Håndtering af graviditet i en helt eller delvist dobbelt anlagt livmoder

Håndtering af graviditet i en helt eller delvist dobbelt anlagt livmoder Lærke Knud Damgaard Stud.med. Årskort 20040224 Århus Universitet Juni 2009 Leonardo da Vinci: "Foster i uterus", pen og blæk, ca. 1510 Vejleder: Niels Uldbjerg Professor, overlæge, dr. med. Obstetrisk Gynækologisk afd. Y Århus Universitetshospital, Skejby 8200 Århus N Forskningsmetodologisk opgave

Forskningsmetodologisk opgave Håndtering af graviditet i en helt eller delvist dobbelt anlagt livmoder Lærke Knud Damgaard Stud.med. Årskort 20040224 Århus Universitet Juni 2009 Vejleder: Niels Uldbjerg Professor, overlæge, dr. med. Obstetrisk Gynækologisk afd. Y Århus Universitetshospital, Skejby 8200 Århus N Indholdsfortegnelse Resumé...2 Indledning...3 Baggrund...3 Embryologi...3 Komplikationer, diagnose og billeddiagnostik...5 Metode...6 Søgning af artikler...6 Kriterier...6 Journaler...7 Uterus anomalier som en risikofaktor for komplikationer i graviditeten...7 Artikler...7 Opsamling...10 Journaler...11 Håndtering af graviditet i en dobbelt livmoder...12 Speciel pleje som erstatning for kirurgisk korrektion...12 Forudsigelse af præterm fødsel ud fra cervixlængde...13 Håndtering af cervixafkortning med cerclage...13 Opsamling og konklusion...14 Litteraturliste...15 Side 1 af 16

Resumé Ved gennemgang af originallitteratur, fundet gennem databasen PubMed, ses det, at der hos kvinder med en helt eller delvist dobbelt anlagt livmoder, er en øget risiko for komplikationer (bl.a. spontan abort og præterm fødsel) i forbindelse med graviditet. Gennemgang af journaler fra Skejby sygehus, Obstetrisk Gynækologisk afd. Y, viser samme billede. Kvinder med dobbelt livmoder bør derfor vejledes om graviditetsrisici forbundet med deres medfødte uterus anomali, samt følges med hyppige kontroller som en høj-risiko graviditet. Dette kan f.eks. indebære regelmæssige ultralydsskanninger for cervix insufficiens og behandling heraf. Kvinder der har haft multiple tilfælde af spontane aborter, og/eller præterme fødsler kan evt. tilbydes kirurgisk korrektion af uterus. Side 2 af 16

Indledning Flere studier har vist, at der hos kvinder med forskellige uterus malformationer, er en høj frekvens af gentagne spontane aborter, for tidlig fødsel, hæmmet intrauterin vækst og foster malpræsentation. Hvorledes man bør håndtere en graviditet hos en kvinde med en uterus anomali og den øgede risiko for komplikationer, er dog dårligt undersøgt. Med denne opgave vil jeg gennemgå problematikken og sammenfatte de muligheder der er for at forbedre graviditets-outcome hos disse kvinder. Jeg lægger specielt vægt på anomalierne uterus didelphys, uterus bicornis bicollis og komplet uterus septus, som alle inkluderer en dobbelt cervix. Opgaven er bygget på litteraturgennemgang, samt gennemgang af journaler indhentet fra Århus Universitetshospital, Skejby, Obstetrisk Gynækologisk afdeling Y. Baggrund Embryologi Kønsvejene dannes ud fra de Wolffske gange (ductus mesonephrici) og de Müllerske gange (ductus paramesonephrici). De Wollfske gange danner ovarier, ligamentum suspensorium ovarii, ligamentum ovarii proprium og ligamentum teres uteri. De Müllerske gange danner tubae uterina, uterus og den øverste del af vagina, hvor den nederste del af vagina udvikles fra sinus urogenitalis. I embryonets 9. uge vokser de 2 Müllerske gange sammen kaudalt og danner uterus og den øverste del af vagina. Fusionen starter på midten og bevæger sig derfra kaudalt og cephalt. Resorptionen af den midtstillede væg sker i kaudal-cephal retning, mens der cephalt i den sammenvoksede del sker en celleproliferation. Herved skabes den første uterine kavitet kaudalt, med et ovenfor stående midtstillet septum, hvilket senere resorberes, således at den uterine kavitet er færdigskabt i uge 20. Retningen hvorved det midtstillede septum resorberes kan dog diskuteres, idet der kendes eksempler af inkomplet septum, dobbelt cervix og vaginalt septum hos samme kvinde. Dette peger på at resorptionen sker i en kaudal og cephal retning [4]. De cephale dele af de ikke sammenvoksede Müllerske gange danner ovarier og tilhæftende ligamenter. Figur 1. Udvikling af uterus og vagina [3] Side 3 af 16

I tilfælde af manglende udvikling, sammenvoksning eller resorption af en eller begge Müllerske gange, vil der opstå forskellige anomalier af de indre kønsorganer. Prævalensen af uterus malformationer i den kvindelige befolkning er vanskelig at nævne præcis, men kan estimeres at være mellem 0,16-10% hos alle kvinder [5]. Hos kvinder som oplever førnævnte komplikationer i graviditeten, vil prævalensen sandsynligvis være højere, evt. helt oppe på 25% hos kvinder med gentagne spontane aborter [7]. De Müllerske anomalier kan beskrives efter følgende klassifikation udarbejdet af The American Fertility Society i 1988 [1] (i parentes angivet andelen den enkelte anomali udgør af alle klasser [6]): Klasse I (5-10%): Segmental Müllersk hypoplasi eller agenesi. Vaginal, cervikal, fundal, tubal eller kombineret. Klasse II (20 %): Uterus unicornis. Med (65%) eller uden (35%) rudimentært horn, dette med eller uden kavitet, som er kommunikerende eller non-kommunikerende. Det rudimentær horn kan indeholde funktionelt endometrium. Figur 2. Klasse I [1] Figur 3. Klasse II [1] Klasse III (5%): Uterus didelphys med komplet non-fusion af cervix og den hemiuterine kavitet. Tilstanden er ofte associeret med et longitudinelt vaginalt septum. Klasse IV (10%): Uterus bicornis. Komplet med 2 cervices og 2 separate uterine kaviteter (bicollis), 1 cervix og 2 separate uterine kaviteter (unicollis) eller partiel med mindre udtalt opdeling af den uterine kavitet. Klasse V (op til 55%): Uterus septus, med partielt septum eller komplet septum strækkende sig fra fundus til cervix, evt. ned gennem vagina. Klasse VI: Uterus arcuatus. Antydet tvedeling af uterus med myometriel fortykkelse af fundus. Dette anses af nogle som en anatomisk normal variation og af andre som en undergruppe af uterus bicornis. Side 4 af 16

Klasse VII (op til 69% af alle DES eksponerede pigefostre): Diethylstilbestrol (DES) relaterede uterine anomalier. Den hyppigste anomali er en T-formet uterus. Figur 4. Klasse III [1] Figur 6. Klasse V [1] Figur 5. Klasse IV og VI [1] Desuden kan der opstå en vertikal resorptionsdefekt medførende tranverst vaginalt septum, som kan være obstruktivt eller non-obstruktivt. Komplikationer, diagnose og billeddiagnostik Komplikationer der opstår i forbindelse med graviditet i en malformeret uterus er spontan abort, præterm fødsel, hæmmet intrauterin vækst og foster malpræsentation. Disse kan bl.a. skyldes tilstedeværelsen af et dårligt vaskulariseret septum, hvor en implantation af placenta ofte vil ende i abort [8], samt cervix insufficiens (smertefri cervikal dilatation) hvilket kan medføre for tidlig fødsel. Et studie fra 2004 [9] viser, at gravide kvinder med uterus malformation har øget blodtryk ifht. en normal kontrolgruppe. Det øgede blodtryk, som stadig er normotensivt, kan skyldes inkomplet transformation af de uteroplacentale kar på baggrund af anomalien, hvilket giver hæmmet intrauterin vækst af fosteret. Kvinder med uterus malformationer vil ofte opleve symptomer fra anomalien. Amenorrhé, dysmenorrhé og cykliske smerter [5] kan skyldes et non-kommunikerende rudimentært uterint horn med funktionelt endometrium eller et transverst vaginalt septum der hindrer frit afløb af menstruationsblodet. Gentagne spontane aborter (3 eller flere på hinanden følgende aborter før 20. uge, eller med en fostervægt under 500 g [10]) og/eller gentagne præmature fødsler kan desuden rejse mistanke om tilstedeværelsen af en anomali. Billeddiagnostisk er de vigtigste metoder hyserosalpingografi (HSG), ultralyd (UL), 3-D UL og MR-skanning [6]. Specielt 3-D UL og MR-skanning er metoder med høj sensitivitet og specificitet, men begrænses af kravet om en erfaren undersøger hhv. dyre omkostninger. Side 5 af 16

Metode Søgning af artikler Søgning på databasen PubMed Resultater Udvalgt Pregnancy uterus bicornis 90 3 Pregnancy uterus septus 20 0 Pregnancy uterus septum 177 2 Pregnancy uterus didelphys 115 1 Søgning på PubMed med MeSH Uterus (MeSH) OR Uterus/abnormalities (MeSH) 85594 0 Preterm birth (MeSH) OR Premature birth/prevention and control 41 1 (MeSH) AND Uterine cervical incompetence (MeSH) Pregnancy (Mesh) AND Müllerian ducts (Mesh) AND 113 1 Abnormalities (Mesh) Müllerian duct anomalies AND Pregnancy 179 1 Müllerian duct anomalies AND Pregnancy AND Treatment 76 0 Müllerian duct anomalies AND Pregnancy AND Cerclage 2 1 Artikler rekvireret fra Niels Uldbjerg og fra referencer: 5 Kriterier Inklusion: Der blev fortrinsvis valgt artikler af nyere dato (1990 og frem), undtagelsesvis også ældre artikler (1988 og frem) og de skulle være på engelsk eller dansk. Artiklerne blev udvalgt på baggrund af titel, abstract og brødtekst, som skulle omhandle graviditeter i uteri med Müllerske anomalier samt forløb af (outcome), interventioner i og/eller billeddiagnostik i forbindelse med graviditeten. Desuden blev der udvalgt artikler som mere generelt omhandlede graviditetskomplikationer og håndtering af disse. Der blev lagt størst vægt på originallitteratur. Eksklusion: Graviditet i en uterus, korrigeret for den pågældende anomali, blev frasorteret. Artikler der omhandlede dyr og meget specifikke kirurgiske procedurer blev ekskluderet, så vel som artikler der omhandlede enkelte cases (en enkelt dog medtaget). Flere artikler gik igen ved de forskellige søgninger. Side 6 af 16

Journaler Journaler fra afd. Y, Skejby sygehus, fra de seneste 10 år blev søgt vha. følgende diagnosekoder: DQ 51.1 Duplicatio uteri cum duplicatione cervicis uteri et vaginae DQ 51.2A Uterus accessorius DQ 51.2B Uterus bipartitus DQ 51.3 Uterus bicornis DQ 51.4 Uterus unicornis DQ 51.8K Uterus septus DQ 51.9 Medfødt misdannelse i livmoder og livmoderhals uden specifikation DQ 52.1 Duplicatio vaginae DN 88.8C Deformatio cervicis uteri Der blev fundet 5 journaler, alle med diagnosekoden DQ 51.3, som blev gennemgået mhp. forløb af og interventioner i graviditeten. Uterus anomalier som en risikofaktor for komplikationer i graviditeten Artikler Flere studier viser, at der er en øget forekomst af spontane aborter samt præterm fødsel hos kvinder med Müllerske anomalier [8][10][13]. Abort inddeles i tidlig til og med 13. uge og sen fra 14. uge, og indtil fostret vejer <500 g eller aborteres før 22. uge. Præterm fødsel er før 38. uge [11] eller i 28.-37. uge [12]. Følgende artikler omhandler forekomsten af disse komplikationer, samt bl.a. cervix afkortning (insufficiens), fostermalpræsentation og sectio. S.P. Michalas, 1991, Grækenland [8] Formål At undersøge graviditets-outcome hos kvinder med uterus anomalier. Design Kohorte studie. Follow-up i årene 1971-1988 Effektmål Antal/incidens af: spontan abort, præmatur fødsel, fødsel til tiden, perinatal mortalitet, foster overlevelse, foster malpræsentation, sectio og cervix insufficiens. Resultater (Antal i parentes) Spontan abort: 36% (46) Præmatur fødsel: 22% (28) Fødsel til tiden: 41% (53) Perinatal mortalitet: 37% (3) Foster overlevelse: 61% Malpræsentation: 62% (50) Sectio: 63% (51) (generelle forekomst på samme tid: 12%) Cervix insufficiens: 28% Studiepopulation 57 kvinder med uterus malformation og 127 graviditeter. Anomalier diagnosticeret på baggrund af infertilitet, gentagne spontane aborter og tilfældigt ved fødsel. Side 7 af 16

Problemer: 9 kvinder fik foretaget uterus korrektion ( metroplasty ) efter gentagne spontane aborter og indgår trods dette i det samlede resultat, både med outcome før og efter kirurgi. Eftersom interventionen i alle 9 tilfælde endte i et positivt graviditets-outcome (fødsel nær ved eller til normal tid), giver dette et falsk positivt resultat. Man burde have adskilt grupperne i før og efter kirurgi for at omgås dette. Cerclage blev anlagt i 23 tilfælde af cervix insufficiens med godt resultat i 22 af tilfældene. Disse indgår også i det samlede resultat og giver et falsk positivt resultat. Desuden blev der i 3 tilfælde af uterus unicornis foretaget resektion af det rudimentære horn pga. hematometra og ektopisk graviditet, hvilket nødvendigvis også må give bedre resultater end andre studier. Trods skævvridning af det samlede resultat, tyder det dog på at både kirurgi og cerclageanlæggelse har en positiv effekt på graviditets-outcome, samt at der er høj incidens af komplikationer. Forfatteren har løbende indsamlet data omkring forløb af graviditeter hos kvinder med uterus malformationer som han har håndteret, men har ikke indsamlet tilsvarende data fra de raske kvinder, hvis graviditet og fødsel han har håndteret i samme tidsrum. Disse data ville have været at foretrække til sammenligning af præstationsevne mellem den normale og den abnormale uterus. P. Acién, 1993, Spanien [12] Formål At undersøge den reproduktive evne hos kvinder med uterus malformationer. Design Sammenlignende kohorte studie. Patienterne fulgt 1980-1991. Studiepopulation Anomali: 176 kvinder med uterus anomalier, heraf 142 kvinder med 383 graviditeter. Normal: 28 kvinder med normal uterus og genital og/eller renal anomali, heraf 26 kvinder med 47 graviditeter. Effektmål For 1. graviditet antal/incidens af: Ektopisk graviditet, tidlig abort, sen abort, immatur fødsel, for tidlig fødsel, fødsel til tiden og foster malpræsentation. For alle graviditeter antal/incidens af: -do-, præmatur membranruptur, intrauterin hæmmet vækst, foster mortalitet (>/= 500g), neonatale dødsfald (indenfor 7 dage >/= 500 g) og levende børn (ældre end 7 døgn). Resultater 1. graviditet: Alle graviditeter: Anomali Normal Anomali Normal Ektopisk 1% 0% Ektopisk 2% 0% Tidlig abort 28% 12% Tidlig abort 33% 6% Sen abort 3% 0% Sen abort 3% 2% Immatur fødsel 4% 4% Immatur fødsel 2% 2% Præmat. fødsel 20% 4% Præmat. fødsel 16% 4% Fødsel til tiden 45% 81% Fødsel til tiden 44% 85% Malpræs. 39% 14% Malpræs. 29% 10% Membran rupt. 13% 14% Hæmmet vækst 11% 7% Foster mort. 6% 5% Neonatal død 9% 0% Levende børn 53% 89% Ved alle graviditeter (1. og efterfølgende graviditeter) var der en øget incidens af abort og præterm fødsel hos kvinder med bicornis bicollis, didelphys og komplet septum. Hos bicornis bicollis og komplet septum var der en statistisk signifikant forskel i forekomsten af præterm fødsel i forhold til den normale uterus, med incidens på hhv. 29% (p<0,01), 33% (p<0.001) og 4%. Side 8 af 16

Der blev anlagt 21 cerclager hos 14 kvinder (heraf 1 bicornis bicollis, 1 didelphys og 3 komplet septum), hvilket øgede raten for levende fødte børn hos disse kvinder fra 21% til 62% (p < 0,006). Det er uklar hvorvidt disse tal indgår i det samlede resultat. Generelt set viste studiet, at graviditetsoutcome hos kvinder med uterus malformationer er dårligere end hos kvinder med en normal uterus, med 53% overlevelse efter 7 døgn ifht. 89%, denne forskel statistisk signifikant (p < 0,0001). Heinonen, 2006, Finland [11] Formål At undersøge kliniske konsekvenser, reproductive outcome og langtidskonsekvenser af komplet uterus septum og longitudinelt vaginalt septum. Design Retrospektivt kohorte studie. Follow-up i årene 1962-2003. Studiepopulation 67 kvinder med komplet uterus septum og longitudinelt vaginalt septum, heraf 49 kvinder med 115 graviditeter uden uterus kirurgi. Effektmål Anatomiske fund. Gynækologiske klager. Fertilitet. Graviditets-outcome: spontan abort, præmatur fødsel, fødsel til tiden, levende fødte, cerclageanlæggelse, malpræsentation, sectio, hæmmet vækst og perinatal mortalitet. Resultater Anatomiske fund: Segmentalt septum: 14,9% Langt vaginalt septum: 94% Obstrueret hemivagina: 6% Nyreanomalier: 20% Gynækologiske klager: Irregulær cyklus: 16,4% Dyspareunia: 19% Dysmenorrhé: 59% Endometriose: 3,3% Fertilitet: Primær infertilitet: 15,7% 64% af cases blev fundet under almindelig gynækologisk konsultation eller i løbet af en Graviditets-outcome (af 115 graviditeter): Spontan abort: 27% Præterm fødsel: 12% Fødsel til tiden: 61% Levende fødte: 72% Cerclage: 5% Malpræsentation: 29% Sectio: 52% Hæmmet vækst: 3% Perinatal mortalitet: <1% ukompliceret graviditet. En gruppe på 4 patienter med 8 graviditeter indgik i det samlede resultat, samt i en beregning for sig, idet disse 4 fik foretaget uterus korrektion. Før indgrebet var der en abortincidens på 87% og fødsel til tiden på 13%. Efter indgrebet var disse tal faldet hhv. steget til 25% og 75%. 53,7% fik fjernet det vaginale septum, hvilket ikke burde have nogen effekt på forløbet af selve graviditeten. Studiet indikerer, at frekvensen af komplikationer ikke stiger ved et komplet ifht. et segmentalt septum. Dette opnået ved sammenligning med tidligere studier. Fjernelse af septum hjælper ikke på infertilitetsproblematikken, men synes dog at have gavnlig effekt på forekomsten af spontane aborter, dog kan graviditeten stadig gennemføres uden komplikationer med et eksisterende septum. Et septum bør derfor ikke fjernes profylaktisk hos asymptomatiske kvinder eller før første graviditet. Problemer: Ingen kontrolgruppe. Ingen mulighed for komparativ analyse. Studiet strækker sig over lang tid og der er derfor løbende ændret klinisk strategi. Sammenligning med andre studier vanskelig, netop pga. dette studies meget specifikke inklusionskriterier. Fordele: Stort studie med mange kvinder med samme anomali. Alle kvinder som fik diagnosticeret Side 9 af 16

anomalien blev inkluderet, dvs. også de som ingen gener havde af den. Kvinder som fik foretaget kirurgisk uterus korrektion er behandlet som en gruppe for sig så falsk positiv undgås. Opsamling Resultaterne for uterus didelphys, komplet uterus bicornis bicollis og komplet uterus septus er samlet og sammenlignet i det følgende skema. Problemet ved sammenligning af de forskellige studier er, at klassifikationen af den enkelte anomali kan svinge studierne imellem. Dette har jeg forsøgt omgået ved at udvælge studier, som meget nøjagtigt beskrev uterus anatomien, og hvor anomalierne lignede hinanden mest muligt studierne imellem. Jeg kun udvalgt resultater for anomalier med en dobbelt cervix og sammenlignet disse, selv om der ikke var tale om den samme malformation. Således bliver det et samlet estimat over risici ved graviditet i forbindelse med en dobbelt cervix. I parentes angivet antal/procent af kvinder med den bestemte anomali (nævnt i rækkefølge under Anomali ) indenfor det enkelte punkt. Anomali Antal patienter Antal graviditeter Michalas Acién Heinonen Gennemsnit Didelphys og septus (komplet septum) Didelphys, bicornis-bicollis og septus (komplet septum) 16 (12+1+3) 49 (15+17+17) 49 32 (23+0+9) 81 (18+24+39) 115 Septus (komplet septum og longitudinelt vaginalt septum) Abort 45% (35%+56%) 22% 27% (31) 31% - tidlig - 20% (5+3+8) 81% (25) - sen - 1% (0+1+0) 19% (6) - immatur 1-1% (0+1+0) - Præterm fødsel Fødsel til tiden 21% (30%+11%) 28% (3+7+13) 12% 20% 34% (35%+33%) 49% (10+12+18) 61% 48% Levende 53% (61%+44%) 65% 2 (13+17+23) 72% 63% fødte 1 500-999g og/eller 22-28.uge, 2 Levende efter 7 dage. Et dansk studie fra 1991 [15] har vist en abort risiko på 10,7% for normale kvinder, som ikke før har haft en spontan abort. Denne risiko stiger med antallet af tidligere aborter til 15,9% ved 1 tidligere, 25,1% ved 2 tidligere, 45% ved 3 tidligere og 54,3% ved 4 tidligere aborter. Samtidig stiger risikoen yderligere hvis kvinder er over 35 år. Risici er altså lavere hos normale kvinder end hos kvinder med en uterus anomali. Præterm fødsel kan angives som 8% af alle levende fødte [14] i normalbefolkningen. Side 10 af 16

Journaler Jeg frem til 5 patienter som er blevet fulgt i afdeling Y's regi fra 1999 til i dag. 4 patienter med uterus bicornis og 1 patient med uterus didelphys. Disse journaler er medtaget i opgaven for at belyse hvor hyppig forekomsten af komplikationer hos gravide kvinder med uterus anomalier er på afd. Y, samt hvorledes afdelingen selv har håndteret disse graviditeter. Patient cpr. 100882-xxxx 180574-xxxx 231173-xxxx 250469-xxxx 230177-xxxx Ialt Anomali Bicornis, opdaget ved UL i forb. m. blødning i 1. graviditet Bicornis, opdaget ved UL i forb. m. blødning og abort i 1. graviditet Bicornis, opdaget ved UL i forb. fertilitetsbehandling v. 2. graviditet Bicornis unicollis, opdaget i forbindelse med spontan abort Didelphys, opdaget ved planlægning af 1. graviditet Graviditeter 1 2 2 4 4 (aktuelt gravid) 10* Spontane aborter Provokerede aborter Præterm fødsel Fødsel til tiden (uge) 0 1 (tidlig) 0 1 (sen) 2 (tidlige) 4 (40%) 0 0 0 2 0 2 0 1 (33+3) 0 0 1 (10%) 1 (37+5) 2 (? og 37+4) 1 (37+3) 1 (37+4) 5 (50%) Andre komplikationer Blødning og hæmatom i nongravide kavitet Sekundær infertilitet. Afkortning af cervix indlagt til aflastning (Patient udeblevet fra undersøgelser) Blødning gennem hele graviditet, formentlig fra non-gravide kavitet Intervention i graviditeten Fulgt med UL x 6 Fulgt med UL x 14 Reduktion fra 3 til 2 fostre Fulgt med UL x 5 Følges med cervixskanninger fra uge 19 Sectio 0 0 1 pga. UK 1 formentlig pga. tvillinger 0 1 pga. UK 2 (20%, 33% af levende) * Aktuelle samt graviditeter som endte i en provokeret abort er ikke medregnet. Alle patienterne har således oplevet komplikationer i forbindelse med en eller flere graviditeter. Tallene ses at stemme rimeligt overens med tallene fra Acién. Patienterne er ikke før 2009 systematisk blevet fulgt med UL-skanninger blot på indikationen uterus anomali. Indtil da er 2 blevet fulgt med UL-skanninger pga. blødning og 1 er blevet fulgt med ULskanninger pga. tvillingegraviditet, et foster i hver kavitet. Ved sidstnævnte blev der diagnosticeret cervix afkortning med funneling i 34. uge med efterfølgende behandling i form af aflastning. Side 11 af 16

Håndtering af graviditet i en dobbelt livmoder Ud fra ovenståenden litteraturgennemgang, fremstår den øgede risko for komplikationer ved graviditet i en dobbelt anlagt livmoder, som reel. Hvorledes man bør håndtere den øgede risiko er en anden sag og belyses i den følgende litteraturgennemgang. Speciel pleje som erstatning for kirurgisk korrektion Ludmir et al., USA, 1990 [16] Formål At undersøge hvorvidt ekstensiv pleje kan erstatte uterus korrektion som forbedrende faktor for graviditets-outcome hos kvinder med Müllerske anomalier. Design Kohorte studie. Follow-up i årene 1980-1988 Effekmål Tilfælde af abort i 1. trimester og 2. trimester (tidlig og sen), præterm fødsel, fødsel til tiden og overlevelse efter inklusion i plejeprogram, (omfattende ugentlig eksamination af cervix (digital og UL), nedsat fysisk aktivitet, cerclage ved cervix insufficiens/dilatation før 22. uge/anamnese, uddannelse og tocolytica ved præterme uterine kontraktioner) ifht. tidligere uden intervention. Resultater Alle anomalier (Antal i parentes) Før Graviditeter Abort 1. tri. Abort 2. tri. - tidlig - sen Fødsel - præterm - til tiden Overlevelse 77 21% (16) 14% (11) - - Studiepopulation 42 kvinder med ukorrigerede Müllerske 17% (13) 14% (14) anomalier og 101 graviditeter inddelt i 4 35% (27) 45% (45) grupper (unicornis, bicornis, septus og 47% (36) 57% (58) didelphys) 3 kvinder med bicornis fik anlagt cerclage, 2 pga. anamnese og 1 pga. cervix insufficiens i 18. uge Efter 101 27% (27 ) 15% (15) 8% (8) 7% (7) og ingen af disse fødte til tiden. 1 kvinde med septus fik anlagt cerclage pga. cervix insufficiens og fødte til tiden. Dvs. en præventiv effekt af cerclage på 25%, men tallene er små. Samlet set er der ingen statisk signifikant forbedring i outcome efter intervention i form af plejeprogram, med undtagelse af præterm fødsel hos bicornis (denne faldt fra 22% til 8%). Forfatterne konkluderer, at plejeprogrammet ikke kan erstatte kirurgisk korrektion. De anbefaler kirurgi frem for speciel pleje hos kvinder med en uterus anomali og tidligere graviditetskomplikationer, specielt hos bicornis og septus. Samtidig er der tvivl om hvorvidt profylaktisk anlagt cerclage har nogen gavnlig effekt på outcome. Problemer: Antallet af graviditeter før intervention hos unicornis og didelphys er meget små (hhv. n = 2 og n = 5), og også for unicornis efter intervention (n = 5), hvilket gør dem svære at generalisere ud fra. Side 12 af 16

Forudsigelse af præterm fødsel ud fra cervixlængde Airoldi et al., USA, 2005 [17] Formål At undersøge hvorvidt cervixlængde mål vha. UL kan forudsige præterm fødsel hos kvinder med Müllerske anomalier. Design Kohorte studie. Follow-up i årene 1995-2004 Effektmål Transvaginal UL af cervix ca. hver 2. uge af kvinder i graviditetsuge 14-23 6/7. Kort cervix defineret som <25 mm. Incidens af præmatur fødsel før 35. uge. Studiepopulation 64 gravide kvinder med uterus anomalier (28 bicornis, 13 septus, 11 didelphys og 12 unicornis) Forfatterne konkluderer, at kort cervix er en god indikator for for tidlig fødsel i denne Resultater 16% af alle gravide udviklede kort cervix og 50% af disse fødte før tid. 84% af alle gravide havde normal cervixlængde og 4% af disse fødte før tid. studiepopulation, og at den gravide bør vejledes mht. forholdsregler hvis der opstår afkortning af cervix. Hvilke forholdsregler eller interventioner der bør foretages behandles dog ikke. Problemer: 5 ud af 10 kvinder med afkortet cervix fødte før tid. Dette er et lavt antal patienter og rejser spørgsmål om, om resultatet er statistisk signifikant. Desuden var undersøgeren ikke blinded, hvilket kan medføre bias. Håndtering af cervixafkortning med cerclage Ayers et al., USA, 1988 [14] Formål At måle cervikale længdeforandringer hos kvinder der føder til tiden og overføre disse resultater til håndtering af graviditet hos kvinder med tidligere spontan abort i 2. trimester. Design 2 kohorter (normal og høj-risiko) Effektmål Cervixlængden målt i mm. vha. transabdominal UL. Ud fra værdier målt i normalgruppen blev der etableret kriterier for anlæggelse af cerclage i høj-risikogruppen. Incidensen af præterm fødsel og fødsel til tiden efter cerclage. Population Normal: 142 raske kvinder med normal graviditet. Høj-risiko: 88 kvinder med tidligere 2. trimester abort, heraf 30 anomalier, 29 DES eksponerede og 29 normale. 80% af kvinder med anomalier mødte kriterierne og fik anlagt cerclage. Resultater Normal gruppe: Cervixlængden gennemsnitlig 52 mm +/- 12 mm indtil 34. uge. Min. cervixlængde herudfra sat til 40 mm, og længde <40mm/<50% af udgangspunkt brugt som kriterie for cerclageanlæggelse. Høj-risiko gruppe: 79% mødte kriterier for cerclage. 97% af disse fødte raske børn efter 35. uge. 21% mødte ikke kriterier for cerclage. 95% af disse fødte efter 35. uge. 5% (1 patient) fødte i 31. uge. Høj-risiko gruppen har høj forekomst af cervixafkortning, men ifht. andre studier er kriterier for afkortet cervix hurtigere nået (<40 mm ifht. <25 mm [16]). Der er god effekt af cerclageanlæggelse, men studiet giver ikke noget egentlig bevis for profylaktisk cerclageanlæggelse, idet der ingen kontrolgruppe er indenfor høj-risikogruppen. Desuden går grænsen for præterm fødsel til og med 35. uge, dvs. tidligere i graviditeten end andre studier. Studiet viser god evidens for at følge høj-risiko patienter tæt med UL-cervixskanninger igennem graviditeten, idet incidensen af cervixafkortning (efter dette studies kriterier) er høj. Side 13 af 16

Foruden cervixscreening blev der ved hvert besøg undersøgt for vaginal blødning efter 14. uge og smertefulde og/eller vedvarende uterus kontraktioner i hvile som tegn på truende præterm fødsel. Disse symptomer blev behandlet med hvile og seksuel afholdenhed, ugentlig injektion af 17- hydroxy-progesteron-caproat eller hospitalisering og i.v. tocolytica, forsøgt i nævnt rækkefølge. Hos høj-risikogruppen var incidensen af symptomerne 60-69%, både hos patienter med og patienter uden cervixafkortning. Berghella [18] konkluderer i en review artikel, at cervixlængde (CL) målt ved transvaginal UL efter 1. trimester, er en effektiv screeningstest til forudsigelse af præterm fødsel (PTF), også hos kvinder med uterus anomalier. Sensitiviteten af testen er specielt høj ved kvinder med en tidligere PTF og med et enkelt foster. Kvinder som ikke tidligere har haft PTF bør ikke screenes for cervixafkortning. Forfatteren omtaler en metaanalyse, som viser at der bør anlægges PTF-forebyggende cerclage hos kvinder med tidligere PTF og afkortning af cervix til <25mm før 24. uge. Ved cerclage er PTF på 23% mod 39% hos kvinder uden cerclage. Gravid kvinde Ingen tidligere PTF Tidligere PTF Ingen CL CL screening i 16.-24. uge CL < 25 mm CL >/= 25 mm Tilbyd cerclage Ingen Figur 1. Håndtering af høj-risiko graviditet [18] Progesteron kan anvendes som profylakse hos 1,6% af alle gravide (fortrinsvis 1. gangsfødende med et enkelt foster) med en cervix </=15mm i 20.-25. uge. PTF var ved progesteron indgift på 0% mod 29,6% uden progesteron. Opsamling og konklusion Incidensen af komplikationer i forbindelse med graviditet i en helt eller delvist dobbelt anlagt livmoder er højere end ved graviditet i en normal livmoder. Abort incidensen er på 31% ifht. 10,7% og forekomsten af præterm fødsel er på 20% ifht. 8%. Den høje forekomst af præterm fødsel kan skyldes at incidensen af cervix insufficiens også synes højere hos kvinder med uterus anomali ifht. den normale kvinde. Side 14 af 16

Graviditet i en uterus bicornis, didelphys eller septus kan således anses som en høj-risiko graviditet og man bør vejlede kvinden om den øgede risiko for hæmmet intrauterin vækst, spontan abort, for tidlig fødsel og fostermalpræsentation, samt den øgede incidens af kejsersnit. Kvinden bør følges tæt med transvaginale UL-skanninger af cervix (som er mere nøjagtig end transabdominal UL) for at forudsige for tidlig fødsel [10][12][17][18], som det aktuelt sker for en patient i afd. Y's regi. Et sådant screeningsprogram bør evt. kun igangsættes hos kvinder som tidligere har haft en præterm fødsel. Flere af uterus anomalierne kan korrigeres kirurgisk med et positivt resultat for den efterfølgende graviditet [2][8][13]. Dette gælder især transvaginal resektion af et uterus septum. Som nævnt vil det primært være gavnligt for graviditets-outcome og ikke for at afhjælpe primær infertilitet. Normalt vil man lade en dobbelt anlagt cervix forblive intakt for at undgå yderligere svækkelse af denne. En vejledning af høj-risiko patienter kunne se sådan ud: 1. gangs gravid uden gener: Vejledning om den øgede risiko for komplikationer. Gravid kvinde med tidligere spontane aborter eller præterm fødsel: Vejledning om den øgede risiko for komplikationer. Tilbyde transvaginal cervixscreening. Tilbyde cerclage ved cervix insufficiens (cervix <25 mm). Vejlede om kirurgisk korrektion af uterus og evt. vagina efter fødslen. Litteraturliste [1] Williams Obstetrics F. G. Cunningham, K. J. Leveno, S. L. Bloom, J. C. Hauth, L. C. Gilstrap III og K. D Wenston. 22. udgave, 2005. [2] Reproductive Medicine and Surgery Redigeret af Wallach og Zacur. 1995. [3] Langmanns Embryologi T. W. Sadler. 2. udgave, 2004. Munksgaard Danmark. [4] Ignatov A., Costa S.D., Kleinstein J.: Reproductive outcome of women with rare Müllerian anomaly: a report of 2 cases. J Minim Invasive Gynecol. 2008 Jul-Aug;15(4):502-4 [5] Schulman L.P.: Müllerian anomalies. Clinical Obstetrics and Gynecology 2008 Jun;51(2):214-22 Side 15 af 16

[6] Olpin J.D., Heilbrun M.: Imaging of müllerian duct anomalies. Clinical Obstetrics and Gynecology 2009;52(1):40-56 [7] Lin P.C.: Reproductive outcomes in women with uterine anomalies. journal of Women's Health 2004;13(1):33-39 [8] Michalas S.P.: Outcome of pregnancy in omen with uterine malformation: evaluation of 62 cases. Int J Gynecol Obstet. 1991;35:215-19 [9] Tranguilli A.L., Giannubilo S.R., Corradetti A.: Congenital uterine malformations are associated to increased blood pressure in pregnancy. Hypertens Pregnancy 2004;23(2):191-6 [10] Wold A.S.D., Pham N., Arici A.: Anatomic factors in recurrent pregnancy loss. Seminars in reproductive medicine 2006;24(1):25-32 [11] Heinonen P.K.: Complete septate uterus with longitudinal vaginal septum. Fertil Steril 2006;85:700-5 [12] Acién P: Reproductive performance of women with uterine mlformations. Hum Reprod. 1993 Jan;8(1):122-6 [13] Rackow B.W., Arici A.: Reproductive performance of women with müllerian anonalies. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:229-37 [14] Ayers J.W.T., DeGrood R.M., Compton A.A., Barclay M., Ansbacher R.: Sonographic evaluation of cervical length in pregnancy: diagnosis and management of preterm cervical effacement in patients at risk for premature delivery. Obstet Gynecol 1988;71:939-44 [15] Knudsen U.B., Hansen V., Juul S., Secher N.J.: Prognosis of a new pregnancy following previous spontaneus abortions. Eurpean Jounal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 1991;39:31-36 [16] Ludmir J., Samuels P., Brooks S., Mennuti M.T.: Pregnancy outcome of patients with uncorrected uterine anomalies managed in a high-risk obstetric setting. Obstet Gynecol 1990;75:906-10 [17] Airoldi J., Berghella V., Sehdev H., Ludmir J.: Transvaginal ultrasonography of the cervix to predict preterm birth in women with uterine anomalies. Obstet Gynecol 2005;106(3):553-56 [18] Berghella V.: Novel developments on cervical length screening and progesterone for preventing preterm birth. BJOG 2009;116:182-87 Side 16 af 16