STATUS FOR DOKUMENTATION SYGEPLEJE, ERGOTERAPI OG FYSIOTERAPI ÅRHUS SYGEHUS Udarbejdet af: Oversygeplejerske Else Krüger afd. M Oversygeplejerske Elsebeth Thomsen afd. G Oversygeplejerske Hanne F. Skovgaard, afd. F Afdelingssygeplejerske Marianne Eshøj, afdeling C Afdelingssygeplejerske Pia Dreyer, Respirationscenter Vest Klinisk sygeplejespecialist Birtha Hansen, afd. M IT og dokumentationsansvarlig terapeut Kirsten Poulsen, afd. Ergoterapi- og fysioterapi Uddannelsesansvarlig sygeplejerske Ellen Margrethe Jacobsen, afd. L Kvalitetskonsulent Marianne Lisby, afd. for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed Sygeplejekonsulent Else Skånning Nielsen, afd. for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed Godkendt af den sundhedsfaglige styregruppe august 2006
INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING...3 FORMÅL...3 STATUS PÅ AKTIVITETER I 2005-2006...4 FØLGEGRUPPENS ARBEJDE...4 ORGANISERING...4 Resultater...4 MÅLINGER...6 Resultater...7 Opfølgning...7 LÆRINGSSEMINAR, NETVÆRK OG AS - INTRA...7 Læringsseminar...8 Opfølgning...8 Netværksgruppernes arbejde...8 Opfølgning...9 REFERENCER...10 BILAG 1 SPØRGESKEMA VEDRØRENDE DOKUMENTATIONSARBEJDET ÅRHUS SYGEHUS...11 2
Indledning I juni 2005 blev strategi og handleplan for dokumentation godkendt i Den Sundhedsfaglige Styregruppe, og efterfølgende sendt ud i organisationen. Strategien er gældende for perioden 2005 2008. Handleplanen omfatter perioden 2005 til 2006 (1). En række aktiviteter har haft og har betydning for udarbejdelse og implementering af strategien på Århus Sygehus. For det første har beslutningen om at fusionere Århus Kommunehospital og Århus Amtssygehus betydet, at organisationen omkring den plejefaglige dokumentation har haft en særlig opgave med at integrere Best Practice fra de to hospitaler m.h.t. forskellige metoder, terminologier, perspektiver og værdier. Det vil sige, en opgave med at styrke og udvikle den faglige dokumentation og skabe dialog mellem forskellige verdensbilleder indenfor dokumentationslandskabet på Århus Sygehus. Fusioneringen af de to hospitaler har haft det positive afkast, at en række kompetente og erfarne sygeplejersker, fysioterapeuter og ergoterapeuter sammen har været med til at give Århus Sygehus et løft i forbindelse med forbedring af den faglige dokumentation. For det andet udarbejdelse af Strategi for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt 2005 2006 (2), som udkom i juni 2005. Af strategien fremgår, at der i perioden skal fokuseres på - sygeplejefaglig vurdering, systematisk og valid dataindsamling samt plejeplaner indeholdende sygeplejediagnose og handleplaner. Strategien fokuserer også på tiltag, der kan forenkle det nuværende dokumentationssystem og begrænse mængden af dobbeltdokumentation. For dokumentationsarbejdet på Århus Sygehus har det betydet, at plejepersonalet indenfor en toårig periode skal leve op til de i strategien beskrevne standarder med tilhørende indikatorer. Trods tidspresset og andre konkurrerende opgaver har der været et stort engagement og velvilje hos de dokumentationsansvarlige indenfor dokumentation. I september 2006 planlægger styregruppen for dokumentation i Århus Amt en audit af sygeplejejournaler med henblik på, hvorvidt sygehusene efterlever de beskrevne standarder. Det betyder, at følgegruppen for dokumentation på Århus Sygehus ikke gennemfører en intern audit af sygeplejejournaler, som planlagt (1). Nærværende statusrapport beskrives ud fra aktiviteter i følgegruppen, implementeringsgruppen og dokumentationsgrupperne i de kliniske afdelinger. Status bygger således på handleplanen for dokumentationsarbejdet (1) og de input og kommentarer, som følgegruppen for dokumentation og implementeringsgruppen har bidraget med. Rapporten henvender sig til medlemmer af den sundhedsfaglige styregruppe, oversygeplejersker og ledende terapeuter, medlemmer af implementeringsgruppen for dokumentation og dokumentationsgrupperne i de kliniske afdelinger. Formål Formålet med rapporten er: at beskrive status for følgegruppen, implementeringsgruppen og for dokumentationsgrupperne i de kliniske afdelinger med udgangspunkt i strategi og handleplan for dokumentation 2005-2006 (1) 3
at bidrage til klarhed og synlighed i organisationen omkring dokumentationsarbejdet at indgå i en efterfølgende justering af handleplan for dokumentation på Århus Sygehus Status på aktiviteter i 2005-2006 Implementeringsplanen omfatter perioden 2005 til 2006. Strategien for implementeringen er inspireret af Gennembrudsmetoden, som er en handlingsorienteret arbejdsmodel for udviklingsarbejde i klinisk praksis. Gennembrudsmetoden er et praksisorienteret, struktureret arbejdsredskab med fokus på at løse kendte problemstillinger, der er karakteriseret ved, at der eksisterer en forskel, mellem det man ved man burde gøre, og det man rent faktisk gør. De dokumentationsansvarlige har i perioden arbejdet ud fra en struktureret og faseopdelt implementeringsplan. Planen indeholder en forberedelsesfase, fire læringsseminarer og mellemliggende aktivitetsperioder. Efterfølgende beskrives følgende aktiviteter: Følgegruppens arbejde, organisering, målinger, læringsseminar, netværkssamarbejde og videndeling. Følgegruppens arbejde I perioden har følgegruppen afholdt møder før og efter læringsseminar. Desuden er der afholdt møder ad hoc for at fremskynde sagsbehandling. Følgende temaer er valgt som indsatsområder: Implementering af manual for føring af sygeplejejournaler på Århus Sygehus Fokus på sygeplejefaglig vurdering, herunder systematisk og valid dataindsamling, bl.a. implementering af et oversigtsark i forbindelse med patientens ankomststatus Udarbejdelse og implementering af manual for ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring Udarbejdelse af fortrykte plejeplaner indenfor områderne af de anbefalede sygepleje minimum datasæt Implementering af centrale tværfaglige standarder vedrørende den skriftlige dokumentation og journalhåndtering Organisering På Århus Sygehus har følgegruppen anbefalet, at der opbygges en organisation omkring dokumentationsarbejdet med en dokumentationsansvarlig på hver afdeling, og at der nedsættes dokumentationsgrupper i alle afdelinger. Ledelsesinvolvering er vægtet højt (1). For at få belyst, hvordan de kliniske afdelinger arbejder med implementeringen af strategi og handleplan for dokumentation, blev de ansvarlige for dokumentation i samarbejde med afdelingsledelsen i april 2006 bedt om at udfylde et spørgeskema (se bilag 1). Af 22 udsendte spørgeskemaer er 21 besvarede. Servicetjekket på organisationen viser: Resultater Organisationen: På afdelingsniveau har dokumentationsstrukturen typisk følgende sammensætning: Oversygeplejerske, afdelingssygeplejerske, dokumentationsansvarlige og nøglepersoner. Af spøgeskemaerne fremgår det ikke entydigt, hvilke faggrupper der 4
fungerer som nøglepersoner, eksempelvis om social- og sundhedsassistenterne er nøglepersoner. Mødeaktiviteten er i de fleste afdelinger fastlagt i forhold til hyppighed, varighed og med udsendt dagsorden og referater. I enkelte afdelinger mødes man ved behov. Mødeformen er vekslende mellem informative og orienterende møder indeholdende status på igangværende dokumentationsprocesser, dialogmøder nogle steder med forudgående oplæg, beslutningsmøder vedrørende fremadrettede tiltag samt opgavefordeling. På afsnitsniveau er afdelingssygeplejerskens rolle at sikre rammer for arbejdet med dokumentationsprocessen, løbende efterspørge dokumentation samt være støttende og vejledende ved implementering af de nye dokumentationsformer. Nøglepersonens rolle er i samarbejde med afdelingssygeplejersken og den dokumentationsansvarlige at sikre introduktion, undervisning og vejledning af såvel nyansatte som det faste personale. Nøglepersonerne medvirker tillige ved udarbejdelse af dokumentationsredskaber herunder udarbejdelse af fortrykte plejeplaner. Endvidere medvirker de til implementering og løbende justering af disse samt bringer problemstillinger fra de respektive afsnit op i afdelingens dokumentationsgruppe til videre behandling. Spørgeskemaundersøgelsen viser, at der er en velimplementeret organisationsstruktur for dokumentation på de respektive afdelinger. Den afspejler tillige ledelsesforankring. Strukturernes forskellighed er blandt andet relateret til eksempelvis afdelingernes størrelse, specialer og stabsstruktur. Det fremgår af besvarelserne, at der uklarheder vedr. brug af begreberne dokumentationsansvarlige og implementeringsansvarlige. Af strategi og handleplan for dokumentation (1) fremgår det, at en dokumentationsansvarlig er afdelingens repræsentant i implementeringsgruppen. Oplæring/undervisning: I næsten alle afdelinger er det den dokumentationsansvarlige sygeplejerske, der underviser og vejleder nøglepersonerne. Det er overvejende nøglepersonerne i afdelingerne, der underviser og vejleder nyansatte og det faste personale. Flere steder deles nøglepersonerne og den dokumentationsansvarlige om disse opgaver, og enkelte steder er det en specialeansvarlig sygeplejerske eller kolleger i afdelingen, der underviser og vejleder nyansatte og det faste personale. Spørgeskemaundersøgelsen viser, at organisering af oplæring og undervisning på Århus Sygehus følger de strategier og handleplaner, der er planlagt fra følgegruppen. Det ses også, at de dokumentationsansvarlige og nøglepersonerne spiller en stor rolle i forhold til at oplære og undervise ude i afdelingerne. Udvikling/vedligeholdelse af dokumentationsredskaber :De fleste afdelinger melder tilbage, at det er nøglepersonerne og de dokumentationsansvarlige der udvikler og vedligeholder dokumentationsredskaber i afdelingerne. Dokumentationsgrupperne i de enkelte afdelinger er i mange tilfælde involveret i at 5
pege på behov for nye dokumentationsredskaber, og gruppen har flere steder til opgave at godkende de udarbejdede dokumentationsredskaber eksempelvis fortrykte plejeplaner. Flere steder er det faste personale involveret i udvikling af nye redskaber i ad-hoc grupper. Spørgeskemaundersøgelsen viser, at i forhold til udvikling og vedligeholdelse af dokumentationsredskaber følges de strategier og handleplaner, der er planlagt i følgegruppen. Indsatsområder: Alle afdelinger har vagt indsatsområder.19 afdelinger har valgt èn eller flere indsatsområder eksempelvis: Udarbejdelse af fortrykte plejeplaner, individuelle plejeplaner, tjeklister, ankomststatus, forløbsplejeplaner, epikrise, dokumentationsredskaber i ambulatorier, tværfaglig dokumentation. En afdeling har valgt indsatsområder med patientfokuserede problemer (træthed, smerter og kost). En afdeling har sat fokus på udarbejdelse af dokumentationsredskaber indenfor patientkategorier med samme diagnose (lumbal prolaps/stenose, dysfagi mm.). En afdeling har valgt at sætte fokus på udvikling af personalets dokumentationskompetencer ved undervisning, sparring og arbejdskonferencer. En afdeling arbejder med udarbejdelse af manual for anæsthesijournal, en anden afdeling arbejder med udvikling af en dokumentationsmodel for terapeuter. Audit: 17 afdelinger anvender audit som metode for læring eller som afsæt for kvalitetsudvikling. Målinger Afdelingerne startede implementering af et ankomstatusark i efteråret 2005. Arket kan ses på den fælleshjemmeside på As Intra i mappen skabeloner. Arket blev indført for at sætte fokus på den sygeplejefaglige vurdering, herunder systematisk og valid dataindsamling. I perioden december 2005, januar og februar 2006 blev ankomststatusarket monitoreret. Monitoreringsredskabet kan ses på As - Intra under følgegruppen for dokumentation i mappen målinger. Hensigten med monitoreringen var, at registrere antal korrekt udfyldte ankomststatusark for patienter, der blev udskrevet eller overflyttet til andet afsnit/afdeling, og som var indlagt i mere end 24 timer. De enkelte afdelinger kunne selv beslutte, hvor mange ankomststatusark der skulle inkluderes ( dog minimum 20). Undersøgelsen inkluderede både ankomststatusark, som var videreført fra andet afsnit/afdeling, og ankomststatusark som var oprettet i afsnittet/afdelingen. I et korrekt udfyldt ankomststatusark, er der taget stilling til alle søgeord i ankomststatus, herunder felterne ikke relevant, intet problem, problem/behov og ressourcer, informationskilde, og der er dateret (dag, måned, år og klokken) og signeret for vurdering af hvert enkelt søgeord. Feltet problem/behov og ressourcer skal altid være udfyldt, hvis felterne ikke relevant og intet problem ikke er udfyldt. Standarden: 95% af sygeplejejournaler indeholder korrekt udfyldt ankomststatus. 6
Resultater Periode Antal opfyldte Antal i alt Andel December 465 1271 37% Januar 642 1443 44% Februar 625 1276 49% Ovenstående tabel viser den samlede opgørelse på Århus Sygehus. Formålet med monitoreringen var ikke at sammenligne afdelinger. Af tallene fremgår det, at der er sket en forbedring på 12 % i løbet af de tre måneder, men at standarden på 95% ikke er nået. Af kommentarer fra de dokumentationsansvarlige fremgår det, at det er småting, der glemmes, såsom manglende kildeangivelser, klokkeslæt, dato og manglende afkrydsning i de tilførte felter Velvære/helhedsvurdering og Samlet score. Efterfølgende har følgegruppen besluttet brug statussøgeordene Velvære/ helhedsvurdering og Sammensat score fremover er valgfrit i forbindelse med udfyldelse af ankomststatusarket, da anvendelsen af de øvrige statussøgeord er dækkende for Nursing Minimum Data Set (3). Endvidere fremgår det af kommentarerne, at det er uklart, hvem, hvad og hvornår der dokumenteres i forbindelse med patientens overflytning fra en afdeling til en anden. Efterfølgende er det besluttet, at der ved overflytning mellem f.eks. MVA og stationær sengeafsnit kan laves lokale aftaler alle statussøgeordene skal dog være vurderet inden for 24 timer. Det fremgår endvidere af kommentarerne, at indførelsen af ankomststatusark har medført nogle gode og vedkommende diskussioner om sygepleje i afsnittene. En anden sidegevinst har været, at det har motiveret det sygeplejefaglige personale til egenkontrol i form af små overskuelige målinger, der giver mening i dagligdagen. Opfølgning Organisationen omkring den faglige dokumentation har fortsat en stor opgave i at fastholde en kontinuerlig kvalitetsforbedring i forhold til den opstillede standard. Monitoreringen af det mere kvalitative indhold i ankomststatusarket er en opgave, som de enkelte afdelinger må tilpasse i forhold til deres organisationskultur. Følgegruppen overvejer også at anvende monitoreringsredskabet igen i forhold til anamneseoplysninger, diagnoser og handleplaner i journalerne. Følgegruppen afventer resultaterne fra den amtslige audit af sygeplejejournaler, inden der tages beslutning om ny intern audit. Læringsseminar, netværk og As - Intra Afholdelse af læringsseminar for de dokumentationsansvarlige er et af tiltagene i forbindelse med implementeringen af strategien. Et andet tiltag er, at de dokumentationsansvarlige indgår i netværkssamarbejde på tværs af afdelinger. I disse tværgående netværk er der både et produktionskrav og et implementeringskrav. De dokumentationsansvarlige har derfor for det første en udførende rolle, hvor de har haft stor indflydelse på, hvordan tiltagene implementeres. Det stiller krav om pædagogiske kompetencer og projektlederkompetencer. For det andet har de en rolle som udvikler, hvor de har stor mulighed for at påvirke, hvad der skal implementeres (eksempelvis fortrykte plejeplaner, cheklister mm.). Det stiller krav om ekspertviden inden for dokumentationsmetoder og redskaber og specialviden inden for det faglige felt. 7
Følgegruppen for dokumentation planlægger læringsseminar. Der ydes konsulentstøtte ved sygeplejekonsulent til de dokumentationsansvarlige i perioden mellem læringsseminarerne. Endnu et tiltage er, at der med hjemmesiden for sygepleje, ergoterapi og fysioterapi ( As Intra) er opbygget et rum for videndeling, der indeholder både ideer og specifikke forslag til, hvordan strategien implementeres. På hjemmesiden findes der bl.a. udarbejdede, afprøvede og godkendte (af afdelingsledelsen) fortrykte plejeplaner. De fortrykte plejeplaner er kategoriseret efter Nursing Minimum Datasæt ( NMD). Læringsseminar Der har været afholdt fire læringsseminarer i perioden juni 2005 maj 2006, hvoraf det første strakte sig over to dage og blev afholdt som internat. Følgegruppen for dokumentation deltager på læringsseminar. Formen på læringsseminar har været en vekselvirkning mellem fagligt input / øvelser /gruppearbejde og fremlæggelse fra netværksgrupperne med efterfølgende dialog. Vores overordnede motto er: Hvad kan vi gøre mere af, af det der er går godt og Keep it simple. Faglige input : Undervisning i Gennembrudsmetoden ved projektleder Britta Ravn, Kvalitetsafdelingen Århus Amt Oplæg om beslutningsgrundlaget for de valgte strategier for dokumentationspraksis på Århus Sygehus, og de dokumentationsansvarliges roller. Ved sygeplejekonsulent Else Skånning Oplæg om Tankerne bag målinger i forbindelse med gennembrudsmetoden. Præsentation af et måleredskab. Øvelser i anvendelse af monitoreringsredskabet, ved kvalitetskonsulent ved Anne - Mette Kamper Isager, Kvalitetsafdelingen Århus Amt og Else Skånning Hvordan foretage kvalitetsvurdering af sygeplejedokumentationen? Kort introduktion til indikatormåling og audit. Et bud på hvordan et auditredskab kan udvikles? Øvelse: En mini-kalibreringsproces ved Sygeplejelærer Dorthe Leth Præsentationer fra læringsseminar kan ses på AS Intra under følgegruppen for dokumentation i mappen implementering. Implementeringsgruppen evaluerer formen og indhold på læringsseminar, som meget lærerigt, idet det giver mulighed for læring på tværs. Endvidere peges der på, at det er vigtig og positivt, at følgegruppen deltager aktivt på læringsseminar, idet det giver mulighed for hurtige beslutninger og er kommunikation til ledelsesniveauet på Århus Sygehus. Opfølgning I efteråret 2006 planlægges et læringsseminar, hvor der sættes fokus på implementering. Netværksgruppernes arbejde Der er oprettet tværgående netværk, som er sammensat ud fra respektive afdelingers ønsker og behov for forbedring af den faglige dokumentation. Ved hvert læringsseminar gives der mulighed for at oprette nye netværk. I perioden mellem læringsseminar arbejder netværksgrupperne både med det faglige indhold og udvikling af dokumentationsredskaber. 8
Netværksgruppernes indsatsområder: Implementering af manual for føring af sygeplejejournal Udvikling af dokumentationsredskaber og udarbejdelse af manual indenfor fysioterapi og ergoterapi Implementering af ankomststatusark Udarbejdelse af forløbsplaner Udarbejdelse og implementering af fortrykte vejledende plejeplaner Udvikling og implementering af fortrykte sygeplejeepikriser/forløbsplaner og udarbejdelse af principper, redskaber og metoder for dokumentation i korttidsafdelinger /manual Principper, redskaber og metoder (dokumentation) i forbindelse med patientovergange Der er i maj 2006 lagt 30 fortrykte vejledende plejeplaner, 3 forløbsplaner, 8 procedurer og 1 fortrykt sygeplejeepikrise ind på AS Intra. Implementeringsgruppen ønsker, at netværkssamarbejdet fortsætter, idet det giver inspiration og argumenter til arbejdet i egen afdeling. Implementeringsgruppen vurderer også, at det er udbytterigt med studiebesøg i andre afdelinger, men bedst når netværksgruppens medlemmer kommer fra afdelinger, der ligner hinanden. Opfølgning En netværksgruppe har udarbejdet et forslag til hvilke principper, metoder og redskaber der vil være hjælpsomme i forbindelse med den skriftlige dokumentation i ambulatorier og korttidsafsnit. Implementeringsgruppen afprøver forslaget i perioden juli september 2006. På det efterfølgende læringsseminar tages stilling til, om forslaget er brugbart. Organisationen omkring dokumentationsindsatsen har fortsat en opgave i, at udarbejde vejledende fortrykte plejeplaner og herunder fremadrettede handleplaner.. 9
Referencer 1. Følgegruppen for dokumentation, Århus Sygehus. Strategi og handleplan for dokumentation -sygepleje, ergoterapi og fysioterapi 2005 2008. Århus Sygehus 2. Styregruppen for Dokumentation på Sygehusene i Århus Amt. Strategi for sygeplejedokumentation i Århus Amt 2005-2006. Århus: Århus Sygehus. Afdeling for kvalitetsudvikling og patientsikkerhed, 2005. 3. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Kbh.: Sundhedsstyrelsen, 2005. 10
BILAG 1 Spørgeskema vedrørende dokumentationsarbejdet Århus Sygehus Organisering afdeling Hvordan er afdelingens dokumentationsgruppe Sammensætning? Mødeaktivitet? Mødeform? Organisering afsnit Hvordan er afsnittenes dokumentations arbejde organiseret? Afdelingssygeplejerskens rolle? Nøglepersonernes rolle? Oplæring/undervisning Hvem underviser/ vejleder nøglepersoner? Hvem underviser /vejleder nyansatte? Hvem underviser /vejleder de faste personale? Udvikling/ vedligeholdelse af dokumentationsredskaber Hvem gør hvad? Er der valgt indsatsområder i afdelingen? Hvilke? Audit Hvordan er der arbejdet med audit i afdelingen? Andet: Udarbejdet af: Oversygeplejerske.. Dokumentationsansvarlig.. Dato: 11
12