Rehabilitering og forsknings- udviklingsaktiviteter Viden om rehabilitering, standarder for denne viden og opfattelser af, hvordan viden tilvejebringes og anvendes er centrale felter i rehabiliteringspraksis i dag. Hvordan tænker vi forholdet mellem viden, evidens og virkning i praksis? Diskussionen er ikke ny. I 1970 erne blev den formet da Archie Cochrane (skotskfødt læge) rettede sit kritiske blik mod det britiske sundhedsvæsen, og grundlagde den evidensbevægelse, som har gjort kravet om dokumenteret effekt af indsatser centralt i rehabiliteringsforskning og udvikling.
Hvad er rehabilitering for en størrelse? En målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats.
Rehabiliteringsprojekt Fra bænkevarmer til danseløve Virker det? Hvad virker? En deltager i udviklingsprojektet Knud har KOL, diabetes type 2 og iskæmisk hjertesygdom. Han er desuden overvægtig. Han har tidligere deltaget i et 12 ugers rehabiliteringsforløb uden større effekt. Han følges med samtaler og besøg, hvor hans funktionsevne forringes mærkbart, stigende vægt og insulinforbrug samt iskæmiske smerter i benene. Livskvaliteten falder grundet fysiske indskrænkninger i hverdagen. Han bliver af rehabiliteringsteamet konfronteret med at han står med ryggen mod muren, og at han er i betydelig risiko for at dø. Han forsøger derfor sammen med sin hustru at ændre på sit liv. Han får en individuel kostplan, små træningsindsatser på motionscykel med træningsdagbog og udstyres med rollator. Han bliver fulgt tæt af diætisten og rehabiliteringsteamet og senere gennem telefonkontakt, hvilket han har sagt har stor betydning for, at han kunne gennemføre indsatserne. 4 måneder efter ses et betydeligt vægttab og en reduktion af insulinforbruget, forøget gangdistance og bedret livskvalitet. Han har efterfølgende ringet til rehabiliteringsteamet og fortalt, at han for første gang i meget lang tid har støvsuget sin bil.
Udfordringer i forhold til om indsatsen virker Fra bænkevarmer til danseløve et eksempel (borgere med hjerte-kar sygdomme) Målinger af kondition: Konditionen øges blandt en del af deltagerne, men spredningen i resultater mindsker mulighed for generelt at konkludere, at konditionen øges blandt deltagerne. Målinger af vægt: Der er deltagere, der taber sig, og der er deltagere, der tager på. Målinger af BMI: Ikke muligt at påvise ændringer, der indikerer at fedtvæv er omdannet til muskelvæv
Udfordringer i forhold til om indsatsen virker Fra bænkevarmer til danseløve et eksempel (borgere med hjerte-kar sygdomme) Ud af 29 deltagere angiver 67%, at de i meget høj eller høj grad har fået bedre mulighed for at leve med deres kroniske sygdom ud fra det kendskab, de har fået til de psykologiske reaktioner ved sygdommen og ingen angiver, at dette er sket i mindre grad. 11 deltagere der interviewes angiver samstemmende, at de har fået meget ud af rehabiliteringsforløbet, og de understreger, at der har været nogle helt unikke rammer lagt fra rehabiliteringsteamets side. Rammerne har fokuseret på viden, aktivitet, dialog, inddragelse, humor, ligeværdighed og leg, hvilket ifølge deltagerne har haft stor betydning for det, de har opnået i forløbet. Stort set alle angiver, at de er blevet langt mere fysisk aktive i hverdagen, end de har været tidligere.
Viden og vidensudvikling i rehabilitering I Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet fremhæves vidensbasering som et af de centrale elementer i udviklingen af en styrket rehabiliteringspraksis.
Overvejelser i relation til vidensbasering af rehabilitering Der er tale om komplekse, tværfaglige og tværsektorielle forløb, hvor mange indsatser spiller sammen. Borgerens individuelle mål vil løbende udvikle sig og skulle revideres. Målene er komplekst sammensatte og relateret til den enkeltes fysiske, kognitive, sociale og emotionelle funktioner og til de aktiviteter vedkommende oplever som vigtige og meningsfulde, til deltagelse i samfundslivet. Rehabiliteringsområdet rækker over flere videnskabsområder med forskellige videnskabelige paragdigmer.
Praksisformer Vi kan anvende 3 videnskabsteoretiske praksisformer til at beskrive og diskutere viden i relation til de problematikker og udviklingsmuligheder rehabiliteringsindsatserne er baseret på. De 3 praksisformer repræsenterer analytiske begreber, der er udviklet med det formål at tydeliggøre de sammenhænge i viden og forståelser, som hver af praksisformerne hviler på.
Praksisformer i rehabilitering Den sygdomsorienterede praksis i rehabilitering Den situationsorienterede praksis i rehabilitering Den samfundsorienterede praksis i rehabilitering (Borg og Juul, 2005).
Viden i den sygdomsorienterede praksis Indfanger det sundhedsvidenskabelige område Biomedicinsk paradigme Fokus på diagnoser og symptomer Evidensbaseret praksis (forskningsbaseret viden, kliniske erfaringer, borgerens præferencer) Evidensbaseret rehabilitering med fokus på standardisering Ofte brug af evidenshierarki til at vurdere kvalitet af viden
Viden i den situationsorienterede praksis Indfanger humanistiske områder Fokus på at inddrage borgerens samlede livssituation Borgerens og de pårørendes oplevelser og erfaringer er omdrejningspunkter for viden og forståelsesrammer Fokus på viden om livskvalitet Viden om hjælp og støtte til, at patienten fastholder ansvar for eget liv
Viden i den samfundsorienterede praksis Samfundsvidenskabelige områder Fokus på samfund, struktur - fx Organisationsviden (ledelse, styring, organisation) Brugerviden Policyviden
Videnslandskabet på rehabiliteringsområdet nogle udfordringer Der er forskellige videnstyper i spil. Der er kamp om, hvilken videnstyper der er bedst Videnstyper er ikke neutrale Viden er ikke altid entydig, men kan ofte være kontekstafhængig og gensidigt konfliktende Viden er ikke kun noget, der opstår og udvikles i en forskningskontekst for herefter at implementeres i praksis. Der er en udfordring i at sikre sig, at forskellige typer af viden fra forskellige kilder anerkendes og indgår i vidensbaseringen af rehabiliteringsområdet
Konkrete forsknings- og udviklingsaktiviteter i rehabilitering Dokumenteret effekt af den behandlingsmæssige indsats er altid et centralt tema i forskning og praksis også indenfor rehabilitering. Kravet om evidens er aktuelt knyttet til: Dokumentation Fordelingen af økonomiske ressourcer i sundhedsvæsenet. Aktive borgere - ved at distribuere viden udtrykt i fx letforståelige tal vil borgere kunne motiveres til at blive aktive i de fælles rehabiliteringsprocesser.
Evidens i rehabilitering Evidens betyder metodisk dokumentation af kendsgerninger og pålidelighed i anvendelse af teorier og metoder. Sundhedsstyrelsen beskriver evidens som bevis og som kendsgerninger, der kan bruges til at træffe beslutninger eller planlægge ud fra. At arbejde evidensbaseret med rehabilitering vil sige, at man sikrer velovervejet, systematisk og eksplicit anvendelse af den aktuelt bedste viden om funktionsevne og funktionsevnenedsættelse, herunder grundlæggende mekanismer, hvilke metoder og indsatser, der virker på hvem, hvornår og under hvilke omstændigheder og ved anvendelse af hvilke ressourcer (Thorgaard,2010).
Evidens for rehabilitering Når vi taler om at skabe evidens for rehabilitering, er det væsentligste formål, at forskningen skal give os en forståelse af, hvordan borgere med funktionsevnenedsættelser opnår et selvstændigt, ligeværdigt og meningsfuldt liv (Hjortbak m.fl.,2011) n
Evidens for rehabilitering Hvad man forstår som bevis/evidens er imidlertid forskelligt indenfor de forskellige videnskabelige hovedområder og forskningstraditioner. Da rehabilitering qua sin helhedsorienterede tilgang, bør baseres på viden fra alle hovedområder, skal der arbejdes med forskellige forståelser af evidens og viden og dermed forskellige evidenskriterier. Det centrale for alle, der arbejder med rehabilitering er, at al praksis skal basere sig på det, som er bedste aktuelle evidensbaserede viden indenfor det eller de videnskabelige områder, som et givent tema relaterer sig til
Evidens for rehabilitering Forudsætningen er at effekten af forskningsindsatsen i sidste ende er et selvstændigt, ligeværdigt og meningsfuldt liv og ikke alene symptomfrihed og livsforlængelse Forskning i rehabilitering kan have et partielt perspektiv: Baseret på naturvidenskabelig kvantitative metoder og et helhedsperspektiv Baseret på humanistiske og samfundsvidenskabelige kvalitative metoder.
ICF som mulig ramme for forsknings- og udviklingsaktiviteter i rehabilitering
Forskning og udvikling i rehabilitering nogle udfordringer Bevillingsgivere skal overbevises om, at forskning i rehabilitering og funktionsevne skal prioriteres uden den evige konkurrence med klassisk biomedicinsk forskning. En konkurrence, der ofte er ulige, fordi effektmålet i rehabiliteringsforskning er et selvstændigt og meningsfuldt liv, og fordi RCT-studier har højeste status i evidenshierarkiet. Der skal iværksættes flere initiativer, der skal sikre fremtidig forskning i rehabilitering i både et funktionsevne- og aktivitetsog kontekstperspektiv. Det vil være fantastisk at få samlet eksisterende forskning indenfor rehabiliteringsfeltet
Afsluttende bemærkninger om virkning i praksis Tidens retorik om viden og praksis fremkalder en blanding af fundamentalisme og pragmatik. Virker det spørger vi og de. Det er et tilsyneladende uangribeligt og uskyldigt spørgsmål, men det er samtidig et spørgsmål, som ingen kan afvise uden af fremstå som repræsentant for en forældet ekspertise der er simpelthen ikke noget seriøst alternativ. Så med dette vil jeg ønske jer rigtig god fornøjelse med denen dag og gå bare løs på at skabe forsknings- og udviklingsaktiviteter i rehabilitering. Det har vi brug for.
Afsluttende bemærkninger om virkning i praksis Vi har nok et fremherskende vidensbegreb virker det?, der indeholder forestillinger om umiddelbar omsætning af viden og evidens i konkrete handlinger i praksis. Men denne forestilling kan ligge et røgslør over betydningen af menneskers praktiske hverdagslige forhold og problemer for omsætteligheden af denne viden og evidens. Skal forskning og udvikling være relevant for rehabiliterende praksis, må vi opgive forestillingen om, at praksis kan ordnes. Praksis har brug for rettethed, men professionel rehabiliterende praksis er en social og refleksiv praksis, og man kan ikke give retning ved at se bort fra netop det. Rettethed udvikles gennem systematisk inddragelse f forskellige perspektiver og løbende bearbejdning af mål, relevanskriterier og virkninger. På denne måde kan vi skabe konkrete almengørelser for handling i praksis og vidensbasere og evidensbasere denne.
Hav en god dag Så med disse indledende overvejelser, vil jeg ønske jer rigtig god fornøjelse med denne dag. Gå bare løs på at skabe forsknings- og udviklingsaktiviteter i rehabilitering. Det har vi brug for