Gestationel diabetes

Diabetes Gestationel diabetes Af Jette Kolding Kristensen & Per Ovesen Gestationel diabetes ses hos 3% af alle gravide, og med nye anbefalede kriterier vil andelen stige til 8%. Disse svangre har øget risiko for graviditetskomplikationer, og op mod 40% vil senere få diabetes. Almen praksis og kommuner kan i væsentlig grad bidrage til at forebygge den senere diabetes, og almen praksis har en vigtig rolle med at sikre korrekt undersøgelse af gravide og understøtte korrekt svangrekontrol af patientgruppen på specialiseret afdeling. Biografi Jette Kolding Kristensen har været deltidspraktiserende læge i Århus siden 2006 sideløbende med at hun har haft et lektorat på Afdeling for Almen Medicin, Aarhus Universitet. Hun har særlig interesse for diabetes og de berøringsflader, det har for den praktiserende læge. Per Ovesen er lektor, overlæge, dr. med. ved Gynækologisk Obstetrisk Afdeling Y, Århus Universitetshospital, Skejby. Jette Kolding Kristensens adresse Afdeling for Almen Medicin, Aarhus Universitet, 8000 Århus C. jkk@alm.au.dk 56 Gestationel diabetes mellitus (GDM), også kaldet svangerskabsdiabetes, defineres som nedsat glukosetolerans, der opstår eller først erkendes i løbet af graviditeten. Diagnosen gestationel diabetes stilles ved en totimers oral glukosebelastning (OGTT) med 75 g glukose. En totimersværdi 9 mmol/l er diagnostisk for GDM. I Danmark får 3%, svarende til 2.100 gravide årligt, GDM. For langt de fleste forsvinder den nedsatte glukosetolerans igen umiddelbart efter fødslen, men der vil være en livslang øget risiko for at få type 2-diabetes. Cirka 40% af de kvinder, der har haft GDM, får senere i livet type 2- diabetes (1). Den normale graviditet er karakteriseret ved en gradvis reduktion i insulinfølsomheden i specielt skeletmuskelvæv på grund af en stigning i de graviditetsrelaterede hormoner, herunder østrogen, progesteron, prolaktin, kortisol og humant placentalaktogen. Normalt vil produktionen af insulin samtidig øges i en sådan grad, at insulinresistensen overvindes. Hos kvinder med utilstrækkelig insulinproduktion udvikles der hyperglykæmi og dermed GDM. Risikofaktorerne for udvikling af GDM ligner meget risikofaktorerne for udvikling af type 2-diabetes, f.eks. overvægt og familiær disposition. Derudover øges risikoen, jo ældre den gravide er. Det er også vist, at hvis kvinden før har haft GDM eller tidligere har født et stort

barn, er risikoen for at få GDM betragtelig øget. Undersøgelser har således vist, at helt op til 70% af kvinder, der tidligere har haft GDM, vil få det igen i næste graviditet (2). Kliniske konsekvenser af GDM Gestationel diabetes medfører øget forekomst af komplikationer for mor og barn i graviditeten og perinatalt. Et af de største problemer med gestationel diabetes er stor fostertilvækst, kaldet makrosomi. Makrosomi bliver ofte defineret som fostervægt > 4.500 g uafhængigt af barnets gestationsalder. I danske studier forekommer fødselsvægt > 4.500 g hos 8% af gravide med GDM og hos 2% af gravide uden GDM (3). Stort foster er forbundet med øget risiko for præterm fødsel, sectio, fastsiddende skulder (skulderdystoci), neonatal icterus og hypoglykæmi samt øget perinatal mortalitet. Kvinden har under graviditeten øget risiko for at få præeklampsi og for at føde prætermt (3, 4). Nyere undersøgelser indikerer, at risikoen for disse komplikationer er øget ved stigende blodsukkerniveauer, også hos kvinder der ikke opfylder de nuværende kriterier for GDM. Det forventes således, at grænsen for, hvornår man har GDM, rykkes til et lavere niveau end det nuværende totimersniveau på 9 mmol/l (5). På baggrund af et stort internationalt multicenterstudie med flere end 23.000 gravide kvinder er der for nyligt foreslået nye internationale kriterier for at stille diagnosen GDM. Disse kriterier, der forventes at blive generelt internationalt accepterede, er baseret på universel screening med en totimers 75 g OGTT udført i uge 24-28. Ved undersøgelsen måles blodsukkeret fastende samt efter en og to timer. De diagnostiske grænseværdier for GDM bliver hhv. > 5,1 mmol/l, > 10,0 mmol/l og > 8,5 mmol/l (Tabel 1). Kvinden opfylder kriterierne for GDM, hvis blot én af disse grænseværdier overskrides. Hver af disse grænseværdier er relateret til en signifikant øget risiko for komplikationerne sectio, makrosomi, neonatal hypoglykæmi og føtal hyperinsulinæmi. Ved at anvende disse kriterier var forekomsten af GDM i dette studie 16%, mens det i den danske population forventes at medføre en stigning til omkring 8% (6). De nye grænseværdier forventes at blive implementeret i Danmark i løbet af de næste 1-2 år. Ud over at GDM er forbundet med komplikationer under graviditeten, betyder det, at kvinden tidligere har haft GDM, at der er øget risiko Tabel 1 / Kommende og nuværende diagnostiske kriterier for gestationel diabetes mellitus. Glukosemåling, Glukosekoncentration, mmol/l oral glukosebelastning kommende a nuværende Faste > 5,1 1 time > 10,0 2 timer > 8,5 9,0 a). Fra (6) 57

Figur 1 / Risikostratificering og tidspunkt for undersøgelse. 1. svangerundersøgelse Høj risiko Moderat risiko Lav risiko Risikofaktor 1 eller 2 Eller mindst to af 3, 4, 5 Kun en risikofaktor af 3, 4, 5 Ingen risikofaktorer 14-20 uge: Glukosebelastning + GDM - GDM 27-30 uge: Glukosebelastning Ingen undersøgelser + GDM - GDM Risikofaktorer: 1. Tidligere gestationel diabetes mellitus (GDM) 2. Glukosuri 3. Maternel overvægt før graviditeten (BMI 27 kg/m2) 4. Maternel familiær disposition til diabetes (dvs. type 1 eller type 2 diabetes hos bedsteforældre, forældre, søskende eller egne børn) 5. Tidligere fødsel af stort barn ( 4.500 g) Månedsskrift for almen praksis januar 2011 58 for at få diabetes, primært type 2-diabetes, samt metabolisk syndrom senere i livet (1, 7, 8). En helt ny dansk undersøgelse tyder på, at der også hos barnet er en betydelig risiko for at der udvikles diabetes eller prædiabetes allerede i 19-27-års-alderen (9, 10). Det er derfor væsentligt at sikre screening af gravide kvinder med øget risiko for udvikling af GDM for efterfølgende at sikre optimale behandling og opfølgning. Målet hermed er at nedsætte risikoen for komplicerede graviditets- og fødselsforløb samt reducere risikoen for udvikling af type 2-diabetes. Opsporing som del af svangreomsorgen Der er nationalt vedtaget retningslinjer for screening for gestationel diabetes baseret på Sundhedsstyrelsens Retningslinier for Svangreomsorg. Disse er udarbejdet i et samarbejde mellem repræsentanter for Dansk Endokrinologisk Selskab og Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (Sandbjerg guideline 2003), (Sundhedsstyrelsens guidelines

for svangreomsorgen: 2009). Ansvaret for screening af risikopatienter ligger hos den behandlende læge, der har ansvaret for patienten på det pågældende tidspunkt i graviditeten. Det bliver dermed enten den behandlende læge på den gynækologiske afdeling eller patientens praktiserende læge. I almen praksis ses alle gravide i forbindelse med svangreomsorg i henholdsvis gestationsuge 8-10, 25 og 32. Ved den første svangerundersøgelse laves en risikovurdering med det formål at vurdere, om der er indikation for at lave en screeningsundersøgelse for GDM (Figur 1). Ud over de fastlagte undersøgelser betyder de i Figur 1 anførte kriterier, at ca. 36% af de gravide skal ses ekstraordinært i henholdsvis uge 14-20 og/eller uge 27-30 til screening for GDM i graviditeten. Håndtering under graviditeten Der er nationalt vedtaget guidelines for kontrol og behandling af GDM. Disse er udarbejdet i et samarbejde mellem repræsentanter fra Dansk Endokrinologisk Selskab og Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (Sandbjerg guideline 2007). Det anbefales, at alle kvinder med GDM henvises til obstetrisk afdeling med henblik på at blive instrueret i plasmaglukosemåling, diætvejledning og rådgivning om motion samt med henblik på at starte et tæt kontrolforløb. Det tætte kontrolforløb skal sikre, at perioden med hyperglykæmi bliver kortest mulig for derved at forebygge komplikationer under graviditeten og perinatalt (11, 12). Plasmaglukosemåling og insulin Behandlingsmålet hos kvinder med GDM er et blodsukkerniveau på 4-6 mmol/l præprandialt og 4-8 mmol/l postprandialt (< 9 mmol/l efter uge 35). Det anbefales at måle HbA 1c ved debut og herefter ca. hver fjerde uge. Målet er, at HbA 1c skal være mindre end 5,6%. Man forsøger først og fremmest at nå disse blodsukkerniveauer ved hjælp af diæt og motion. Ved manglende opnåelse af behandlingsmål inden for den første uge forsøger man primært at optimere livsstilsændringerne, men allerede nu overvejes insulinbehandling, og kvinden forberedes på dette. Der er indikation for insulinbehandling, hvis der over en tougersperiode er 2 forhøjede værdier. Ved stort fosterskøn ved ultralydsundersøgelse ( + 22%) søges diabetesbehandlingen intensiveret, eventuelt ved insulinbehandling. Skønsmæssigt vil 20-25% få behov for insulinbehandling i Boks 1 / Opsporing og behandling af gestationel diabetes mellitius reducerer. Risiko for alvorlige perinatale komplikationer 67% Risiko for makrosomi 50% Risiko for skulderdystoci > 50% Risiko for sectio 0-20% Risiko for præeklampsi 30-50% Tal fra (11 og 12). 59

Diabetes forløbet. Påbegyndelse af insulinbehandling anbefales at foregå i eller i samarbejde med et af de fire landsdelscentre for gravide med diabetes og kan foregå ambulant med telefonisk optitrering af insulindosis med få dages mellemrum. Den fortsatte kontrol og fødslen anbefales at overgå til centret. Der anvendes to- eller firegangsterapi efter tradition, idet der ikke forligger undersøgelser, der tilsiger et bestemt insulinbehandlingsregime. Orale antidiabetika anvendes ikke til gravide i Danmark. Diætbehandling Diætbehandling er en hjørnesten i behandlingen af patienter med GDM. Målet er at opnå de anbefalede niveauer for blodsukker, samtidig med at både moderens og fosterets næringsbehov tilgodeses. Diætprincipperne er de samme som for almindelig diabetesdiæt og de generelle kostråd for gravide. Det anbefales, at diætvejledningen tilpasses, så vægtøgningen under graviditeten ikke bliver for stor. Således anbefales, at der for normalvægtige (BMI 18,5-25) sker en vægtøgning på maks. 10-15 kg under graviditeten, mens der for overvægtige (BMI >25) sker en vægtøgning på maks. 8-10 kg. Dette fordi undersøgelser har vist, at fedme (BMI >30) er associeret med en øget forekomst af komplikationer for mor og barn (13). Et dansk kohortestudie af overvægtige gravide har vist en mindsket komplikationsfrekvens ved at begrænse vægtstigning til under 5 kg (14). Motion Da fysisk aktivitet øger insulinfølsomheden, er motion en vigtig del af behandlingen ved diabetes. Daglig motion anbefales til kvinder med GDM som supplement til den øvrige behandling. Overvægtige gravide kan pga. deres øgede risiko for at få GDM have ekstra fordel af at motionere. Månedsskrift for almen praksis januar 2011 60 Obstetrisk kontrol og forløsning Patienter med GDM ses af en obstetriker med 1-6 ugers interval afhængigt af gestationsalder og klinisk behov. Formålet med disse kontrolbesøg er dels at vurdere behov for optimering af behandling i forhold til blodsukkerniveauet, dels at vurdere fostertilvæksten ved hjælp af ultralydskanninger. I den sidste del af graviditeten vurderes det også, om der er indikation for at igangsætte fødslen og for elektivt sectio. Håndtering efter graviditet Efter fødslen normaliseres glukosetoleransen hos de fleste kvinder i løbet af få dage. Kvinder, der har haft GDM, har dog en betydelig risiko for at få diabetes senere i livet. Udenlandske undersøgelser har vist, at der i de første fem år efter fødslen er en markant øget forekomst af nydiagnosticeret type 2-diabetes. Denne øgede forekomst synes at nå et

Gestationel diabetes er særlig hyppig ved manglende motion, overvægt og stor vægtstigning under graviditeten. Foto: ThinkStock. plateau efter ti år (15). I Danmark estimeres tiårsrisikoen for at få type 2- diabetes efter GDM til 40% (1). Det anbefales, at alle får udført en OGTT 2-3 måneder efter fødslen. Dette falder meget passende sammen med otte ugers post partumundersøgelsen i almen praksis. For at reducere risikoen for at få diabetes senere i livet eller GDM ved fornyet graviditet er det væsentlig at sikre, at de livsstilsomlægninger, der er blevet iværksat under graviditeten, også fastholdes efter fødslen. Et dansk studie tyder på, at kun ganske få efterlever disse råd (16). Ud over evaluering af anbefalingerne om livsvarige livsstilsændringer, har man i enkelte studier set på, om behandling med metformin reducerer risikoen for, at type 2-diabetes 61

Diabetes udvikles. Data er på nuværende tidspunkt endnu for begrænsede til at medføre anbefalinger på dette område (2). Tilbage står, at risikoen for udvikling af type 2-diabetes senere i livet kan nedsættes ved at spise sundt, motionere og undgå overvægt (2). Kommunerne er en vigtig medspiller i dette forebyggende arbejde, der ved at tilbyde forebyggende tiltag kan bidrage til en reduktion i antallet af unge kvinder, der får type 2-diabetes efter fødslen. Konklusion Kontrol og behandling af kvinder med GDM er en specialistopgave, der hører til på de obstetriske afdelinger. Almen praksis rolle i graviditetsforløbet er at støtte op om diæt og motionsanbefalingerne. Den betydeligt øgede risiko for udvikling af type 2-diabetes betyder, at kvinderne efterfølgende bør tilbydes opfølgende undersøgelser ved egen læge med måling af OGTT eller fastende plasmaglukose med 1-3 års interval. Udenlandske studier har vist, at mindre end halvdelen af de kvinder, der har haft GDM, bliver undersøgt for diabetes i de efterfølgende år (2). Der foreligger ingen danske undersøgelser, der beskriver, hvor stor en andel af danske kvinder, der får foretaget de anbefalede undersøgelser, på trods af at man i Danmark har cprnummer og et sundhedssystem, der gør det muligt at følge disse kvinder over tid. Det vil være ønskværdigt, hvis der kan afsættes resurser til etablering af regionale databaser eller en national klinisk database, der kan følge GDM-patienterne, de gravide diabetespatienter og fødselsforløbene. Dette både af hensyn til kvalitetssikringen og den fremtidige forskning. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Månedsskrift for almen praksis januar 2011 LITTERATUR 1. Lauenborg J, Hansen T, Jensen DM et al. Increasing incidence of diabetes after gestational diabetes: a long-term followup in a Danish population. Diabetes Care 2004;27:1194-9. 2. Bottalico JN. Recurrent gestational diabetes: risk factors, diagnosis, management, and implications. Semin Perinatol 2007;31:176-84. 3. Svare JA, Hansen BB, Molsted-Pedersen L. Perinatal complications in women with gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:899-904. 4. Jensen DM, Sorensen B, Feilberg- Jorgensen N et al. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet Med 2000;17:281-6. 5. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002. 6. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-82. 7. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and metaanalysis. Lancet 2009;373:1773-9. 8. Lauenborg J, Mathiesen E, Hansen T et al. The prevalence of the metabolic syndrome in a danish population of women with previous gestational diabetes mellitus is three-fold higher than in the general population. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4004-10. 62

9. Clausen TD, Mathiesen ER, Hansen T et al. High prevalence of type 2 diabetes and pre-diabetes in adult offspring of women with gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes: the role of intrauterine hyperglycemia. Diabetes Care 2008;31:340-6. 10. Clausen TD, Mathiesen ER, Hansen T et al. Overweight and the metabolic syndrome in adult offspring of women with diettreated gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:2464-70. 11. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR et al Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. 12. Landon MB, Spong CY, Thom E et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-48. 13. Jensen DM, Damm P, Sorensen B et al. Pregnancy outcome and prepregnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish women. Am J Obstet Gynecol 2003;189:239-44. 14. Jensen DM, Ovesen P, Beck-Nielsen H et al. Gestational weight gain and pregnancy outcomes in 481 obese glucose-tolerant women. Diabetes Care 2005;28:2118-22. 15. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25:1862-8. 16. Stage E, Ronneby H, Damm P. Lifestyle change after gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2004;63:67-72. web-referencer Sandbjergmøde 2007 (GDM behandling): www.ki.au.dk/afdy/logistics/ sandbjergmoeder/sandbjerg2007/ gestationeldiabetes Sandbjergmøde 2003 (GDM screening): www.dsog.dk/files/screening_gdm.pdf Sundhedsstyrelsens guidelines for svangreomsorgen: 2009: www.sst.dk/publ/ Publ2009/CFF/gravide/Svangreomsorgen. pdf FAKD 2006 (diætbehandling): www.diaetist. dk/diaetist/mainfrontpage84.aspx Sandbjergmøde 2008 (Motion og graviditet) www.dsog.dk/sandbjerg/ 080130%20Sandbjerg-Motion-Graviditetfinal2.pdf 63