Sandbjerg 2008 Torsdag d. 17/1 2008 Niels Uldbjerg bød velkommen og herefter blev dirigentstav og klokke overdraget til Birgitte Bruun Nielsen. Vi sang: Nu smiler fager den danske kyst og herefter introducerede alle nye deltagere på Sandbjerg sig selv. Velkommen til! Føtosandbjerg referat: Karen Wöjdeman og Carsten Henriques gennemgik kort hvad der er arbejdet med det sidste 1½ døgn på Føto-Sandbjerg. Det var glædeligt at høre, at Astria er blevet landsdækkende og bl.a. på baggrund heraf har man dannet Føto-databasen og desuden anbefalinger til nye biometrier. Der er på FS arbejdet med: Små biometrier flow-chart m forslag i 1. og 2. trimester. Biometrier 90% af gravide for i dagforetaget en CRL-måling i forbindelse med nakkefolds-us., derfor beholdes denne datering resten af graviditeten. Ændrede målinger af i forhold til vægtudregninger. Anbefalinger ligger på Sandbjergs hjemmeside. Fosterhjerteskanning og Cervixskanning: - gruppen er åben for tilgang af obstetrikere og skal arbejde videre næste år. Enquete om arbejdsmiljø i føtalafdelingerne. Denne viser, at der er en stor arbejdsbyrde. En arbejdsgruppe er nedsat og kigge på f.eks. en føtalmedicinsk beredskabsvagt som på RH. Forslag til nye guideline-grupper ligger på nettet. Graviditas prolongata: De overvægtige, ældre, førstegangsfødende og gravide i socialgruppe 5 er i øget risiko for fosterdød. Hvordan virker mange faktorer sammen. Er dette Hokus Pokus? Behov for multivariate analyser på danske tal. Lang spændende diskussion om forslaget, overvejende positivt modtaget. Er modellen for kompliceret? Kan man få samme resultater ved at overvåge med CTG, vand, vægt ol.? Endnu ikke vedtaget. Kommer igen til næste år. Efterlyser tal fra SST og en mere forenklet model. Nye Svangreanbefallinger: Christine Brot, Sundhedsstyrelsen fremlagde de nye anbefalinger. Disse er ude om 3-4 mdr. afhængig af processen i SUM. Sandbjerg roses i Sst og SUM pga. det store arbejde m evidens Vejningen af gravide genindføres! Der gives anbefalinger vedr. vægtøgning. Det ekstra kaloriebehov i graviditeten svarer til 1 æble og 1 ostemad - eller ½ lille Matadormix!! Tidligt besøg: 3-5 dg efter fødslen af sundhedsplejersken.3 besøg hos el, 6-7 hos jdm afhængigt af behov skal vi så til at ansætte flere jdm? Maternal request: den gravide har ikke krav på et sectio, men krav på grundig rådgivning PROM: Diagnostik: anamnese, inspektion, bind ol. Vaginal eksploration bør undgås. PROM og tid for ppmed: der er flere som føder på per oral misoprostol, færre får antibiotika, ingen forskel i 50 vs 100 mikrogram = 50 mikrog hver 4. time.
AB v PROM: v kendt risikofaktor for GBS ELLER v PROM over 18-24 timer profylaktisk penicillin iv. Man foreslår: induktion direkte efter PROM evt. afvente 6-8 timer i forhold til logistik i afdelingen. Ved mode forhold s-drop, ellers PO misoprostol 50 mikrog hver 4. time max x 3. Gevinst: de føder hurtigere og får mindre AB (87 mod 70% føder indenfor 24 timer, 25 mod 70% får antibiotika. RR for chorioamnionitis 0,74. Færre på neonatal. Happyness!) Diskussionsemner: Kan de sendes hjem og tage hver 4. time uden overvågning? Dette er vi ikke enige om i Sandbjerggruppen Jan Stener er der belæg for at kvinderne skal komme liggende ind? PPROM: Gruppen fremlagde deres guideline. Hvis hjemme tæt observation, temp. - må måske komme hjem efter 7 dage, da der er størst risiko for infektion og pludselig fødsel indenfor de første 7 dg. Ind imellem hurtig sepsis, NS-fremfald. Observation: CTG dgl mhp accelerationer og stigning i basislinie, biofysisk profil. Temperatur og blodprøver afhængigt af temperatur. Timing af forløsning: udfra neonatal outcome- fra 34 uger. Ekstrem præterm vandafgang: se ekstrem præterm fødsel (Sandbjerg 2007). Før 24+0 ingen ændringer endnu Gruppen kommer igen næste år Der skal kigges på regimer, afvente neonatologernes indlæg om ekstrem præterm fød. Sectio antea skal med i bg instukser. Middag Retningslinier for anmeldelse af tilfælde af intrauterin fosterdød/perinatal død: Vi lærte at Sundhedsstyrelsen hedder nu centralkomplekset. Ikke megen pulsation i navlesnoren, der forbinder centralkomplekset med embedslægerne. Embedslæge forvagt: 70220268 (øst), 70220269 (vest) kan kontaktes i alle tvivlstilfælde. Husk at skrive i journalen at man har rådført sig, det kan være en vigtig information til forældrene, når forløbet senere skal gennemgås. Indberetning af den ledende læge, hvis dødsfaldet ikke er indtrådt pludseligt og ikke forudset eller hvis det er følge af fejl, forsømmelse eller ulykkelig hændelse i forbindelse med behandling eller forebyggelse. Stadig usikkerhed om hvorvidt vi skal kontakte politiet i den konkrete situation, ringe til forvagten (på embedslægeinst). Ringe til politiet for at få svaret på retspatologiske undersøgelser. Hvem begærer en retsmedicinsk obduktion: 95% embedslægen, 5% politiet. Livstegn og hjælpepligt blev diskuteret, specielt i forhold til senaborterne og de ekstremt præmature. Perinatal Audit i regionalt regi Organisation, opgaver, arbejdsform, formidling: Stor indsats i nogle regioner. Lisbeth Jønsson, Region Sjælland. 1 heldagsmøde i hvert kvartal med mere end 10 deltagere og hjælp fra sekretær. Materialet makuleres efter gennemgangen, Årsrapport.
Magrethe Møller, Region Nord. Audit siden 1989, har haft effekt.. Døde efter uge 22, dør indenfor 28 dage efter fødslen. 13 deltagere, mindst 2 fra hver faggruppe (ledende jordemødre, obstetrikere, pædiatere.). Carsten Lenstrup, tidl. Københavns Amt: Vi laver ikke perinatal Audit i Region H, men det fik du sagt på en rigtig fin og konstruktiv måde. Hensynet til lægen, betydningen af embedslægen, indsigt fra patienterne. Jan Stener Jørgensen, Region syd. Der er et ønske om at komme i gang. Lone Hvidman redegjorde for Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Vi skal jo gøre det alligevel. Det er ressourcekrævende, formidlingen er vigtig. DSOGs støtte efterspørges. Forslag om national organisation som det britiske CEMACH. Skal sagerne anonymiseres? Skal forældrene have adgang til oplysningerne? Fredag d. 18/1 2008 Morgensang: Du kom med alt det der var dig. Hot topics STAN: På baggrund af SFOGs gennemgang af STAN cases med føtal asphyxi er der udkommet tilføjelser til rekommandationerne: Ved overvågningens start kontrol af fosterreaktivitet. Obs. bratte CTGforandringer. Ved event v tvivl om CTG-klasse da FBS. Ved manglende events: kontrol af FBS. Der er nu en ekspertgrupper i hvert nordisk land + fællesnordisk referencegruppe + europæisk referencegruppe. Isis Amer-Wahlin redegjorde for den svenske proces omkring vurdering af den RCT som har dannet grundlag for indførelse af STAN i Danmark og for et nyt svensk studie vedr. audit på børn født med svær aspyxian (BJOG 2008 Berglund S) N Palmgren gennemgik decellerationer og forskellen på variable decellerationer, forlænget decc og bestående bradykardi. Det nye kort er på vej. Disse indeholder desuden rekommandationer ifht. guideline og 7 vigtigste emner. Man skal selv kontakte Neoventa for at få tilsendt de nye kort og bede om at få dem i en lamineret og tyk udgave. Nina vil desuden sørge for at kortene vil komme til at ligge på en hjemmeside hvilken vides ikke endnu så de kan printes ud og distribueres i afdelingerne. Navlesnorsafklemning - hvornår? Nini Møller gennemgik evidensen for tidlig vs sen afklemning på forskellige gestationsaldre. Lejring under maters niveau - reduktion for risiko for anæmi. Intrapartal transfusion er en fordel for det præmature barn, bl.a. mindre risiko for hjerneblødning. Malkning måske samme gode effekt. Vi diskuterede disse forhold i forhold til det generelle behov for kvalitetssikring, STAN-guidelines ol. Gruppen kommer igen næste år. Q-feber og graviditet: Interessen for Q-feber (spørgsmålstegnenes feber) udsprang af en ophobning af tilfælde på OUH. Man har set 3 gravide dyrlæger m Q-feber. Coxiella burnetii en zoonose. Bæres af køer, geder, katte. Hos mennesker: meget infektiøst og meget resistent. Symptomer: subklinisk eller forbigående influenzatilstand (40%). 2% - alvorlig sygdom, specielt
hos allerede syge! Hos gravide: Øget risiko for abort, tidlig fødsel og fosterdød. Efterflg kronisk q- feber. Behandling: sulfametizol + trimetoprim. SSI rekommandationer er meget omfattende, bl.a. skal der være begrænsede deltagerantal ved fødslen få pårørende, ingen gravide. Beskyttelse + FP3-maske. Desinfektion af stuen efter fødsel. Pt må ikke amme. Graviditetsbetinget intrahepatisk cholestase: Leverbetinget cholestase: Det var en Ommer fra 2007. Vi havde nu fået tal fra Landspatientregisteret: Børnene har bedre APGAR, føder tidligere. Der er flere igangsættelser. Hvorfor dør børnene: måske tachycardi / Atrie flimren. Måske kan vi afvente spontan fødsel hvis ikke galdesyrer over 40. Skal vi bruge galdesyrer, skal vi bruge ALAT. Skal de monitoreres tæt eller kan de passe sig selv. Vi fortsætter måske som nu, hver til hver anden uge. Niels var god til at samle diskussionen med punkter. Brune bjørne og flotte isbjørne. DJØFFEREN = Steen Rasmussen fra centralkomplekset fik igen i år spontant bifald. 10. februar er sidste frist for indberetning til LPR af 2007!!! Placenta prævia: Lone Nørgaard gennemgik guidelinen og flow-chart, desuden er der en patientinstruks. Ved ca. 0,3% af alle fødsler findes placenta prævia (Tal LPR). Spørgsmål fra salen: - Skal de indlægges? Ingen forskel på indlæggelse vs hjemme, så længe man sikre sig at kvinderne kan komme hurtigt v blødning. Hvis 2+ blødninger anbefales indlæggelse. FAKTA: 33% blødning før 30. uge, 33% efter 30. uge 33% ingen blødning. - Hvornår skal de forløses? - hvis ikke andre patologiske tilstande da GA 38+0. - Mistanke om perkret placenta: centralisering blev diskuteret, dette kunne ikke støttes i Sandbjerggruppen. Man anbefaler at man gør som anbefalet i rapporten fra CEMACH UK: erfaren obstetriker, blodbank, anæstesiologisk + intensiv service. - Antenatal diagnose af akret/perkret placenta: Alle kvinder med sectio antea skal have en beskrivelse af placentas beliggenhed ifht sectioar. Ved tvivl anbefales udvidet diagnostik m doppler ved føtalmediciner. Guidelines vedr. tidsgrænser for akut sectio: Frank Pedersen fortalte om spørgeskemaundersøgelse til 23. afdelinger. Man brugte: farver, grader, forskellige tidsangivelser og valg af anæstesi. Kun i Tyskland kan man overholde en grænse på 30 minutter! Der var enighed om at der skal ske en ensretning på tværs af landet. Gruppen skal arbejde videre med tidsgrænser, action cards, teamleder. Amnioinfusion: JA, til gravide med oligohydramnios med eller uden variable decellerationer. Hvad med mekoniumaspirationssyndrom (MAS)? De seneste studier viser (stadig) en grænsesignifikant effekt med omkring en halvering af risikoen for MAS. Sandbjerggruppen genvandt troen på AI. Fugletur. God tur, lidt kold, men stor oplevelse og vi lærte, at det tog 13 sekunder for en granat at nå fra Broager til Dybbøl og vi lærte heraf hvad Broager dæk betyder.
Tilbage på Sandbjerg fortalte Reynir Geirsson (Formand for NFOG) om NFOG-kongressen og deslige om ACTA. Thyreoideasygdomme og graviditet: Thyroideasygdomme i graviditeten blev gennemgået på et overordnet niveau. Vi lærte at ved Hypothyreose skal patienterne ses ved NF-skanning eller helst screenes via Almen Praksis!- (Praksiskontrol + praksisinformation). Hvis ubehandlede er de i risiko for tidl. abort og præterm fødsel. Der skal måles TRAP på gravide med m tidligere hyperthyreose og thyroideakirugi. Thyreotoxicose: Risiko for: IUGR screening GA 28+32. Neonatale Graves: incidencen lav, hold øje m kvinder m tidl. jod-behandling eller kirurgi de børn er i størst risiko. Hvis positive TRAP deslige UL for føtal struma. HUSK: Aldrig PTU og Eltroxin samtidigt! Spørgsmål fra salen: - Abort v høj TSH?: NEJ - Tilvækst v hypothyreose og hvor ofte? Nej men tidlig visitation mhp visitation da specielt kvinder med tidligere Graves skal ses. Sikkerheden ligger i mdl. blodprøver! - TRAP-niveau?: 5 herover: UL føtal struma + screening neonatalt. Blodprøve på mor i 1.+3. trimester - Hvem har det medicinske ansvar? Ikke Almen Praksis, men (hvis muligt) endokrinolog + obstetriker. ELLERS alene obstetriker. - Skal alle med tidl abort screenes?? Nej! - Almen Praksis bør have en liste med kvinder som skal screenes og hvilke blodprøver der skal tages. - Der opfordres til at man udarbejder en Patientvejledning Festmiddag og dans Dejlig aften med mange skønne indslag og med nyt band, der blev danset til den store guldmedalje. Lørdag d. 19/1 2008 Vi sang med rustne stemmer I Østen stiger solen op Graviditet og motion: God gennemgang, redegjorde for usikkerheden ved studierne. 25% af gravide er fysisk aktive. Måske øget risiko for abort før uge 18. Mulighed for recall bias. Obstetriske komplikationer: Præeclampsi: Nedsat risiko ved fysisk træning, jo hårdere jo bedre. Risiko for gestationel diabetes halveres. Fysisk aktive nedsætter risiko for for tidlig fødsel. Påvirker ikke barnets fødselsvægt. Måske nedsat risiko for sectio. Psyken påvirkes i positiv retning ved fysisk graviditet. Særlige forhold vedrørende overvægtige gravide. Skal vi tage forbehold i relation til ekstremt overvægtige? BMI over 40? Der ser ikke ud til at være nogen nødvendig vægtstigning, der er nødvendig. Anbefaling: motion svt 12-13 på Borg skalaen, svarer til 30 minutters motion om dagen med rask gang. Ikke mindst kvinder, der er i øget risiko for GDM eller præeclampsi. Hvordan får vi kvinderne til at øge deres fysiske aktivitetsniveau?
Progesteronbehandling ved risiko for præterm fødsel: Vi skal monitorere hvis vi vælger at bruge progesteron. Der er mulighed for dette via Astria og Sst. Husk at kode: BKHA2 progesteronbeh under graviditet Man kan se mere om projektet med cerclage + sløjfe på: www.cervicalocclusion.com Opsamling se ovenfor Generelt til opsamlingen: Ordstyrerens rolle er rigtig vigtig husk ham!! Nogle ordstyrere var rigtig gode til at opsummere og sørge for, at der tages stilling til tvivlsspørgsmål - er godt for diskussionen så den ikke skrider Godt når arbejdsgrupperne også siger noget om, hvad vi kan/skal arbejde videre med muligheder for studier og samarbejde Meget flot når der også er patientvejledninger Dejligt at se så mange nye ansigter og at de blev præsenteret den første dag Dejligt at snakke med andre kolleger v middagen fredag. Som noget nyt vil powerpoint-præsentationer fra Sandbjerg 2008 kunne ses på hjemmesiden. De kan åbnes ved at klikke på det markerede navn under foredragets titel. Niels Uldbjerg evaluerede til slut Sandbjerg 2008 Flere kolleger har ikke fået mulighed for at deltage i år pga. pladsmangel. NU beklagede den sene tilbagemelding til disse. Vi diskuterede muligheden for at afhold Sandbjerg -mødet andre steder. Konklusionen blev: - at vi foreløbig forbliver på Sandbjerg Gods, men at andre muligheder undersøges. - at unge kolleger skal opfordres til at deltage i arbejdsgrupper. Derved er de sikret deltagelse. - at vi også generelt opfordrer til at alle deltagere melder sig i en arbejdsgruppe. Ideer til næste års Sandbjergmøde blev fremlagt kan ses på hjemmesiden. Der blev dannet en gruppe, som vil se på revision af allerede eksisterende guidelines. Med venlig hilsen Morten Hedegaard og Hanne Brix Westergaard