Tværkommunalt og tværsektorielt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft

Tværkommunalt og tværsektorielt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Status rapport Juli 2014 Udarbejdet af: Projektleder Anne Ganner Bech 1

Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 2. Status på arbejdet i arbejdsgruppen... 3 2.1 Model for tværkommunalt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft.... 4 Overordnet indsatsbeskrivelse... 4 Tværkommunal forløbskoordination... 4 Interventioner... 5 Faglige standarder, vejledninger, procedurer og arbejdsredskaber... 6 Kompetenceudvikling... 6 Monitorering... 6 Tilbud om kørsel... 7 3. De næste trin... 7 Bilag A: Sammensætning af styregruppe og arbejdsgruppe for det tværkommunale samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft... 9 Bilag B: Kommissorium for arbejdsgruppe... 10 Bilag C: Generelle principper for tværkommunalt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft... 13 Bilag D: Udkast til overordnet indsatsbeskrivelse for et tværkommunalt samarbejde om rehabilitering og palliation.... 18 Bilag E: Forslag til tværkommunal og tværsektoriel forløbskoordination... 21 Bilag F: Interventioner i et tværkommunalt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft... 26 2

1. Indledning Med forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft har kommunerne fået til opgave at varetage borgerens almene rehabiliteringsbehov efter en kræftlidelse. En faglig velkvalificeret opgaveløsning forudsætter, at kommunerne tilegner sig nye kompetencer og viden, da kræftområdet for de fleste kommuner er en relativt ny opgave. Med den relative begrænsede volumen af borgere i målgruppen i hver kommune og opgavens specialiserede natur kan det være vanskeligt for den enkelte kommune at opøve og opretholde den rette faglighed. Herlev, Furesø, Gladsaxe, Egedal, Rødovre og Ballerup Kommune har derfor indgået et samarbejde omkring rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Ved at samle kræfterne ønsker de seks kommuner i fællesskab at tilbyde deres borgere fagligt velkvalificerede rehabiliterings- og palliationsforløb. På den baggrund blev der i juni 2013 nedsat en tværkommunal arbejdsgruppe med repræsentanter fra alle seks kommuner. Arbejdsgruppens sammensætning er præsenteret i Bilag A. Det fremgår af arbejdsgruppens kommissorium (jf. Bilag B), at arbejdsgruppen har til opgave at: 1. Formulere et sæt generelle principper for samarbejdet mellem de seks kommuner. 2. Udarbejde en konkret fase-opdelt model for samarbejdet mellem kommunerne. I januar 2014 blev det tværkommunale samarbejdsprojekt udvidet til et tværsektorielt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft mellem kommunerne og Herlev Hospital. I den forbindelse blev der nedsat en tværsektoriel styregruppe, som er sammensat af repræsentanter fra de involverede kommuner samt Herlev Hospital (jf. Bilag A). Den tværsektorielle styregruppe har til opgave at træffe de overordnede strategiske beslutninger i forbindelse med afvikling af projektet bl.a. på baggrund af indstillinger fra arbejdsgruppen. Endvidere skal styregruppen understøtte arbejdsgruppens arbejde gennem kvalificerede forslag og input til arbejdsgruppens oplæg og indstillinger. 2. Status på arbejdet i arbejdsgruppen Arbejdsgruppen har formuleret de generelle principper for tværkommunalt samarbejdet om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, som er: Øget faglig kvalitet Fælles kvalitetsstandarder og ensartede tilbud Inddragelse af eksterne samarbejdspartnere Mellemkommunal udgiftsneutralitet Borgerens mobilitet på tværs af kommunegrænser Højere grad af organisatorisk robusthed En detaljeret beskrivelse af de generelle principper findes i Bilag C. Principperne blev godkendt i kommunerne i september/oktober 2013. Arbejdsgruppen er på nuværende tidspunkt i gang med at udarbejde en model for et tværkommunalt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Modellen tager udgangspunkt i 3

de generelle principper og skal fungere i alle seks kommuner. Nedenfor er arbejdsgruppens forløbelige udkast til modellen beskrevet. 2.1 Model for tværkommunalt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Arbejdsgruppen anbefaler, at modellen for det tværkommunale samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft består af følgende elementer: Overordnet indsatsbeskrivelse Tværkommunal forløbskoordination Interventioner Faglige standarder, vejledninger, procedurer og arbejdsredskaber Kompetenceudvikling Monitorering Tilbud om kørsel Overordnet indsatsbeskrivelse Arbejdsgruppen har udarbejdet en overordnet indsatsbeskrivelse for det tværkommunale samarbejde omkring rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Indsatsbeskrivelsen skal skabe grundlaget for det forpligtende kommunale samarbejde, der bl.a. bygger på fælles faglige standarder, som borgerne i Herlev, Furesø, Gladsaxe, Egedal, Rødovre og Ballerup Kommune skal tilbydes i relation til det tværkommunale samarbejde. Indsatsbeskrivelsen skaber dermed klare rammer for leveringen af ydelser til den enkelte borger. Indsatsbeskrivelsen har været i høring i kommunerne i maj/juni 2014. Arbejdsgruppen har efterfølgende behandlet høringssvarene, hvilket har medført en række præciseringer og justeringer af den overordnede indsatsbeskrivelse. Den nyeste version af den overordnede indsatsbeskrivelse for et tværkommunalt samarbejde er i Bilag D og vil i sin nuværende form indgå som en del af en pilottest i perioden september december 2014. Tværkommunal forløbskoordination For at skabe trygge og sammenhængende forløb for borgere med kræft i Herlev, Furesø, Gladsaxe, Egedal, Rødovre og Ballerup Kommune er det essentielt, at kommunerne har den nødvendige information om borgerne, og at informationen ikke går tabt i overgangene mellem de deltagende kommuner og mellem kommunerne og Herlev Hospital. Derfor har arbejdsgruppen udarbejdet et forslag til tværkommunal og -sektoriel forløbskoordination, som skal sikre høj faglig kvalitet og sammenhæng i indsatsen for borgere og pårørende. Arbejdsgruppens forslag til en model for tværkommunal og -sektoriel forløbskoordination er i Bilag E. På det seneste styregruppemøde af d. 11. juni 2014 blev arbejdsgruppens forslag til en model for forløbskoordination drøftet. Styregruppen besluttede, at forslaget skal sendes i høring i kommunerne i august/september 2014, hvorefter det skal indgå som en del af en pilottest af det tværkommunale samarbejde i perioden september december 2014. 4

Interventioner Arbejdsgruppen anbefaler, at de følgende typer af interventioner skal indgå i et tværkommunalt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft: Fysisk træning ved fysioterapeut og/eller ergoterapeut. Patientundervisning Kostvejledning ved diætist Motionsrådgivning Pårørendetilbud Mindfulness og udspænding, Foredrag Kræftcafe Arbejdsgruppen anser det som helt essentielt, at Herlev, Furesø, Gladsaxe, Egedal, Rødovre og Ballerup Kommune samarbejder om at tilbyde borgere med kræft fysisk træning, patientundervisning og kostintervention. Dette skyldes, at der er evidens for at tilbyde rehabilitering indeholdende fysisk træning, psykosociale interventioner samt kostintervention (jf. Bilag F). De resterende interventioner er tilbud, som det vil give god mening at kommunerne samarbejder om, men som det er muligt at tilvælge som kommune. En vigtig fremtidig opgave for arbejdsgruppen er at nå til enighed om hvilke konkrete interventioner (f.eks. forskellige træningstilbud), der skal indgå i et tværkommunalt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Opgaveløsningen skal tage udgangspunkt i den tilgængelige evidens på området samt erfaringer fra de deltagende kommuner. Arbejdsgruppen skal efterfølgende udarbejde en plan for den geografiske/fysiske placering af de enkelte interventioner med udgangspunkt i en analyse af den samlede målgruppe i de seks kommuner (herunder antal borgere med kræft, fordelingen på diagnoser, rehabiliteringsbehov hos målgruppen, etc.), kompetencer og faciliteter i den enkelte kommune samt en vurdering af hvorledes mellemkommunal udgiftsneutralitet bedst konstrueres og administreres. Dette arbejde forventes påbegyndt i oktober 2014. Arbejdsgruppen har påbegyndt udviklingen af to konkrete interventioner inden for træningsområdet: Træningshold for mænd Inkontinenstræning for borgere med prostatakræft Disse interventioner skal indgå i pilottesten af den tværkommunale samarbejdsmodel fra oktober december 2014. Træningsholdet for mænd vil blive pilottestet i Gladsaxe Kommune mens inkontinenstræningen vil blive pilottestet i Egedal Kommune. Arbejdsgruppen har endvidere udarbejdet et udkast til en forløbsbeskrivelse for rehabilitering af unge med kræft, som skal være retningsgivende for kommunernes daglige arbejde med målgruppen samt fungere som dokumentation og standard for det rehabiliterende tilbud til målgruppen. Forløbsbeskrivelsen skal endvidere være med til at sikre evidens- og erfaringsbaseret kvalitet i indsatsen for denne målgruppe. 5

Faglige standarder, vejledninger, procedurer og arbejdsredskaber Der skal udarbejdes fælles faglige standarder for de interventioner, der skal indgå i et tværkommunalt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. De faglige standarder skal beskrive den faglige indsats for den enkelte intervention og skal være med til at sikre ensartede tilbud på tværs af de deltagende kommuner. For at sikre kvaliteten af interventionerne skal der, udover de faglige standarder, udarbejdes en række underlæggende vejledninger, procedurer og værktøjer. Dette arbejde skal tage udgangspunkt i den eksisterende evidens og de kliniske retningslinjer og inddrage Den Danske Kvalitetsmodel i det omfang, det er muligt. Kompetenceudvikling En borgers behov for rehabilitering og palliation kan variere og skifte både karakter og sværhedsgrad gennem behandlings- og rehabiliteringsforløbet. Derfor skal det sundhedsfaglige personale i kommunerne være fortrolig med mange aspekter af rehabilitering og palliation af borgere med kræft. Det tværkommunale samarbejde øger muligheden for at opnå et ensartet og højt kompetenceniveau blandt de medarbejdere, som medvirker i indsatsen omkring rehabilitering og palliation. Kommunerne vil kunne supplere hinandens personalemæssige ressourcer samt etablere fælles kompetenceudvikling, sparring og supervision. Til understøttelse af dette vil der som en del af samarbejdsmodellen blive udviklet kompetenceprofiler for medarbejderne, som er involveret i det tværkommunale samarbejde. Kompetenceprofilerne skal beskrive de generelle og specifikke kompetencer, den enkelte medarbejder eller medarbejderteam skal besidde. Profilerne skal bruges i planlægningen af den tværkommunale kompetenceudvikling samt i forbindelse med rekruttering af nyt personale. Det forventes, at der skal udarbejdes kompetenceprofiler for fysioterapeuter, ergoterapeuter, diætister og sygeplejersker. Arbejdsgruppen har allerede udviklet kompetenceprofiler for de terapeuter, som skal varetage pilottestene på træningsområdet. Arbejdsgruppen skal i løbet af projektperioden undersøge, om det er muligt at etablere fælles kompetenceudvikling på tværs af sektorer i forhold til rehabilitering og palliation. Det forventes, at tværsektoriel kompetenceudvikling kan fremme kvaliteten af den tværkommunale indsats samt den tværsektorielle koordination. Endvidere kan fælles kompetenceudvikling bidrage til, at kompetencer udvikles på tværs af faggrupper, og at der således etableres viden om de kompetencer, der findes på området i de forskellige sektorer. Monitorering Kræftrehabilitering er et relativt nyt indsatsområde i Danmark såvel som internationalt. Der er endnu kun i begrænset omfang evidens for effekten af kræftrehabilitering, idet der foreligger relativt få solide undersøgelser på området, hvor der ofte kun er fokuseret på delelementer i indsatsen (f.eks. effekten af fysisk aktivitet eller psykosocial intervention). Derfor er der et stort behov for grundig monitorering af rehabiliteringsindsatser i form af systematisk indsamling af viden om og erfaringer med forskellige rehabiliteringsindsatser, herunder organiseringen, effekten og omkostningerne ved disse. Det er desuden vigtigt, at den viden, der samles ind, også bliver videreformidlet. Arbejdsgruppen anbefaler, at der i forbindelse med et tværkommunalt samarbejde om rehabilitering og palliation udvikles fælles kvalitetsstandarder med tilhørende målbare indikatorer, der kan anvendes til at belyse, i hvilken grad de fælles mål for kvaliteten er opfyldt. Ved systematisk at 6

indsamle data vedrørende udvalgte indikatorer vil kommunerne kunne identificere områder, hvor kvaliteten ikke lever op til de fastsatte faglige standarder, og hvor der er behov for at igangsætte kvalitetsforbedrende aktiviteter. Det forventes, at den systematiske indsamlede data skal indsamles i en fælles kommunal database, som skal opbygges i løbet af projektperioden. Det forventes at udarbejdelsen af fælles kvalitetsstandarder og -indikatorer samt database påbegyndes i sidste halvdel af 2014. Tilbud om kørsel For at borgerne kan få mest mulig gavn af den høje faglige kvalitet og mere specialiserede og målrettede tilbud, der kan udbydes i et tværkommunalt samarbejde, samt for at opnå en kort ventetid, vil det blive nødvendigt for nogle borgere at tage imod et tilbud i en anden kommune. Personalet skal medvirke til at sikre, at det bliver en naturlighed at tage imod det bedste tilbud inden for samarbejdet. Nogle kræftpatienter har brug for transport for at komme til et rehabiliteringstilbud. De enkelte kommuner har forskellige serviceniveauer i forhold til transport til kommunale tilbud, og der er forskellig lovgivning i forhold til om rehabiliteringstilbuddet er forebyggende, genoptrænende eller behandlende. Der skal være opmærksomhed på ressourcesvage borgere, der ikke er berettiget til kørsel ifølge lovgivningen. Arbejdsgruppen anbefaler, at den enkelte kommune udarbejder en model for kørsel, der understøtter, at borgere kommer til rehabiliterende og palliative indsatser i en anden kommune. Borgernes mulighed for kørsel er som følger: Bevilges der genoptræning efter servicelovens 86, har kommunes borgere mulighed for kørsel til et tværkommunalt rehabiliteringstilbud med egenfinansiering. Bevilges der genoptræning efter sundhedsloves 140, har kommunes borgere mulighed for vederlagsfri kørsel til rehabiliteringstilbuddet efter Sundhedslovens 172. Bevilges der et forebyggende rehabiliteringstilbud efter sundhedslovens 119, har kommunens borgere ikke mulighed for kommunalt bevilget kørsel. Borgere, der ikke kan få bevilget kørsel efter ovenstående paragraffer eller kommunale serviceniveau, kan benytte sig af Movia Flextur. 3. De næste trin I erkendelse af at arbejdsgruppen kun har haft begrænsede ressourcer og har savnet de nødvendige beslutningskompetencer til at løfte og afslutte opgaven, blev denne nedlagt i juni 2014. I stedet fortages der en reorganisering i form af nedsættelsen af to nye arbejdsgrupper. Disse nye arbejdsgrupper har til opgave at færdiggøre udarbejdelsen af en model for det tværkommunale samarbejde om rehabilitering og palliation, som forventes færdig ultimo februar 2015, hvorefter modellen skal behandles politisk i den enkelte kommune. Det skal bemærkes, at der er udarbejdet udkast til kommissorier for arbejdsgrupperne, som angiver hvilke konkrete opgaver den enkelte arbejdsgruppe skal varetage. Kommissorierne forventes godkendt at styregruppen på det næste møde i august 2014. Nedenfor er forslag til opgaver, som arbejdsgrupperne skal løse i forbindelse med udarbejdelsen af modellen. 7

Arbejdsgruppen skal: På baggrund af den tilgængelige evidens og erfaringer fra andre kommuner nå til enighed om hvilke konkrete interventioner, der skal indgå i et tværkommunalt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Udarbejde en plan for den geografiske/fysiske placering af de enkelte interventioner, som indgår i det tværkommunale samarbejde. Dette skal ske med baggrund i en detaljeret analyse af den samlede målgruppe samt kompetencer og faciliteter i de seks kommuner. Desuden skal arbejdsgruppen drøfte, hvorledes mellemkommunal udgiftsneutralitet bedst konstrueres og administreres. Med udgangspunkt i den tilgængelige evidens udarbejde fælles faglige standarder, der beskriver de indsatser borgerene tilbydes. Tilrettelægge og afvikle en pilotundersøgelse af den tværkommunale samarbejdsmodel i perioden september-december 2014 med henblik på indsamling af erfaring i forhold til tværkommunal forløbskoordinering, borgernes mobilitet samt to interventioner på træningsområdet (træning for mænd samt inkontinenstræning for borgere med prostatakræft). På baggrund af pilottest vil erfaringerne indgå i udarbejdelsen af en konkret model for et tværkommunalt samarbejde omkring rehabilitering og palliation Udarbejde en plan for etablering af tværkommunal/tværsektoriel kompetenceudvikling, sparring og supervision. Påbegynde udarbejdelsen af kompetenceprofiler, der beskriver de generelle og specifikke kompetencer, den enkelte medarbejder eller medarbejderteam skal besidde. Overveje hvorledes det sikres, at der arbejdes ud fra den nyeste viden, det vil sige både evidens, best practice og kliniske retningslinjer. Overveje hvorledes der etableres monitorering af det tværkommunale/tværsektorielle samarbejde bestående af systematisk udvikling af kvalitetsstandarder, indikatorer og dataindsamling. Overveje hvorledes eksterne samarbejdsparter, herunder private og frivillige organisationer, bedst inddrages i projektet, således at borgerne fastholder opnåede kompetencer og funktion, når det tværkommunale tilbud er afsluttet. Udarbejde bud på, hvorledes der etableres et stærkt tværsektorielt samarbejde mellem de deltagende kommuner og Herlev Hospital. 8

Bilag A: Sammensætning af styregruppe og arbejdsgruppe for det tværkommunale samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppens sammensætning Arbejdsplads Navn Titel Ballerup Inge Kristensen (formand) Centerchef Social- og Sundhed Region H Jens Albæk (formand) Leder af ETSUF Ballerup Tina R. Køtter Leder af Sundhedsstrategisk afsnit Egedal Lisa Riiser Leder af Forebyggelse og Sundhed Furesø Nikolai Kjems Andersen Sundhedschef Gladsaxe Marelis Petersen Leder for ambulant genoptræning Søborg Gladsaxe Sidsel Vinge Sundhedschef Herlev Christian Bartholdy Ældrechef Herlev Per Antoft Sundhedschef Rødovre Allan Pedersen Ældre og handicapchef Region H Susanne Houstrup Afdelingssygeplejerske Onkologisk Afdeling R Region H Hanne Skall Ledende overfysioterapeut Medicinsk Afdeling O Arbejdsgruppens sammensætning Arbejdsplads Navn Titel Ballerup Tina R. Køtter Leder af sundhedsstrategisk afsnit Ballerup Kirsten Wentrup Sundhedskonsulent Ballerup Vivian Lerche Terapeut Egedal Gitte Brodersen Forløbskoordinator Egedal Judit Madsen Terapeut Furesø Kamilla Walther Sundhedskonsulent Furesø Anne Hega Nielsen Terapeut Gladsaxe Malene D. Nielsen Terapeut Herlev Malou Laursen Leder af Sundhedshuset Herlev Mette Nørby Administrativ medarbejder Herlev Pia Wisbøl Administrativ medarbejder Herlev Lene Dyrvig Lauritzen Herlev Lissa Rasmussen Rødovre Marie Bache Hansen Koordinator Rødovre Sophie Gauguin Terapeut Rødovre Dorte Merethe Petersen Terapeut 9

Bilag B: Kommissorium for arbejdsgruppe Kommissorium for arbejdsgruppe vedr. samarbejde om kræftrehabilitering i Herlev, Furesø, Gladsaxe, Egedal, Rødovre og Ballerup Kommuner Baggrund Med forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, har kommunerne fået til opgave at varetage borgerens almene rehabiliteringsbehov efter en kræftlidelse. En fagligt velkvalificeret opgaveløsning forudsætter, at kommunerne tilegner sig nye kompetencer og viden, da kræftområdet for de fleste kommuner er en relativt ny opgave. Med det relativt begrænsede volumen af borgere i målgruppen i hver kommune og opgavens specialiserede natur, kan det være vanskeligt for den enkelte kommune at opøve og opretholde den rette faglighed. Der er derfor ønske om at Herlev, Furesø, Gladsaxe, Egedal, Rødovre og Ballerup Kommuner igangsætter et tværkommunalt samarbejde på dette område. Ved at samle kræfterne ønsker de seks kommuner i fællesskab at tilbyde deres borgere fagligt velkvalificerede rehabiliteringsforløb og skabe et godt samarbejde med Region Hovedstaden (Herlev Hospital). Arbejdsgruppens opgaver Arbejdsgruppens opgave løber i to faser: FASE 1: Arbejdsgruppen har til opgave at formulere et sæt generelle principper for samarbejde mellem de seks kommuner, som kan præsenteres politisk i alle seks kommuner i september 2013. Deadline for dette arbejde er d. 19. august 2013, hvor principperne præsenteres for styregruppen. Styregruppen er herefter ansvarlig for at klargøre notatet til politisk behandling deadline er 22. august 2013. Principperne skal omhandle: 1. Faglig kvalitet 2. Robusthed / forsyningssikkerhed 3. Udarbejdelse af fælles kvalitetsstandard for indsatsen i de seks kommuner (gerne i samarbejde med Herlev Hospital) / Ensartede tilbud til borgerne i de seks kommuner 4. Udgiftsneutralitet (Dette princip beskrives af styregruppen) 5. Behov for mobilitet 6. Inddragelse af eksterne, herunder særligt frivillige Succeskriterier for fase 1: - At der er udarbejdet ét fælles oplæg til politisk drøftelse i de seks kommuner - At oplægget drøftes politisk i de seks kommuner i september 2013 FASE 2: 10

Med udgangspunkt i de politiske drøftelser i kommunerne har arbejdsgruppen til opgave at konkretisere et muligt samarbejde vedrørende kræftrehabilitering. Arbejdsgruppen skal beskrive og definere den samlede målgruppe i de seks kommuner, herunder antal borgere med kræft, fordelingen på diagnoser, rehabiliteringsbehov hos målgruppen, etc. Gruppen har til formål at beskrive én model for samarbejdet omkring kræftrehabilitering mellem Herlev, Furesø, Gladsaxe, Egedal, Rødovre og Ballerup Kommuner. Modellen skal være faseopdelt, således at der er mulighed for at tilvælge moduler som kommuner. Det skal tydeligt fremgå af modellen, hvilke moduler det er helt essentielt, at alle kommuner samarbejde omkring og hvilke moduler, der er mulighed for at tilvælge som kommune. Gruppen skal således foretage en sårbarhedsvurdering af mulige kræftrehabiliteringstilbud. Gruppen skal i udarbejdelse af modellen bl.a. overveje følgende: 1. Skal samarbejdet have én fælles fysisk placering (fx på Herlev Hospital) 2. Skal samarbejdet have én eller flere fysiske placeringer i en eller flere af de seks kommuner og i så fald skal der så være - En fælles fordeling af rehabiliteringstilbud ( specialer )i kommunerne - En fælles tilgang til fordeling ( udveksling ) af medarbejdere 3. Skal samarbejdet være et videnssamarbejde der evt. dækker hele klyngen De politisk godkendte principper omdannes til målsætninger! Succeskriterier for fase 2: - At der udarbejdes én konkret fase-opdelt model for et samarbejde omkring kræftrehabilitering mellem Herlev, Furesø, Gladsaxe, Egedal, Rødovre og Ballerup Kommuner (skal være færdigt ultimo april 2014) - At modellen behandles politisk i juni 2014 Opmærksomhedspunkter Arbejdsgruppen skal særligt være opmærksomme på at afklare: - Den sociale ulighed i sundhed hvordan undgår vi at tabe borgere, fordi der evt. bliver fysisk længere til rehabiliteringsstedet? Styregruppen har ansvar for at afklare: - Dokumentation og kommunikation (IT-systemer) på tværs af kommuner Medlemmer Herlev, Furesø, Gladsaxe, Egedal, Rødovre og Ballerup Kommuner udpeger hver 2-3 medlemmer til arbejdsgruppen. Medarbejderne repræsenterer både faglige funktioner og stabs/udviklingsfunktioner. Arbejdsgruppen refererer til styregruppen (Allan Pedersen, Nicolai Kjems Andersen, Per Antoft, Christian Bartholdy, Sidsel Vinge, Marelis Petersen, Lisa Riiser, Inge Kristensen og 11

Tina Roikjer Køtter). Formand for styregruppen er Inge Kristensen, Ballerup. Formand for arbejdsgruppen er Tina Roikjer Køtter, Ballerup. Sekretariat for styre- og arbejdsgruppe er Annemette Bundgaard, Gladsaxe. Tidsplan Juni august 2013: Arbejdsgruppen udarbejder generelle principper for samarbejde til politisk behandling September 2013: Principperne behandles politisk i de seks kommuner Oktober 2013 april 2014: Arbejdsgruppen udarbejder model for et samarbejde omkring kræftrehabilitering mellem Herlev, Furesø, Gladsaxe, Egedal; Rødovre og Ballerup Kommuner. Maj 2014: Styregruppen forbereder politisk behandling af model. Juni 2014: Endelig politisk behandling 12

Bilag C: Generelle principper for tværkommunalt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Baggrund Sundhedsstyrelsen udgav i 2012 Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Med forløbsprogrammet har kommunerne fået til opgave at varetage borgerens almene rehabiliteringsbehov efter en kræftlidelse, hvilket blev understøttet i Økonomiaftalen mellem KL og Finansministeriet i 2012. En fagligt velkvalificeret opgaveløsning forudsætter, at kommunerne tilegner sig nye kompetencer og viden, da kræftområdet for de fleste kommuner er en relativt ny opgave. Med den relativt begrænsede volumen af borgere i målgruppen i hver kommune og opgavens specialiserede natur, kan det være vanskeligt for den enkelte kommune at opøve og opretholde den rette faglighed. Med et tværkommunalt samarbejde er det forventningen, at der kan skabes grundlag for at afholde kræftskoler med jævne mellemrum, samt i langt større udstrækning målrette holdtyperne efter alder, diagnose, køn mv. Derudover vil det tværsektorielle samarbejde med Herlev Hospital kunne forbedres, da alle borgere med en kræftdiagnose kan henvises til ensartede tilbud i kommunerne. Der er derfor ønske om, at Herlev, Furesø, Gladsaxe, Egedal og Ballerup Kommuner igangsætter et tværkommunalt samarbejde på dette område. Ved at samle kræfterne ønsker de fem kommuner i fællesskab at tilbyde deres borgere fagligt velkvalificerede rehabiliteringsforløb og skabe et godt samarbejde med Region Hovedstaden (Herlev Hospital), samt almen praksis. Dette notat har til formål at beskrive de overordnede principper, som det tværkommunale samarbejde i forhold til rehabilitering af kræftpatienter skal bygge på. Notatet danner dermed baggrund for de politiske drøftelser vedrørende samarbejdet og principperne for de deltagende kommuner. På baggrund af de politiske drøftelser vil der blive udarbejdet egentlige scenarier for samarbejdet af den tværkommunale arbejdsgruppe på kræftområdet. Det er således væsentligt at understrege, at der på nuværende tidspunkt udelukkende skal tages stilling til de generelle principper, der omhandler følgende temaer; - Øget faglig kvalitet - Fælles kvalitetsstandarder og ensartede tilbud - Inddragelse af eksterne samarbejdspartnere herunder frivillige - Mellemkommunal udgiftsneutralitet - Borgernes mobilitet på tværs af kommunegrænser - Højere grad af organisatorisk robusthed og forsyningssikkerhed Proces Etableringen af det tværkommunale samarbejde på kræftområdet følger nedenstående proces: September: Oplæg til generelle principper for samarbejdet drøftes og evt. godkendes i de enkelte kommuners politiske udvalg Tværkommunal styregruppe drøfter tilbagemeldingerne fra de enkelte kommuner Oktober 2013 marts 2014: Den faglige arbejdsgruppe udarbejder konkrete modeller for samarbejdet April 2014: Tværkommunal styregruppe drøfter de konkrete modeller og udarbejder oplæg til endelig model for samarbejdet 13

Maj 2014: Model for samarbejdet drøftes og evt. godkendes i de enkelte kommuners politiske udvalg Det vil være muligt for den enkelte kommune at beslutte, hvilke dele af rehabilitering og palliation eller hvilke kræftdiagnoser, som de finder hensigtsmæssigt at lade indgå i den fælles opgaveløsning. Indledning I forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft er det beskrevet at kommunerne skal tilbyde borgerne: En behovsvurdering i forhold til rehabilitering og palliation Indsatser i forhold til fysiske, psykiske og sociale forhold Indsatser af høj faglig kvalitet. Dertil kommer den kommunale forpligtigelse til at tilbyde forskellige tilbud i henhold til Serviceloven og Sundhedsloven. Det drejer sig blandt andet om: Rådgivning og vejledning Borgerrettet forebyggelse Hjemmesygepleje Genoptræning Ydelser indenfor det sociale område herunder sygedagpenge. De kommunale indsatser skal følge op på det hospitalet og egen læge iværksætter. Samtidig har det stor betydning for den kræftramte at møde ligestillede under sit behandlings- og rehabiliteringsforløb. Hver kommune har et relativ begrænset borgergrundlag. Følgende tal er fra Kræftens Bekæmpelse (2011): Kommune Borger der får kræft hvert år Borgere der vil dø af kræft hvert år Borgere der ved årets udgang lever med kræft Borgere der har behov for et rehabiliteringstilbud hvert år* Ballerup 322 143 2.132 128 Egedal 249 100 1.619 99 Furesø 264 118 1.741 105 Gladsaxe 394 182 2.668 157 Herlev 179 82 1.197 71 Rødovre 224 114 1.643 97 Det samlede borgergrundlag 1.632 739 11.000 657 * Ca. 30-40 % af de årlige tilfælde, der har været i behandling for kræft, skønnes at få et behov for et kommunalt rehabiliteringstilbud. Målgruppe Målgruppen for de beskrevne principper er borgere med kræft, som har behov for kommunal rehabilitering og palliation. Ifølge forløbsprogrammet er der en glidende overgang fra rehabilitering til palliation. Palliation forebygger og lindrer lidelse ved fysiske symptomer, samt psykiske og sociale problemer i forbindelse med livstruende sygdom. Palliation er således ikke forbeholdt uhelbredeligt syge. 14

Principper for tværkommunalt samarbejde Øget faglig kvalitet Mål: Det tværkommunale samarbejde skal sikre, at borgerne får et tilbud af høj faglig kvalitet med henblik på, at borgerne får størst muligt udbytte af tilbuddet. I et tværkommunalt samarbejde vil kommunerne supplere hinandens personalemæssige ressourcer, etablere fælles kompetenceudvikling, sparring og supervision. Hermed sikres opdateret og ensartet viden på tværs. Der vil på tværs af kommunerne opnås kompetencer, specialviden og ressourcer, som kan tilgodese særlige målgrupper, fx diagnosegrupper eller særligt sårbare. Der vil desuden være mulighed for individuel behandling, da det for nogle målgrupper, sociale såvel som sygdomsmæssige kan være nødvendigt. Et stærkt tværfagligt og tværkommunalt samarbejde kan således være med til at sikre en højere grad af lighed i sundhed. Desuden vil et større borgergrundlag i samarbejdet muliggøre effektevalueringer af indsatsen på baggrund af fælles kvalitetsindikatorer. Den detaljerede beskrivelse af evalueringsmetode vil blive konkretiseret i de efterfølgende scenarier for samarbejde. For at opnå den beskrevne faglige kvalitet, er det grundlæggende for samarbejdet, at: Der arbejdes ud fra den nyeste viden, det vil sige både evidens, best practice og kliniske retningslinjer. Der er fokus på tværfagligt samarbejde internt i kommunen, på tværs af kommuner og på tværs af sektorer. Vejledning om kommunal rehabilitering fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet fra 2011 samt Forløbsprogrammet for kræftrehabilitering og palliation skal være retningsgivende Der sker en løbende kompetenceudvikling af medarbejderne. Indsatsen evalueres løbende ud fra fælles kvalitetsindikatorer Der arbejdes for opbygning af fælles kliniske databaser til sikring og udvikling af kvaliteten. Fælles kvalitetsstandarder og ensartede tilbud Mål: Borgerne skal sikres et ensartet tilbud. Samarbejdet skal bygge på ensartede tilbud, der sikres gennem udarbejdelse af fælles kvalitetsstandarder, der tager deres afsæt i Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Desuden er den specifikke rehabilitering, som borgeren skal tilbydes ved de forskellige kræftdiagnoser, beskrevet i de nationale pakkeforløb på kræftområdet. Tilbuddet kan bl.a. omfatte indsatser i den akutte fase, i forbindelse med ambulant kontrol og sidenhen genoptræning og rehabilitering med mulighed for individuelle forløb. For at sikre kvaliteten i indsatserne, skal der udover kvalitetsstandarder udarbejdes de nødvendige underlæggende procedurer og vejledninger med udgangspunkt i Den Danske kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet. For at opnå det beskrevne ensartede serviceniveau, er det grundlæggende for samarbejdet, at: Der skal udarbejdes fælles kvalitetstandarder, der beskriver de indsatser borgerne tilbydes Der skal udarbejdes vejledninger og procedurer ud fra Den Danske Kvalitets Model. Kvalitetsstandarder, vejledninger, procedurer og arbejdsredskaber skal udarbejdes på baggrund af den eksisterende evidens og kliniske retningslinjer. 15

Inddragelse af eksterne samarbejdspartnere herunder frivillige Mål: Det tværkommunale samarbejde sikrer, at borgerne fastholder opnåede kompetencer og funktion gennem involvering i eget forløb og tilknytning til aktiviteter, der forestås af eksterne aktører. Der skal være fokus på at understøtte borgernes aktive inddragelse i forløbene samt på, hvorledes indsatserne kan fortsætte når det kommunale tilbud er afsluttet. Et væsentligt princip for det tværkommunale samarbejde er derfor at inddrage eksterne samarbejdspartnere. Samarbejdet kan både foregå sideløbende med kommunens tilbud under et rehabiliteringsforløb, og det kan være tilbud, som borgerne kan sluses videre til efter at have gennemført et tværkommunalt rehabiliteringstilbud. Af væsentlige samarbejdspartnere kan nævnes: Regionale samarbejdspartnere, herunder Herlev Hospital Alment praktiserende læger Pårørende Frivilligcentre Kræftens Bekæmpelses lokalafdelinger i de 5 kommuner Aftenskoler Idrætsforeninger og træningscentre Kirker og andre relevante sjælesørgere Sociale foreninger Det private erhvervsliv. Borgernes mobilitet på tværs af kommunegrænserne Mål: Borgere med kræft tager imod rehabiliteringstilbud, også tilbud der ligger i en anden kommune. For at borgerne kan få mest mulig gavn af den høje faglige kvalitet og mere specialiserede og målrettede tilbud, der kan udbydes i et tværkommunalt samarbejde, samt for at opnå en kort ventetid, vil det blive nødvendigt for nogle borgere at tage imod et tilbud i en anden kommune. Personalet skal medvirke til at sikre, at det bliver en naturlighed at tage imod det bedste tilbud indenfor samarbejdet. Nogle kræftpatienter har brug for transport for at komme til et rehabiliteringstilbud. De enkelte kommuner har forskellige serviceniveauer i forhold til transport til kommunale tilbud, og der er forskellig lovgivning i forhold til om rehabiliteringstilbuddet er forebyggende, genoptrænende eller behandlende (se bilag 1). For at sikre samme vilkår og lighed i sundhed skal mulighederne for et mere ensartet serviceniveau undersøges. Der skal desuden være opmærksomhed på ressourcesvage borgere, der ikke er berettiget til kørsel ifølge lovgivningen. For at kunne sikre mobilitet, er det grundlæggende for samarbejdet, at: Der henvises systematisk til de mest relevante tilbud. Det undersøges, hvorvidt det er muligt at etablere ensartede kørselsordninger til borgere, der henvises til et rehabiliterende tilbud. Mellemkommunal udgiftsneutralitet Mål: Det tværkommunale samarbejde skal være økonomisk neutralt. For at sikre mindst mulig registrering og administration i forhold til samarbejdet, vil det være hensigtsmæssigt at stræbe efter mellemkommunal udgiftsneutralitet som udgangspunkt for 16

udarbejdelsen af en konkret samarbejdsmodel. Det vil sige, at der ikke skal være mellemkommunal afregning. Der skal således i arbejdet med scenarier også laves modeller for, hvordan den mellemkommunale udgiftsneutralitet bedst opnås. Dog kan en begrænset mellemkommunal afregning dog blive nødvendig. I det tilfælde vil afregningen tage udgangspunkt i vejledende takster på områder, hvor der findes sådanne, og på eventuelt andre områder må takster aftales. Såfremt mellemkommunal afregning bliver en nødvendighed, skal de fem kommuner sammen, og hver for sig, foretage en enkel men fyldestgørende dokumentation og registrering, således at en afregning kan finde sted. Højere grad af organisatorisk robusthed og forsyningssikkerhed Mål: Det tværkommunale samarbejde skal sikre, at borgerne hurtigt får tilbudt et relevant tilbud. Det samlede borgergrundlag fra de 5 kommuner vil gøre det muligt at have flere forskellige og differentierede tilbud, samt en højere frekvens i udbud af tilbud, således at borgerne vil opleve kortere ventetid fra henvisning til forløbets opstart. Fx kan det være relevant at lave mere diagnosespecifikke hold, og det kan også være relevant at differentiere grupperne mere aldersmæssigt. Det vil i væsentligt højere grad end i dag give borgerne mulighed for at møde andre, hvis livssituation og sygdomsforløb ligner deres egen. Samtidig giver det de fagprofessionelle mulighed for en målrettet indsats overfor en mere præcist defineret målgruppe. Det kan dog betyde, at den enkelte borger skal transportere sig udenfor hjemkommunens grænse. Det tværkommunale samarbejde giver også mulighed for en stabil drift, idet de samlede personaleressourcer vil være mindre sårbare overfor sygdom, ferie og fratrædelser. For at opnå den beskrevne robusthed, er det grundlæggende for samarbejdet, at: Et tilstrækkeligt højt antal borgere med en kræftdiagnose indgår i det tværkommunale samarbejde, for at sikre en volumen, der er stor nok til at høste de fordele ved samarbejdet, som er beskrevet i dette notat Der oprettes relevante tilbud med en passende frekvens. 17

Bilag D: Udkast til overordnet indsatsbeskrivelse for et tværkommunalt samarbejde om rehabilitering og palliation. Overordnet indsatsbeskrivelse Målgruppen Hvilke behov dækker indsatsen? Målgruppe for indsatsen er borgere i Ballerup, Gladsaxe, Egedal, Herlev, Furesø og Rødovre Kommuner der: har en kræftsygdom er under behandling for en kræftsygdom eller har afsluttet en behandling inden for de seneste 2 år. er i risiko for eller har fået betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og eller sociale funktionsevne som følge af en kræftsygdom eller behandlingen heraf. har senfølger, konstateret og diagnosticeret op til 5 år efter endt behandling Borgere der ikke er omfattet af den overstående målgruppe kan, efter en individuel vurdering fra hjemkommunen, henvises til tilbuddet. Rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft dækker borgerens mangeartede behov for en sammenhængende koordineret indsats bestående af en eller flere målrettede og tidsafgrænsede ydelser. Mål med indsatsen Kriterier for visitation At borgeren genvinder sit tidligere fysiske, psykiske, sociale og/eller kognitive funktionsniveau eller opnår det højest mulige i den nuværende situation. At forebygge senfølger til sygdom og behandling. At borgeren bliver i stand til at mestre sin hverdag. At fremme og bevare livskvalitet Identifikation af borgerens aktuelle behov for rehabilitering og palliation sker i forbindelse med en individuel behovsvurdering i hjemkommunen. Visitationen sker i hjemkommunen på baggrund af en konkret individuel vurdering samt indenfor gældende lovgivning og kommunens visitationspraksis i forhold til SEL 86, 1 og 2 samt SUL 119 og 140. Borgere tilbydes rehabilitering og/eller palliation, hvis det vurderes, at de er i risiko for eller har fået nedsat deres fysiske, psykiske, sociale og/eller kognitive funktionsevne som følge af en kræftsygdom eller behandlingen heraf. Ydelsens omfang bestemmes ud fra gældende tværkommunale visitationspakker. Forventninger til borgerne: Borgerne skal være motiveret for at deltage i aktiviteten. Borgerne skal være indstillet på at aktiviteten kan foregå i en anden kommune. Borgerne skal acceptere at transportere sig til den kommune, hvor aktiviteten leveres 18

Indsatsens indhold Rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft er et individuelt tilrettelagt, målrettet, struktureret og koordineret forløb. Indsatsen er tidsafgrænset og planlægges i samarbejde med borgeren ud fra en konkret individuel vurdering af behov ved hjemkommunen.. Indsatsen skal omfatte følgende koordinerende aktiviteter ved hjemkommunal kontaktperson: Identifikation af borgerens aktuelle behov for rehabilitering og/eller palliation vha. samtaleredskabet støtte til livet med kræft. udarbejdelse af en individuelt tilrettelagt handleplan med konkrete mål og plan for indsatsen. Tidspunkt for opfølgning skal fremgå og planen skal være forventningsafstemt med borgeren. Opfølgning, hvilket foretages efter en individuel vurdering og kan foregå telefonisk. Afsluttende evaluering med fokus på fremtidige handlinger. Udfærdigelse af et afslutningsnotat, som sendes til borgerens egen læge og evt. den behandlende afdeling. Særligt sårbare borgere skal tilbydes at indsatsen koordineres og følges nøje af den hjemkommunale kontaktperson gennem hele forløbet. Indsatsen kan omfatte følgende aktiviteter, som udbydes på tværs af de samarbejdende kommuner: Genoptræning/træning: Styrke- og konditionstræning ved fysioterapeut Patientundervisning: Sygdomsspecifik undervisning med fokus på fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle følger til kræftsygdom og behandling samt erfaringsudveksling. Kostintervention: Kostvejledning ved diætist. Indsatsen kan bestå af holdtilbud, individuelt tilbud, kombination af holdtilbud, individuelt tilbud samt selvtræning. Rehabiliteringen og/eller palliation kan bestå af flere samtidige indsatser. Pårørende kan deltage sammen med borgeren, når det vurderes at være relevant. Hvis der er behov for separate tilbud til pårørendegruppen, kan dette planlægges som en selvstændig aktivitet. 19

Aktiviteter/ydelser der ikke indgår i det tværkommunale tilbud? Leverandør af ydelsen Kompetencekrav til udfører (se specifikke kompetenceprofiler) Monitorering og dokumentation Pris for ydelsen Sagsbehandlingsfrister Specialiseret genoptræning, som varetages af hospitalerne. Der ydes kun manuel behandling (fx udspænding af bindevæv og strålebehandlet væv), når dette indgår, som en integreret del af et aktivt genoptræningsforløb. Koordinerende tværgående hjemkommunale indsatser (fx arbejdsmarkedsrelaterede indsatser) Kørsel er ikke omfattet i denne indsats. Der henvises til hjemkommunens kvalitets-standarder på området. Rygestop Ballerup, Gladsaxe, Egedal, Herlev, Furesø og Rødovre Kommuner er sammen om at udbyde kræftrehabilitering på tværs af kommunerne til alle kommunernes borgere. Er borgeren visteret efter Sundhedslovens 140, er der mulighed for at vælge en anden kommunes tilbud, uden for det tværkommunale samarbejde. Er borgeren ikke i stand til at tage imod det tværkommunale kræftrehabiliteringstilbud efter gældende visitationsregler, vil hjemkommunen tilbyde et midlertidigt tilbud, som på sigt skal føre til, at borgeren kan indgå i det tværkommunale samarbejde. Autoriseret sundhedsfagligt personale med kompetencer indenfor kræftområdet: Fysioterapeut Sygeplejerske Ergoterapeut. Diætist Det sundhedsfaglige personale udfører dokumentation og monitorering efter aftalte procedurer. Ydelsen er gratis. Borgeren kontaktes indenfor 10 hverdage efter henvisning er modtaget i hjemkommunen med henblik på en afklaring af rehabiliteringsbehovet. Der udarbejdes en skriftlig handleplan/afgørelse som gives eller sendes til borgeren. Ved henvisning til tværkommunalt samarbejde skal den modtagende kommune kontakte borgeren indenfor 5 hverdage efter modtagelse af henvisningen fra hjemkommunen. Den afsluttende evaluering skal ske indenfor 1 måned efter det tværkommunale forløb er afsluttet. 20