Præeklampsi

Præeklampsi

Definitioner Hypertension BT 140 mm Hg systolisk og/eller 90 mm Hg diastolisk (mindst 3 målinger) Proteinuri a) Udskillelse af 0.3 g total protein/døgn, eller b) 1+ ved steril midtstråle urinstix ( 0,3 g/l)

Præeklampsi Case 1 32år, 1.gravida, uge 34+0 henvises BT 150/95, ingen proteinuri, + ødemer Hvad nu? 1 uge efter: BT 155/95, proteinuri +, biokemi normal, foster velbefindende Endnu 1 uge efter: BT 150/105, proteinuri ++, biokemi normal Hvad nu? P.P. med

Præeklampsi - Case 2 24år, 1.gravida, uge 33+2 Stærke smerter i epigastriet & lidt vaginal blødning Indlægges på mistanke om abruptio, CTG normal, blødning ophører BT normalt, ingen proteinuri

Case 2 - fortsat Differentialdiagnoser? Abruptio placentae Galdesten Hepatitis Ulcus Facetsyndrom

Case 2 - fortsat 24 år, 1.gravida, uge 33+2 Dag 2 blødning fra stiksteder Dag 3 blødning fra stiksteder, gul i øjnene BT normalt, ingen proteinuri

Case 2 - fortsat 24år, 1.gravida, uge 33+2 Dag 4 Recidiv stærke smerter i epigastriet, + opkast Galdesten?? BT normalt CTG normal

Case 2 - fortsat 24år, 1.gravida, uge 33+2 Dag 4 vesp Biokemi: trombocyttal: 13 ASAT 8600!! Hæmolyse Oliguri, proteinuri +++ Fosterdød DIC

Præeclampsi

Case 2 - fortsat 24år, 1.gravida, uge 33+2 Kejsersnit svær IUGR (-50%), placenta infarceret anuri - dialyse i 3 uger fuldstændig restitution næste graviditet helt normal

Case 3 25år, 1.gangsfødende til termin Normal graviditet, ingen hypertension/proteinuri normal fødsel - BT 110/60 8 timer post partum: utilpashed, hovedpine, cardialgi kramper - diazemuls 2 nye krampeanfald - magnesium BT diastolisk 120 antihypertensiv beh

Case 3 - fortsat Biokemi ASAT: 3000! Trombocyttal: 16 Bilirubin > 100 Oliguri - dialyse 14 dage Fuldstændig restitueret

Præeklampsi Sygdom med mange fremtrædelsesformer Klassiske definition højt blodtryk, proteinuri, (ødemer) Er utilstrækkelig HELLP-syndrom

Præeklampsi Multiorgansygdom cirkulation hjerne nyrer lever lunger koagulation placenta

HELLP Hemolysis Hb, haptoglobin Elevated Liver enzymes ALAT, LDH Low Platelet Trombocyter

Præeklampsi - klassifikation Svær præeklampsi: BT > 160/110 og/eller subjektive tegn på organpåvirkning og/eller biokemiske tegn på organpåvirkning

Præeklampsi - klassifikation Svær præeklampsi - biokemi: leverenzymer > 80-100 trombocytter < 100 s-creatinin > 100 proteinuri > 5g/døgn hæmolyse (lav haptoglobin, høj bilirubin, lav hgb) Koagulation: APTT >1,5 x udgangsværdien, AT-III < 70, D-dimer > 2 mg/l

Præeklampsi - Risici Cerebrale katastrofer Lungeødem Organsvigt Kramper Fosterdød

Præeklampsi - Hvor hyppigt?? Graviditetsinduceret hypertension: 5-10% Præeklampsi: 2% HELLP: 1 Eklampsi:½

(Nature reviews immunology 2002) Pathogenese uklar Trophoblast invasion defekt Immun-aktivering Endothelcelle dysfunktion Placenta Decidua Dårlig blodforsyning Myometrium Non-pregnant Preeclamptic Normal pregnancy Præeclampsi Spiral artery

Normal graviditet Perifer og renal vasodilatation BT GFR Øget minutvol, øget blodvolumen

Patofysiologi - en model Mangelfuld placentation Nedsat uteroplacentær gennemblødning Lokal iskæmi - cytotoxiske substanser Endotel dysfunktion - lokalt og universelt Nedsat produktion af vasodilaterende substanser trombocytaktivering Øget perifer vaskulær modstand Øget blodtryk Nedsat organperfusion Biokemiske og subjektive tegn på organskade Cerebrale symptomer

Monitorering: BT og urinus x 1-2 ugentlig (evt døgnurin hjemme) Biokemi (trombocytter, s-urat, ALAT/ASAT, LDH, s-creatinin) min x 1 ugentlig Fosterets velbefindende tjekkes én gang ugentlig (UL/CTG) Biometri af fosteret hver 14.dag

Forløsning hvornår? Gestationel hypertension PP med uge 38-40 Let-moderat præeklampsi PP med uge 37-38 Svær præeklampsi Oftest, og efter uge 32 +0 altid forløsning snarest muligt, når patienten er stabiliseret Ved tegn på føtal distress Forløsning snarest muligt efter stabilisering af mor

Præeklampsi tidsramme for forløsning Svær præeklampsi > 32 + 0 (døgn) Eklampsi (timer) Påvirket foster (timer)

Eklampsi 11 % hverken hypertension eller proteinuri subpartum 18% antenatal 38% post partum 44%

Eklampsi - behandling Magnesium -akut 20 mmol Mg fortyndet med 50 ml NaCl Magnesium - vedligehold ( 1-2 døgn) 8 mmol/time

Magnesium Vasodilatation cerebrale cirkulation uteroplacentære cirkulation renale cirkulation øger blood flow hæmmer trombocytaggregation Bedrer udkommet???

Præeklampsi - case 4 34år, 1.gravida, uge 38+0 BT 150/100 (jdm) 170/105 (hospital) proteinuri: ++ subjektive symptomer + P.P.med (prostaglandin)

Case 4 -fortsat Næste dag: 10.50: HSP 13.15: BT 170/110, syntocinondrop 14.20: BT 170/120 14.57: Kramper - MgSO4 - akut kejsersnit

Case 4 - fortsat Kan ikke vækkes CT: stor intracerebral blødning Neurokir: opereret, men dør Obduktion: hjerneblødning, ingen karmisdannelser

Case 4 -fortsat Hvad gik galt?? Induktion noget før? Antihypertensiv medicin?? Methergin!!

HUSK HUSK HUSK Mor skal altid stabiliseres før forløsning

> 140/90, proteinuri obs afd Skal det behandles? It is suggested that preeclamptic hypertension is dictated by the fetus to gain a greater share of the maternal circulation. The price in terms of risk of maternal death would seem to be evolutionary acceptable. Redman and Sargent Science 2005 Præeclampsi

Præeklampsi - antihypertensiv behandling Indikation: BT > 160/110 Formål: stands BT-stigning BT 140-150/9-100 Ikke normalisering af BT

Præeklampsi - antihypertensiv behandling Perinatal mortalitet/morbiditet uændret Graviditeten forlænges ikke Risiko for IUGR Risiko for svær hypertension reduceres

Præeklampsi - antihypertensiv behandling Methyldopa 250 mg x 3-4 Nifedipine 10 mg x 2 Labetalol 200 mg x 3-4

Håndtering af fødslen Partus provocatus kan altid overvejes Sectio overvejes (umoden, haster) Blodtryksregulering Epidural analgesi CAVE Methergin (BT-stigning)

Præeklampsi - efter fødsel Hold øje med blodtrykket Cont. antihypertensiv med beh nogle døgn Forsøge seponering evt udskrives med medicin Kontrol hos egen læge eller nefrologisk/medicinsk afd

Præeklampsi - efter fødsel Proteinurien persisterer længe Ingen grund til at monitorere Ingen grund til at fortsætte med præeklampsi prøver

Rådgivning - næste graviditet Gentagelsesrisiko 10 30% mindre alvorligt Udredning for trombofili Notch i arteria uterina? Magnyl /LMWH? Ekstra kontrol?

24-26 uger Notch i diastolen Normalt flow i a.uterina

Faktorer af betydning for forekomsten Barrieremetode øger risiko Tidligere abort giver nogen beskyttelse Tidligere normal graviditet reducerer risikoen Ægdonation

Faktorer af betydning for forekomsten Mænd, hvis partner har udviklet præeklampsi, har større risiko for at en ny partner udvikler præeklampsi Ved partnerskift forsvinder den beskyttende effekt af tidligere graviditeter

Præeklampsi Mange fremtrædelsesformer Ikke en hypertensiv men placenta sygdom Ultimativ behandling: forløsning