BØRN der fejler NOGET

PSYKOSOMATIK LILLIAN DONDE, ANITA MADSEN & RIKKE SCHWARTZ BØRN der fejler NOGET Psykosomatiske lidelser ses også hos børn. Artiklen beskriver en psykolog faglig praksis, hvor målet er at få dette uhåndterlige noget til at få en plads i psyken i stedet for at forblive en fornemmelse i kroppen. Mange børn reagerer nu og da på deres livsomstændigheder med hovedpine, mavesmerter eller andre symptomer, som vi betegner som psykosomatiske. Hos nogle af børnene er symptomerne så massive eller langvarige, at det indskrænker deres udfoldelsesmuligheder og hæmmer deres udvikling. To af os arbejder på en børneafdeling, hvor denne problemstilling er en selvfølgelig del af arbejdet, men også for psykologer uden for hospitalssektoren er den velkendt. Når vi i det følgende beskriver vores praksis og overvejelser, er det ud fra den antagelse, at den psykologfaglige del er den samme, uanset om man arbejder på et PPR-kontor, i en familierådgivning eller på et sygehus, og at emnet derfor har en bredere interesse. Der kan imidlertid være den forskel mellem et sygehus og andre psykologarbejdspladser, at på sygehuset er tværfagligheden automatisk til stede. På børneafdelingen udgør samarbejdet mellem plejepersonale, afdelingens pædagog, lærerne fra afdelingens skole, læge og psykolog således det tværfaglige team, og der er mulighed for observationer ved dag- eller døgnindlæggelse. Oftest foregår psykologdelen af behandlingen dog ambulant i fortsættelsen af en indlæggelse eller på en henvis- ning fra et af afdelingens somatiske ambulatorier, men muligheden for at inddrage samarbejdspartnere er fortsat til stede, og den tværfaglige tænkning er væsentlig i den dynamiske tilgang i arbejdet. Uden for sygehusregi vil der oftest skulle arbejdes mere bevidst på at skabe den tværfaglighed, der er brug for, når integrationen af somatiske og psykologiske aspekter skal fastholdes. Psykologfaglig funktion Baggrunden for, at psykologerne i børneafdelingen bliver involveret, er, at lægen oplever et misforhold mellem de somatiske fund og de subjektive klager. Det tages op med familien, om der ved siden af eller i stedet for den somatiske udredning skal foretages en psykologisk udredning. Ofte kan forældrene selv pege på mulige psykogene faktorer, og alt efter omstændighederne aftales der så (yderligere) observation i afdelingen eller ambulant opfølgning ved læge og psykolog. Den første psykologkontakt foregår ved, at vi henvender os til forældrene i afdelingen eller telefonisk. Når det er afklaret, om deres og vo- 10 PSYKOLOG NYT Nr. 10. 2006

ILLUSTRATIONER: LISBETH E. CHRISTENSEN Baggrund & inspiration Artiklen bygger på et studiekredsarbejde mellem børneafdelingen og børnepsykiatrisk ambulatorium på Gentofte Amtssygehus. Studiekredsen blev dannet, fordi der på de to afdelinger var børn med psykosomatiske problemer, hvoraf nogle blev behandlet i børneafdelingen, andre med mere omfattende eller tungere symptomer i børnepsykiatrisk regi og atter andre børn var i et forløb med medarbejdere fra de to afdelinger. Studiekredsens deltagere har været børnepsykiater Francoise Gautré-Delay og denne artikels forfattere. Studiekredsen har især arbejdet med følgende litteratur: M.E. Garralda (1996), som i sin oversigtsartikel peger på, at såvel mindre fysiologiske dysfunktioner som psykiatriske forstyrrelser kan optræde sammen med den somatiserende tilstand. Endvidere omtaler hun, at der er en høj forekomst af helbredsmæssige problemer hos forældre til disse børn og familiemønstre med reinforcering af sygdomsadfærd og en høj emotionel nærhed (enmeshment). Lask og Fossons (1989) præsentation af de 4 P er har været inspirerende i arbejdet med at opbygge behandlingsalliance med familien, hvor især fremhævelsen af, at ætiologiske faktorer ikke eller sjældent er overensstemmende med de faktorer, der vedligeholder tilstanden. Carr (1999) har senere videreudviklet denne tankegang. Winnicotts begreb om det falske selv (1984) og Joyce Mc Dougalls (1989) arbejder har været helt centrale til at indfange det særegne ved det psykosomatiske symptom at en oplevelse, følelse eller fornemmelse udstødes af psyken og opløses eller bliver til ingenting. Arbejdstitlen for vor artikel har været At gøre det, som ingenting er, til noget, og mentaliseringsbegrebet som Stern (2000) og Fonagy m.fl. (2002) anvender det, blev centralt i de behandlingsmæssige overvejelser. Nr. 10. 2006 PSYKOLOG NYT 11

res opfattelse af henvisningen stemmer overens, inviterer vi til en indledende samtale med familien eller hyppigere med forældrene alene. Vi foreslår, at vi i fællesskab prøver at finde ud af, om der er noget, der bekymrer eller stresser barnet, uden garanti for at netop det er årsagen til symptomet. I mange tilfælde er der tale om en oprindelig somatisk lidelse, som så ikke bedres, selv om betingelserne objektivt set er til stede. Vi forbereder familien på, at man ikke altid kan pege på en konkret psykogen ætiologi, men at vi i fællesskab måske kan finde frem til noget, som det under alle omstændigheder ville være godt at være opmærksom på eller ændre og som så måske også afhjælper generne, uanset om det er den direkte årsag. Hvis der fortsat er tale om indlæggelse, samles indtryk og vurderinger fra deltagerne i det tværfaglige team undervejs. De drøftes på ugentlige konferencer og ad hoc, og foruden de individuelle kontakter med rådgivning af barn og forældre kan der være fælles forældresamtaler, hvor forløbet ridses op, der gøres status og lægges nye planer. Her er også chancen for at korrigere, hvis der viser sig at være uoverensstemmelser mellem den måde, problematikken opfattes på af henholdsvis familien og de professionelle. Fulgt og støttet Udredningen har nogle faste temaer, og sammen med forældrene forsøger vi at komme rundt om mulige belastningsfaktorer: Er der andre tilfælde af sygdom eller dødsfald i familie og omgangskreds? Kan barnet være bekymret for forældrene eller for deres indbyrdes forhold? Skilsmisse? Psykiske problemer hos forældrene, eventuelt depression? Søskendes trivsel? Har barnet tidligere reageret på stress? Hvordan? Er der ændringer i familien, skolen eller fritiden? Kammeratskabsforhold? Skoletrivsel, eventuelt indlæringsproblemer? Endvidere prøver vi at få et billede af barnets udvikling og personlighed samt af de relationelle forhold i familien. Vi lytter til forældrenes tanker om symptomer og årsager og uddyber den tankegang, som lægen har introduceret om multifaktoriel ætiologi og om den samtidige udredning af somatik og psykologi. Det understreges, at selv om der kan være psykogene faktorer, er barnets smerter reelle og skal tages alvorligt. Fravær af somatiske fund betyder ikke, at der ikke er noget, men det kan bruges som udgangspunkt for den psykologfaglige støtte. Så længe barnet har det dårligt, er der selvfølgelig noget, som vi i fællesskab skal give indhold og form. Oplysninger og observationer, som indhentes i løbet af denne proces, er grundlaget for behandlingsplanen. I denne forbindelse er vi blevet opmærksomme på anvendeligheden af de fire P er (Lask & Fosson, 1989, og Carr, 1999) som en metode til at systematisere informationerne. Modellen giver inspiration til arbejdet med at vurdere det dynamiske samspil mellem forskellige faktorer: 1. Prædisponerende faktorer, som konstitutionel sarthed hos barnet eller en konstant miljø-/familiemæssig belastning. 2. Udløsende faktorer, fx en vanskelig social situation eller sygdom hos barnet selv eller i familien. 3. Vedligeholdende faktorer, som fx at barnets sygerolle får sin egen funktion i et spændingsfelt mellem forældrene 4. Beskyttende faktorer, der både kan findes i barnet selv og i familie, netværk og kultur. Der er ikke nogen klar tidsmæssig adskillelse mellem udredning og behandling. Som hovedregel vil familien således allerede i første samtale få at vide, at børnene hurtigst muligt skal tilbage til hverdagen. Det er en vigtig del af behandlingen at få stoppet skoleforsømmelser, at genoptage fritidsaktiviteter og fastholde sociale kontakter. Det sker parallelt med udredningen og kan også bidrage til den medens en sygemelding risikerer at forstærke lidelsen. Børnene og deres familie vil fortsat 12 PSYKOLOG NYT Nr. 10. 2006

blive fulgt og støttet både af læge og psykolog, indtil der ses en klar bedring. Vi fortæller børnene, at vi sammen med deres forældre og lægen vil prøve at hjælpe dem med at blive raske, at det kan komme til at tage tid, og at vi selvfølgelig godt ved, hvor irriterende det er, at de skal udskrives og gå i skole, før de er blevet helbredt. Og at alle vil prøve at hjælpe dem med at holde det ud. Alt efter hvordan den samlede vurdering af symptomets (multifaktorielle) baggrund falder ud, inddrages andre instanser. Det kan være PPR og andre kommunale instanser, og i nogle tilfælde inddrages børnepsykiatrisk ambulatorium, eller børnene viderehenvises til behandling dér. Alt i alt kan der godt blive tale om lange forløb. En arbejdsalliance Forældre vil typisk selv have spekuleret meget over eventuelle psykogene årsager, men vil også ofte synes, at der er et misforhold mellem det, de er nået frem til af mulige psykologiske forklaringer og symptomets omfang. Mange vil derfor i begyndelsen fortsat være utrygge ved, om der alligevel er en overset somatisk grund. I enkelte tilfælde forbliver børn og forældre i fællesskab fast overbevist om, at der er en konkret, fysisk årsag, som blot endnu ikke er opdaget, og at ætiologien er entydig og klart somatisk. Det er familier, som eventuelt opgiver børneafdelingen og søger hjælp andre steder. Nr. 10. 2006 PSYKOLOG NYT 13

Andre forældre synes umiddelbart, at den opfattelse af psykosomatik, som de præsenteres for her, giver mening for dem. De forholder sig så til barn og symptom i det lys, handler på det og arbejder videre på egen hånd med hurtige resultater. I forhold til børnene prøver vi at indføre tankegangen om samspillet mellem somatik og psykologi ved hjælp af eksempler. En situation, hvor utilpashed midlertidigt kan glemmes eller dæmpes, hvis man er optaget af en god film, kan børnene næsten altid forstå og genkende, ligesom de ofte er fortrolige med begrebet stress. Men det er ikke automatisk ensbetydende med, at de finder det relevant i deres eget aktuelle tilfælde. De formulerer sig nogle gange på en måde, der viser, at de fornemmer, at der stilles spørgsmålstegn ved symptomets eksistens. De refererer eventuelt bemærkninger her fra afdelingen, fra forældrene eller deres lærere, som de opfatter som mistænkeliggørelse fx at nogen har sagt, at når de kan deltage i den og den aktivitet, så kan smerterne ikke være så slemme. Nogle føler også, at de bliver opfordret til at fortælle, når de har ondt, og når de så gør det, tages det ikke alvorligt. Og omvendt: Hvis de ikke fortæller, hver gang de har ondt, så tror folk ikke på, at de har rigtige smerter. Mange undrer sig over, at lægerne ikke kan gøre dem raske, og det er svært for dem at acceptere vores insisteren på, at de skal tilbage i en hverdag, der er så normal som mulig. Når vi siger, at de skal i skole, selv om de har ondt, og spørger, om de kan klare det, siger de, at det kan man ikke vide. De vil gerne i skole, når smerterne er væk, og det er jo netop os (lægerne/sygehuset), der skal bevirke det. De ser det som en opgave uden for dem selv. I børnenes øjne er det lægen, der gør en rask, når man er syg, og tanken om, at de selv eller forældrene kan gøre noget, er fremmed for dem. Ligeså tanken om, at smerterne kan være situationsafhængige. Det kan bl.a. gøre det svært at få dem inddraget i at finde på og bruge afledningsteknikker. (Men det er heller ikke nødvendigvis en forudsætning for, at de bliver raske). Arbejdsalliancen er således bygget op om at kunne dele den usikkerhed, som psyke-/soma-dobbeltheden indebærer. Men selv når samarbejdet er godt i gang, kan der komme situationer eller perioder, hvor der fra familiens side sættes spørgsmålstegn ved, om den psykologiske udredning er tilstrækkelig eller bør erstattes/suppleres med yderligere lægeundersøgelser. Når det sker, kan man også som psykolog komme i tvivl og blive nervøs for at overse noget. Problemstillingen er ekstra svær og måske ligefrem blokerende uden for sygehusregi, hvor det tværfaglige team ikke er inden for umiddelbar rækkevidde. Det er et dilemma, da en hjørnesten i behandlingen jo er at kunne blive ved det diffuse, at undgå enten-/eller-tænkningen og sammen undre sig over, hvad symptomet er udtryk for. Behandlingsmæssig tilgang Både i samtalerne og samværet med familien og vejledningen til andre professionelle aktører er det en vigtig del af psykologarbejdet at formidle den holdning, at krop og sjæl ikke skal ses som modsætninger. Der vil typisk være tale om et samspil mellem somatiske og psykologiske faktorer, og den somatiske og den psykologiske udredning kan foregå parallelt. Introduktionen af de psykologiske mekanismer kan imidlertid opleves som en anklage mod forældrene, som nemt kommer til at føle sig skyldige i barnets symptomer på en anden måde end ved en klar somatisk lidelse. Vi ved også, at alene kontakten til en somatisk sygehusafdeling, som en børneafdeling jo er, har en indvirken på børnenes og forældrenes sygdomsforestillinger. Begge disse forhold har betydning, når vi forsøger at opnå en accept af hypotesen om, at ondt i maven eller hovedet kan have mange forklaringer eller betydninger. I stedet for at lede efter årsagen, ser vi på forskellige sider af tilværelsen, så det kan blive til både-/ogoplevelser, der kommer til at stimulere familiens nysgerrighed og åbne for tanker i forskellige retninger og en ny virkelighed: Kunne det ikke også tænkes at? 14 PSYKOLOG NYT Nr. 10. 2006

Målet er at få dette noget, der ikke kan mærkes eller beskrives, til at få en plads i psyken i stedet for noget, der forbliver en fornemmelse i kroppen. Man kan sige, at der mere er tale om spejling og lydhørhed end tolkning i den proces, der eventuelt fører til en ændring eller modning, og det er forældrenes accept eller afvisning af processen, der er udslagsgivende for samarbejdet. Forældrene støttes i at skabe en ramme, hvor de kan bidrage til at styrke barnets selvoplevelse, dets personlighedsstruktur og en bedre fornemmelse af sig selv, så det bliver i stand til at handle ud fra egne behov at blive aktør i sit eget liv. Lillian Donde og Anita Madsen, psykologer på pædiatrisk afdeling, Københavns Amtssygehus, Gentofte Rikke Schwartz, privatpraktiserende psykolog Litteraturforslag Carr, A.: The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology, A Contextual Approach, Brunner & Routledge, 1999. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L. & Target, M.: Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self, New York, Other Press, 2002. Garralda, M.E.: Somatisation in Children. J. Child Psychol. Psychiat. Vol. 37, No 1, pp. 13-33, 1996. Lask, B. & Fosson, A.: Childhood Illness: The Psychosomatic Approach Children talking with their Bodies, Wiley & Sons, 1989. McDougall, J.: Theatres of the Body, A psychoanalytic Approach to Psychosomatic Illness, Norton, 1989. Meyer, K. & Eliassen, M.: Kompetencebarnet, en teoretisk og empirisk undersøgelse af psykosomatiske lidelser i det moderne børneliv, upubliceret speciale fra Københavns Universitet, Institut for Psykologi, oktober 2004. Mitrani, J.L.: Toward an Understanding of Unmentalized Experience. Psychoanalytic Quarterly LXIV, 1995, pp. 68-112. Stern, D.: Moderskabskonstellationen. Hans Reitzels Forlag, 2000. Winnicott, D.W.: Ego Distortion in Terms of True and False Self (1960). In: The Maturational Processes and the Facilitating Environment, pp. 140-152, Karnac, 1984. Nr. 10. 2006 PSYKOLOG NYT 15