Manual til udarbejdelse af Kliniske vejledninger for ergoterapi, Gentofte Hospital Afsnit Udfyldelse, generelt CPPT-afsnit Specielt vedr. NM-klinik Specielt vedr. Ort-klinik Overskrift Indsæt diagnosegruppens / patientgruppens betegnelse Der skal udarbejdes kliniske vejledninger på følgende patientgrupper: Den geriatriske patient Den medicinske patient Den rheumatologiske patient Den neurologiske patient Apopleksi Andre neurologiske Den lungemedicinske patient KOL ITA-patienten???? (kategoriseres ud fra diagnose) Demensudredningen Patienter indlagt på øre-, næse- og hals-afdeling Børn Der skal udarbejdes kliniske vejledninger på følgende patientgrupper: Håndkirurgiske patienter, evt. opdelt i: Patienter i længerevarende specialiseret genoptræning Patienter, som modtager instruktion/vejledning Total Knæ-Alloplastikpatienter Total Hofte-Alloplastikpatienter Resume Enten: Indsæt diagnosegruppens / patientgruppens betegnelse Eller: Erstat den foreslåede tekst med et resume af vejledningen, når denne er udarbejdet HUSK under alle omstændigheder at beskrive henvisningskriterier og henvisningsprocedure Udskrevet 14. september 2010 1
Formål Benyt standard-forlægget. Hvor der foreligger kliniske retningslinier for den tværfaglige indsats, tilføjes: Det er desuden formålet, at den ergoterapeutiske intervention sker i overensstemmelse med den kliniske vejledning for den tværfaglige indsats over for denne patientgruppe (henvisning XXX) Definitioner Nøglebegreber, foreslåede undersøgelses- og behandlingsmetoder m.m. defineres i dette afsnit gerne med henvisninger til links, litterære kilder, bilag, instrukser etc.. F.eks.: Ergoterapeutisk undersøgelse og vurdering:.. (her skal de klientcentrerede principper skinne igennem) Ergoterapeutisk behandling: De metoder og midler, som en ergoterapeut anvender i samarbejdet med patienten for at ændre patientens funktionsevne hen imod et opstillet mål. ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health. (WHO 2003), ICF og underliggende begreber (kropsfunktion og anatomi, aktivitet, deltagelse, personlige forudsætninger, omgivelsesfaktorer) AMPS Assessment of Motor and Process Skills en valideret og standardiseret observationsundersøgelse, hvorigennem kvaliteten af patientens aktivitetsudøvelse vurderes (kilde XXX) Udskrevet 14. september 2010 2
Henvisningskriterier Beskrivelsen af kriterierne skal kunne vejlede f.eks. afdelingspersonalet i deres beslutninger vedr. evt. henvisning til ergoterapi. Beskriv, hvilke grunde relateret til aktivitet og deltagelse, der kan være til at den pågældende patientgruppe henvises til ergoterapi. Indgang / påbegyndelse Klargøre / tilrettelægge OBS rammeordination på geriatriske patienter! OBS hvor der foreligger rammeordination skal beskrivelsen af henvisningskriterierne tilpasses denne. Henvisningsprocedure Påbegyndelse af ergoterapi Enten: Den almindelige henvisningsprocedure beskrives (f.eks. lægehenvisning i journal, besked på morgenkonference etc.) Eller: Kort gennemgang af den rammeordination, som rent faktisk fungerer i praksis, skal indgås som formel samarbejdsaftale. Her i den kliniske vejledning skal der henvises til denne samarbejdsaftale. Her gøres rede for den konkrete praksis for begyndelse, som anbefales fulgt f.eks. på indlæggelsens 2. dag eller lignende. Der henvises til instruks, hvor det er muligt. Indgang / påbegyndelse Klargøre / tilrettelægge Klargøre / tilrettelægge Udskrevet 14. september 2010 3
Anamnese (baggrundsoplysninger vedr. tidligere funktionsnivfeau) Klargøre / tilrettelægge Undersøge / vurdere Den almindelige procedure for indhentning af anamnestiske oplysninger om patientens tidligere funktionsniveau beskrives. F.eks.: Anamnese optages vha semistruktureret interview (henvisning til instruks) med henblik på afdækning af patientens tidligere funktionsevne i forbindelse med aktiviteter i hjemmet, arbejde og fritidsinteresser; herunder kortlægning af relevante personlige forudsætninger og omgivelsesfaktorer. OBS i forb. med den geriatriske patient: Oplysningerne sammenholdes med de anamnestiske oplysninger, som er beskrevet i pt.-journalen i forlængelse af Geriatrisk Tilsyn. Undersøgelse på aktivitets- og deltagelses-niveau Her beskrives de undersøgelsesmetoder, som kan være relevante at benytte til den pågældende patient-gruppe. OBS for hver undersøgelsesmetode skal der henvises til en instruks for pågældende metode. Undersøge / vurdere Ud fra det kliniske billede, i samråd med det tværfaglige team omkring patienten og ud fra relevant evidens på området kan følgende undersøgelsesmetoder tages i anvendelse for at afdække eventuelle aktivitetsproblemer: Semistruktureret interview ADL vurdering AMPS (XXX henvisning til instrukser for disse) Det semistrukturerede interview gennemføres ved de første kontakter med patienten. Ud fra det kliniske billede, i samråd med det tværfaglige team omkring patienten og ud fra relevant evidens på området kan følgende undersøgelsesmetoder tages i anvendelse for at afdække eventuelle aktivitetsproblemer: Semistruktureret interview DASH AMPS (XXX henvisning til instrukser for disse) Det semistrukturerede interview gennemføres senest i forbindelse med 4. fremmøde i ergoterapien. Udskrevet 14. september 2010 4
Undersøgelse på kropsfunktions- og anatomi-niveau Her beskrives de undersøgelsesmetoder, som kan være relevante at benytte til den pågældende patient-gruppe. OBS for hver undersøgelsesmetode skal der henvises til en instruks for pågældende metode. Undersøge / vurdere Ud fra det kliniske billede, i samråd med det tværfaglige team omkring patienten og ud fra relevant evidens på området kan følgende undersøgelser/undersøgelsesområder inddrages for at afdække eventuelle funktionstab på krops- og anatominiveau: FOTT GDS GUSS MMSE Sensomotorisk undersøgelse (XXX henvisning til instrukser for disse) Ud fra det kliniske billede, i samråd med det tværfaglige team omkring patienten og ud fra relevant evidens på området kan følgende undersøgelser/undersøgelsesområder inddrages for at afdække eventuelle funktionstab på krops- og anatominiveau: Inspektion Ledmåling (ROM) Kraftmåling Sensomotorisk undersøgelse (XXX henvisning til instrukser for disse) Udskrevet 14. september 2010 5
Forberedelse af behandling Her beskrives den almindelige procedure for planlægning af behandlingen af den pågældende patientgruppe inkl. analyse af indsamlet information, vurdering af analyseresultaterne i forhold til patientens prioritering, samt opstilling af mål for behandlingen. Det angives hvor hyppigt, den ergoterapeutiske ydelse bør gives til den pågældende patientgruppe set i forhold til faglige standarder og instrukser på området. Undersøge / vurdere Patienten informeres om formål med den ergoterapeutiske intervention samt om det ergoterapeutiske tilbud i forhold til patientens aktivitetsproblemer og genoptræningsbehov. På baggrund af ergoterapeutisk undersøgelse og vurdering opstilles 1) tilbud om hjælp til løsning af aktivitetsproblemer og 2) plan for genoptræning for hver enkelt pt. Der indgås aftale med pt. om den ergoterapeutiske intervention, herunder fastsættelse af mål på kort og på langt sigt for løsning af aktivitetsproblemer og for genoptræning. Der tages stilling til evt. behov for andre sundhedsfaglige ydelser (f.eks. fysioterapi) Patienten informeres om formål med den ergoterapeutiske intervention, om det ergoterapeutiske tilbud i forhold til patientens aktivitetsproblemer og genoptræningsbehov samt om indholdet i foreliggende instruks. På baggrund af ergoterapeutisk undersøgelse og vurdering opstilles 1) tilbud om hjælp til løsning af aktivitetsproblemer og 2) plan for genoptræning for hver enkelt pt. Der indgås aftale med pt. om den ergoterapeutiske intervention, herunder fastsættelse af mål på kort og på langt sigt for løsning af aktivitetsproblemer og for genoptræning. Der tages stilling til evt. behov for andre sundhedsfaglige ydelser (f.eks. fysioterapi) Udskrevet 14. september 2010 6
Plan for behandling på aktivitets- og deltagelsesniveau Her beskrives at der prioriteres blandt indsatsområder, opstilles handleplan vælges relevante dagligdags aktiviteter som træningsmetode udleveres relevant skriftligt materiale (husk henvisning til dette materiale) Implementere planen Holde øje med / modificere Ud fra de aktivitetsproblemer, som er afdækket i undersøgelsen, patientens prioritering af disse den instruks vedr. genoptræning, som knytter sig til patientens diagnose tilrettelægges et genoptrænende og/eller kompenserende forløb, hvor patienten i ergoterapi-regi og/eller i eget regi gennemfører træningen vha relevante dagligdags aktiviteter. Relevant skriftligt materiale gennemgås og udleveres. (Se bilag) Ud fra de aktivitetsproblemer, som er afdækket i undersøgelsen, patientens prioritering af disse den instruks vedr. genoptræning, som knytter sig til patientens diagnose tilrettelægges et genoptrænende og/eller kompenserende forløb, hvor patienten i ergoterapi-regi og/eller i eget regi gennemfører træningen vha relevante dagligdags aktiviteter. Relevant skriftligt materiale gennemgås og udleveres. (Se bilag) Udskrevet 14. september 2010 7
Plan for behandling på kropsfunktionsog anatomi-niveau Her beskrives at der prioriteres blandt indsatsområder, opstilles handleplan vælges relevante øvelser som træningsmetode udleveres relevante hjælpemidler udleveres relevant skriftligt materiale Implementere planen Holde øje med / modificere Patienten genoptrænes i henhold til aktuel instruks vedr. genoptræning af pågældende diagnosegruppe (se bilag), instrueres i anvendelsen af eventuelle hjælpemidler og instrueres i eventuelt tilhørende selvtrænings-program samt begrænsninger i aktivitetsudfoldelse. Relevant skriftligt materiale gennemgås med og udleveres til patienten (se bilag). Patienten genoptrænes i henhold til aktuel instruks vedr. genoptræning af pågældende diagnosegruppe (se bilag), instrueres i anvendelsen af eventuelle hjælpemidler og instrueres i eventuelt tilhørende selvtrænings-program samt begrænsninger i aktivitetsudfoldelse. Relevant skriftligt materiale gennemgås med og udleveres til patienten (se bilag). Tværfagligt samarbejde Samarbejde med patient og pårørende Her opsummeres samarbejdet mellem ergoterapeut og tværfaglige samarbejdspartnere Her opsummeres samarbejdet mellem ergoterapeut, patient og pårørende fra hele vejledningen. Implementere planen Holde øje med / modificere Implementere planen Holde øje med / modificere Udskrevet 14. september 2010 8
Resultatmål Her dokumenteres, hvilke målinger, der dokumenterer den ergoterapeutiske behandling. Forskellen mellem gentagne målinger vha de indledningsvist benyttede undersøgelsesmetoder kan udgøre det målbare resultatmål. Holde øje med / modificere Evaluere resultatet Udgang / afslutte Forskellen mellem gentagne målinger i forløbet (før, under og efter) udgør det målbare resultatmål, som dokumenteres i journal. Ligeledes dokumenteres patientens tilfredshed med udbyttet af behandlingen. Forskellen mellem gentagne målinger i forløbet (før, under og efter) udgør det målbare resultatmål, som dokumenteres i journal. Ligeledes dokumenteres patientens tilfredshed med udbyttet af behandlingen. Udskrevet 14. september 2010 9
Skriftlig dokumentation Her informeres om indholdet i og hyppighed af den skriftlige dokumentation, som kan forventes i forbindelse med behandling af den pågældende patientgruppe og som føres i patientjournalen, udarbejdelse af Genoptræningsplan relevante indberetninger af oplysninger om behandlingsforløbet relevant materiale som vejledning for den skriftlige dokumentation Ergoterapeuten fører i patientens journal/opus dokumentation for undersøgelse, vurdering, plan og behandling. Der dokumenters ved påbegyndelse og afslutning af det ergoterapeutiske forløb. Ved behov udarbejdes forløbstatus. Informeret samtykke om den ergoterapeutiske behandling dokumenteres. Noget om udarbejdelse af GOP (Genoptræningsplan) Specifikke resultatmål overføres til Genoptræningsplanen. Den ergoterapeutiske intervention indberettes til LPR (Landspatientregisteret). Vejledningen Fysio- og ergoterapifaglig vurdering og journalføring følges. Ergoterapeuten fører i patientens journal/opus dokumentation for undersøgelse, vurdering, plan og behandling. Der dokumenters ved påbegyndelse og afslutning af det ergoterapeutiske forløb. Ved behov udarbejdes forløbstatus. Informeret samtykke om den ergoterapeutiske behandling dokumenteres. Noget om udarbejdelse af GOP (Genoptræningsplan) Specifikke resultatmål overføres til Genoptræningsplanen. Den ergoterapeutiske intervention indberettes til LPR (Landspatientregisteret). Vejledningen Fysio- og ergoterapifaglig vurdering og journalføring følges. Udskrevet 14. september 2010 10
Ansvar og opgavefordelinvisning Beskrives nærmere gerne med hen- Enes om målsæt- til instruks og lignende. ning og plan Det er almindeligvis henvisende afdelings ansvar at formidle ordination / henvisning af/til ergoterapi til en ergoterapeut, som er tilknyttet afdelingen. Undersøgelse, vurdering og behandling varetages primært af ergoterapeuter tilknyttet afdelingen. Interventionen kan foregå på sengeafdelingen, i Ergoterapien & Fysioterapien, og/eller i patientens selvvalgte omgivelser. Det er almindeligvis henvisende afdelings ansvar at formidle ordination/henvisning af/til ergoterapi til en ergoterapeut, som er tilknyttet afdelingen. Undersøgelse, vurdering og behandling varetages primært af ergoterapeuter tilknyttet afdelingen. Interventionen foregår med udgangspunkt i Ergoterapien & Fysioterapien. Relevant faglig evidens på området Bilag Links Beskrives med kildehenvisninger hvad angår: Undersøgelsesmetoder Intervention/behandling Evaluering Arbejdsproces Skriftlig patientinformation Instrukser Kildehenvisninger Elektroniske links Udskrevet 14. september 2010 11