Knæalloplastikkirurgi Christian Pedersen Klinikchef Ortopædkirurgien, Klinik Farsø
Ortopædkirurgisk klinik, Farsø 32 stationære senge 4 operationsstuer 3 stuer med LAF 2500 operationer 393 THA i 2010 399 TKA i 2010
Incidensudvikling
Operationer på nordjyske sygehus
Incidens fordeling
Operationer fordelt på sygehuse
Udvikling i operationstid
Fordeling af operationstyper
Indikationer for UKA : Primær etkammer artrose Traumatisk etkammer artrose Osteonekrose NB! Lavt aktivitetsniveau
Kontraindikationer mod UKA Artrit ( TKA ) Højt aktivitetsniveau ( osteotomi ) Fikseret fejlstilling ( osteotomi / TKA ) Fleksionskontraktur ( TKA ) Instabilitet ( TKA ) Betydelig overvægt ( TKA )
Fordele ved UKA fremfor TKA Bedre bevægelse i knæet 69 % vs. 17 % fleksion > 120 Flere med excellent knæscore 76 % vs. 57 % Newman, JBJS ( Br), 1998 Mere fysiologisk ( bevarer ligamenter ) Mindre traume ( smerter og blodtab ) Undgår skrumpning af ligamentum patellae
Problemer ved UKA Sjælden procedure i Danmark ( < 10% af TKA ) Teknisk vanskelig Overkorrektion ved for tyk polyetylenindsats Implantatsvigt ved for tynd polyetylenindsats Risiko for impingement af patella Lille overflade øget risiko for løsning
Et frisk eksempel, 74 år mand med bilateral medial knæartrose
UKA operation med minimal invasiv teknik ( miniartrotomi )
Postoperativ røntgenkontrol
10+ års overlevelse ved UKA Flere serier med enkelt operatør : 98 % (Oxford ). Murray, JBJS(Br), 1998 98 % ( Miller-Galante ). Berger, Clin Orthop 1999 93 % ( Marmor ). Cartier, J Arthroplasty 1996 89 % ( Marmor ). Squire, Clin Orthop 1999 Svenske register : 88 % Knutson, Acta Orthop Scand, 1994
Proteseoverlevelse ved UKA og TKA
Proteseoverlevelse ved UKA
Årsager til revision TKA UKA Løsning 31 % 48 % Infektion 18 % 3 % Patellaproblem 18 % 2 % Mekaniske 10 % 14 % Instabilitet 9 % 2 % Progression 7 % 22 % Fraktur 1 % <1 % Andet 5 % 8 % Svenske knæregister 2002
Primær TKA
TKA - formål Fjerne / reducere smerter Genskabe den mekaniske akse Genskabe stabilitet Forbedre bevægelse Forbedre funktionsniveuau
Årsager til TKA Primær artrose 87 % Sekundær artrose 9 % Reumatoid artrit 2 % Frakturfølger 2 % Dansk Knæalloplastik Register 2010
Værd at bemærke om alder ved TKA Gennemsnitsalder : 67 år 21 % er under 60 år 40 % af mændene er under 65 år 47 % af kvinderne er under 70 år Den forventede restlevetid er 15 år, når mænd er 65 år og kvinder 70 år.
Protesetyper ved TKA Surface replacement Cruciate retaining ( CR ), bevarer PCL Cruciate substituting, posterior stabilized ( PS ) CR PS
Fordele ved CR design : Bevarer proprioception i PCL Bevarer sekundær varus-/ valgusstabilitet Bevarer quadripsmomentet Men kræver at PCL fungerer
Fordele ved PS design : Bedre, mere forudsigelig kinematik Tillader en kongruent tibiakomponent Forhindrer rokkeeffekt Lettere operativt
Posterior stabilized protese Et motion guided design
..men stort set ingen forskel i : Proteseoverlevelse Knæscore Bevægelse Udomkint, Clin Orthop 2000 Clark, Clin Orthop 2001
Indikationer for PS protese : Manglende / insufficient PCL Svær flektionskontraktur ( > 15º ) Svær varus- eller valgusfejlstilling ( 15º ) Patellektomi Eventuelt efter tibia osteotomi Eventuelt ved svær artrit Laskin Clin Orthop 2000, Lombardi Clin Orthop 2001
Protesefiksation ved TKA Cementeret ( 73 % i DK ) Ucementeret ( 2 % ) Hybrid ( 25 % ) cementeret tibiakomponent ucementeret femurkomponent
Operationsteknik ved TKA
Operationsteknik ved TKA Adgang til knæleddet Fjernelse af menisker og forreste korsbånd Bestem størrelse på femur og afskær Afskær tibia og bestem størrelse Afskær patella og bestem størrelse Balancering af knæet Fiksation af komponenter og lukning
Adgange ved TKA Medial parapatellar Midtvastus
Fordele ved midtvastus adgang : Færre lateral release Parentis, White Clin Orthop 1999 Færre smerter efter 8 dage og 6 uger Bedre strækkeevne White, Clin Orthop 1999 men ingen forskel efter 6 måneder
Åbning med midtlinie incision
Åbning til patellas øvre kant og stumpt split af vastus medialis
Videre frilægning
Lukning af midtvastus split
Mekaniske akse, normalt og ved TKA
Akser i ekstension 90 afskæring på tibia Normale akser Akser ved TKA
Afskæringen på femur udadroteres 3 for at få flektionsgap rektangulært
Femurkomponentens rotation indstilles efter den epikondylære akse...
Afskæringer på femur
Afskæring på tibia ca.10 mm
Korrekt rotation på tibia
Løft op i femur med guiden
Fejlstillinger Varus Valgus Flektionskontraktur
Balancering = ens og symmetrisk fylde i ekstension og flektion Ekstension Flektion
Balancering
Varusknæ
Mediale strukturer Semimembranosus MCL
Balancering af varusknæ Fjern osteofytter Subperiostal løsning medialt på tibia Løsning af dybe del af MCL Løsning af pes anserinus
Varusknæ
Opereret med PS protese
Valgusknæ
Laterale strukturer IT Popliteus LCL
Balancering af valgusknæ Stramt både i ekstension og flektion : Løsning af LCL og popliteussenen på femur Stramt kun i ekstension : Tractus iliotibialis +/- posteriore kapsel Whiteside, Clin Orthop 1999 Krachow, J Arthroplasty 2000
Flektionskontraktur
Flektionskontraktur Fjerne osteofytter Løsne ledkapslen bagtil Genskabe den posteriore reces Sikre 5 posterior hældning på tibia Eventuelt 2 mm ekstra resektion af distale femur
Protesevalg ved flektionskontraktur Grad I ( < 15 ) : CR Yderligere resektion af distale femur når ekstentionsgap < flektionsgap og PS protese Grad II ( 15 30 ) : PS Grad III ( > 30 ) : PS Constrained eller roterende hængselprotese hvis det ikke er muligt at opnå ens ekstensions- og flektionsgap
Roterende hængselknæprotese
Patellakomponent? Ved forreste knæsmerter Hos ældre Reoperationsrate uden 4-10 % Reoperationsrate med 1-4 % Barrack, JBJS 1997, Kim, Clin Orthop 1999
Revisionsrate og patellakomponent SKAR 2003
Patellakomponent Cementeret Undgå for tyk patella ( overstuffing ) Placeres lidt medialt Lateral release?
No thumbs test
Patienttilfredshed
Proteseoverlevelse
Proteseoverlevelse og operationstid
Funktionsforbedring
Fremtiden Øget holdbarhed ved reduktion af wear Bedre kinematik Bedre flektion Større præcision i placering af komponenter
Tillader 155 flektion Bedre flektion