temarapport 2009: utilsigtede hændelser hos svært overvægtige patienter 2009 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige patienter DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL: www.dpsd.dk og http://www.sst.dk Kategori: Udredning Emneord: Overvægt; Bariatri; Utilsigtede hændelser; Indlæggelse; Sygehus Sprog: Dansk Version: 1.0 Versionsdato: 21. august 2009 Format: pdf Elektronisk ISBN: 978-87-7676-946-8 Udgivet af: Sundhedsstyrelsen, Tilsyn, August 2009 Copyright: Sundhedsstyrelsen, publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse 2
Indhold 1 Resume 4 2 Indledning 5 3 Metode 6 4 Undersøgelsens resultater 7 4.1 Hjælpemidler 7 4.2 Lejring på sengestue 7 4.3 Pladsforhold 8 4.4 Personalebehov 8 4.5 Fald 8 4.6 Undersøgelse og behandling af patienter 8 4.7 Udstyr til undersøgelse og behandling 9 4.8 Medicinering 10 4.9 Lejring ved operation 10 4.10 Anæstesi 11 4.10.1 Faste 11 4.10.2 Intubation 11 4.10.3 Dosering af anæstesimidler 11 4.10.4 Rygmarsbedøvelse (epidural- og spinalanæstesi) 12 4.10.5 Styring af inhalationsanæstesi 12 4.10.6 Luftvejsproblemer efter kirurgi/anæstesi 12 5 Litteraturstudie 14 5.1 De fysiske rammer 14 5.2 Hjælpemidler 14 5.3 Pleje liggesår 15 5.4 Personalebehov 15 5.5 Kirurgi 15 6 Forslag til forbedring af patientsikkerheden for svært overvægtige patienter 17 6.1 Generelle 17 6.2 Medicinering 17 6.3 Lejring ved operation 18 6.4 Anæstesi 18 6.4.1 Faste 18 6.4.2 Intubation 18 6.4.3 Dosering af anæstesimidler 18 6.4.4 Rygmarvsbedøvelse (epidural- og spinal anæstesi) 19 6.4.5 Styring af inhalationsanæstesi 19 6.4.6 Luftvejsproblemer efter kirurgi/anæstesi 19 7 Litteratur 20 3
1 Resume Andelen af overvægtige i Danmark er stigende. Det afspejler sig i et stigende antal svært overvægtige patienter på sygehusene. To tværsnitsundersøgelser har vist, at i 2005 var 3,5 % af patienterne svært overvægtige, og i 2007 var det 4.6 %. Fra et patientsikkerhedsmæssigt perspektiv stiller svært overvægtige patienter særlige krav til sygehusenes indretning, undersøgelse og behandling. Dansk og international litteratur viser, at de største problemer vedrører indretning af sengestuer og behandlingsrum, manglende eller forkerte hjælpemidler og behandlingsudstyr, kirurgiske og anæstesiologiske problemer. Ved en søgning i Dansk Patientsikkerhedsdatabase for perioden 2004 til oktober 2008 fandtes 73 rapporter om utilsigtede hændelser, hvor det må formodes, at patienternes overvægt havde betydning for hændelserne. Hændelserne fordelte sig på 10 kategorier: hjælpemidler, lejring på sengestue, pladsforhold, personalebehov, fald, vanskeliggjort undersøgelse og behandling, udstyr til undersøgelse og behandling, medicinering, lejring ved operation samt anæstesi. I rapporten foreslås, at der regionalt og lokalt foretages en gennemgang af sengestuer, bad- og toiletforhold, undersøgelses- og behandlingsrum med henblik på at sikre kapacitet til at kunne rumme det forventede antal svært overvægtige patienter. Det foreslås, at sygehusene planlægger, hvad der er brug for af hjælpemidler og behandlingsudstyr til denne patientgruppe. Det foreslås, at personalet får kendskab til svært overvægtige patienters særlige sygdomsspektrum, at de oplæres i betjeningen af de særlige hjælpemidler og behandlingsudstyr, samt at der planlægges efter, at der i særlige situationer er behov for mere personale til disse patienter. Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 4
2 Indledning Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn har gennem de senere år flere behandlet nogle tilsynssager og set afgørelser fra Patientklagenævnet, hvor der var opstået utilsigtede hændelser i forbindelse med behandling af svært overvægtige patienter. På den baggrund blev det besluttet at foretage en udredning af forekomsten af utilsigtede hændelser i denne patientgruppe. Formålet med rapporten er at skabe opmærksomhed i sygehusvæsenet om de særlige problemer, der er knyttet til svært overvægtige patienters sikkerhed under indlæggelse. Andelen af overvægtige i Danmark (her defineret som BMI > 30) er stigende. I 1987 var der 5,5 % overvægtige og i 2005 11,4 %, Statens Institut for Folkesundhed (2007). Ordet bariatrisk blev introduceret i Danmark i 2005 som samlebetegnelse for den gren af medicinen, der beskæftiger sig med årsager til samt forebyggelse og behandling af svær og sygelig overvægt. Ordet har relationer til det græske ord baros, som betyder tyngde. Netværk af Forebyggende Sygehuse i Danmark udgav i 2007 i samarbejde med Bariatrisk Center en rapport Bariatri på danske sygehuse. Netværket har foretaget to tværsnitsundersøgelser af forekomsten af indlagte patienter med BMI 35 eller vægt 120 kg. I 2005 opfyldte 3,5 % af patienterne disse kriterier og i 2007 var det 4,6 %. Fra et patientsikkerhedsmæssigt perspektiv er de største problemer ifølge ovenstående rapport manglende eller forkerte hjælpemidler og behandlingsudstyr, mobilisering af patienterne og vanskeligheder med at gennemføre undersøgelser, medicinering og anæstesiologiske procedurer. Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 5
3 Metode Der er foretaget en søgning i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) med anvendelse af følgende søgeord: adipositas, adipøs, bariatri, BMI, fed, overvægt. Der blev søgt blandt alle de rapporter, som databasen indeholder fra 2004 til oktober 2008. Der blev søgt for forekomsten af kodeordene i henholdsvis rubrikken hændelsens forløb og rubrikken formodede årsager. Der blev fundet 73 rapporter, hvor det må formodes, at patienternes overvægt havde betydning for hændelserne. I godt halvdelen af rapporterne var patientens vægt eller Body Mass Index (BMI) ikke anført. Det kan således ikke vides, om alle patienterne tilhørte kategorien af svært overvægtige. Svær overvægt defineres som BMI > 35 og sygelig overvægt som BMI > 40. I samtlige rapporter, hvor BMI var oplyst, var patienterne svært overvægtige eller sygeligt overvægtige. I de rapporter, hvor kun vægten var oplyst, var den så høj, at det må antages, at disse patienter mindst var svært overvægtige. De 73 hændelser er nedenfor opdelt i 10 kategorier: hjælpemidler, lejring på sengestue, pladsforhold, personalebehov, fald, undersøgelse og behandling, udstyr til undersøgelse og behandling, medicinering, lejring ved operation og anæstesi. Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 6
4 Undersøgelsens resultater 4.1 Hjælpemidler Der er i alt 12 rapporter omhandlende hjælpemidler. Det drejede sig hyppigst om, at der manglede seng, stol, bækkenstol og kørestol, som var beregnet til store og tunge patienter. En af konsekvenserne heraf var, at patienterne ikke blev mobiliserede. Hvis der anvendtes hjælpemidler beregnet til normalvægtige, var en anden konsekvens, at patienterne gled ud af stol, bækkenstol eller kørestol. I to rapporter blev det omtalt, at der ikke fandtes en lift, som kunne løfte særligt tunge patienter. I to rapporter blev det beskrevet, at patienterne faldt på toilettet, fordi toilettets højde eller sæde ikke passede til patienternes størrelse. Der blev kaldt hjertestop til en patient med en vægt på 150 kg. Han var faldet om på gulvet på sengestuen. Der var ingen hjælpemidler til at løfte patienten op i sengen. Medens patienten lå på gulvet blev der indført tube i luftrøret og lagt kanyle i blodåre. Ved første forsøg på manuelt at løfte patienten op i sengen faldt tuben i luftrøret ud, og i næste forsøg faldt kanylen i blodåren ud. Det lykkedes at lægge ny tube, men det var umuligt at lægge ny kanyle i blodåre. Livsreddende medicin måtte sprøjtes ind i tungen. Patienten blev efterfølgende kørt til intensiv afdeling, hvor hjertestopbehandlingen blev fortsat. En meget overvægtig patient på psykiatrisk afdeling lå fikseret med mavebælte og fodremme. Patienten fik et kort øjeblik lov til at ligge alene for selv at kunne skifte underbukser. Derfor blev fodremmene løsnet. Kort efter var patienten ude af seng og stue og overfaldt fysisk et personale. Det viste sig, at patienten kunne frigøre sig af mavebæltet, fordi mavens omfang var større end bækkenets, og bæltet kunne derved krænges af. 4.2 Lejring på sengestue Seks rapporter handlede om, at sengeudstyret ikke passede til store og tunge patienter. I de fem tilfælde var sengene ikke tilstrækkelig brede. Patienterne faldt ud af sengene eller var tæt ved. I alle tilfælde var der ikke brugt sengeheste som sikkerhedsbarriere. I et tilfælde kunne hovedgæret ikke løftes og derved bedre patientens vejrtrækning. En patient med vægt på 140 kg blev indlagt med vejrtrækningsbesvær og væske i lungerne. Patienten havde de sidste fem år sovet siddende i stol på grund af vejrtrækningsbesvær i liggende stilling. På sygehuset var det ikke muligt at fremskaffe en egnet stol. De stole til bariatriske patienter, som sygehuset disponerede over, var optaget af andre bariatriske patienter. Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 7
4.3 Pladsforhold Der var én rapport, som beskrev, at en patient ikke kunne mobiliseres på stuen. Der var for lidt plads på grund af ekstra bred seng og stol. Den anden seng på stuen var optaget af en anden patient. I rapporten foreslås større stuer til bariatriske patienter, eller at nabopladsen lukkes. En patient med vægt på 240 kg blev indlagt med vejrtrækningsbesvær. Patienten fik en seng beregnet til bariatriske patienter, men den var alligevel ikke bred nok. Om aftenen faldt patienten ud af sengen i forsøg på at vende sig. På grund af sengens størrelse var patienten anbragt på enestue, men der var ikke plads til yderligere hjælpemidler, herunder lift. Tilkaldt personale kunne ikke løfte patienten tilbage til seng. Patienten blev liggende på gulvet til næste morgen, hvor der var mulighed for assistance fra mere personale 4.4 Personalebehov Der var tre rapporter om hændelser, som opstod, fordi der ikke var ekstra personale til at deltage i plejen. I to rapporter blev det beskrevet, at patienterne ikke kunne mobiliseres, fordi det krævede mere personale, end der normalt var til rådighed. Den tredje rapport, som er beskrevet nedenfor, handlede om en meget overvægtig psykiatrisk patient. Sygeplejersken løb til patientens stue, da hun hørte lyden af knust glas. Patienten sad på gulvet og skar sig med glasskårene. Sygeplejersken kunne ikke få patienten op fra gulvet på grund af dennes vægt og kunne ligeledes ikke fastholde patienten, da denne satte sig voldsomt til modværge. Der gik relativt lang tid, før der var tilstrækkeligt personale på stuen til at få afbrudt patientens forehavende. I rapporten foreslås det, at der foretages en vurdering af den enkelte patients behov for skærmning og behovet for assistance i en truende situation. 4.5 Fald Der var fem rapporter omhandlende fald, hvor patienternes vægt blev anført som en medvirkende årsag til faldet. I tre tilfælde skete faldet i forbindelse med optræning, i et tilfælde ved mobilisering fra stol til seng, og i et tilfælde, hvor patienten selv gik på toilet. 4.6 Undersøgelse og behandling af patienter Der var ni rapporter, som omhandlende vanskeligheder ved undersøgelse og behandling af svært overvægtige patienter. I to tilfælde kunne operationsfeltet ikke overskues, i tre tilfælde kunne der ikke foretages korrekt indstik i blodåre, rygmarvshulrum og hoftekam, i et tilfælde kunne urinblærens størrelse ikke vurderes, i Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 8
et tilfælde kunne der ikke lægges kateter i urinblære på korrekt vis på en mandlig patient, og i to tilfælde var der ikke foretaget en vurdering af betydningen af patientens overvægt for en planlagt invasiv procedure. En svært overvægtig patient mødte fastende til kikkertundersøgelse af brystskillevæggen (mediastinum). Der blev indledt generel narkose, og patienten fik lagt tube i luftrøret. Patienten havde imidlertid så kort og tyk hals, at kikkertundersøgelsen ikke umiddelbart kunne gennemføres. Det blev besluttet at gennemføre denne under ultralyd vejledning (EBUS). Man måtte vente 40 minutter på nyt og rent udstyr. I ventetiden blev narkosen overfladisk, og patienten havde en lille opkastning. I rapporten foreslås det, at der foretages en grundigere vurdering af patienterne forud for en sådan procedure. 4.7 Udstyr til undersøgelse og behandling Der var syv rapporter som beskrev, at der ikke fandtes eller ikke blev anvendt det korrekte udstyr ved undersøgelse eller behandling. I tre tilfælde var de nåle, som anvendtes til anlæggelse af blokade eller til at udføre en biopsi ikke tilstrækkelig lange og kraftige, hvilket medførte, at de knækkede. I et tilfælde fandtes ikke en blodtryksmanchet, som passede til overarmen på en kvinde, som fik foretaget kejsersnit. I et tilfælde kunne der ikke foretages MR scanning, da patienten på grund af størrelsen ikke kunne anbringes i scanneren, og i to tilfælde blev der brugt for kort tube efter kirurgisk etablering af adgang til luftrøret på halsens forside (trachetomi). En patient havde symptomer på tryk på/afklemning af rygmarven. Dette kunne ikke undersøges ved MR scanning, da patienten på grund af sin størrelse ikke kunne være i scanneren, Der måtte gennemføres røntgenkontrastundersøgelse af hulrummet omkring rygmarven ved punktur i halshvirvelregionen. Proceduren var teknisk vanskelig, blandt andet fordi det var vanskeligt at anbringe den svært overvægtige patient i en egnet stilling. Ved punkturen blev rygmarven ramt, og der blev deponeret en lille mængde kontrast i selve rygmarven. En alvorligt syg patient havde fået lagt tube i luftrøret efter åbning på halsens forside (tracheotomi). Patienten var overvægtig og havde en kort og tyk hals. Der opstod mistanke om utæthed omkring tuben, men tuben blev ikke skiftet på grund af travlhed. Overvågningen af patienten viste, at iltindholdet i blodet pludselig faldt markant, og der kunne samtidig ikke blæses luft gennem tuben. Det opstod luftansamling i halsens bløddele, og denne blev dermed endnu tykkere. Som årsag til hændelsen blev angivet, at der blev anvendt tube af sædvanlig størrelse, som var for kort til denne patient med kort tyk hals. Tuben var gledet delvis ud af luftrøret. Derved blev luft pumpet ind i halsens bløddele, og det medførte, at tuben gled helt ud. I rapporten foreslås ekstra store tuber i sortimentetet, som kan anvendes til bariatriske patienter. Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 9
4.8 Medicinering Medicinering af svært overvægtige patienter kan udgøre en risiko, fordi doseringen afhænger af både den totale vægt, den fedtfri vægt og ændret omsætning og udskillelse af medicinen. Der var flere rapporter om utilsigtede hændelser i forbindelse hermed. De fleste vedrørte bedøvelse af patienter, og vil blive omtalt under det afsnit. Derudover var der kun en enkelt rapport. For at forebygge dannelse af blodpropper i de venøse blodkar og i lungerne hos en opereret patient blev der ordineret antitrombotisk medicin (Fragmin), men i standarddosering. Der blev ikke taget hensyn til, at det drejede sig om en bariatrisk patient med en BMI på 53, som skulle have haft en større dosis. Patienten fik mange små blodpropper i lungerne. 4.9 Lejring ved operation Der var 16 rapporter om utilsigtede hændelser i forbindelse med lejring af svært overvægtige patienter, som blev opereret. Ni hændelser drejede sig om, at udstyret på operationsstuen ikke var beregnet til store og tunge patienter. I tre tilfælde gled patienten delvis ned af lejet, fordi det var for smalt. I tre tilfælde faldt en arm ned af armbordet, fordi det var for smalt eller var placeret for lavt i forhold til kroppen, som var placeret på skråkile. I et tilfælde var patienten ikke tilstrækkelig fikseret og gled på grund af tyngden ned af lejet, som var vippet fremad. I et tilfælde faldt et ben ned fra en for smal benstøtte, og i et andet tilfælde kunne en udtræksplade ikke bære vægten af patientens ben. I en rapport blev beskrevet en meget vanskelig og tidskrævende lejring. På grund af stor vægt blev patienten under operation lejret på skråpude for at lette anlæggelsen af tube i luftrøret og for at lette vejrtrækningen. Armholderne kunne ikke justeres op til niveau med skuldrene Armene gled flere gange ned fra armholderne under operationen. En patient med BMI på 46 skulle lejres i frøleje med henblik på en operation for diskusprolaps. Efter bedøvelse af patienten tog det syv personer en time at lejre patienten. Lejringen måtte senere korrigeres igen, da patienten begyndte at hælde mod den ene side. Det foreslås i rapporten, at der anvendes anden form for lejring af svært overvægtige patienter ved sådanne operationer. I seks rapporter blev beskrevet trykskader på hud, muskler, nerver og testikler, som følge af patienternes overvægt og vanskelig lejring. Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 10
4.10 Anæstesi Der blev rapporteret 13 hændelser, hvor de rapporterende sundhedspersoner formodede, at der var sammenhæng mellem patienternes overvægt og hændelserne. Det drejede sig om faste, intubation (anbringelse af tube i luftrøret), dosering af anæstesimidler, rygmarvsbedøvelse, styring af inhalationsanæstesi og luftvejsproblemer efter operationen. 4.10.1 Faste En patient med BMI på 42 skulle opereres i generel anæstesi. Ved indledningen fik patienten en opkastning og mellem 20 og 50 ml sekret måtte udtømmes fra halsen. Patienten havde efter afdelingens regler fået noget at drikke en time før operationen. I rapporten foreslå det, at patienter med BMI over 35 skal være fastende 6 timer før indledningen af anæstesi 4.10.2 Intubation En patient med BMI på 35 skulle i generel anæstesi. Anæstesien blev indledt ved at patienten fik anæstesimidler i blodåre. Derefter skulle han have lagt tube i luftrøret. Fire på hinanden følgende læger kunne ikke få overblik over indgangen til luftrøret. Den sidste læge lagde blindt en tube i luftrøret ved hjælp af stilette. Der var forud for anæstesien ikke foretaget nogen vurdering af patientens luftveje. 4.10.3 Dosering af anæstesimidler En patient med BMI på 33 skulle i generel anæstesi have foretaget en meget smertefuld operation (udvidelse af endetarmsåbningen). Efter opvågningen forklarede patienten, at hun havde hørt samtale mellem personalet, at hun havde følt smerte, og at hun ikke kunne bevæge sig. Der var således tale om en huskeanæstesi. Det blev observeret, at patienten under operationen åbnede øjnene. Som formodet årsag blev det anført i rapporten, at patienten muligvis ikke havde fået tilstrækkelig store doser anæstesimidler i forhold til sin vægt. Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 11
4.10.4 Rygmarsbedøvelse (epidural- og spinalanæstesi) En patient fik foretaget en knæoperation. Han havde en BMI på 38, højde 184 cm. og vægt 130 kg. Der blev anlagt rygmarsbedøvelse (spinalanæstesi). Lokalbedøvelsesmidlet blev doseres i forhold til patientens højde (3,5 ml. af Marcain plain 5mg/ml). Efter 5 minutter klagede patienten over døsighed og besvær med at trække vejret. Dette blev tolket som en uventet høj udbredelse af spinalanæstesien, og der blev umiddelbart efter skiftet til generel anæstesi. Under operationen havde patienten lavt blodtryk, som blev behandlet med blodtryksøgende medicin. Efter operationen kunne patienten ikke umiddelbart vækkes og havde ikke tilfredsstillende egen vejrtrækning. Først efter nogle timers ophold på intensivafdelingen kunne patienten vækkes og tuben i luftrøret fjernes. I rapporten foreslå, at der sker reduktion af anæstesimiddeldosis ved overvægt. 4.10.5 Styring af inhalationsanæstesi En patient med BMI på 48 skulle have foretaget en knæoperation. Det var planlagt, at den skulle foregå under rygmarvsbedøvelse (spinalanæstesi). Denne fungerede imidlertid ikke tilfredsstillende. Derfor skiftede man til generel anæstesi. Det viste sig nu, at det var vanskeligt at få overblik over indgangen til luftrøret. Men det lykkes at få lagt en tube. Respiratoren måtte arbejde med højt indåndingstryk (45 cm H2O). Man måtte midlertidigt overgå til håndventilation. Efter justering af anæstesimidlerne kunne man vende tilbage til respiratoren og anvende et lidt mindre tryk. Der opstod vedvarende lavt blodtryk, som måtte behandles med blodtrykstimulerende medicin, og det blev nødvendigt at anlægge centralt venekateter. Efter opvågning var patientens vejrtrækning overfladisk og hurtig. Der blev konstateret sammenfald af lunger på begge sider (trykpneumothorax), som man vurderede var forårsaget af det meget høje indåndingstryk. I rapporten foreslås det, at der kunne være anvendt trykstyret og ikke volumenstyret respirator, som bedre kunne have overvundet det høje tryk i bughulen hos denne sygeligt overvægtige patient. 4.10.6 Luftvejsproblemer efter kirurgi/anæstesi En patient med BMI på 36 fik foretaget en operation. Patienten havde andre konkurrerende sygdomme som vanskelig luftvej og nedsat nyrefunktion. Anæstesisygeplejersken var alene under vækning af patienten og fjernelse af tuben i luftrøret. Under transport af patienten til opvågningsstuen fik denne ikke ilttilskud, og der var ikke tilsluttet kontinuerlig overvågning af iltmætning af blodet, puls, blodtryk og vejrtrækning. Under transporten fik patienten hjertestop, men blev genoplivet. I rapporten foreslås, at der både er læge og sygeplejerske til stede under opvågning af så skrøbelige patienter, og at de skal være overvågede (monitorerede) under forflytning og transport. Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 12
En massivt overvægtig patient fik bortopereret en del af tyktarmen. Patienten havde været ryger i mange år, og havde tillige højt blodtryk. Patienten havde ikke fået støttestrømper på, og der var ikke bestilt lungefysioterapi. Efter opvågningen blev patientens vejrtrækning påvirket i svær grad. Der blev foretaget undersøgelse for blodpropdannelse i lungernes blodårer. Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 13
5 Litteraturstudie I det følgende refereres litteratur, som bl.a. er fremfundet ved en søgning i Medline ved brug af søgekriterierne bariatric and patient safety og obesity and patient safety. Hvor det drejer sig om specifikke forslag til forbedring af patientsikkerheden for svært overvægtige patienter (efterfølgende afsnit) er der henvist til litteratur i tilslutning til forslagene. 5.1 De fysiske rammer Region Midtjylland har iværksat et projekt om bariatriske patienter, og den første delrapport er udkommet, Vesterdorf (2009). Projektet fokuserer primært på arbejdsmiljøet i forbindelse med behandling af bariatriske patienter på sygehusene. Delrapporten redegør blandt andet for resultatet af en spørgeskemaundersøgelse blandt 142 personaler og på 6 fokusgruppeinterview. Resultatet af undersøgelsen giver et billede af, hvorledes de fysiske rammer for håndtering af bariatriske patienter aktuelt vurderes af personalet. Halvdelen svarer nej til, at der er tilstrækkelig plads til hensigtsmæssige arbejdsstillinger og arbejdsbevægelser, når svært overvægtige skal hjælpes på sengestuen, når det gælder hjælp på toilettet svarer 63 % nej og på badeværelset svarer 57 % nej. Personalet fremhæver, at der generelt er et problem med for smalle døre til at senge kan køres ind på stuen, og til at gangstativer, rollatorer og bækkenstole kan køres ind på badeværelset. Enestuerne vurderes generelt for små til de bariatriske patienter på grund af den større seng og større hjælpemidler. Det medfører bl.a., at bariatriske patienter må flyttes til større stuer, som er beregnet til flere patienter. Personalet har i en del tilfælde også erfaret, at lifte, som er beregnet til at løfte meget tunge patienter ikke kan bruges på stuerne på grund af pladsforholdene. I en analyse af standardniveauet for fælles regionale arealstandarder for sygehusbebyggelse udarbejdet for Danske Regioner af arkitektfirmaet Møller (2008), er der forslag til fremadrettet arealstandard for sengeafsnit på 40 kvadratmeter per seng (sengestue: 18-20, toilet/bad: 7-10, andel i birum 10-13)- Det vurderes i rapporten, at bl.a. bariatriske patienter stiller krav om sådanne rumstørrelser. 5.2 Hjælpemidler På et større universitetshospital i USA blev der foretaget en vurdering af potentielle fejlkilder og deres betydning ved pleje af bariatriske patienter, Dickson et al (2006). Den højeste risikoscore vedrørte brug af hjælpemidler. En analyse af årsag til hændelser viste, at der var mangel på de rette hjælpemidler, at personalet havde vanskeligt ved at lokalisere egnede hjælpemidler, at personalet manglede viden om den rette brug af hjælpemidler, og at der ikke var mærkning af hjælpemidlernes vægtgrænser. Forslagene til at afhjælpe problemerne var at anskaffe de nødvendige hjælpemidler og anbringe dem i særligt udvalgte depoter, at forsyne hjælpemidlerne med oplysninger om vægtgrænser og at uddanne personalet i brug af hjælpemidlerne. Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 14
5.3 Pleje liggesår Mathison (2003) beskriver, at liggesår hos sygeligt overvægtige patienter først og fremmest skyldes immobilitet som følge af grundsygdom, sedering, begrænset plads, utilstrækkelige hjælpemidler, for lidt personale og manglende uddannelse i at pleje bariatriske patienter. Der er risiko for, at patienterne udvikler hudproblemer ikke blot på sengestuen, men alle steder hvor behandling og undersøgelse foregår, inklusiv skadestue og operationsstue. Kramer (2004) beskriver hjælpemidler til den sygeligt overvægtige patient, herunder den bariatriske seng. Den bariatriske seng nedsætter trykket, hvor huden er i kontakt med underlaget og giver mulighed for større mobilitet en almindelige hospitalssenge. Bariatriske madrasser er beklædt med overflader med lav gnidningsmodstand. Madrasserne tillader, at patientens sved fordamper gennem madrassen. 5.4 Personalebehov Rose et al (2006) foretog et observationsstudie af fire typer plejeaktiviteter, som vedrørte 30 sygeligt overvægtige patienter. Det drejede sig om badning af patienterne, vending af patient eller positionering af arm/ben i sengen, hjælp til at sidde og hjælp til at gå. Antal minutter, som medgik til plejeaktiviteterne og antal personale, som deltog, blev registreret. Det gennemsnitlige forbrug af personale, som og tid i minutter til de fire typer aktiviteter var: badning: 2,9 personer og 64 minutter, vending/positionering i seng: 1,9 personer og 15 minutter, hjælp til at sidde: 2,2 personer og 41 minutter, hjælp til at gå: 4,5 personer og 100 minutter. Forfatterne konkluderer, at dette er et meget stort forbrug af personale og tid, men de har ikke foretaget en sammenlignelig undersøgelse af ressourceforbruget til normalvægtige. 5.5 Kirurgi Den internationale litteratur om patientsikkerhed i relation til svært overvægtige patienter fokuserer på den kirurgiske patient og i særdeleshed på de patienter, som får foretaget såkaldte fedmeoperationer. The Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery Consortium (2009) har foretaget en prospektiv undersøgelse af hændelser op til 30 dage efter såkaldt fedmeoperation, hvoraf næsten 90 % blev udført som kikkertoperation. Det drejede sig om knap 5000 patienter på 10 kirurgiske afdelinger i USA. Der blev undersøgt for dødelighed op til 30 dage efter operation dyb venetrombose og/eller lungeemboli, reintubation, reoperation samt udskrivelse mere end 30 dage efter operationen. Dødeligheden var 0,3 %. Derudover var 4,1 % af patienterne omfattet af en af de øvrige hændelser. Undersøgelsen viste, at patienter, som tidligere havde haft dyb venetrombose, lungeemboli, havde obstruktiv søvnapnø eller begrænset aktivitetsniveau, havde den største risiko. Poulose et al (2005) undersøgte forekomsten af utilsigtet tarmperforation, dyb venetrombose, og lungeemboli samt postoperativ lungeinsufficiens hos knap 60.000 patienter, som havde fået foretaget en operation for svær overvægt. Per 1000 pati- Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 15
enter forekom utilsigtet perforation hos 12,6, venetrombose/lungeemboli hos 3,4 og postoperativ lungeinsufficiens hos 7,3. Det er vanskeligere at bedøve svært overvægtige patienter, og der er større risiko for patienten postoperativt. På baggrund af egne studier og litteraturstudier angiver Schrøder et al (2001), at 1-2 % af alle patienter, som bedøves, er svært overvægtige. Hos 13-20 % er der vanskelig adgang til luftvejene, når tube skal placeres. Postoperativt observeredes obstruktiv søvnapnøe hos op mod halvdelen af patienterne. Hos 5 % observeredes sammenfald af lungevæv (atelektase). Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 16
6 Forslag til forbedring af patientsikkerheden for svært overvægtige patienter 6.1 Generelle Det foreslås, at der regionalt og lokalt foretages en gennemgang af sengestuer, badog toiletforhold, undersøgelses- og behandlingsrum med henblik på at sikre kapacitet til at kunne rumme det forventede antal svært overvægtige patienter. rummene skal have kapacitet til flere og større hjælpemidler, mere personale, særlige lifte. Adgangsforholdene skal dimensioneres større. Det er vigtigt, at sygehusene planlægger, hvad der er brug for af hjælpemidler til denne patientgruppe. I planlægningen er det vigtigt at kortlægge patientgrundlaget og belastningsgrænser for nuværende udstyr. Det er vigtigt, at der er hjælpemidler til flere størrelser af svært overvægtige patienter, og at de mærkes med vægtgrænser. Det foreslås, at hvert speciale overvejer, om der findes det nødvendige udstyr til undersøgelse og behandling af disse patienter. Alle typer hjælpemidler samt undersøgelses- og behandlingsudstyr til svært overvægtige kan formentlig ikke forefindes på alle afdelinger og/eller på alle sygehuse. Det kan derfor være nødvendigt at oprette sygehusbaserede eller regionale depoter. Det er vigtigt, at personalet har kendskab til depoternes placering og kendskab til, hvorledes der rekvireres fra depoterne. Personalet bør have kendskab til svært overvægtige patienters særlige sygdomsspektrum og til de specifikke komplikationer, som knytter sig til at være overvægtig patient for at sikre god behandling og pleje. Ligeledes er det vigtigt, at personalet er oplært i betjeningen af særlige hjælpemidler og behandlingsudstyr til svært overvægtige. Det foreslås, at den enkelte patients indlæggelsesforløb planlægges af hensyn til både patientens og personalets sikkerhed. I planlægningen kan indgå, at plejen ofte kræver mere personale end for normalvægtige patienter. I planlægningen kan ligeledes indgå, at forflytning af svært overvægtige patienter kræver indsats af flere personaler. Der bør undervises i forflytning af disse patienter. 6.2 Medicinering Effekten af behandling med medicin til svært overvægtige patienter kan være uforudsigelig. Der er en risiko for overdosering, hvis der alene doseres efter total vægt, fordi en del farmaka fortrinsvis fordeles i vandfasen og i ringe grad i fedtvæv. Leverens og nyrernes elimination af farmaka kan ligeledes afvige i forhold til, hvad der gælder for normalvægtige. Der er ikke klare internationale anbefalinger af, hvordan behandlingen bør korrigeres. Men særlig forsigtighed anbefales ved dosering af medicin med et smalt terapeutisk spektrum, ligesom der anbefales dosisjustering på baggrund af hyppig måling af koncentration af medikamentet i blodprøver, Cheymol (2000), Lee, Winstead & Cook (2006). Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 17
6.3 Lejring ved operation I Sundhedsstyrelsens vejledning Vejledning til sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: de fem trin, Sundhedsstyrelsen (2006) fremgår det, at der som en del af proceduren forud for en operation skal indgå sikring af den korrekte lejring af patienten. En forudsætning for, at korrekt lejring af svært overvægtige patienter kan finde sted, vil være, at det nødvendige lejringsudstyr forefindes. 6.4 Anæstesi 6.4.1 Faste Normale fasteregler seks timer for fast føde og to timer for klare væsker er også gældende for svært overvægtige patienter. Overvægt i sig selv giver ikke forsinket tømning af mavesækken, Wong et al (2007). Har den overvægtige patient følgesygdomme, som giver forsinket tømning, skal der tages hensyn til det. 6.4.2 Intubation Det foreslås, at alle patienter får foretaget en fuldstændig vurdering af luftveje før anæstesi, herunder om der tidligere har været problemer ved bedøvelse, og om patienten lider af søvnapnø. I vurderingen kan indgå en såkaldt Mallampati scoring. Vurdering af luftvejene er med på den tjekliste, som WHO har lanceret i kampagnen Safe surgery saves lifes, og som netop er blevet introduceret i Danmark, Dansk Selskab for Patientsikkerhed & Danske Regioner (2009). En større dansk undersøgelse Lundstrøm et al (2009) har vist, at høj BMI er en svag men signifikant prædiktor for vanskelig eller mislykket intubation. 6.4.3 Dosering af anæstesimidler I forbindelse med at finde den mest hensigtsmæssige dosering af anæstesimidler til svært overvægtige er der arbejdet med en række vægttyper, der udover den totale kropsvægt omfatter Lean Body Weight, Corrected Body Weight, idealvægt og alternativ idealvægt for henholdsvis mænd og kvinder. Nogle af disse vægte er vanskelige at udregne og derfor mindre egnede i den kliniske hverdag. I litteraturen er der ikke fundet entydige fordele ved at anvende den ene type frem for den anden ved dosering af anæstesimidler. Generelt gælder forsigtighed med den mængde, som doseres. Følgende regelsæt kan anvendes hos sygeligt overvægtige: Totalvægt anvendes ved udregning af indledningsdosis og alternativ idealvægt ved udregning af vedligeholdelsesdosis (alternativ idealvægt for kvinder er højde i cm. minus 105 og for mænd højde minus 100). Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 18
6.4.4 Rygmarvsbedøvelse (epidural- og spinal anæstesi) Undersøgelse af bl.a. Panni & Columb (2006) tyder på, at der skal reduceres i doseringen af lokalanæstetika ved anlæggelse af rygmarsbedøvelse til svært overvægtige patienter. Skanninger af disse patienter har vist reduceret mængde væske i hjernens hulrum og hulrummet omkring rygmarven. 6.4.5 Styring af inhalationsanæstesi Ventilation af svært overvægtige patienter kan være vanskelig. Der må ofte anvendes højt tryk, for at opveje det tryk mod mellemgulvet, som fremkommer af fedtmængden i patienternes bughule. Hvis det er muligt, er epidural- og spinalanæstesi derfor det første valg. Skal inhalationsanæstesi anvendes, har en undersøgelse vist, at volumenstyret og trykstyret ventilation er lige egnede til sygeligt overvægtige patienter, De Baerdemaker et al (2008). 6.4.6 Luftvejsproblemer efter kirurgi/anæstesi Svært overvægtige har større risiko for lungeproblemer end normalvægtige på grund af det store tryk, som fedtmængderne udøver mod lungerne. Operation og bedøvelse udgør en særlig risiko. Hvis det er muligt anbefales kikkertkirurgi, da det bl.a. reducerer risikoen for luftvejsproblemer efter operationen. Som ovenfor omtalt anbefales spinal- og epidural anæstesi, hvor det er muligt. Før operationen anbefales tilsyn af fysioterapeut, som vejleder i vejrtrækning, i at hoste og i optimal lejring (30-45 grader eleveret hovedgærde). Der anbefales anvendelse af støttestrømper og medikamentel forebyggelse af blodpropsdannelse. Efter operationen anbefales, at tuben i luftrøret ikke fjernes, før patienten er helt vågen og anbragt i optimal halvt siddende stilling. Det anbefales, at patienten i opvågningsafdelingen får ilt tilskud og behandles med CPAP/NIV. Til smertebehandling efter operation anbefales forsigtighed med at anvende medicin, som påvirker vejrtrækningen (opioider). Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 19
7 Litteratur Cheymol G. Effects of obesity on pharmacokinetics. Clinical Pharmacokinetics 2000;39:215-31 Dansk Selskab for Patientsikkerhed & Danske Regioner. Vejledning til sikker kirurgi tjekliste. København 2009. De Baerdemaker LE, Van der Herten C, Gillardin JM et al. Comparison of volume-controlled and pressure-controlled ventilation during laparoscopic banding in morbidly obese patients. Obes Surg 2008;18:680-5. Dickson S, Cheung DS, Maygers J et al. Failure modes and effects analysis: Minimizing harms to our bariatric patients. Bariatric Nursing and Surgical Patient Care 2006;1:107-14. Kramer KL. WOC nurses as advocates for patients who are morbidly obese. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2004;31:379-84. Lee JB, Winstead PS & Cook AM. Pharmacokinetic alterations in obesity. Orthopedics 2006;29:984-9. Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery Consortium. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. New England Journal of Medicine 2009;361:445-54. Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C et al. High body mass index is a week predictor for difficult and failed tracheal intubation. Anesthesiology 2009;110:266-74. Mathison CJ. Skin and wound care challenges in the hospitalized morbidly obese patient. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2003;30:78-85. Møller CF. Analyse af standardniveauet for fælles regionale arealstandarder for sygehusbyggeri. Danske Regioner, 2008. Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Bariatri på danske sygehuse. København 2007. Panni MK & Columb MO. Obese patients have lower epidural local anaesthetic requirements for analgesia in labour. British Journal of Anaesthesia 2006;96:106-10. Poulose BK, Griffin MR, Zhu Y et al. National analysis of adverse patient safety events in bariatric surgery. The American Surgeon 2005;71:406-13. Rose MA, Baker G, Drake D et al. Nurse staffing requirements for care of morbidly obese patients in the acute care setting. Bariatric Nursing and Surgical Care 2006;1:115-21. Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 20
Schrøder T, Nolte M, Kox WJ et al. Anästesie bei extremer adipositas. Hertz 2001;26:222-8. Statens Institut for Folkesundhed. Folkesundhedsrapporten Danmark. København 2007. Sundhedsstyrelsen. Vejledning til sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin. Sundhedsstyrelsen 2006. Vesterdorf A. Bariatri. Det gode patientforløb og den attraktive arbejdsplads. Region Midtjylland, 2009. Wong CA, McCarthy RJ, Fitzgerald PC et al. Gastric emtying of water in obese pregnat women at term. Anestesia & Analgesia 2007;105:751-5. Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige 21