Dermatologi Atopisk eksem Af Simon Francis Thomsen, Jakob Mutanu Jungersted og Tove Agner Op mod 20% af befolkningen har atopisk eksem. Sygdommen forekommer langt overvejende hos børn. De fleste vokser sig fra sygdommen, men en mindre gruppe får høfeber og/eller astma senere i livet, og en ud af tre vil få håndeksem. Artiklen rummer en aktuel opdatering af indikationerne for allergiudredning og de nyeste behandlingsmodaliteter. Biografi Simon Francis Thomsen og Jakob Mutanu Jungersted er reservelæger, ph.d., og Tove Agner er overlæge, dr.med., Dermatologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital. Simon Thomsens adresse Dermatologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. sft@city.dk Atopisk eksem er en kronisk recidiverende inflammatorisk hudsygdom, der primært rammer små børn. Sygdommen er kendetegnet ved hudkløe og eksem med en karakteristisk udbredelse alt efter den enkeltes alder. Atopisk eksem benævnes af samme grund også børneeksem, men denne betegnelse er ikke hensigtsmæssig, da sygdommen også ses hos voksne. En ældre betegnelse som primært fremhæver sygdommens kløende natur er prurigo Besnier, mens den til en vis grad stigmatiserende og ikke anbefalede benævnelse astmaeksem betoner sygdommens tætte relation til astma. Atopi betegner en iboende tilbøjelighed til at producere for store mængder IgE-antistoffer som respons på små mængder luftbårne proteiner fra pollen, pelsdyr og husstøvmide. Idet man dog kun hos omkring 50-75% af alle personer med atopisk eksem kan påvise type 1-allergisk sensibilisering over for sådanne allergener, er betegnelsen atopisk eksem heller ikke fuldt dækkende. Atopisk dermatit(is) er synonymt med atopisk eksem. Forekomst og naturhistorie Livstidsrisikoen for atopisk eksem i Danmark er omkring 20%, hvilket er betydeligt højere end for bare få årtier siden. Stigningen i sygdomsforekomsten har fulgt det samme mønster i den øvrige del af den vestlige verden. Dog synes denne stigning for flere landes vedkommende nu at være stagneret, og enkelte steder, eksempelvis i England, har man i de seneste år set et mindre fald i sygdomsforekomsten, mens en del udviklingslande i disse år oplever en stigning i prævalens. 335
Månedsskrift for almen praksis april 2012 Dermatologi 336 Omkring halvdelen af alle personer med atopisk eksem får sygdommen inden etårsalderen, mens omkring 90% har en debutalder under fem år. Op mod tre fjerdedele af alle med atopisk eksem i den tidlige barndom vokser sig fra sygdommen i teenageårene. En lille del vil efter en række symptomfri år atter få eksem som voksne, og i lighed med hos de af patienterne, hvor sygdommen først debuterer i voksenalderen, har disse en dårligere prognose. Patienter med atopisk eksem har 30% risiko for at få håndeksem som voksne, hvilket kan påvirke arbejdsevnen og medføre erhvervsskift eller førtidspensionering. Allergisk sensibilisering over for luftbårne allergener og fødevarer forekommer hos omkring 50-75% af alle med atopisk eksem i barndommen, mens de patienter, der først får eksem som voksne i mindre udstrækning er type 1-allergisk sensibiliserede. Børn med moderat til svær atopisk eksem har 75% risiko for at få høfeber og 50% risiko for at få astma enten samtidig eller senere i livet, og derfor bør alle med atopisk eksem spørges om tilstedeværelse af luftvejssymptomer. Ætiologi Atopisk eksem er arveligt, og risikoen for sygdommen stiger med graden af slægtskab. Således har et barn født af et forældrepar, hvor begge har atopisk eksem, op mod 75% risiko for selv at få sygdommen, mens et barn, hvis ene forælder har atopisk eksem, har en risiko på ca. 35%. Studier af enæggede og tveæggede tvillinger tyder ligeledes på en høj grad af arvelighed, men konkordansraten blandt enæggede tvillinger ligger dog betydeligt under 100%, hvilket indikerer, at miljøbestemte faktorer også er af betydning. På trods af dette har kun få miljøbetingede risikofaktorer kunnet identificeres. To patofysiologiske mekanismer synes at være afgørende for udviklingen af atopisk eksem. Den ene fremhæver en ubalance i det adaptive immunsystem i form af overvægt af et T-hjælpercelle 2 (Th2)- medieret respons på bekostning af et supprimeret Th1-respons. Dette medfører øget produktion af bl.a. interleukin 4, 5 og 13 med deraf øget produktion af IgE. Den anden mekanisme fremhæver en defekt hudbarriere, hvilket medfører et øget transepidermalt vandtab og muligvis samtidig øget transkutan modtagelighed over for allergener. Det er endvidere påvist, at personer med atopisk eksem har en anderledes lipidprofil i deres stratum corneum, end hudraske med et lavere niveau af forskellige ceramider har, og at de har en lavere ceramid/kolesterolratio. En relativt nylig opdagelse er betydningen af mutationer i filaggringenet for udviklingen af atopisk eksem. Filaggrin-genet koder for strukturelle proteiner i stratum corneum og stratum granulosum, der medvirker til opretholdelse af en intakt hudbarriere og et hydreret epidermis. Omkring 10% af alle mennesker i den vestlige verden har funktionelle mutationer i filaggrin-genet. Omvendt ses mutationer hos omkring 50% af alle patienter med moderat til svær atopisk eksem. Filaggrinmutationer synes at være relateret til sværere sygdomsgrad og
dårlig prognose, men på nuværende tidspunkt har fund af filaggringenmutationer ikke behandlingsmæssige konsekvenser for den enkelte patient. Diagnose og klinik Morfologisk adskiller den enkelte hudlæsion ved atopisk eksem sig ofte ikke fra det, som man ser ved andre eksemsygdomme, såsom kontakteksem, og det akutte eksem er karakteriseret ved tydelig rødme, ødem af huden med vesikler og skorpedannelse, mens det mere kroniske eksem er tørt, likeniseret og ekskorieret med papler og noduli. Der findes ingen definitiv diagnostisk test, der med sikkerhed kan fastslå, om en person har atopisk eksem. Derfor lægges der diagnostisk vægt på tilstedeværelsen af en række symptomer og kliniske træk. De hyppigst anvendte diagnostiske kriterier for atopisk eksem blev formuleret af Hanafin og Rajka i 1980. De blev senere revideret af American Academy of Dermatology (Tabel 1). Kriterierne er hierarkisk opbygget i tre niveauer, henholdsvis efter træk, som skal være til stede, førend diagnosen kan stilles, træk, som er til stede i de fleste tilfælde, og træk, som er til stede i varierende omfang, men som er uspecifikke. Sammenfattende kan man sige, at den typiske patient med atopisk eksem er en person, som har tidlig debut af kløende eksem lokaliseret på typiske steder såsom i albuebøjninger og knæhaser, og hvor der enten er samtidig tilstedeværelse af andre atopiske manifestationer såsom astma eller høfeber, og/eller hvor personens nære slægtninge har en eller flere atopiske sygdomme. Selvom denne beskrivelse passer på mange med atopisk eksem, er der ofte stor variation i den kliniske præsentation og i tilstedeværelsen af associerede kendetegn. Når man overvejer, om en patient kan have Tabel 1 / Diagnostiske kriterier for atopisk eksem. Essentielle kendetegn (skal være til stede) Kløe Eksem (akut, subakut eller kronisk) med typisk morfologi og aldersspecifik ud- bredelse (ansigt, hals, ekstensorsider blandt spæd- og småbørn; nuværende eller tidligere fleksureksem i enhver aldersgruppe; udsparing i aksiller og lysker) Vigtige kendetegn (er til stede i de fleste tilfælde) Tidlig debut Atopi (personlig eller familær; forhøjet IgE) Tør hud Associerede kendetegn (er til stede i varierende omfang, men er uspecifikke) Atypisk vaskulært respons (f.eks. ansigtsbleghed, hvid dermografisme) Keratosis pilaris/palmar pa hyperlinearitet/iktyose Øjenforandringer/periorbitale r/ forandringer Andre regionale forandringer (f.eks. periorale/periaurikulære læsioner) Perifollikulær accentureing/likenisering/ekskoriationer g/eks Eksklusionsdiagnoser: os scabies, seborroisk eksem, allergisk kontakteksem, iktyose, kutant lymfom, psoriasis og immundefektsygdomme. Hanifin og Rajka-kriterierne revideret af American Academy of Dermatology (2004). 337
Månedsskrift for almen praksis april 2012 Dermatologi 338 atopisk eksem, skal man derfor ofte lægge vægt på mindre kendetegn. Eksempelvis ses hos mange patienter med atopisk eksem en generel tendens til tør bleg hud, som skyldes et øget transepidermalt vandtab og øget tonus i hudens kapillærer. Et andet typisk træk, som kan testes hurtigt in vivo, er såkaldt hvid dermografisme. Dette fænomen er karakteriseret ved et øget kolinergt respons på hudtraume, således at kradsning af huden bevirker karkontraktion inden for sekunder til minutter og efterlader en hvid streg omgivet af en let rødere randzone i modsætning til hos hudraske, hvor der ses en rød streg omgivet af en hvid randzone. Hos nogle patienter ses palmar (og plantar) hyperlinearitet, og under øjnene kan ses en dobbelt hudfold en såkaldt Morgan fure, som bliver accentueret, når eksemet er i opblussen. Selve øjenomgivelserne er mørkere, og dette er betinget af postinflammatorisk hyperpigmentering efter langvarigt eksem lokaliseret her. Den typiske eksempatient har endvidere tyndt og glansløst hår. En anden helt godartet manifestation som ofte ses, og som ikke er behandlingskrævende er pityriasis alba, der ses som cirkulære til ovale tørre, blege pletter i ansigtet og på overarmene. Disse forveksles ofte med svamp. Man opererer med tre kliniske grupperinger af atopisk eksem, baseret på de træk, der karakteriserer eksemet blandt de enkelte aldersgrupper. Atopisk eksem hos spædbørn er ofte generaliseret, men typisk lokaliseret til skalp og ansigt samt ekstensorsiderne af arme og ben. Eksem hos småbørn og lidt større børn er typisk lokaliseret i albuebøjninger og knæhaser samt på håndled og ankler og er ofte mere tørt og likeniseret end hos de allermindste. Hos voksne ses atopisk eksem ofte på halsen og i ansigtet såkaldt head and neck-dermatitis, som kan være vedligeholdt af svampen Mallasezzia furfur r over for hvilken man kan udvikle sensibilisering. En anden typisk manifestation ved atopisk eksem hos voksne er det atopiske håndeksem, der forekommer hos ca. 30% af alle, der som børn har haft atopisk eksem, og som skal tages alvorligt, da det ofte interferer med dagligdagsaktiviteter og arbejdsfunktioner og er en hyppig årsag til længerevarende sygemelding. Differentialdiagnoser På trods af den store spændvidde i kliniske manifestationer er der ikke mange andre hudsygdomme, som ligner atopisk eksem, og ofte vil det dreje sig om en lille håndfuld sygdomme, der skal overvejes samtidig. Hos nyfødte kan seborroisk eksem ligne atopisk eksem, hvilket kan være svært at differentiere i det første leveår. Seborroisk eksem vil dog ofte udelukkende være lokaliseret til hårbunden og ansigtet. Hos lidt større børn og ældre skal scabies (fnat) overvejes. Det generelle udslæt ved fnat er småpapuløst og forkradset, hvilket kan ligne atopisk eksem, dog ses ofte midegange og interdigitalt eksem, som er mindre typisk for atopisk eksem. Hos voksne, navnlig hvis de har håndeksem, skal kontakteksem og -allergi overvejes. Hvis en voksen person uden tidligere anamnese for atopi pludselig får symptomer, der ligner
Figur 1 / Eczema herpeticum. Figur 2 / Inficeret eksem. symptomerne ved atopisk eksem, skal systemisk sygdom såsom hiv eller intern malignitet, primært lymfom, overvejes. Komplikationer Huden hos patienter med atopisk eksem er hos ca. 90% koloniseret med Staphylococcus aureus, og denne bakterie udgør en del af patogenesen ved opblussen og vedligeholdelse af eksemet. Den blotte tilstedeværelse af stafylokokker indicerer dog ikke antibiotisk behandling. Af samme grund bør man ikke udføre hudpodning fra klinisk ikkeinficeret eksem. Tiltagende rødme, manglende heling, eller decideret væsken og skorpedannelse impetiginisering af eksemet (Figur 1) er en indikation for systemisk antibiotisk behandling baseret på bakteriologisk resistenssvar eller empirisk med antibiotika rettet primært mod stafylokokker. Infektion med herpes simplex-virus kan give komplikationer hos patienter med atopisk eksem, idet infektionen på grund af den dårlige hudbarriere og den ændrede T-celle-funktion kan sprede sig over store hudområder og kræve systemisk behandling (Figur 2). Øvrige hudinfektioner som ses i øget forekomst hos patienter med atopisk eksem er molluskler (poxvirusinfektion) og vorter (humant papillom virusinfektion). Behandling generelt Atopisk eksem er en kronisk sygdom, som ikke kan behandles kurativt, og behandlingen af sygdommen sigter derfor mod: 1) at forebygge forværringer og 2) at behandle forværringerne, når og hvis de indtræffer. Forebyggelse af forværringer opnås ved daglig og omhyggelig anvendelse af fugtighedscremer og ved at undgå specifikke og uspecifikke hudirritanter, såsom allergener, syntetisk tøj og uldtøj samt langvarige 339
Dermatologi varme bade, der udtørrer huden. Daglig sæbevask af huden anbefales, da det holder mængden af S. aureus nede. Behandling af forværringer sker helt overvejende ved brug af lokalsteroider. Anvendelse af fugtighedscreme Daglig anvendelse af fugtighedscremer er den absolut vigtigste behandling af atopisk eksem. Dette forsømmes ofte, idet det kan være tidskrævende og besværligt. Vigtigheden af at indarbejde en daglig rutine, gerne både morgen og aften, hvor barnets/patientens hud indsmøres, kan dog ikke understreges nok, og ideelt bør huden indsmøres flere gange dagligt, hvis den har været udsat for belastninger, såsom håndvask. Efter badning påsmøres creme umiddelbart for at bibeholde hudens fugtighed, mens effekten af badeolier ikke er veldokumenteret. Fugtighedscremer har en okkluderende effekt på huden og virker derved genoprettende på hudbarrieren. Dette mindsker kløen, og nedsætter risikoen for infektion og behovet for lokalsteroider. Én fugtighedscreme kan ikke anbefales frem for en anden, og ingen creme har i undersøgelser vist sig at være mere effektiv end andre. Den vigtigste parameter for valg af creme er derfor patientpræference, men generelt skal man anbefale cremer med højere fedtindhold, jo tørrere huden er, og ofte kan det betale sig at forsøge sig med flere forskellige cremer, indtil man har fundet den eller de rette. Undgåelse af parfumerede cremer er vigtig, idet de kan medføre sekundær sensibilisering. Lokalsteroider Lokalsteroider er førstevalgsbehandling af atopisk eksem, der ikke kan kontrolleres alene ved hyppig behandling med fugtighedscremer. Lokalsteroider inddeles i Danmark i fire styrkegrupper (Tabel 2). Langt de fleste patienter kan behandles effektivt med milde til middelstærkt virkende præparater, og der er kun meget sjældent behov for gruppe 4- steroider i behandlingen af atopisk eksem. Børn skal overvejende kun behandles med milde til middelstærke lokalsteroider. Derudover Tabel 2 Månedsskrift for almen praksis april 2012 Topikale behandlinger Glukokortikoider Calcineurinhæmmere (pimecrolimus (Elidel) og tacrolimus (Protopic)) op Fototerapi UVB UVA PUVA (psoralen + UVA-lys) Systemiske behandlinger Perorale e glukokortikoider or r (behandling over tre uger er kontraindiceret) Azathioprin (Imurel) Ciclosporin A (Sandimmun) Methotrexat Mycophenolatmofetil (CellCept) 340
Tabel 3 / Eksempler på lokalsteroider. Svagtvirkende (gruppe I) Hydrocortison (Hydrokortison, Mildison) Middelstærkt virkende (gruppe II) Hydrocortison-17-butyrat (Locoid) Stærktvirkende (gruppe III) Betamethason-17-valerat (Betnovat) Mometasonfuroat (Elocon) Meget stærktvirkende ken (gruppe IV) Clobetasolpropionat at (Dermovat) anbefales det at anvende de milde præparater til udsatte hudområder, dvs. i ansigtet navnlig omkring øjnene, på halsen, i aksillerne og lyskerne samt anogenitalt, da huden i disse områder er tyndere. Anogenitalt virker cremen under okklusion med deraf større systemisk absorption og risiko for lokale bivirkninger. Der er ikke forskel på virkningen af de enkelte cremer inden for styrkegrupperne, og det anbefales at gøre sig fortrolig med et eller to præparater i hver styrkegruppe. Dosering af lokalsteroider sker bedst efter reglen om en fingerspidsenhed, som svarer til den mængde creme, der kan presses ud af en tube og ligge på pegefingerens yderste led hos en voksen. Én fingerspidsenhed er tilstrækkeligt til at dække det areal, der svarer til begge håndflader inklusive fingrene hos en voksen, og dette kan anvendes som målestok for, hvor meget lokalsteroid barnet/patienten skal have påsmurt. Lokalsteroider anvendes både til behandling af akut opblussen og til vedligeholdelsesbehandlingen af eksemet, dvs. til forebyggelse af tilbagefald når den akutte opblussen er bragt i ro. Ved den akutte opblussen af eksemet skal man vælge den mindst potente creme, man har forventning til, kan bringe eksemet i ro på 1-2 uger. Cremen anvendes én gang dagligt, idet der ikke er dokumentation for øget effekt ved hyppigere anvendelse. Salver har en kraftigere virkning end cremer, men bør reserveres til meget tørre eksemområder af begrænset størrelse. Når eksemet er bragt i ro, dvs. primært når kløen og rødmen er aftaget, skal cremen nedtrappes. Dette sker bedst ved at anvende den samme creme med længere tids mellemrum, eksempelvis to til tre gange ugentligt, indtil eksemet er helt væk. Behandlingen kan derefter i princippet seponeres, men ofte vil eksemet genopblusse, hvilket vil kræve fornyet behandling. En behandlingsstrategi er derfor at fortsætte cremebehandlingen selv efter eksemet er væk et par gange ugentligt de steder på huden, hvor eksemet tidligere har været lokaliseret. Denne strategi kaldes den proaktive behandlingsstrategi og har vist sig både at nedsætte antallet af eksemforværringer og at medføre et sammenlagt mindre forbrug af lokalsteroider set over en længere periode, end hvis 341
Dermatologi man blot ophørte helt med behandlingen, når eksemet er umiddelbart gået væk. Cremer med antiinfektiva (eksempelvis Fucicort) kan anvendes til mindre (stafylokok)-inficerede eksemer, selvom der ikke er vist nogen signifikant bedre effekt af disse præparater til sådanne eksemer end af topikale steroider uden antiinfektiva. Anvendelse af cremer med antiinfektiva bør begrænses til maks. 14 dage for at undgå resistensudvikling. Frygten for bivirkninger af lokalsteroider er ofte stor, navnlig blandt forældre til børn med atopisk eksem. Imidlertid er den reelle risiko for bivirkninger lille, hvis cremerne anvendes korrekt. Omvendt risikerer mange patienter unødig opblussen i deres eksem med deraf følgende ubehag og infektionsrisici ved undgåelse af præparaterne. Inddragelse af familien i beslutningerne om behandlingen af det atopiske barn og uddannelse af voksne patienter med atopisk eksem er påvist at øge graden af eksemkontrol og livskvaliteten signifikant. Pimecrolimus og Tacrolimus Pimecrolimuscreme og tacrolimussalve er to nyere immunmodulerende (calcineurinhæmmende) midler, som har vundet mere og mere indpas i almen praksis, og som kan anvendes som alternativ til lokalsteroiderne. Præparaterne medfører ikke de bivirkninger i form af eksempelvis hudatrofi og karsprængninger, som kendetegner langvarig brug af lokalsteroider. Pimecrolimus har potens som et mildt lokalsteroid, mens tacrolimus har potens som et moderat til stærkt lokalsteroid. Præparatene anvendes på aktivt eksem to gange dagligt og kan efter samme princip som den proaktive behandling med lokalsteroider nedtrappes til to påsmøringer ugentligt med fortsat bibeholdelse af eksemkontrol. Præparaterne må ikke anvendes på inficeret eksem og ikke i forbindelse med direkte sollys, idet deres fotokarcinogene potentiale er uafklaret. En del patienter rapporterer om kløe og svie i huden i de første dage efter påbegyndelse af behandlingen, men dette aftager hos de fleste. Månedsskrift for almen praksis april 2012 342 Hvornår skal en patient med atopisk eksem henvises til dermatologisk vurdering? Langt hovedparten af patienter med atopisk eksem kan behandles i almen praksis. En patient, der ikke hurtigt responderer på lokalbehandling, bør henvises til videre udredning og behandling hos en praktiserende speciallæge eller på en dermatologisk specialafdeling. Patienter med udbredt eksem, herunder håndeksem, der interfererer med arbejdslivet, falder ofte ind under denne kategori, og en vis del af disse vil skulle behandles med systemiske immunsupprimerende lægemidler såsom azathioprin eller ciclosporin A, hvilket er en specialistopgave. De dermatologiske afdelinger og speciallæger har også mulighed for at tilbyde behandling med ultraviolet lys og tjærebehandling. På de
dermatologiske hospitalsafdelinger afholdes der med jævne mellemrum såkaldte eksemskoler, som det er muligt at henvise patienter til. Eksemskoler er multidisciplinære uddannelsesprogrammer navnlig for forældre til børn med atopisk eksem. Deltagelse i eksemskoler medfører dokumenteret nedsat eksemaktivitet samt øget livskvalitet hos forældrene til børn med sygdommen. Allergiudredning af patienter med atopisk eksem Automatisk allergiudredning af børn med atopisk eksem er ikke indiceret. Der vil ofte være et stort forældreønske om allergiudredning i håbet om at identificere den eller de udløsende faktorer. I den forbindelse er det vigtigt at forklare, at eksemaktiviteten i langt de fleste tilfælde ikke er relateret til allergeneksposition, og at ufokuseret allergidiagnostik ofte vil afsløre en eller flere klinisk ikkerelevante sensibiliseringer over for fødevarer eller luftvejsallergener. Allergiudredning bør foretages, hvis der samtidig er symptomer fra andre organsystemer end huden, eller hvis eksemet ikke svinder for traditionel behandling, og disse patienter bør henvises til dermatolog med henblik på udredning. Allergiudredning kan have betydning ved mistanke om specifik fødemiddel- eller støvmiderelateret opblussen i eksem. Der er på nuværende tidspunkt ikke data, der overbevisende støtter allergenspecifik immunterapi som behandling af atopisk eksem. Samtidig er betydningen af allergensanering i form af husstøvmide- og fødemiddelsanering (af eksempelvis æg og mælk) selv ved bekræftet IgE-medieret allergi over for disse faktorer, klinisk uafklaret. Nogle patienter føler dog subjektiv bedring i eksemet ved eliminering af det bekræftede allergen. Forsøgsvis eliminering af madvarer uden bekræftet allergi for de pågældende stoffer kan ikke anbefales. Opblussen af eksem omkring munden hos børn med eksem efter indtagelse af visse fødevarer såsom tomater og citrusfrugter er ofte irritativt, om end det i nogle tilfælde kan skyldes kontakturticaria, og i en sådan situation bør der foretages allergiudredning for den mistænkte fødevare. Alle voksne med atopisk eksem bør også udredes for kontaktallergi, idet allergier bl.a. over for indholdsstoffer i lokalbehandling kan være en forværrende faktor for eksemet. Konklusion Atopisk eksem er en hudsygdom, der ses meget hyppigt i almen praksis, idet omkring 20% af befolkningen rammes af den. Sygdommen forekommer i alle aldersgrupper, men ses langt overvejende hos børn. Lokalisationen af udslættet varierer med alderen, men man skal især have mistanke om sygdommen ved tidlig debut af kløende eksem hos patienter med familiær disposition til atopiske sygdomme. Prognosen er god, idet langt hovedparten vokser sig fra sygdommen, men en vis del af disse vil udvikle høfeber og/eller astma senere i livet. Omkring 30% af børn med atopisk eksem vil senere i livet få håndeksem, og sygdommen udgør således en erhvervsrisiko, hvorfor tidlig erhvervsråd- 343
Dermatologi givning er vigtig. Patienter med atopisk eksem skal viderehenvises til dermatologisk vurdering ved udbredt sygdom, der ikke responderer tilstrækkeligt på lokalbehandling, eller hvor der er mistanke om kontaktallergi eller erhvervsbetinget forværring. Økonomiske interessekonflikter: Tove Agner har været foredragsholder for bl.a. Astellas Pharma, LEO Pharma. Supplerende litteratur Atherton DJ. Topical corticosteroids in atopic dermatitis. BMJ 2003;327:942-3. Ashcroft DM, Chen LC, Garside R et al. Topical pimecrolimus for eczema. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD005500. Birnie AJ, Bath-Hextall FJ, Ravenscroft JC et al. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD003871. Darsow U, Wollenberg A, Simon D et al. ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:317-28. El-Batawy MM, Bosseila MA, Mashaly HM et al. Topical calcineurin inhibitors in atopic dermatitis: a systematic review and metaanalysis. J Dermatol Sci 2009;54:76-87. Ersser SJ, Latter S, Sibley A et al. Psychological and educational interventions for atopic eczema in children. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD004054. Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC et al. Guidelines of care for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004;50:391-404. Ricci G, Dondi A, Patrizi A et al. Systemic therapy of atopic dermatitis in children. Drugs 2009;69:297-306. Ricci G, Dondi A, Patrizi A. Useful tools for the management of atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol 2009;10:287-300. Simpson EL. Atopic dermatitis: a review of topical treatment options. Curr Med Res Opin 2010;26:633-40. Thomsen SF, Agner T. Behandling af atopisk eksem. Rationel Farmakoterapi 2010; 8:1-4. Williams HC. Clinical practice. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2005;352:2314-24. Williams HC. Established corticosteroid creams should be applied only once daily in patients with atopic eczema. BMJ 2007;334:1272. Månedsskrift for almen praksis april 2012 344