Resistente mikroorganismer LKO kursusdag, Februar 2016 Anette Holm Klinisk Mikrobiologisk Afdeling OUH Anette.holm@rsyd.dk
The good, the bad, and the ugly
Antibiotika Infektion Hvorfor Forebyggelse Traumatiske sår (bidsår mm) Perioperativt Meningokokmeningitis Immunsupprimerede Hvor Human Almen praksis Hospital Veterinært Landbrug Kæledyr Behandling Tarmmotilitetsfremmende Vækstfremmende (landbrug)
Antibiotika kan vi forestille os et sundhedsvæsen uden?
Alexander Fleming
Overlevelse ved Pneumokok-sepsis før og efter mulighed for Penicillin-behandling
Antibiotika - virkning http://www.biotechacademy.dk/undervisningsprojekter/grundskoleprojekter/bakterier-vira-og-antibiotikaresistens/teori/antibiotika-og-resistens
Resistensudvikling Staphylococcus aureus - Penicillin
Resistente bakterier Medfødt/naturlig resistens Erhvervet resistens Mutation Plasmidoverførsel
Erhvervet resistens Spontane mutationer (1 / 10 12 1/10 5 bakterier)
Bakteriel formering Spontan og tilfældig mutation Mogens Kilian
Sammenhæng mellem anvendelse af antibiotika og resistens: Selektion Spontan og tilfældig mutation Antibiotika Mogens Kilian
RESISTENS PLASMID Sulfonamid resistens RTF Kviksølv resistens Tetracyklin resistens Streptomycin resistens Ampicillin resistens Chloramphenicol resistens
Pili Gonokokker E. coli
Udveksling af resistensgener
Hvordan får vi resistente bakterier? De findes allerede - Selektionstryk med antibiotikum -> de resistente bakterier i f.eks. tarm (f.eks. Clostridier) kan vokse frit, når andre mere følsomme bakterier (f.eks. E. coli) er dræbt. Vi producerer dem selv Spontan mutation hos alle bakterier i vores normalflora Plasmidoverførsel mellem naturlig resistent bakterie til en følsom bakterie Selektionstryk med antibiotikum -> vækst af de resistente subpopulationer Via fødevarer Via smitte fra andre mennesker, dyr, genstande eller miljø
Clostridium difficile Eksempel på selektionstryk-> Øget vækst af resistent bakterie Normalflora i tarmen (3-30%) Overvækst ved bredspektret antibiotisk behandling (Cefuroxim, Ciprofloxacin) Risiko for enterocolitis Obs. CD027 Svært forløb med livstruende colitis/toxisk megacolon Sygehusudbrud (især på Sjælland)
CD027 i Danmark Antal infektioner med C. difficile 027 Danmark 2006-2010 700 600 500 400 300 200 100 0 Figur fremstillet ud fra tal fra Statens Serum Institut 2007 2008 2009 2010
Clostridium difficile-027 2009 1 3 492 4 0 98 Kilde: Statens Serum Institut 19
Clostridium difficile-027 2010 3 0 7 1 152 70 3 20 Kilde: Statens Serum Institut 20
Clostridium difficile-027 2011 42 12 657 21 1 12 339 Kilde: Statens Serum Institut 21
Eksempel på selektionstryk-> Øget vækst af resistent subpopulation af enterokokker Normalflora i tarm (Enterococcus faecalis). Patienter i antibiotisk behandling koloniseres med Enterococcus faecium. Infektioner Urinvejsinfektiner, iv-kateter infektioner, bakteriæmi, endocarditis Behandling E. faecalis: Ampicillin (eller Vancomycin) E. faecium: Vancomycin VRE: Vancomycinresistente enterokokker
Enterococcus faecium, Vancomycin resistens 2014
Et andet eksempel på selektionstryk: Ciprofloxacin-resistent E. coli
KMA, OUH 2010
Eksempel på plasmidoverførbare resistensmekanismer E. coli og Klebsiella Normalflora i tarm Infektioner Urinvejsinfektion, abdominale infektioner, diaré (tarmpatogene E. coli), bakteriæmi, meningitis (neonatale) Behandling Cefalosporiner: Cefuroxim/Zinacef Quinoloner: Ciprofloxacin (ciproxin) Aminoglycosider (Gentamicin) Carbapenemer: Meropenem ESBL (Extended Spectrum Beta-Laktamase) Resistens mod cefalosporiner og ofte mod andre antibiotika også, f.eks Ciprofloxacin og Gentamicin
E. coli, Cephalosporin R + I (ESBL+) ecdc 2014
E. coli, resistent over for Ciprofloxacin ecdc 2014
Fears over drug-resistant New Delhi superbug gene. A gene that can turn many types of bacteria into deadly superbugs has been found in about a quarter of water samples taken from drinking supplies and puddles on the streets of New Delhi. The Lancet Infectious Diseases, Volume 11, Issue 5, Pages 355-362, May 2011
Klebsiella pneumoniae, resistent for carbapenemer (meropenem) 2009 2011 2012 2014 EARS-Net: Antimicrobial resistance surveillance in Europe
Danmap 2014
WHO
WHO: Resistensudvikling
Rationel anvendelse af antibiotika Fokus for infektion Sværhedsgrad af infektion Samfundserhvervet Sygehuserhvervet Indikation for antibiotika / kirurgi Behandlingsplan (ophør med behandling)
Gram positive bakterier Kokker i kæde Antibiotikum spektrum Smalspektrede: Rammer få slags bakterier Bredspektrede: Rammer mange forskellige slags bakterier Gram negative bakterier Diplokokker Diplokokker Kokker i hobe Stave Stave
Antibiotikaforbrug i almen praksis
Regulering af antibiotisk behandling
Resistente bakterier på Fyn MRSA: (samfundserhvervede) E. coli/klebsiella med ESBL: Hyppigt og E. coli/klebsiella: Carbapenem resistente (CPO): Få, men potentiel udvikling som ESBL Vancomycinresistente enterokokker: Meget få, men obs. For introduktion og udbrud. Clostridium difficile: (men CD027 begrænset)
Betydningen af resistente bakterier Følsomme bakterier kan være lige så patogene Ofte dårligere behandlingsmuligheder af resistente bakterier Virulente stammer med udbrudspotentiale Spredning af resistente stammer ændrer befolkningens normalflora Dyrere behandling
Kan vi isolere os ud af det? Har vi rum og ressourcer til det? Er vi gode nok til at isolere? Patientsikkerhed i forhold til isolation (dårligere pleje, behandling og udredning psykiske bivirkninger)? Hvordan dækkes perioden indtil det foreligger et mikrobiologisk svar? Diagnoserelaterede forholdsregler >< procedurerelaterede forholdsregler uanset diagnose?