Disposition Guidelines Faste/ikke faste LDL og hjertekarsygdom TG og hjertekarsygdom HDL og hjertekarsygdom
LDL < 1.8
LDL < 2.5 LDL < 3.0
Amerikanske (AHA/ACC) guidelines Risikostratificering: Kun baseret på randomiserede store studier Kun statin Højdosis (Atorva 40-80; Rosuva 20-40) eller Moderat dosis (alt andet statin) Højrisiko: Højdosis statin Raske Score > 7.5%: Moderat statin Ingen målværdier også > 50% reduktion Ingen monitorering
Danske guidelines Følger europæiske retningslinjer Cardio.dk NBV (kapitel 28)
Målværdier Ja for LDL kolesterol Ingen for TG eller HDL kolesterol
LDL kolesterol mål < 1.8 mmol/l (ikke baseret på studier) 1.7 ikke fantastisk og 2.0 ikke elendigt Guidelines er guidelines Brug sund fornuft!
Faste vs. ikke fastende lipider - TG stiger med 30-50% postprandielt Målemetode: Direkte LDL vs Friedewald LDL= TC - HDL - TG/2 Betydning af TG niveau Evt livslang medikamentel behandling Diagnostik vs. Kontrol Praktiske forhold
(LDL) Kolesterol og hjertekarsygdom Sammenhæng?
(LDL) Kolesterol og hjertekarsygdom - sammehæng? Svar: JA Dyreforsøg Befolkninger (mellem) I den enkelte befolkning Arvelig kolesterolforhøjelse Forklaring på åreforkalkning BEVIS: Effekt af sænkning af LDL kolesterol
Cholesterol Biosynthesis Pathway HMG-CoA reductase Dolichol Acetyl CoA HMG- CoA Mevalonate Farnesyl pyrophosphate Squalene Cholesterol Ras protein Farnesyltransferase E,E,E-Geranylgeranyl pyrophosphate Farnesylated proteins Geranylgeranylated Ubiquinones proteins Slide 14
Statiner og hjertekarsygdom statin versus placebo Primær prævention WOS (Prava) AF/TEX (Lova) HPS (Simva) Prosper (Prava) Cards (Atorva) Ascot (Atorva) Jupiter (Rosuva) Sekundær prævention 4S (Simva) CARE (Prava) Lipid (Prava) HPS (Simva) Prosper (Prava) Greace (Atorva) Reduktion i hjertekarsygdom på ca 30%
Lancet 2010;376:1670-81
CCT delkonklusioner Baigent et al. Lancet 2010 LDL 1.0 mmol/l risiko 23% LDL 1.5 mmol/l risiko 33%
Triglycerider og IHS
Hypertriglyceridemia PROCAM 150 132 Events/ 1,000 in 8 yr 100 50 44 93 81 0 <200 (157/3,59 3) 200-399 (84/903) TG (mg/dl) 400-799 (14/106) 800 (3/37) Assmann G et al. Am J Cardiol. 1992;
Copenhagen City Heart Study Nordestgaard et al. JAMA 2007; 292: 299 Prospective cohort study n = 13.981 (7.587 women & 6.394 men) Non-fasting TG Follow-up 26 years 1793 MI; 3479 IHS; 7818 deaths
Impact of non-fasting TG Nordestgaard et al. JAMA 2007; 298: 299 TG - mmol/l MI CHD Total death 1-2 2.2 1.7 1.3 2-3 4.4 2.8 1.7 3-4 3.9 3.0 2.2 4-5 5.8 2.1 2.2 > 5 16.8 5.9 4.3 Compared to TG < 1 mmol/l (risk = 1.0)
Sekundære årsager til HTG Overvægt DM2 Alkohol Nyresgd Graviditet Paraproteinæmi (M-komp) Lupus Erythematosus Medikamina
Medikamina og HTG Steroider Østrogen Thiazid og beta-blokkere Antipsykotika (fx clozapin/olanzapin) Cyklofosfamid Proteaseinhibitorer (HIV-midler)
Høje TG er associeret til: Andre lipidændringer: HDL, LDLsize DM2 insulinresistens - glukoseintolerans Overvægt Forhøjet blodtryk Koag/fibrinolyse Manglende motion etc
Major Lipids, Apolipoproteins, and Risk of Vascular Disease JAMA. 2009;302:1993-2000 68 studier 59 år, 4.340 kvinder 302.430 raske Opfølgning 6,1 år 8.857 myokardieinfarkt 3.928 kardiovaskulær død 2.534 iskæmisk stroke
Major Lipids, Apolipoproteins, and Risk of Vascular Disease JAMA. 2009;302:1993-2000 Coronary Heart Disease Ischemic Stroke
Clinical definitions for hypertriglyceridaemia
Forhøjede TG er forbundet med øget risiko for hjertekarsygdom - men fører sænkning af TG og/eller øgning af HDL kolesterol til mindre hjertekarsygdom?
Helsinki Heart Study 4081 raske mænd Non-HDL > 5.2 mmol/l ------------------------------------- 135 type II DM Type II DM havde 64% reduktion i KVS (NS)
Effect of fibrates on risk of major cardiovascular outcomes Lancet 2010;375:1875-84
Fibrater subanalyser Fibrater har specielt haft effekt i subgrupper med kombinationen af moderat forhøjet triglycerid og lavt HDL kolesterol
Accord: Lipiddel 5518 DM II 62 år, 31% kvinder; 37% KVS Simvastatin + fenofibrat/placebo Opfølgning 4.7 år Endepunkt: Død KVS+ stroke + AMI
Endepunkter N Engl J Med 2010;362:1563-74
Behandling af høje TG Primært livsstil Vægt, kalorier, sukker, alkohol, motion, (fisk) Medicin (Gemfibrozil 600 mg x 2): IHS og lavt HDL TG vedvarende > 8-1o mmol/l (pancreatitis)
Statiner ved HTG Reducerer TG med 10-25 % Atorvastatin bedst? (eller mg/dl regel ) Sikrer LDL velbehandlet (højrisiko) Reducerer samlet risiko
n-3 fedtsyrer og lipider obs dosis TC LDL HDL ( ) TG Lp(a)
Use of n-3 FA in HTG Fish consumption: No effect in practical amounts perhaps good for other reasons Supplements: May be considered (dose 3-4 g/day)
New trial: Strength High-risk patients for CVD (n = 13.000) with TG between 2.3 and 5.6 and HDL < 1.0 (women 1.2); LDL < 2.5 mmol/l Statin/Ez + 4g n-3 vs Statin/Ez + placebo Treatment 3-5 years Endpoint: Major coronary events
Lipidprofil - hvilke overvejelser? Ung muskuløs mand der går til fitness Total kolesterol: 4,1 HDL: 0,2 LDL: 2,3 Triglycerid: 3,2
HDL-kolesterol og risiko for IHS IHS Gennemsnitlig risiko 0,5 1,0 1,5 2,0 HDL-kolesterol (mmol/l)
Major Lipids, Apolipoproteins, and Risk of Vascular Disease JAMA. 2009;302:1993-2000 Coronary Heart Disease Ischemic Stroke
HDL functionality
Højt HDL kolesterol Generelt nedsat risiko for CVD Meget højt HDL kolesterol over fx 3 mmol/l er oftest genetisk betinget og kan være forbundet med øget risiko for CVD
CHD Relative Risk 3.0 2,9 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 1,9 1,2 0,9 0,6 0,3 0,4 0,7 0,1 0,2 0,3 1,5 0.6 mmol/l 1.2 mmol/l 1.7 mmol/l HDL-C 0 2.6 mmol/l 4.1 mmol/l 5.7 mmol/l 2.2 mmol/l LDL-C
Hvordan øges HDL? og hvordan ændres HDL funktion? Kost/livsstil Vægttab, motion, fedtindtag, tobaksophør, alkohol Medikamenter: Statiner (få %) Fibrater 5-10% ved normotriglyceridæmi. Mere ved HTG Nikotinsyre 20% CETPI: 40-150% Infusion Apo A1
Original Article Effects of Extended-Release Niacin with Laropiprant in High-Risk Patients The HPS2-THRIVE Collaborative Group N Engl J Med Volume 371(3):203-212 July 17, 2014
Study Overview Adults with vascular disease were treated with a statin to lower LDL cholesterol and were assigned to receive either extended-release niacin plus laropiprant or placebo.
LIPIDER Baseline LDL: HDL: TG 1.7 mmol/l 1.1 mmol/l 0.8 mmol/l Effekt af nikotinsyre LDL HDL TG: - 0.25 mmol/l + 0.16 mmol/l - 0.37 mmol/l
First Major Vascular Event during Follow-up. The HPS2-THRIVE Collaborative Group. N Engl J Med 2014;371:203-212
CETP-inhibitors HDL kolesterol øges 60-150% LDL reduceres 10-40% Sænkes risiko for hjertekarsygdom?
Until recently: Focus on HDL-C compared to TG/RLC HDL-C concentration inversely associated with CVD in epidemiology HDL subclasses HDL-C functionality Apo A1-Milano; infusion study Increase HDL: Clinical trials with Niacin/Fibrates/CETPI
Eur Heart J 2015;36:774