Punkt 3. Høring: Evaluering og afrapportering projekt "det sammenhængende sundhedsvæsen". 2014-28512 Forvaltningerne indstiller, at Ældre- og Handicapudvalget og Sundheds- og Kulturudvalget godkender At evalueringen tages til efterretning Forvaltningen indstiller, at Ældre og Handicapudvalget godkender At projektstyregruppens anbefalinger vedrørende de kommunale indsatser videreføres og udbredes til hele kommunen kl. 17.00 Side 1 af 5
Sagsbeskrivelse Ældre- og Handicapudvalget og det daværende Udvalg for Sundhed og Bæredygtig Udvikling godkendte ultimo 2012 igangsætning af udvikling af ny samarbejdsmodel mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune. Projektet Det sammenhængende sundhedsvæsen blev derfor igangsat pr. 1. april 2013, og afsluttet pr. 1. august 2014. Det er erfaringerne herfra der afrapporteres. Projektet var afgrænset til to plejehjem, en hjemmeplejegruppe og hjemmesygeplejen i Nørresundby, tre specialer (både sengeafdelinger og ambulatorier) ved Aalborg Universitetshospital, Aalborg Kommunes Udskrivningsenhed og endelig 7 lægeklinikker i Nørresundby. Formålet med pilotprojektet har været at styrke det sammenhængende sundhedsvæsen for borgeren i Aalborg Kommune. Aktørerne er Aalborg Universitetshospital, almen praksis og kommunen. Baggrunden er, at vi allerede i det samarbejde har rigtig mange gode indsatser - akuttilbud, opfølgende hjemmebesøg, kronikerrehabilitering m.m. Men erfaringer og undersøgelser viser, at udfordringerne ligger i sektorovergangene. Der er mangel på sammenhæng, og aktørerne mangler indsigt i og forståelse for hinandens opgaver. Dette pilotprojekt har haft til formål at kvalitetsforbedre arbejdet i sektorovergangene. Indsatserne har været følgende: Anvendelse af værktøjerne kommunal triagering og ændringsskema i primær plejen samt etablering af motivationstavler Øget tilgængelighed for de praktiserende læger til de tre ambulatorier Øget fokus på samarbejde i forbindelse med udskrivelser Pilotprojektet har ikke været et videnskabeligt funderet projekt, men et projekt der har taget afsæt i metoden relationel koordinering, som helt overordnet handler, om at have fokus på kommunikation og relationer (at det er de rigtige aktører som er samlet om, at arbejde med det samme mål på det rigtige tidspunkt). Pilotprojektet har således i høj grad handlet om at skabe rammer, hvor viden og kendskab til hinandens funktion og opgaver er tilgængelig. Projektet har været et buttom up projekt, hvor det primært er medarbejderne, som har identificeret behovet for ændringer og selv medvirket til løsningerne. Projektet er igangsat og fulgt af den politiske styregruppe for Sundhedsaftalen mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune. Evalueringen af projektet bliver behandlet på møde i den politiske styregruppe den 3. december. Evalueringen af pilotprojektet viser, at de indsatser, som er blevet afprøvet - både for at give de medarbejdere, der har hands on, handlemuligheder i en presset hverdag, men også for at se om ændrede samarbejdsformer skaber bedre sammenhæng peger den rigtige vej. Tilbagemeldinger fra de medarbejdere og ledere, som har været involveret i projektet, er et ønske om fuld udrulning af de respektive indsatser både på hospitalet, i primærplejen og ved alle læge praksis i Aalborg. Endelig er der en anerkendelse af behovet for en funktion, der kan understøtte og udvikle det tværsektorielle fokus og være sammenbindingskraften i samarbejdet på tværs. Dette forhold gør sig særligt gældende i forhold til de praktiserende læger, som ikke har en driftsorganisation, der kan implementere eller forestå nye tiltag og metodikker. kl. 17.00 Side 2 af 5
Projektet har langt hen ad vejen medvirket til, at opfylde de politiske mål, som blev sat af den politiske styregruppe, om mere kvalitet og sammenhæng i behandlingen, mere sundhed for pengene, højere grad af arbejdstilfredshed og højere grad af patienttilfredshed. Dette kommer blandt andet til udtryk ved, at der i forbindelse med evalueringen af pilotprojektet kan konstateres et fald i både indlæggelser og genindlæggelser, at medarbejderne i primærplejen er lykkes med at fastholde og forbedre borgerens almen tilstand og dermed undgå sygdom. Endvidere viser tilbagemeldinger fra medarbejder både på hospitalet og i primær sektor, at arbejdsgangen og tilgængeligheden for hinanden er blevet lettere, hvilket letter trykket i en travl hverdag. Nedenfor er skitseret de konkrete anbefalinger som projektstyregruppen i enighed kan tilslutte sig: Projektstyregruppens anbefalinger: at værktøjerne ændringsskema og kommunal triagering udrulles til hele Aalborg Kommune, både plejehjem og i hjemmeplejen at øget adgang til ambulatorier for de praktiserende læger bibeholdes indenfor de tre specialer: Endokrinologisk, Lungemedicinsk og Kardiologiske ambulatorier. En evt. udrulning til alle specialer på Aalborg universitetshospital afventer yderligere erfaringer med de praktiserende lægers efterspørgsel. at der etableres en relationel koordineringsproces konkret mellem Udskrivningsenheden og lungemedicinsk afdeling og at metoden relationel koordinering anvendes som et arbejdsværktøj i alle de samarbejdsrelationer udskrivningsenheden indgår i. at netværksmøder / samarbejdsmøder mellem Udskrivningsenheden og Aalborg universitetshospital fastholdes og får en konkret opgave i forhold til, at kortlægge og anbefale den mest hensigtsmæssige udskrivelsesramme at der i forbindelse med arbejde med næste generations sundhedsaftale, ses på den manglende funktionalitet i nuværende MedCom standard i forhold til funktionsbeskrivelser, hvilket allerede er indskrevet i udkast til kommende sundhedsaftale. Herudover har de praktiserende læger og Aalborg Kommune to særstandpunkter: For at sikre sammenbindingskraften anbefaler Aalborg kommune, at der i en femårig periode etableres en tværsektoriel funktion der udover at understøtte implementering af indsatserne specielt i forhold til lægepraksis, skal fastholde og udvikle det tværsektorielle fokus og samarbejdet. Den tværsektorielle funktion arbejder med og befinder sig i sektorovergangene mellem Region, Kommune og PL. Funktionen skal løbende evalueres De praktiserende læger i projektstyregruppen har tilkendegivet, at der er basis for en funktion der arbejder og udvikler på tværs idet, praksissektoren ikke som de to andre partnere har en samlet driftsorganisation, der kan forestå implementering af nye tiltag og metodikker. Forvaltningerne indstiller derfor, at indsatsen videreføres og udbredes til hele kommunen som en del af samarbejdsmodellen mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune. Implementeringen finansieres indenfor ÆH s ramme til Det Nære sundhedsvæsen. Tidsplan: 18.11.2014 FL i ÆHF og SK 26.11.2014 Ældre og Handicapudvalget (høringsgrundlag) kl. 17.00 Side 3 af 5
26.11.2014 Sundhed og Kulturudvalget 03.12.2014 Politisk styregruppe for sundhedsaftaler godkender afrapportering 04.12.2014 FMU (orientering) 11.12.2014 AMU-ÆS 18.12.2014 AMU-MYN 18.12.2014 Ældrerådet (Høring) 14.01.2015 Ældre og Handicapudvalget Bilag: Afrapportering fra det tværsektorielle projekt Det sammenhængende sundhedsvæsen kl. 17.00 Side 4 af 5
Bilag: Ældre- og Handicapudvalget Afrapportering - endelig udgave.docx kl. 17.00 Side 5 af 5