hvert af punkterne (Ibid:4-5). Det beskrives endvidere, at der kun inkluderes studier med lav risiko for bias (Ibid:11-15), dog med undtagelse af blinding (uddybes senere i projektet). Dette bevidner, at der har været foretaget en systematisk gennemgang af alle opsporede artikler med den hensigt at vurdere deres kvalitet, hvilket er en betingelse for at kunne opnå pålidelige resultater i metaanalysen (Andersen & Matzen 2010:150). Derved kan det umiddelbart antages, at metaanalysens inklusionskriterier for studierne netop er med til at gøre resultaterne mere pålidelige, Side 24 af 70

end hvis studierne ikke var blevet vurderet ud fra ovenstående punkter. Studierne må derfor også alle anses for at have en vis grad af kvalitet, idet det sandsynligvis kan antages, at metaanalysen med dens kvalitetsvurdering via den systematiske gennemgang netop har udvalgt de studier, der syntes af højeste kvalitet. Ifm. inklusionskriterierne for patientgruppen beskrives det i metaanalysen, at patienterne skal være gravide kvinder (og deres fostre) i fødsel med brug for kontinuerlig elektronisk overvågning af fosterets hjertelyd (Neilson 2012:3). Dette vurderes at være en bred defineret patientgruppe, idet det med disse inklusionskriterier er muligt at medtage studier, hvor kvinderne har haft brug for kontinuerlig overvågning af fosteret uanset gestationsalder (GA), fosterpræsentation, antal fostre, anden sygdomshistorie etc.. Den bredt definerede patientgruppe kan ses som en fordel for metaanalysen, idet resultatet derved tilnærmelsesvis vil kunne overføres på alle gravide kvinder med brug for kontinuerlig forsterovervågning (Andersen & Matzen 2010:148). Den kan dog også ses som en ulempe, idet det kan være vanskeligt at beskrive eventuelle subpopulationer i metaanalysen, idet disse vil fortabe sig i gennemsnittet (Ibid:148). Derfor må det kun anses som muligt, at metaanalysen fortæller noget om den generelle population. Det kan desuden antages, at den bredt definerede patientgruppe kan give problemer ift. sammenligningsgrundlaget studierne imellem, idet indikationerne, der er for kontinuerlig CTG, er meget forskellige i metaanalysens inkluderede studier. Forskellene ses, idet fire af de seks inkluderede studier definerer mekoniumtilblandet fostervand og/eller ikke-normal CTG som indikation, hvoraf tre af disse ydermere har igangsættelse og/eller epiduralblokade som indikation. Amer-Wahlin studiet har desuden stimulation med oxytocin som indikation (Neilson 2012:11-15). Endvidere har ingen af studierne beskrevet, hvordan ikke-normal CTG defineres, hvilket kan anses som problematisk, da netop CTG kan tolkes forskelligt (Hove et al. 2008:2776). Desuden må det anses som vanskeligt at sammenligne resultaterne for de inkluderede studier, idet studierne; Ojala og Westgate, ikke har beskrevet kontinuerlig elektronisk fosterovervågning som inklusionskriterium (Neilson 2012:11-15). På baggrund af ovenstående må inklusionskriterierne for patientgruppen anses for ikke at være tilstrækkeligt veldefineret. Overordnet set opfylder alle studier metaanalysens inklusionskriterier for patientgruppen, men sammenlignes de enkelte studier, opstår en vis divergens studierne imellem. Dette tænkes at kunne påvirke resultaterne, da der på denne baggrund må kunne måles en vis heterogenitet, der kan svække metaanalysens interne såvel som eksterne validitet. Dette skyldes, at Side 25 af 70