ANAMNESE 1. ** Udg.punkt i hvad lov og jura siger om inddragelse af borgerens perspektiv 2. ** Thornquist,E (2010): Fysioterapeuten skal gøre sig synlig i journalen. Fysioterapeuten nr 14, 2010: Formål med journal: At sikre den enkelte patient en fagligt forsvarlig sundhedsydelse. Men vil også blive brugt til forskning og kvalitetsudvikling. Vigtigt at fysioterapeuterne får formidlet i journalerne, hvad de kan bidrage med til forståelse og behandling af patientens sundhedsproblem. (Tema:Hvilken type af oplysninger og vurderinger om patientens sundhedsproblemer og den ydede behandling indeholder fysioterapeutens journaler? Fokus på individualiseringen i fag-udøvelse. Journalernes opbygning, måden at organisere teksten på er med til at skabe indholdet og styre læserens opmærksomhed. Hvad omtales i forb. med undersøgelse, og hvad og hvordan følges der op på observationer og fund i beskrivelsen af mål og behandling. Professionel praksis er kendetegnet ved, at handling og forståelse er knyttet sammen, og derfor præget af vurderinger og tilpasninger uanset tidspres og arbejdsopgaver. Dette genspejles ikke i traditionelle journaler. Fysioterapi handler om interaktion. Vedr patientens sygehistorie og symptomer: Vanlige journaler: De sociale og psykologiske forhold bliver ikke integreret i en samlet vurdering af den enkelte patients funktion. Ift bolig, civil status, sociale forhold refereres traditionelt til faktiske forhold, ikke hvilken betydning de måtte have for patienten. Elines undersøgelse viser, at der gennemgående skrives lidt om, hvad familie, relationer, arbejde, tryghed eller bolig betyder for den enkelte patient. Meningsaspektet i patienternes liv er derfor ikke fremtrædende. Anbefalinger: Ikke alt som fortælles i mødet mellem pt og tp egner sig til at blive nedskrevet. Men vigtigt at reflektere over, hvordan dette udvælges hvad der skal nedskrives? Patientens udsagn bør omtales i tilknytning til kliniske observationer og vurderinger. Patienternes erfaringer bør indgå som en central informationskilde i sig selv, og som udgangspunkt for terapeutens videre handlinger og valg. Fysioterapi præsenteres således som en dynamisk og kommunikativ virksomhed, og der etableres sammenhænge mellem forskellige typer af information. Praksisnær journalføring, hvor samtale, instruktion, hands-on-behandling og bevægelse er flettet sammen. 3. ** VIA: Der tages udgangspunkt i ICF referenceramme. Tænk i både ressourcer og 1
begrænsninger. Personens angivelse af største gene/problem Personens angivelse af egne mål og ønsker Kroppens funktioner/anatomi: aktuelle klager: patientens beskrivelse af sine gener (smerter, nedsat funktion hvor, hvornår, hvordan, hvorfor), kognitive formåen (Aktivitet)/deltagelse: genernes indvirkning på daglige aktiviteter i hjemmet, på arbejdspladsen og i fritiden Omgivelsesfaktorer: familie- og boligforhold, arbejdspladsens indretning, fritidsbeskæftigelse, økonomi, hjælpemidler, netværk Personlige faktorer: uddannelse, arbejde, mestringsevne, interesser, motivation, psykiske tilstand og reaktion på egen situation, patientens forventninger til behandlingen. 4. ** Lund, h., Bjørnlund, IB og Sjöberg,N (2010): Basisbog i Fysioterapi. (kap. 10)Mødet. Rammesætning for samtalen den kulturelle kontekst kan både befordre og begrænse mødets udfoldelse. Mødet forstås som betinget af sagen, samtalen og den fagkulturelle kontekst. Endelig findes der en historisk og samfundsmæssig kontekst, samt en organisatorisk kontekst. Betydning af problemet drøftes. Mødets kvalitet har stor betydning for menneskers oplevelse af og reaktioner på at være syg. Det første møde har både til formål at levere adækvat fysioterapi, men også en moralsk dimension som knytter sig til relationen mellem fysioterapeuten og borgeren. Forudsætter a)relationskompetence og b)kommunikationskompetence hos fysioterapeuten. (s. 173) Ad a) Omsorg som den rette respons på andres sårbarhed, dette understøtter et værdigt liv. Knytte bånd. Tillid til hinanden. Etisk fordring for fysioterapeuten at tage vare på den anden, på det liv tilliden lægger i vore hænder. Empati. Det ideelle faglige skøn forudsætter en fortolkning, hvor fysioterapeutens engagement og sensitivitet arbejder tæt sammen med fagkundskaben i den kliniske ræssonering. Svagt paternalistisk. 1) Årsagssøgende undersøgelsestilgang - afdækning af problemets årsagssammenhænge 2) Beskrivende undersøgelsestilgang beskrivelse af hvordan problemet kommer til udtryk, og hvordan situationen er. 3) Diagnosticerende tilgang Anamnese (s. 237): Et møde mellem 2 eksperter. Pt er ekspert i sine symptomer og sin livssituation, fys er ekspert på teoretisk viden og praksiserfaringer. Klogt i første omgang at lade pt selv prioritere sine oplysninger og deres relevans. Anamnesen bør være grundig, da den er med til at danne grundlag for den videre undersøgelse og behandling. Den tid man anvender konstruktivt på anamnesen vil ofte være sparet siden, idet misforståelser og urealistisk mål undgås. Der bør være en vis systematik i skriftliggørelsen af anamnesen. En anamnese bør omfatte: 2
Aktuelle problemer: Begrænsninger i livsudfoldelse Nedsat funktionsniveau Smerter (hvornår, hvordan, hvor og hvor stærke) Andre symptomer (træthed, feber, vægttab osv) Sygdomsforløbet: Pt s oplevelse af årsagssammenhænge Tidligere relevante gener, sygdomme, behandlinger Kendte ekspositioner, familiære dispositioner Medicinforbrug Livssituation: Familie, bolig, arbejde, økonomi, uddannelse, socialt netværk, Livsværdier Forventninger til behandling: Motivation og ressourcer til at indgå aktivt i behandlingen Forventninger til tidsperspektiv og behandlingsresultat 5. ** Darrah, Loomis, Manns, Norton and May (2006): Role of conceptual models in a physical therapy curriculum: Application of an integrated model of Theory, research and clinical practice. 4 vigtige kerneområder for udvikling af fysioterapeutisk praksis: 1. Teorirammer, der anvendes til at forklare og legitimere kliniske interventioner, videnskabelige resultater fra litteratur og forskning, samt kliniske færdigheder og praksis bidrager alle til klinisk beslutningstagning i fysioterapipraksis. 2. Klientcentreret praksis skal være styrende for beslutningstagning 3. Forpligtelse til at inddrage ICF som fælles filosofi og sprog 4. Kliniske beslutninger skal være baseret på evidens. Model of Best Practice: Signalerer klientcentreret tilgang, pateintens og dennes families centrale vigtighed som informationskilde, samt til beslutningstagning og målsætning. Pilene udenom illustrerer de 3 øvrige vigtige elementer i klinisk ebbeslutningstagning, hvilke informerer og gensidigt påvirker hinanden. ICF kan bruges til at klassificere forskellige niveau er for sundhedstilstand hos alle personer. Bruges som fælles sprog til at kategorisere patientens problemer, terapeutisk mål, interventionsstrategier, effektmål, 3
samt filosofisk model for at sammenholde faktorer for krop, aktivitet, deltagelse, omgivelser. Påmindelse om at tillægge patientens omgivelæsesmæssige kontekst betydning Modellen udbygges og gøre mere detaljeret i C.O.R.E. Clinical Decision-Making Model. 6** Ekstam et al (2007) Der udfoldes en metode til at anvende ICF ud fra en klientcentreret tilgang. Artiklens bud på hvordan borgere kan medvirke til at identificere egne rehabiliteringsbehov: Vigtigt at fokusere på individdet og se på mange forsk aspekter af, hvad der kan have betydning for rehabilitering for den enkelte. Ex genoptagelse af betydningsfulde liovsaktiviteter, fysiske og psykiske kontekstuelle faktorer, betydning af inddragelse af ADL som mål, at sikre/ pleje forståelsen af borgerens egne kompetencer for at mestre dagliglivet, evne til at tilpasse sig ny livssituation. I starten af en sygdomsfase vil der være fokus på fysiske funktionsevne. Senere er det vigtigt at fokusere på borgerens mentale funktioner og oplevelse af livskvalitet 7** Clohan et al (2007): 4
Vigtigt at tydeliggøre om borgerens behov er medicinske, funktionelle eller økonomiske 8** Rees et al (2007): Betydning af nogle ønsker og behov hos mennesker med nedsat synsevne: Følelsesmæssige konsekvenser, sorg, håbløshed, depression Vanskeligheder med at opretholde sociale kontakter. Social isolation -Vigtigt at identificere borgerens egen oplevelse af fysiske og psykiske vanskeligheder, betydning af evt. følelsesmæssige belastning. 9** Bilbao et al (2003): ICF s anvendelsesmuligheder Thornquist,E. (2000): Klinik, kommunikation og information. s. 79. Petientcentreret tilgang i st f sygdomsorienteret tilgang Personorienteret eller problemorienteret etc Andet: Patientens hovedproblem Mål for behandling: (Ekstam) : Rehabilitering i hjemme faciliterer målrettede og meningsfulde aktiviteter for borgeren, og opmuntrer denne til at tage ansvar for og påvirke sin egen rehabiliteringsproces. Vigtigt at reformulere mål løbende i rehabiliteringsprocessen. Basisbog i fysioterapi s. 179 og 239, samt mål ift ICF E.T.: Observere patienten og foretage tilpasninger, mens der gives og udveksles informationer og i forbindelse med instruktion. Det er sådanne observationer og tilpasninger, man kan forvente, at professionelle fagpersoner noterer i deres patientjournaler. 5