Kejsersnit på mors ønske Diverse dilemmaer - forsøg på en pragmatisk vinkel Julie Glavind PhD, Hoveduddannelseslæge i Gynækologi & Obstetrik, Randers Ole Bredahl Rasmussen Overlæge i Obstetrik, Herning-Holstebro
Kejsersnit på moderens ønske Ugeskrift for Læger 31. august 2015 Niels Uldbjerg & Julie Glavind Mine indvendinger: 1. Hyppigheden 2. Pariteten 3. Diagnosen 4. Kvindens autonomi og ret 5. Målet for et team Ugeskr Læger 2015;177:V67465 LEDER
1: Hyppigheden Der henvises til tal som er mindst ti år gamle Desværre er vi på bar bund ift aktuelle tal, som Seruminstituttet har sat sig på Muligvis er det meget små tal det her drejer sig om vi skal ikke lave grundlæggende om uden at kende til de virkelige tal Efter min fornemmelse er der meget få p0
19.4% 3.2 % 4.8% af alle el. sectio i 2002 27.8% af alle el. sectio i 2006 Forstholm et al. UFL 2009
Grafik udarbejdet af Huffingtonpost april 2014
2: Førstegangsfødende Når en førstegangs fødende udtrykker ønske om planlagt kejsersnit, udtaler hun sig om noget hun ikke ved noget om Citater fra Michael Robson Når en fleregangs fødende udtrykker ønske om planlagt kejsersnit, udtaler hun sig om noget som hun ved noget om nemlig fra sin tidligere fødsel Fleregangsfødende bærer ofte på meget håndgribelige årsager til deres ønske. Der er vel INGEN som ALDRIG har tænkt at et planlagt kejsersnit på mors ønske var det rigtige! Det er tvivlsomt, at 16 % af landets fødesteder ikke accepterer dette for fleregangsfødende. Vi må ikke overdrive problemet!
% 50 45 40 35 Kejsersnit før fødsel Gruppe 1+2, gruppe 3+4 og gruppe 5 Viborg 1998-2004 Rasmussen OB. Kvindens ønske hvor stor betydning har det for kejsersnit frekvensen? Ugeskr Laeger 2005 167:2779-281. 30 25 20 15 10 5 Gruppe 1+2 (NS) Gruppe 3+4 (S) Gruppe 5 (S) 0 jun-98 dec-98 jun-99 dec-99 jun-00 dec-00 jun-01 dec-01 jun-02 dec-02 jun-03 dec-03 jun-04 dec-04
Den lille survey 20 danske fødesteder 84% af de danske gravide er tilknyttet et fødested, der tilbyder mors ønske sectio på førstegangsgravide 16% må evt. opsøge second opinion Ikke spurgt til mors ønske hos flergangsfødende 14/20 fødesteder har et team der tager imod mors ønske gravide ~ angår 60% af de gravide Uldbjerg UFL 2015
1: Uafhængigt af kvinden Vores viden om og tolkning af fysiske risici Barn kort og lang sigt Mor kort og lang sigt Vores viden om og tolkning af psykiske risici Kvindens autonomi Ressourceforbrug 2: Før mødet med kvinden Journalført obstetrisk og medicinsk anamnese 3: I mødet med kvinden Kvindens historie Kvindens psykiske og fysiske klager Interaktion mellem kvinden og behandleren?
Traditionel medicinsk indikation Absolutte indikationer Der skal ikke meget til for at nogen kunne argumentere for at disse skal ses som medicinske indikationer Elastik i metermål 3: Diagnosen DSOG guideline Maternal request 2006 Udvidet medicinsk indikation Relative indikationer Ikke medicinsk indikation Forståeligt ønske 1. Tidl foetus mors 2. Tidl misdannet barn 3. Tidl langvarig og besværlig fødsel 4. Tidl vanskelig operativ forløsning 5. Tidl akut kejsersnit 6. Tidl født barn med mulig fødselsskade 7. Tidl sphinkter ruptur uden gener 8. Samlede risiko for akut kejsersnit < 50 % Ikke medicinsk indikation Ikke forståeligt ønske Vi skal ikke stigmatisere kvinderne måske de i virkeligheden har ret i deres ønske: vi var simpelthen ikke gode nok ved deres første fødsel!
Psykisk komorbiditet? Sydsjö 2015 Svensk populationsbaseret studie Primipara 2002 to 2004 (n = 64 834) Sectio på mors ønske: 1009/63 825 Psykiatriske diagnoser ICD9 og ICD10 Svenske nationale patientregister 5 år før første fødsel Psykiatrisk sygdom hos 10% mors ønske versus 3.5% øvrige Adjusted odds ratio for mors ønske sectio 2.5 (95% CI 2.0-3.2) Størksen BJOG 2015
Cesarean delivery on maternal request is not a well-recognized clinical entity, and no accurate means of reporting it for research studies, coding, or reimbursement exist. Few studies directly compare the intended mode of delivery (ie, cesarean delivery on maternal request or planned vaginal delivery). There is no randomized clinical trial that has compared
cesarean delivery with trial of labor for singleton term gestations with vertex presentation. Most of the current knowledge is based on indirect analyses that compare elective (ie, without a specified indication) cesarean deliveries without labor (instead of cesarean delivery on maternal request) with the combination of vaginal deliveries and unplanned and emergency cesarean deliveries (instead of planned vaginal deliveries) or outcomes of actual modes of delivery.
4: Kvindens autonomi Kvinden har ikke ret til at kræve en operation Derfor bør diskussionen ikke kun handle om rettigheder det er for nemt at afvise! Problemet opstår når vi accepterer at foretage kejsersnit pga psykologiske / sociale / familiemæssige årsager ud over de vanligt kendte medicinske årsager For at afklare dette kræves en samtale dét mangler I at forholde jer til i lederen
Informationsmodellen for læge-patient forholdet: Det informerede samtykke man giver ikke råd, men informerer Reelt svigter man kvinden hun har brug for vores ekspertise til at nå en beslutning
Selvfølgelig kan en god information ofte være nok i sig selv Men hvad nu hvis kvinden ikke forstår det eller ønsker at følge det?
Fortolkningsmodellen for læge-patient forholdet Man informerer, men hjælper også kvinden til at afklare sine ønsker og behov Fælles beslutningstagen
Der kan være problemer også ved fælles beslutningstagen Det kræver viden og overblik at indgå i en beslutning af stor betydning og den har de færreste også selvom de har gennemtrawlet nettet det kræver uddannelse og erfaring Hvem har ansvaret hvis noget går galt? Måske tror kvinden hun kan overtage det måske tror vi at vi kan afskrive os det Hvis vi indstiller os på fælles beslutningstagen, hvad så med de svage af vores patienter, som ikke kan finde ud af det? Hvis vi skal være holistiske og inkludere alting i vores samtale, kommer vi til at skulle forholde os til ting i andre menneskers tilværelse, som vi slet ikke er trænet til (fx psyke, parforhold)
Ja, der skal være en samtale!
5: Målet for et team Det postuleres, at målet for teamet er at få kvinden til at vælge at føde vaginalt Målet er snarere at nå frem til at gøre det rigtige ud fra de objektive forhold og kvindens værdier og ønsker mm Det kræver en samtale Hvad er det vi skal tilbyde kvinderne?
Hvad ønsker vi? At forebygge! Ro, støtte, nærvær, kontinuitet til de (førstegangs)fødende = en god 1. fødsel! Mere viden og konsensus om den information, vi giver til kvinderne Indhold Viden om interventioner, der sænker sectio raten? (Non-clinical interventions for reducing unnecessary cesarean section, Cochrane review 2010) SST Vejledning for svangreomsorgen 2013
Hvilken vej frem? Mere viden om fysisk og psykisk morbiditet?
Hvilken vej frem? Mere viden om fysisk og psykisk morbiditet? Diskussionspunkter Hvordan får vi en kvinde til (objektivt) at modtage information om pro et kontra ved vaginal versus sectio fødsel?
Hvilken vej frem? Mere viden om fysisk og psykisk morbiditet? Diskussionspunkter Hvordan får vi en kvinde til (objektivt) at modtage information om pro et kontra ved vaginal versus sectio fødsel? Når mors ønske sectio er besluttet hvordan accepterer vi beslutningen og behandler kvinderne uden fordømmelse? Mors ønske sectio Hvordan håndterer vi afledte konsekvenser af at respektere kvindens autonomi? intrapartum? Timing af induktion?
Vi er nok det der i en artikel kaldes: ambivalently supportive of a woman s choice to have a cesarean delivery on maternal request (before) labor - forudsat en ordentlig samtale! Tak for opmærksomheden! Julie Glavind og Ole Bredahl Rasmussen Burcher P. The Case Against Cesarean Delivery on Maternal Request in Labor. Obstet Gynecol 2013;122:684-7.
Vi står der nu igen Seruminstituttet holder på vores data. Efter 17 år er vi tilbage på samme sted! Lavet på overhead i 1998, OBR