1. Godkendelse af dagsorden 2. Orientering fra formandskabet v/bettina Lundgren og Jens Otto Jarløv

Center for Sundhed Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Møde i: Komiteen for infektionshygiejne Dato: 10. marts 2016 Kl.: 8.00-10.00 Sted: Rigshospitalet, Opgang 11, Juliane Maries Vej 18, repræsentationslokalerne på 5. sal, 5.102 Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte +45 3862 6059 Mail csu@regionh.dk Dato: 10. marts 2016 38. møde i Komiteen for infektionshygiejne Dagsorden 1. Godkendelse af dagsorden 2. Orientering fra formandskabet v/bettina Lundgren og Jens Otto Jarløv 10 3. Sundhedsplatformen v/ina Rønberg og Christian Østergaard Andersen 15 4. Task Force for forebyggelse af hospitalsinfektioner v/jacob Anhøj og Anne Marie Hellesøe 10 5. Orientering fra Rådgivende udvalg for genbehandling v/anne Stæhr 15 6. Udvalg for infektionshygiejnisk sagsbehandling v/bettina Lundgren 10 7. Implementering af isolationspraksis v/lisbeth Kyndi Bergen 15 8. e-learningskurser med infektionshygiejnisk indhold v/dorte Buhl 10 9. MRSA Screening af udenlandske studerende v/ Jens Otto Jarløv Kommissorium for Udvalg for MRSA i Region Hovedstaden 10 v/christian Østergaard Andersen 10. Ny håndhygiejneindsats v/bettina Lundgren 11. Orientering fra Udvalg for nybyggeri i Region Hovedstaden infektionshygiejnisk 15 rådgivning v/bettina Lundgren 12. Opdatering af notat om gulvvask med klor v/susanne Poulsen 5 13. Evt. 5

2: Orientering fra formandskabet Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Bettina Lundstrøm og Jens Otto Jarløv Til orientering X Til drøftelse Til beslutning Sagsfremstilling Orientering om 1. Årshjul udvalg og virksomheder får præsentationer på fastlagte møder 2. Template for Sagsfremstilling til møde i Komiteen for infektionshygiejne 3. Referat fra Forum for kvalitet vedr. ophør med intern-ekstern rengøringsaudit: tiltrådt 4. Der er udsendt brev til hospitalsdirektionerne om udfasning af DS 2451-10 og indfasning af NIR 5. Info fra hygiejnesygeplejerskerne om at rehabiliteringsenhederne isolerer patienter med eksempelvis VRE og at de således ikke får nogen genoptræning. OBS at multiresistente bakterier (herunder VRE) ikke må forhindre pleje, behandling og genoptræning. Isolation af borgere i primærsektor er ikke en mulighed. Konsekvenser, herunder økonomi 1. sikre at alle udvalg og virksomheder bliver hørt og er aktive parter i komiteen 2. sikre effektiv mødeafholdelse og kvalificering af indhold og referater 3. FFK ønsker præsentation af interne data én gang om året. Udvalg for rengøring og hygiejne laver et koncept for præsentation af data. 4. NIR skal operationaliseres i løbet af efteråret 2016 Beslutning 1. ingen kommentar 2. Kommentarer til skabelon: rigtig fin, meget overskuelig 3. Egne interne data skal præsenteres både i Komiteen for infektionshygiejne og i FFK. Udvalg for rengøring og hygiejne ansvarlig 4. NIR: Udvalg for rengøring og hygiejne ansvarlig 5. Komiteen laver en skrivelse til præcisering af regler og opfordrer til samt giver forslag til lokale pragmatiske løsninger. Emnet kan tages op i hygiejnenetværkene. Bilag til punktet Skabelon - sagsfremstilling til Komiteen for infektionshygiejne 2016 Årshjul - Komiteen for infektionshygiejne - marts 2016 Side 2

3: Sundhedsplatformen Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Ina Rønberg Christian Østergaard Andersen Til orientering X Til drøftelse Til beslutning Sagsfremstilling Status for harmonisering af regionale dokumenter til Sundhedsplatformen, herunder infektionshygiejne (Ina) Nyt fra den faglige ekspert (Christian) Der er besluttet ikke at harmonisere infektionshygiejniske vejledninger inden opstart af Sundhedsplatformen pga. en for kort tidsramme til denne store opgave. Ved fremtidig revision af eksisterende vejledninger vil det blive forsøgt at udfærdige fælles vejledninger for de to regioner men det må bemærkes at lokale forhold kan medføre, at alle vejledninger måske ikke kan harmoniseres. Mikrobiologisk diagnostik og antibiotisk behandling er harmoniseret i de to regioner for mange sygdomme (KAI-temaer). Region Sjælland er tilbudt medlemskab af redaktionsgruppen for den regionale antibiotikavejledning. Det vil blive muligt at skrive hygiejnenotater samt MRSA-notater i EPIC (smart tekst) Beslutning Ina Rønberg gennemgik præsentation se Bilag punkt 3 Kommentarer: Christian Østergaard fortæller at der har været stor enighed med Region Sjælland i det faglige indhold i de tværregionale infektionshygiejniske dokumenter, bl.a. regional antibiotikavejledning. Mikrobiologerne skal tilpasse vejledninger. Den antibiotikavejledning som er udgivet i Region H er den gældende. Hygiejnesygeplejerske Helle Henny Neustrup Johansen fra Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Amager Hvidovre Hospital er udpeget af komiteen som Region Hovedstadens kontaktperson for infektionshygiejniske spørgsmål i SP vejledninger. Komiteens beslutning Vedrørende harmonisering af dokumenter med Region Sjælland Komiteen kontakter formand for komiteen for infektionshygiejne i Region Sjælland Vagn Bach mhp. aftale om opstartsmøde for aftale om hvilke dokumenter som skal harmoniseres. Relevante parter vil blive involveret. Ansvarlig: Bettina Lundgren Komiteens beslutning vedrørende kommissorium for Udvalg for MRSA i Region Hovedstaden: Godkendt Bilag punkt 3 harmonisering af RGD komite infektionshygiejne 10. marts 2016 Ina Rønberg Side 3

4: Task Force for forebyggelse af hospitalsinfektioner Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Jacob Anhøj og Anne Marie Hellesøe Til orientering X Til drøftelse Til beslutning Sagsfremstilling Årsberetning Task Force har i 2015 datamæssigt fokuseret på at få valide og reproducerbare data til at flyde. Det har krævet en genprogrammering af alle dataområder samt validering af data i samarbejde med bl.a. HAIBA. Årsrapporten præsenterer data for bakteriæmi, urinvejsinfektioner, MRSA, VRE og Clostridium difficile (se årsrapport i bilag). Driftsmålstyring VAP og bakteriæmi udgår som driftsmål, mens Øget rationel brug af antibiotika indgår med to indikatorer: 1. samlet forbrug af antibakterielle midler til systemisk brug (J01) i DDD pr. 100 sengedage. 2. andelen af penicilliner (J01C,) ift. samlet forbrug (J01) i %. Disse leveres hver måned på regions- og hospitalsniveau. Datakilderne er udtræk fra Apoteksdatabasen af DDD (indkøb) og sengedage fra Landspatientregisteret. Generelt tilstræbes der et øget forbrug af penicilliner og et faldende samlet forbrug af antibakterielle midler. Ambitionsmålene for regionen samlet og for de enkelte hospitaler skal tage udgangspunkt i de enkelte hospitalers patientsammensætning og afventer fastlæggelse. Som supplement til de overordnede regionale mål arbejder en mindre gruppe på en regional antibiotikapakke. Pakken skal beskrive baggrunden for et øget fokus på antibiotika og mulige procesmål og indikatorer, som hospitalerne/afdelingerne kan arbejde ud fra. I samarbejde med Region Hovedstadens Task Force for Rationel Medicinanvendelse er der lagt en plan for forankring af antibiotikaindsatsen på hospitalerne via RLK og LLK. På næste møde i RLK, den 20. maj, vil der blive arrangeret en workshop hvor hver LLK kan se på data fra eget hospital og få hjælp til på baggrund af data at identificere problem- og fokusområder og vælge lokal indsats. Den regionale antibiotikapakke skal understøtte denne lokale indsats Konsekvenser, herunder økonomi Data repræsenterer hvad hospitalsafdelingen har indkøbt, inkl. det som udleveres til patienterne og det som kasseres. UVI er som diagnosticeres i praksis men er opstået på hospitalerne tæller for nuvæ- Side 4

rende ikke med i opgørelsen. Beslutning Komiteens beslutning: Der sendes en mail ud til Hospitalsdirektioner, Forum for Kvalitet og Kvalitetscheferne vedr. Indikatorer for antibiotikaforbrug til driftsmålstavler (sendt 11/3) Ansvarlig: Bettina Lundstrøm Bilag punkt 4 task force_2015 Side 5

5: Rådgivende udvalg for genbehandling Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Anne Stæhr Til orientering X Til drøftelse Til beslutning Sagsfremstilling Det rådgivende råd blev etableret for en del år siden, idet vi fra sterilcentralerne oplevede, at der var brug for, at vi indenfor dette område mødtes, hvor vi drøftede faglige udfordringer. Et af formålene var også at det var vigtigt for os, at vi overordnet havde fælles retnings linjer inden for genbehandlingsområdet. Dette også for at genbehandlingsområdet bliver opfattet som en faglig enhed, med de forskelligheder, fysiske rammer mm., hver afdeling arbejder ud fra. Med de nye tiltag i forhold til oprettelse af sterilcentral på hhv. Rigshospitalet og Herlev hospital, har det vist sig at være endnu mere vigtigt at vi mødes, hvor vi drøfter alle de udfordringer, nye opgaver, uddannelse af personale m.m., der er i de nye planer. Vi mødes tre til fire gange årligt med skift på de respektive matrikler. Der bliver skrevet referat, som sendes til sekretæren i den regionale hygiejne komite. Konsekvenser, herunder økonomi / Beslutning Ny sterilcentral Rigshospitalet er færdig medio 2018, og Herlev Hospital ultimo 18. NOH direktion ønsker at NOH kommer på så tidligt som muligt for at være klar når det nye NOH står klar. Komiteens beslutning: Komiteen ønsker at blive informeret om status og planer fra de som er involveret i Ny sterilcentral og sætter dette på dagsordenen på et snarligt møde Ansvarlig: Formandskabet Deadline Bilag til punktet Titel på bilag. Side 6

6: Udvalg for infektionshygiejnisk sagsbehandling Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Bettina Lundgren Til orientering Til drøftelse Til beslutning X Sagsfremstilling Gruppens overordnede formål er at koordinere, behandle sager og besvare henvendelser af fælles interesse for regionens hospitaler og virksomheder, og dermed opnå ensartet kvalitet og optimere ressourceforbruget for således at fordele opgaverne mellem regionens hygiejnesygeplejersker. Opgaverne er at Varetage opgaver i forbindelse med VIP-vejledninger, Samarbejde med infektionshygiejnekomiteen i Region Sjælland, Udarbejde forslag til aktiviteter, Koordinere deltagelse i fx brugergrupper, Sagsbehandle indkomne henvendelser. Vedr. vejledninger: Udvalget reviderer selv eller uddelegerer til relevant person, og kommunikerer med VIP ansvarlige. Informerer Komiteen for infektionskontrol og hygiejne om revideringer. Kun væsentlige ændringer skal præsenteres og evt. drøftes/godkendes i Komiteen for infektionskontrol og hygiejne. Udvalget består af 1 formand samt 1 hygiejnesygeplejerske fra hver af de infektionshygiejniske enheder. Alle hygiejnesygeplejersker vil blive aktive i udvalget. Det indstilles til komiteen at denne arbejdsmetode afprøves i 2016, og evalueres i januar 2017. Konsekvenser, herunder økonomi Bedre koordinering, kvalificering og anvendelse af hygiejnesygeplejerskekompetencerne hvad angår opgaver og indsatser på tværs i regionen og imellem Region Hovedstaden og Region Sjælland. Beslutning Forslag fra hygiejnesygeplejerskernes ERFA gruppe om at der også skal være en næstformand i udvalget, og at alle hygiejnesygeplejersker skal deltage i udvalget. JOJ og BL har udpeget Lisbeth Bergen som formand. Vigtigt at det er én som sidder i komiteen, men det er tanken at også de som ikke sidder i komitéen skal løse opgaver Komiteens beslutning Formandskabet tilretter kommissoriet med formand og næstformand og med samtlige hygiejnesygeplejersker som medlemmer. Lisbeth Bergen er formand, næstformand skal udpeges blandt de som ikke er medlem af Komiteen for infektionshygiejne. Evalueres i december 2016. Ansvarlig: Formandskabet Deadline: Bilag til punktet Titel på bilag. Udvalg for infektionshygiejnisk Sagsbehandling_kommissorium Side 7

7: Fokus og forenkling - Implementering af isolationsvejledning i Region Hovedstaden Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Lisbeth Kyndi Bergen (LKB), hygiejnesygeplejerske, Rigshospitalet Til orientering Til drøftelse Til beslutning X Sagsfremstilling Rigshospitalet implementerede i maj 2015 3 dokumenter (2 vejledninger og et oversigtsskema) som erstattede 20 tværgående vejledninger og alle lokale vejledninger og skilte, der omhandler forholdsregler for smitteisolation. Komitéen for infektionshygiejne besluttede 18. juni 2015 at gøre disse vejledninger regionale. Der er nedsat arbejdsgrupper på hvert hospital som skal lave en implementeringsplan samt slette eksisterende tværgående og lokale vejledninger. Implementeringsworkshop er afholdt 29. januar 2016. Implementering skal være sat i gang senest 1. december 2016. LKB er udpeget til at koordinere indsatsen herunder sikre at eksisterende regionale vejledninger med forholdsregler for isolation revideres til godkendelse, sørge for de regionale supplerende materiale bliver lavet (fx lommekort, regional intranetsite). Der indstilles til at Komitéen for infektionshygiejne: 1. Godkender regionale vejledninger (nye): a. Isolationskrævende mikroorganismer og infektionssygdomme (skema) b. Isolation på enestue - kontaktsmitte og dråbesmitte c. Isolation på slusestue - Luftbåren smitte og højrisikomikroorganismer 2. Godkender at afsnit om forholdsregler for isolation slettes fra følgende regionale vejledninger uden høring, efterfølgende revision af øvrige revideres af arbejdsgrupperne, der har udarbejdet dem: a. Influenza undersøgelse, smitteperiode og beskyttelse af personale ( pixi -udgave udgår) b. Multiresistente bakterier inkl. udbrudsstammer inkl 4 bilag, ( pixi - udgave udgår, 3 øvrige bilag uændrede) c. Screening, isolation og behandling af bærertilstand ved Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA), bilag uændret 3. At følgende regionale vejledning udgår, da alle afsnit er indeholdt i de 3 nye vejledninger: a. Isolation ved viral og bakteriel gastroenteritis inkl. pixi -udgave og patientvejledning 4. Der bevilges økonomi til revision af lommekort, planche og skilte samt trykning af 3.500 lommekort. Herefter køber hospitalerne selv lommekort via SAP. Planche (A3 og A4 format) samt skilte printer afsnittene selv efter behov. Konsekvenser Der er en forventning om en højere grad af efterlevelse af forholdsreglerne samt færre isolationsdage ved ensartethed og forenkling af vejledningerne. Side 8

Det forventes en del arbejdstimer i forbindelse med implementering, men herefter er det forventet at der bruges færre timer blandt klinisk personale og hygiejneorganisationerne. Skilte skal tilrettes til det enkelte hospital, herefter lægges de som pdf-fil på intranettet.. Pris: forhandles af Indkøbsafdelingen, CØK Lommekort: der købes 3.500 lommekort á 5-7 kr. kroner til uddeling i forbindelse med implementering, herefter køber de enkelte hospitaler selv kort. Lommekort lagerføres på regionens centrallager og bestilles via SAP. Pris: forhandles af Indkøbsafdelingen, CØK Planche til opslagstavler: Der designes planche i pdf-fil som lægges på intranetside til print. Planchen er magen til lommekort. Pris: forhandles af CØK Beslutning Ang desinfektionsmeddel: diskuteres om der skal stå sprit når klor har større effekt. Kan tilføje * klor kan også anvendes Materiale kommer til at ligge på et intranetsite det er ved at blive oprettet og bliver publiceret medio 2016 som skal kunne ses indenfor og udenfor regionen. Lokale vejledningers tilretninger er på telefonnummer-niveau ikke indholdsdelen. Komiteens beslutning Punkt 1: Godkendes Punkt 2: Godkendes Punkt 3: Denne vejledning kan muligvis ikke udgå alligevel - skal revurderes Ansvarlig: Lisbeth Kyndi Bergen og Bente Olesen Punkt 4: Godkendes Bilag til punktet. Lommekort 3 Isolationsskilte (Rigshospitalets skal laves lokalt mht i rubrik med rengøring): 3 skilte til hhv kontakt-, dråbe- og luftbåren smitte Slides Isolation fokus og forenkling, Komité for infektionshygiejne 10 03 2016 LKB Side 9

8: e-learningskurser med infektionshygiejnisk indhold Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Dorte Buhl Til orientering Til drøftelse Til beslutning X Sagsfremstilling På den regionale kursusportal ligger der e-learningskurser med infektionshygiejnisk indhold, bl.a. Anlæggelse af PVK og Perioperativ håndhygiejne. Kurserne er ikke udarbejdet af den regionale Hygiejnekomite, men udarbejdet i regi af lokale initiativer. Det faglige indhold i kurserne er ikke korrekt ifølge regionale/lokale vejledninger og indholdet mangler opdatering. Komiteen skal beslutte: Hvordan sikres det faglige indhold af disse kurser? Hvem er ansvarlig for at holde dem opdateret? Konsekvenser, herunder økonomi Beslutning Omfang af kurser med håndhygiejneindhold, som ikke administreres af hygiejnesygeplejerskerne: ca. 10 kurser. Center for HR ejer kursusportalen. Komiteens beslutning Komiteen retter formel henvendelse til direktør for CHR Søren Hartz og gør opmærksom på problemet. Komiteens eventuelle videre involvering besluttes derefter. Ansvarlig: Formandskabet Deadline Bilag til punktet Titel på bilag. Side 10

9: MRSA: (1) screening af udenlandske studerende (2) Kommissorium til godkendelse Ansvarlig for fremlæggelse på mødet 1. Jens Otto Jarløv 2. Christian Østergaard Andersen Til orientering Til drøftelse X Til beslutning X Sagsfremstilling 1. For at begrænse spredning af den antibiotikaresistente bakterie MRSA (methicillin resistent Staphylococcus aureus), skal danske studerende, som har været på udvekslingsophold i udlandet, samt indrejsende udvekslingsstuderende testes for MRSA. Der gælder særlige regler ved ophold i de nordiske lande. MRSA testen er gratis for både danske studerende og udvekslingsstuderende. Ved observationspraktik kræves ikke MRSA test, da den studerende ikke har direkte patientkontakt. Til beslutning: Det skal besluttes hvor test og opfølgning skal laves. Forslaget er at det er de lokale, infektionsmedicinske ambulatorier, der varetager opgaven. Der er ikke lavet en aftale herom endnu. 2. Udvalg for MRSA i Region Hovedstaden: Udvalgets overordnede formål er at koordinere indsatsen mod MRSA i Region Hovedstaden således at forekomsten af sygdom forårsaget af MRSA fastholdes på et lavt niveau. Udvalgets opgave er at overvåge MRSA forekomsten, have overblik over udbrud, informere om MRSA situationen, arbejde for en ensretning af behandling, rådgivning og undervisning, og at være Region Hovedstadens kontaktflade til SSI omkring den nationale overvågning af MRSA. Til beslutning: Komiteen opfordres til at godkende kommissoriet. Konsekvenser, herunder økonomi 1. Metropol har ca. 60 og UCC har ca. 10 udenlandske studerende om året. Beslutning Komiteens beslutning 1. Komiteen anbefaler at screening udvides til at omfatte alle udenlandske studerende på sundhedsuddannelser og ikke kun de som er tilknyttet professionsuddannelserne at de lokale infektionsmedicinske afdelinger i regionen varetager opgaven for deres lokale studerende. Komiteen retter henvendelse til SFRinfektionsmedicin vedr. dette. Ansvarlig: Jens Otto Jarløv bringer anbefalingen videre til Videncenter MRSA 2. Godkendt Bilag til punktet Titel på bilag. MRSA vejledning til professionsuddannelserne Kommissorie Udvalg for MRSA i Region Hovedstaden Side 11

10: Ny håndhygiejneindsats Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Bettina Lundgren Til orientering X Til drøftelse Til beslutning Sagsfremstilling Forum For Kvalitet har bedt Komiteen for infektionshygiejne om at udvikle et nyt håndhygiejne-tiltag til regionens medarbejdere, som supplement til e- læringsprogrammet. En arbejdsgruppe har holdt første møde med skitsering af workshop og videre forløb. Workshop holdes 2/6, og der vil blive sendt brev til hospitalsdirektionerne med anmodning om udpegning af deltagere. Efter workshoppen udvælger arbejdsgruppen 4-6 ideer til videre proces. Der vil også på workshoppen inviteres til yderligere deltage i undergrupper. Til løsning af opdraget vil der blive inddraget eksterne kompetencer. Det er tanken at der hvert andet år skal arbejdes med hvorfor og hvornår (skal udvikles) og det andet år hvordan (e-læring). Konsekvenser, herunder økonomi Der er afsat kr. 50.000 på komiteens budget til afholdelse af workshop og opfølgning, og ansøgt om kr. 300.000 til gennemførsel af indsats i 2016. Beslutning Komiteens beslutning: Komiteen tog orienteringen til efterretning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet Titel på bilag. Side 12

11 Udvalg for nybyggeri i Region Hovedstaden infektionshygiejnisk rådgivning: Håndvaske til patientbadeværelser Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Bettina Lundgren Til orientering X Til drøftelse Til beslutning Sagsfremstilling Byggeprojekt Det Nye Rigshospital har været i proces med at træffe beslutning om valg af håndvaske til patientbadeværelser, og har i den forbindelse konsulteret SSI NIR-nybygning og renovering hvor der stilles krav om Håndvasken skal være uden overløbshul og uden afsætningsmulighed. En sådan vask eksisterer imidlertid ikke på markedet, og projektet har valgt en anden vask som kommer så tæt på specifikationerne som muligt. Projektchefforum bliver orienteret om aktiviteter i udvalget via forummets sekretær. Konsekvenser, herunder økonomi Byggeprojekt forsøgte at få designet en håndvask som levede op til kravene og brugte kr. 40.000 kr. på forsøget. Udvalget har forslået SSI at Nationale Infektionshygiejniske retningslinje fremadrettet får et afsnit om ønsker til fremtiden, så det bliver lettere at skelne mellem reelle krav, og ønsker til fremtiden. Beslutning Komiteens beslutning: Taget til efterretning. Bilag til punktet Titel på bilag. / Side 13

12: Gulvvask med klor Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Susanne Poulsen Til orientering Til drøftelse Til beslutning X Sagsfremstilling Komiteen for infektionshygiejne bad på møde d. 16/12 2015 om et opdateret notat vedr. desinfektion på isolationsstuer hos patienter med toxinproducerende Clostridium difficile, samt oplæg til beslutning. Udvalg for rengøring og hygiejne anbefaler på baggrund af litteratur, at der foretages desinfektionen med klorholdigt desinfektionsmiddel af gulvflader på isolationsstuer hos patienter med Clostridium difficile i alle tilfælde af synlig forurening ved spild ved desinficerende slutrengøring af isolationsstuen, medmindre Glosair anvendes i udbrudssituationer Det indstilles til komiteen at tiltræde anbefalingen og sikre spredning af anbefalingen til regionens hospitaler. Konsekvenser, herunder økonomi Beslutning Bente Olesen supplerede med info om at der er i litteraturen ikke entydighed om valg af desinfektionsmiddel. Litteraturen siger at man kan ikke at man skal rengøre med klor. Komiteens beslutning: Komiteen godkender anbefalingen. Ansvarlig for kommunikation: Udvalg for rengøring og hygiejne. Evt. som tilføjelse i allerede eksisterende vejledning Deadline Kommer på udvalgets møde i august 2016 Bilag til punktet Titel på bilag. Notat gulvvask med klor_anbefaling gulvdesinfektion marts 2016 13: Evt. Bente Olesen: MiBAlert nu er fuldt implementeret. Region Sjælland og Region Nord er meget interesseret i en tilsvarende løsning. Niels Frimodt-Møller: Flygtninge har en høj frekvens af andre resistente bakterie. Screening anbefaler podning 3 steder. Hvis ikke det er muligt må man nøjes med at pode fra 2 steder. Dette er allerede meldt ud. Dorte Buhl: Spørger om der er nyt fra Beredskabsstyrelsen vedr. placering af spritdispensere på gangarealer. Det er der ikke. Side 14

Jens Otto Jarløv: Der er indikationer om, at der er sket en stigning i antallet af ESBL-producerende E. coli og Klebsiella pneumoniae. JOJ beder alle om til næste møde at følge op fra de infektionshygiejniske enheder i forhold til konsekvenser af den nye, regionale isolationsvejledning om Multiresistente bakterier og medbringe status på udvikling. Deltagere: Bettina Lundgren, Jens Otto Jarløv, Dorte Buhl, Bente Olesen, Christian Østergaard Andersen, Anne-Marie Mikkelsen, Lisbeth Kyndi Bergen, Niels Frimodt- Møller, Benn Duus, Marie Stangerup, Berit Schwartz, Susanne Poulsen, Niels Erik Møller, Gry St-Martin, Jan Utzon, Helle Bak Desuden deltog: Ina Rønberg (punkt 3), Jacob Anhøj og Anne-Marie Blok Hellesøe (punkt 4), Anne Stæhr, Camilla Flintholm Jensen (afløser fremadrettet Gry St- Martin i komiteen) Fraværende: Marit Karina Buccarella, Lisbeth Bust Hansen, Perle Darsø, Anne Gram, Bjarne Ørskov Lindhardt Mødereferat sendt til deltagere samt: Annemarie Hellebek Næste møde: 22. juni 2016 kl. 8.00-10.00 Sted: Rigshospitalet, Opgang 11, Juliane Maries Vej 18, 4 sal. Direktionens mødelokale 4.120 Side 15

Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Harmonisering af regionale dokumenter til Sundhedsplatformen Komite for Infektionshygiejne 10. marts 2016 Ina Rønberg, marts 2016 1

Formålet Harmonisering af kliniske og administrative regler, der har betydning for indhold og regler i Sundhedsplatformen Dokumenterne er grundlaget for systemets indbyggede kliniske algoritmer og beslutningsstøtte (skemaer, flowsheets, ordersets mv.) både nu og fremadrettet Dokumenterne skal være som vi kender dem og IKKE beskrive Sundhedsplatformsfunktionalitet, med mindre dette er afgørende for forståelse eller korrekt adfærd SP vil, i et endnu uvist omfang, medtage links til dokumenter. 2

Grundlaget for harmoniseringsarbejdet Indmeldte KAI temaer fra ledende faglige eksperter/sfr med udgangen af maj 2015 Temaerne er brede og omfatter for mange specialer de hyppigste/fleste diagnoser Temaerne har efterfølgende vist sig at være vanskelige for SFR at operationalisere i konkrete tværregionale vejledninger En del SFR tog derfor kun afsæt i eksisterende regionale dokumenter 3

Hvilke og hvor mange vejledninger? Oprindelige antagelse; 100 150 af de eksisterende Region H dokumenter og et begrænset antal nye Der tegner sig nu et billede af at der nok bliver tale om mange nye specialespecifikke dokumenter Aktuel samlet forventning: Mellem 350 450 tværregionale dokumenter, inkl. generiske, der skal udfærdiges godkendes og publiceres på mindre end 1 år 4

Deadlines og aktører Oprindelig deadline for modtagelse af alle dokumenter: 31. december 2015 Aktuel deadline inkl. publicering er april 2016 Aktører er SFR og komitéer i begge regioner, Ledende faglige eksperter og faglige eksperter og en række ad hoc arbejdsgrupper (11) For generiske dokumenter er aktører de regionale kvalitetsenheder, jurister, komitéer og udvalgte SFR Proces, fællesregional skabelon og godkendelsesprocesser mv. blev udmeldt ultimo april 2015. de to kvalitetsafdelinger har fordelt ansvaret for kontakt til SFR imellem sig dokumenter med antibiotiske regimer vurderes af faglige eksperter, Mikrobiologi fra begge regioner 5

Status for harmoniserede dokumenter Første dokumenter modtaget i september 10. Marts 2016: 145 godkendte tværregionale 136 er publiceret på VIP Yderligere 92 er i redigeringsproces Omkring ca. 200 dokumenter er på vej Stor variation i antal mellem SFR 4 80 dokumenter/speciale Stor variation i dokumenternes udtryk 6

Aftaler med hospitalerne i Region H Dokumenter distribueres umiddelbart efter godkendelse mhp. gradvis implementering Dokumenter publiceres først på VIP 2-3 uger efter udsendelse aht. hospitalets stillingtagen til evt. lokale tilføjelser i det gældende regionale dokument Dokumenter der kun gælder for SP hospitaler, (aktuelt kun 3 Sikker kirurgi, journalføring og væskedøgn ) publiceres på VIP med synlig bemærkning om kun gældende for SP hospitaler Dokumenter med afhængighed til KISO, publiceres når denne er afklaret 7

Hvordan går det med at opnå enighed? Generelt meget fint der er dog forskelle på samarbejdskulturen mellem specialerne/sfr På få områder behov for eskalering. Det drejer sig fx om forskellige regler mellem de to regioner for Triage Sikkerhed ved invasive procedurer Tidsrammer for dokumentation, fx for tryksårsrisikovurdering Dysfagiscreening Antibiotisk regime Leukopeni og Sepsis onkologiske patienter 8

Konsekvenser og udfordringer i harmoniseringsarbejdet Ændringer i EWS algoritmen betyder forskel mellem SP hospitaler og ikke-sp hospitaler derfor behov for tilretning af KISO Ændringer i screening af patienter ift. tryksår behov for tilretning af KISO EWS for børn (PEWS) har konsekvenser for indholdet i fysiologiske triagekriterier for børn Ændringer i Sepsis kriterier indebærer at AKUT journaler skal ændres (temp. regulering) og samme for regionens antibiotikahåndbog Lægemiddelrekommandationer i vejledninger og i tilhørende ordersets er ikke nødvendigvis ens og i overensstemmelse med RADS og regionale rekommandationer 9

Andre typer opgaver afledt af harmoniseringsarbejdet Referencemateriale til onkologiske behandlingsprotokoller opbevaring og vedligeholdelse Generiske patientplaner Ordersets & smartsets Nedetidsskemaer til nedbrud ca. 50 Patientens sundhedsplatform (MyChart) Kræftopfølgningsprogrammer EPIC Care Link 10

Komite for infektionshygiejne og SP MRSA opsætning Infektionshygiejnisk rådgivning: CVK vejledning Skiftefrekvenser for udstyr fx Pvk Cvk A-kanyle KAD Sonder (både alm. og clinifeed) Infusionsslanger 11

Fremtiden i SP for Komite for Infektionshygiejne Pågår et arbejde (ikke afsluttet) med beskrivelse af fremtidig governancestruktur herunder for SFR og Komiteer Fx. faglig ledende ekspert indgå i fora Fx. fælles møder med Sjælland Opgaver vil alene omfatte forhold af direkte relevans for SP fx nye regler på baggrund af ny evidens 12

Punkt 4 Task Force Årsberetning I 2015 blev der på Region Hovedstadens hospitaler identificeret: 4705 tilfælde af hospitalserhvervet urinvejsinfektion 926 tilfælde af hospitalserhvervet bakteriæmi 624 tilfælde af hospitalserhvervet Clostridium difficile 548 nye patienter med VRE 175 nye patienter med MRSA Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner 1

Rationel anvendelse af antibiotika hvorfor? Når man eliminerer de sygdomsfremkaldende mikroorganismer med antibiotika, påvirkes patientens normale bakterieflora, hvorved der er risiko for at fremkalde en uhensigtsmæssig økologisk niche og disponere patienten for nye infektioner, herunder hospitalsinfektioner. Der er en risiko for, at resistente mikroorganismer udvikles eller selekteres hos den enkelte patient under behandlingen. Disse økologiske bivirkninger ved antibiotikabehandling kan have alvorlige konsekvenser ikke kun for den enkelte behandlede patient, men for hele sundhedsvæsenet, og det er hovedårsagen til, at man bør være rationel og restriktiv i anvendelsen af antibiotika. Region Hovedstaden, SFR Klinisk Mikrobiologi: Antibiotika dosering, forholdsregler og behandlingsrekommendationer håndbog Hvor meget og hvad? Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner 2

Punkt 4 Antibiotika som driftsmål 1. Samlet forbrug af antibakterielle midler (J01) i DDD pr. 100 sengedage 2. Andelen af penicilliner (J01C,) ift. samlet forbrug (J01) i % Leveres hver måned for regionen samlet og hospitalerne Datakilder: Apoteksdatabasen og LPR Under udvikling: Levering af lokale data og supplerende indikatorer til matrikler, centre og afdelinger Anvendelse af data på hospitalerne (via LLK) Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner 3

Punkt 4 Samlet forbrug af antibakterielle midler til systemisk brug (J01) i DDD pr. 100 sengedage Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner 4

Punkt 4 Samlet forbrug af antibakterielle midler til systemisk brug (J01) i DDD pr. 100 sengedage Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner 5

Punkt 4 Andelen af beta-lactam, antibakterica, penicilliner (J01C,) ift. samlet forbrug (J01) i % Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner 6

Punkt 4 Andelen af beta-lactam, antibakterica, penicilliner (J01C,) ift. samlet forbrug (J01) i % Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner 7

Punkt 4 Hvor finder jeg data? Interaktiv data-app: https://hospinf.shinyapps.io/hospinf Hjemmeside: https://www.regionh.dk/hospitalsinfektioner Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner 8

Punkt 4 Lidt om regionale ambitionsmål Indikator 1: Stabiliseret eller faldende forbrug (10 %?) Indikator 2: Stigende andel af penicilliner (? %) For nogle af hospitaler vil det med udgangspunkt i patientsammensætningen og den regionale antibiotikavejledning være ambitiøst, men realistisk med en målsætning om, at 70 % af forbruget af antibakterielle midler udgøres af penicilliner (J01C) 70 % er næppe optimalt for alle hospitalerne! Det fælles regionale mål lokale mål patientsammensætning og kontekst De to indikatorer påvirker hinanden Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner 9

Punkt 4 Antibiotikaindsats Aktører: Task Force Indsatsgruppe for antibiotika og resistens v. Magnus Arpi & Jette Nygaard Jensen Task Force Rationel Medicinanvendelse v. Hanne Rolighed & Liv Askaa Lokale indsatser: Antibiotikapakke med beskrivelse af indsatser og indikatorer v. Dorthe Tomsen & Signe Kristensen (workshops i november og marts måned) Lokale mål: Forankring af antibiotikaindsats på hospitaler via LLK. RLK-Workshop 20. maj 2016, hvor hver LLK får præsenteret egne data (antibiotikaprofil v. Jenny Dahl Knudsen) som udgangspunkt for beslutning om lokale indsatsområder og indikatorer. Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner 10

Gæt et hospital

Punkt 4 Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner 12

Udvalg for infektionshygiejnisk sagsbehandling i Region Hovedstaden, Kommissorium Formål Gruppens overordnede formål er at koordinere, behandle sager og besvare henvendelser af fælles interesse for regionens hospitaler og virksomheder, og dermed opnå ensartet kvalitet og optimere ressourceforbruget. Opgaver Udarbejde udkast til nye og revidere eksisterende regionale VIP-vejledninger vedrørende infektionshygiejne til endelig fremlæggelse for komitéen til godkendelse før høring Samarbejde med infektionshygiejnekomiteen i Region Sjælland om fællesregionale infektionshygiejniske vejledninger Udarbejde forslag til aktiviteter i udvalgte situationer efter aftale med komitéen, f.eks. aktiviteter vedrørende håndhygiejne og uniformering Koordinere deltagelse i brugergrupper og andre lignende grupper. Sagsbehandle indkomne henvendelser til Komiteen for infektionshygiejne til fremlæggelse for komitéen. Henvendelser kan dreje sig om o Indkøb af udstyr og tilhørende infektionshygiejniske problemstillinger o Indkøb af utensilier til brug i infektionsforebyggelse o Anvendelse af desinfektionsmidler o Anvendelse af værnemidler o Undervisning og uddannelse i hospitalsvæsenet vedrørende infektionshygiejne o Undervisning og uddannelse i primærsektor vedrørende infektionshygiejne Efter aftale med formandsskabet i Komiteen for infektionshygiejne kan mindre sager behandles og afsluttes før møde i komitéen og fremlægges til orientering for komitéen. Sammensætning Udvalget består af alle hygiejnesygeplejerske fra de infektionshygiejniske enheder i Region Hovedstaden. Formand og næstformand udpeges af formandskabet for Komitéen for infektionshygiejne. Formand er medlem af Komitéen, næstformand er ikke medlem af Komitéen. Procedure Gruppen mødes mindst 4 gange årligt. Opgaverne fordeles i de mellemliggende perioder af formanden i samarbejde med næstformand og andre relevante parter. Alle regionens hygiejnesygeplejersker deltager i opgaveløsning. Kliniske medarbejdere inddrages ad hoc i forhold til afklaring af implementering. Komiteen for infektionshygiejne d. 10. marts 2016