Sag 10.2 patienter der ikke vil udskrives fra psykiatrisk afdeling. Sagen er modtaget den 11.05.11 fra psykiatriens ledelse og er behandlet i Klinisk Etisk Komite d. 17.04.11 Sagsfremstilling. Sagen er født i en drøftelse mellem nogle kommuner og psykiatriens sygehusledelse omkring de forløb, hvor en patient ikke vil forlade en psykiatrisk afdeling for at tage imod et tilbud i kommunalt regi. Dette betyder, at kommunen får en økonomisk byrde i form af både takst for færdigbehandlet patient og et åbentstående kommunalt (døgn)tilbud. Situationerne er opstået i tilfælde, hvor en patient over en længere periode har været indlagt på psykiatrisk afdeling til behandling (ofte inden for skizofreni-spektret). I denne periode viser det sig, at patienten ikke kan flytte tilbage i egen bolig, men har brug for et døgntilbud i kommunalt regi. Når tiden kommer for udskrivning til det kommunale tilbud, nægter patienten at forlade afdelingen. En praktisk mulighed er, at flytte patienten med politiets hjælp. Dette er dog ikke foreneligt med den tilgang psykiatrien arbejder ud fra i Region Syddanmark. Begrundelserne for ikke at ville udskrives har bl.a. været: Der er skabt stor tillid mellem patient og personalegruppe på psykiatrisk afdeling, som patienten har svært ved at slippe Patienten er utilfreds med det tilbud, kommunen stiller til rådighed Patienten tror, at han eller hun har sin bolig på afdelingen Der ønskes en drøftelse i Klinisk Etisk Komite der angår det, der ikke handler om økonomi og regler men de etiske aspekter vedr. patientens tarv og det gode forløb. Det etiske spørgsmål Er det i orden at udskrive en patient fra psykiatrisk afdeling mod hans/hendes vilje? Fakta Da det er en generel problematik der her tages op, vil overvejelserne her også være af mere generel art, men med eksempler på specifikke situationer. Problemstillingen skal senere drøftes i det tværsektorielle forum mellem kommune og region, Det administrative kontaktforum, fordi problemstillingen er en udfordring for samarbejdet mellem region og kommune. Inden da har man ønsket en etisk belysning af problematikken. Der kan som nævnt være forskellige årsager til, at patienten ønsker at forblive indlagt, og der hersker usikkerhed om, hvordan situationerne kan håndteres, når de opstår, og hvordan kan det forhindres, at de opstår? Der udtrykkes også tvivl om, hvordan psykiatrien forholder sig i relationen til kommunen, når patienten er utilfreds med det tilbud kommunen stiller til rådighed. Når en patient er indlagt opkræver regionen bopælskommunen betaling pr. sengedag for færdigbehandlede patienter. Det betyder ekstra udgifter for kommunen når disse samtidig har et boligtilbud stående åbent til patienten. 1
Hvis patienten nægter at tage i mod dette tilbud kan der anvendes magt efter nogle forudgående bestemmelser i lov om social service ( 124,124a og 129) ( se bilag). Hvis kriterierne herfor er opfyldt kan patienten umyndiggøres og tildeles en værge. Dermed er problemet dog ikke automatisk løst. Problemet kan skønnes at vokse i og med patienter i stigende grad selv vil bestemme, hvor de skal hen. Ligeledes kan de accelererede patientforløb medvirke til, at patienten ikke føler sig færdigbehandlet, og ikke er klar til at slippe afdelingen. Berørte parter Patienten: Ønsker ikke at tage imod det tilbud kommunen stiller til rådighed. Medarbejdere i psykiatrien: Skønner, at der ikke kan gøres mere for patienten, hvorfor han/hun skal udskrives. Kommunal myndighed: Tilbyder patienten et bosted som er skønnet egnet til den pågældende. Medpatienter: Hvordan oplever disse dette? Pårørende: Hvad ønsker de og hvordan oplever de situationen? Politi: Bruger ressourcer på at afhente modvillig patient. Handlemuligheder Der har allerede været indgående overvejelser over denne problematik og hvilke handlemuligheder der kan være. Handlemulighederne vil dog afhænge af, hvad årsagen er til, at patienten ikke ønsker at forlade afdelingen. Når det drejer sig om den tillid og tryghed, der er opnået til afdelingens personale, har det været drøftet at ansatte fra kommunen kan komme i afdelingen så patienten opbygger et tillidsforhold til disse inden overflytning. En anden mulighed er at sende medarbejdere fra psykiatrisk afdeling med, når patienten skal overflyttes, så der sker en langsom tilvænning. En slags overgangsordning. Noget andet er, når patienten ikke er tilfreds med den tilbudte bolig, her må det afklares, hvad årsagen er, og det kræver en åben dialog mellem alle involverede parter. Motivation vil oftest være en vigtig del af handlingen. Den vil igen afhænge af årsagen til patientens afvisning og dennes kompetencer. Samtidig vil det kræve samarbejde mellem psykiatri og kommune og om muligt med patientens pårørende. Det kan også komme på tale at gennemgå det vurderingsgrundlag, der ligger til grund for at erklære patienten for færdigbehandlet; er alle behandlingsmuligheder udtømt? Og hvornår er patienten rask nok til udskrivelse? Det nævnes under drøftelsen i komiteen, at der foreligger gode erfaringer med brugerstyret indlæggelse. Dvs. at patienten har x antal dage om året, hvor vedkommende selv kan bestemme hvorvidt han/hun vil være i afdelingen. Det kan i nogle tilfælde give en tryghed for patienten at vide at han/hun altid kan komme tilbage til afdelingen. 2
Som nævnt er der i sidste ende en juridisk mulighed for at flytte patienten med tvang, ved politiets hjælp. Under alle omstændigheder vil det kræve et tæt samarbejde mellem kommune, psykiatri og patient/pårørende. Etisk analyse Der er tale om et etisk dilemma fordi det tilbud, man kan byde patienten er i strid med det patienten ønsker. Beholdes patienten på afdelingen er det i strid med reglerne, det belaster afdelingen på den måde, at patienten behandlingsmæssigt set er færdigbehandlet og derved unødigt optager en sengeplads, det er en økonomisk belastning for kommunen og dermed samfundet, der både skal betale for patientens ophold på sygehus og for det botilbud der er stillet til rådighed. Udskrives patienten, tilsidesættes patientens eget ønske. Der er altså en konflikt mellem hensynet til patientens autonomi og hensynet til den faglige vurdering. Autonomi Patienten ønsker et, og der tilbydes noget andet. Derfor må det afklares, om patienten er i stand til at træffe autonome beslutninger. Dette indebærer, at patienten er blevet informeret på en måde, så han/hun har forstået, hvad det reelt er for et tilbud, og hvorfor dette er blevet tilbudt. Information kan gives på forskellig måde, og må tilpasses den enkelte patient, gives i passende mængde og på passende tidspunkter. Det må også inddrages i overvejelserne, om der gives for mange informationer så patienten mister overblikket og ikke kan overskue situationen, eller om der er stillet andet i udsigt end det reelt tilbudte. Der må ligeledes vurderes, om patienten er kompetent til at forstå den givne information og om patientens ønsker er konsistente, dvs. svarer de overens med patientens øvrige valg eller tidligere liv. Her kan det være relevant at kende patientens livshistorie. For at patienten kan træffe et autonomt valg, må der ikke være tale om ydre pres. Dette kan være svært at afgøre, da det ofte er ydre faktorer, der ligger til grund for, at der ønskes en bestemt handling. Det kan fx være familien der ønsker noget bestemt på patientens vegne, eller der kan opleves et pres fra selve behandlingsforløbet, hvor det er blevet mere almindeligt med accelererede patientforløb, der kan medføre at patienten føler sig tvunget til at skulle videre, inden han/hun føler sig klar til det. Hvad vil gøre mest godt/medføre mindst skade Uanset hvad årsagen er til, at patienten ikke vil slippe psykiatrisk afdeling, vil det kræve et tæt samarbejde mellem kommune og region. Der bliver under sagsgennemgangen nævnt, at der må tænkes udskrivning allerede fra indlæggelsen, og det ideelle ville være allerede her at inddrage kommunen. Dette viser sig svært i praksis, fordi det ikke altid står klart, hvad der vil tjene patienten bedst, ligesom kommunen kan vægre sig mod at afsætte ressourcer til noget som i sidste ende måske ikke vil blive aktuelt. Ser vi på den enkelte patient, må der tages hensyn til den enkeltes integritet, de fysiske og psykiske grænser, der ikke må overskrides. Ved at overflytte en patient med tvang, ved politiets hjælp, overskrides disse grænser helt klart, ligesom det ikke er en værdig måde at blive behandlet på. Det 3
kan skabe mistillid hos medpatienter der føler sig usikre om, hvorvidt noget lignende kan overgå dem, og kommunens medarbejdere kan få svære vilkår at arbejde under, når patienten overføres mod egen vilje. Endvidere kan det tillidsforhold, der måtte være opbygget, blive nedbrudt. Her kan igen opstå det dilemma, hvor tæt en relation der skal opbygges mellem patient og medarbejder: kan man som professionel involvere sig for meget i en enkelt patient og dermed skabe et afhængighedsforhold? Vi har at gøre med et sårbart individ, der må behandles som sådant, ud fra de omstændigheder situationen kalder på. Ser vi sagen ud fra, hvad der er til patientens bedste, må vi gå ud fra, at der er tale om flytning til et tilbud, der er bedre for patienten end psykiatrisk afdeling. Derfor er motivation afgørende, og her kommer tidsfaktoren ind, for motivationen kræver at patienten er klar til at forstå det, der bliver sagt, har tillid til den/dem der motiverer patienten, at nære relationer bakker op omkring det. Et motivationsforløb kan være en langvarig proces, og kan evt. igangsættes tidligt under indlæggelsesforløbet, på den måde at der snakkes med patienten om, at når han/hun bliver frisk, skal han/hun videre. Oplyse om, at dette kun er et midlertidigt ophold/behandlingssted. Lykkes det, at patienten indser fordelene ved det tilbudte, er der ikke længere noget etisk dilemma, hvorimod alle former for tvang, eller omgåelse af sandheden hvor patienten fx lokkes med andre argumenter end de rent faktiske, vil medføre et dilemma. Konsekvensetisk kan man argumentere for, at det kan være i orden at stikke patienten en hvid løgn hvis det medfører at han/hun accepterer et tilbud der menes at være til dennes bedste, hvorimod man pligtetisk ikke kan forsvare at lyve overfor nogen. Retfærdighed Retfærdighed knyttes ofte sammen med ressourcer, og der kan ikke helt ses bort fra disse. For det er et dilemma, at der bruges ressourcer på en patient, der ikke vil acceptere det anbefalede tilbud, og herved belaster både psykiatrisk afdeling ved at optage en plads en anden patient kunne have gavn af, og kommunen, der må betale for en færdigbehandlet patient og et botilbud, som patienten ikke vil tage imod. Dette kan synes uretfærdigt i forhold til andre patienter, kommune og region. Dog må det samtidig siges, at det ikke er retfærdigt i forhold til den berørte patient, såfremt denne ikke har haft en reel mulighed for at vælge frit. Her tænkes ikke på at kunne vælge, hvad som helst men at kunne vælge i forhold til de ressourcer og kompetencer vedkommende er i besiddelse af, og under hensyntagen til den enkeltes integritet, sårbarhed og værdighed. Ligeledes er det ikke retfærdigt i forhold til den enkelte patient, hvis beslutningen om overflytning er truffet på baggrund af økonomiske eller andre ressourcemæssige betragtninger, og patienten rent faktisk kunne være bedre hjulpet med ophold på psykiatrisk afdeling. Dette kan dog i visse tilfælde være et vilkår, men der må tages etiske hensyn til den enkelte i forhold til dette. Sammenfattende refleksioner Denne sag bygger på en række sager og er som sådan ikke resultat af en enkelt problemstilling men er belyst ud fra en mere generel betragtning. Klinisk etisk komite kan ikke komme med én altid gældende handlingsmåde for den nævnte problematik, men opfordre til at handlingerne vurderes ud fra et fagligt og etisk skøn i hver enkelt sag, ud fra de specifikke hensyn der er netop her. 4
Som en slags lakmusprøve kan der perspektiveres til psykiatriens værdigrundlag. Kan handlingen forsvares ud fra et fagligt, et ansvarligt og et respektfuldt hensyn? Har der været åbenhed og dialog mellem de involverede parter, og hvordan er patienten/borgeren blevet inddraget? Spørg også til, hvad modargumentet til et givent handlingsvalg kan være, og om dette kan accepteres i situationen. Kan handlingen være retningsgivende for andre sammenlignelige sager? Hvis dette er tilfældet er der tale om pligtetiske overvejelser; Pligten til at værne om det sårbare individ på bedst mulige måde denne overvejelse vil altid være til stede.. Dydsetiske overvejelser vil foruden faglige hensyn, der bygger på fakta og erfaring, også omfatte fornemmelser og intuition for, hvad der vil være bedst i situationen. Hvis det ikke lykkes at komme overens med patientens ønsker, bør det sikres at patient eller evt. pårørende er bekendt med retten til at klage over afgørelsen, evt. med patientvejlederens mellemkomst. Det, der i sådanne sager kan retningsgives omkring er, at det kræver høj grad af dialog mellem de involverede pater. Her kommer Habermas diskursetik, på banen. Den går ud på at fremme en åben og tvangfri dialog, hvorved der kan opnås konsensus. At tvangsoverflytte patienten med politiets hjælp vil umiddelbart stride mod psykiatriens værdigrundlag og hensynet til den etiske forpligtelse, der er fundamental for vor vores omgang med hinanden som medmennesker, selvom der juridisk kan argumenteres for en sådan løsning. Følgende svar vidner om, at det er et etisk dilemma eftersom, der kan argumenteres for både det ene og det andet alt afhængig af, hvilke værdier og overbevisninger beslutningstagerne vægter: På spørgsmålet om det kan være i orden at overflytte patienter mod egen vilje kan der svares: Nej, fordi den enkeltes frie vilje ikke respekteres. Nej, fordi den enkeltes integritet og evt. værdighed krænkes. Nej, fordi det kan nedbryde tilliden hos patient, pårørende og medpatienter Nej, fordi andre patienter kan opbygge mistillid til systemet Nej, fordi det pligtetisk ikke kan gøres til en generel regel at patienter altid skal overflyttes uanset om de selv giver tilsagn til dette. Ja, fordi det er ressourcekrævende at beholde en færdigbehandlet patient i psykiatrisk regi. Ja, fordi alle motivationsforsøg er udtømte. Ja, fordi der kan argumenteres for at den enkeltes værdighed øges ved at han/hun placeres under forhold som skønnes bedst egnede for hans/hendes videre velfærd, og fordi det ikke er værdigt at opholde sig på psykiatrisk afdeling, når der findes et bedre tilbud, som skønnes at kunne fremme patientens rehabilitering. Ja, fordi det konsekvensetisk skønnes at kunne gavne flest muligt. 5