RUNDREJSE I DET DANSKE SYGEHUSVÆSEN STATSMINISTERENS PERSONLIGE REPRÆSENTANT ERIK JUHL JUNI 2007

RUNDREJSE I DET DANSKE SYGEHUSVÆSEN STATSMINISTERENS PERSONLIGE REPRÆSENTANT ERIK JUHL JUNI 2007

Indhold 1. Indledning 4 2. Generelle iagttagelser vedrørende det danske sygehusvæsen 5 2.1. The knowing-doing gap i det danske sygehusvæsen viden findes men implementeres ikke 5 2.2. Når alliancen mellem ildsjæle og dygtige ledere er til stede 5 2.3. Om innovation drevet af udefra kommende pres og konkurrence 6 2.4. Klarhed om ledelsesvilkår og bedre ledelsesredskaber 7 2.5. Anvendelse af informations- og kommunikationsteknologi 7 2.6. Barrierer for udbredelse af bedste praksis 8 2.7. Fokus på den kliniske kerneydelse periferiydelser er ikke prestigefyldte. 8 2.8. Inhomogeniteten i sygehusvæsenet 9 2.9. Dårlige fysiske rammer 9 2.10. Almen praksis og praktiserende speciallæger i øvrigt 9 3. Kvalitetseksemplerne iagttagelser baseret på konkrete cases 11 3.1. Optimering af patientforløb på sygehuset bedre behandling, større kontinuitet og mindre spildtid 11 3.2. Sammenhængende patientforløb på tværs af sektorgrænser eksempler på myndighedsfletning og bemandede overgange 14 3.3. Styrkelse af patienternes egenomsorg 17 3.4. Patienttilfredshed, patientinformation og kommunikation 20 3.5. Anvendelse af informations og kommunikationsteknologi 22 3.6. Arbejdstilrettelæggelse, traditioner og faggrænser 26 3.7. Data og udvikling 30 3.8. Incitamenter faglighed, konkurrence, indflydelse og anerkendelse 33 4. Konkrete anbefalinger 37 4.1. Klarhed om ledelsesvilkår og bedre ledelsesredskaber 37 4.2. Dokumentation, registreringsbureaukrati og gennemsigtighed 37 4.3. Mekanisme til videnspredning og implementering af best practise 38 4.4. Øget anvendelse af informations- og kommunikationsteknologi 38 4.5. Styrkelse af sammenhængende patientforløb 39 4.6. Faglighed og udvikling 39 4.7. Nybyggeri 39 4.8. Almen praksis 40 5. Bilag: Eksempelsamling 41 5.1. Cases 41 5.2. Steder vi har besøgt eller har fået besøg fra 42

4 Case 1. Indledning XX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Som statsministerens personlige repræsentant har jeg haft til opgave, i en 3 måneders periode, at finde gode eksempler på kvalitetsinitiativer i det danske offentlige sygehusvæsen. Eksempler som ikke er tilstrækkeligt kendt eller udbredt, men som fortjener national opmærksomhed, og som kan danne grundlag for initiativer i regeringens kvalitetsreform. I perioden 1.3. 2007-1.6. 2007 har jeg sammen med cand. scient.pol. Hanne Agerbak og cand. scient. pol. Tobias Neergaard, begge specialkonsulenter i Indenrigs- og Sundhedsministeriet, været på besøg af oftest 2-3 dages varighed i alle 5 regioner. Den enkelte regions administrative topledelse havde sammensat et program for os, typisk på baggrund af indkaldelse af forslag fra regionens sygehusledelser. Besøget i regionerne startede almindeligvis med et møde med den administrative topledelse for sygehusene, herefter møde med sygehusledelsen, hvorefter de enkelte kvalitetsinitiativer blev præsenteret af initiativtagerne. I perioden har vi besøgt eller fået besøg fra ca. 30 sygehuse, hvilket svarer til ca. 80 % af alle offentlige sygehuse (betragtet som organisatoriske enheder) i landet. Vi har fået præsenteret ca. 125 kvalitetsinitiativer, hvoraf vi har udvalgt 75 til en nærmere systematisk beskrivelse. Denne beskrivelse af kvalitetsinitiativerne er udarbejdet af regionerne inden for rammerne af en skabelon, og alle casebeskrivelserne findes som bilag. Vi har også gennemført besøg i almen praksis og på privatsygehus samt talt med en række ressourcepersoner inden for sundhedsområdet. En række af de cases, der har været præsenteret af regionerne, er ikke medtaget i det endelige udvalg, da de vurderes at være fyldestgørende dækket af de øvrige udvalgte cases. Disse fravalg beror alene på et ønske om at samle en overskuelig mængde af illustrative cases. Vi har bl.a. frasorteret gentagelser og de meget faglige eksempler, idet vi primært har fokuseret på den organisatoriske og den patientoplevede kvalitet. Opmærksomheden skal endelig henledes på, at der utvivlsomt findes mange lignende eller ligefrem bedre mønstereksempler rundt omkring i sygehusvæsenet, som vi desværre af indlysende praktiske og tidsmæssige grunde ikke har haft mulighed for at blive præsenteret for i forbindelse med den gennemførte rundrejse. Det følgende kan derfor ikke gøre sig ud for at være evidensbase-ret, men måske empiribaseret. I de følgende kapitler gives der først en beskrivelse af generelle iagttagelser (kapitel 2). I kapitel 3 er der en emneopdelt gennemgang af de konkrete cases, som vi har fået præsenteret med tilhørende perspektivering. Afslutningsvist gives der i kapitel 4 en række konkrete anbefalinger.

2. Generelle iagttagelser vedrørende det danske sygehusvæsen 5 I dette kapitel beskrives en række generelle iagttagelser og overvejelser vedrørende kvalitetsudvikling og udbredelse af bedste praksis i sygehusvæsenet. Iagttagelser som går på tværs af den tematiserede beskrivelse af de 75 mønstereksempler, der præsenteres i kapitel 3. 2.1 The knowing-doing gap i det danske sygehusvæsen viden findes men implementeres ikke Der er mange kvalitetsinitiativer i gang i det danske offentlige sygehusvæsen. Regionerne oplyste, at sygehusafdelingerne havde indmeldt langt flere gode eksempler, end den afsatte tid gav mulighed for at præsentere. Vi mødte engagerede initiativtagere og sygehusledelser, som deltog velforberedte og med stor iver i præsentationen og i den efterfølgende dialog. Man var tydeligvis positivt overrasket over statsministerens initiativ om at udsende en personlig repræsentant med den opgave at lytte til de gode idéer og erfaringer, der er i sygehusvæsenet. Det er et hovedindtryk, at det er relativt få af de præsenterede cases, som er totalt ukendte i det øvrige sygehusvæsen. Man havde hyppigt hørt om det, men af forskellige grunde fravalgt at implementere det. Sjældent fordi man havde overbevisende argumenter imod initiativet, men mere fordi mange andre opgaver føltes mere presserende, fordi man ikke mente, at andres resultater kunne overføres til ens eget område, fordi man havde prøvet lidt i det små tidligere, eller fordi man ikke kunne på grund af dårlige fysiske rammer eller konkret ressourcemangel. Derimod var kendskabet til, hvorledes disse initiativer konkret kunne implementeres mindre udbredt. Der eksisterer efter min opfattelse således et betydeligt knowing-doing gap i det offentlige sygehusvæsen, som det er beskrevet fra det private erhvervsliv 1. Alle har fx hørt om fordelene ved accelererede patientforløb alligevel er det langt fra alle steder, at metoden er implementeret. Ligeledes har kontaktpersonordningen været kendt længe uden den store effekt. På trods af, at sygehusejerne har forpligtet sig herpå i økonomiforhandlingerne, er det fortsat de færreste afdelinger, der har en velfungerende ordning. Næste skridt, der er annonceret, er lovindgreb. Sagt kort: Sygehusene har i vidt omfang kendskab til de gode idéer og løsninger, men implementerer dem ikke nødvendigvis i eget regi. Denne store kløft mellem viden og handling understreger behovet for at sikre mekanismer, der effektivt omsætter lokal viden om best practice ikke mindst på det organisatoriske område til handling i hele sygehusvæsenet. Man kunne overveje at anvende akkrediteringsmodellen til spredning og implementering af viden om bedste praksis (jf. afsnit 4. 3). 2.2 Når alliancen mellem ildsjæle og dygtige ledere er til stede Det var karakteristisk, at baggrunden for de gode eksempler er en vellykket alliance mellem en særlig engageret medarbejder en ildsjæl og en dygtig leder på et eller andet niveau i ledelseshierarkiet. Lederen har spottet eller været lydhør overfor medarbejderen, som har været tilstrækkelig ihærdig og initiativrig til at overbevise lederen. God ledelse indebærer bl.a., at ledelsen giver ildsjælen lov til at beskæftige sig med det han/hun brænder for under aftalte rammer naturligvis. Dygtige ledere er således afgørende for, at et sygehus kan fremvise de gode eksempler, som vi har mødt. Det gælder hele ledelsesspekteret fra den administrative topledelse på regionsplan, over sygehusledelsen, centerledelsen, klinik- og afdelingsledelsen og teamledelsen. Der findes vel intet universelt middel til at skabe de gode ledere, som er så afgørende for funktionen af vort sygehusvæsen. Men af de råd vi fik, og de indtryk vi modtog, tegner der sig alligevel et billede af, hvad der kendetegner en god leder. Faglighed er en særdeles vigtig faktor i motiveringen af særligt læger og sygeplejersker. Og det er vigtigt, at man i de enkelte ledelseshierarkier ud over den generelle ledelsesmæssige kunnen også har øje for faglighedens betydning. Det sundhedsfaglige skal vægtes højere, jo tættere ledelseshierarkiet er patienten. Det er min erfaring, at læger og sygeplejersker generelt set er 1) Jeffrey, Pfeffer & Robert I.Sutton, 2000, The Knowing-Doing Gap. Harward Business School Press. Boston, Massachusetts.

6 gode ledere, når de engagerer sig i en ledelsesopgave. Når læger fx påtager sig store ledelsesopgaver ved gennemførelse af store videnskabelige projekter, nationale eller internationale, viser de almindeligvis stor ledelseskraft, ledelsesengagement, ledelsesindføling og evne til at skelne mellem de essentielle ledelsesopgaver og de nødvendige back-up opgaver (økonomistyring, personaleadministration etc.). Det samme har vi oplevet fra de cases, vi har fået præsenteret. Man kan derfor få den opfattelse, at ledelsesrummet og de muligheder, man giver lederne, er et større problem i sygehusvæsnet end lederpotentialet som sådant. Derfor bør ledelsesmulighederne og vilkårene for at udøve ledelse i sundhedsvæsenet have et eftersyn. 2.3 Om innovation drevet af udefra kommende pres og konkurrence Det er som nævnt ofte kombinationen af en engageret medarbejder og en dygtig leder, der står bag de fleste af de cases, som vi har fået beskrevet. Men denne konstatering er jo ikke tilstrækkelig. Hvad gør man for, at denne situation opstår hyppigere end ved blot tilfældighed? Det er karakteristisk, at når vi spurgte til baggrunden for initiativerne, var det ofte på grund af ude fra kommende pres. Det ydre pres kunne være i form af pladsmangel og overbelægning, lange ventelister, vanskeligheder med at overholde budgetterne, fusionsplaner, dårlige resultater i benchmarking eller landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser, nationale faglige kvalitetsvurderinger, eller direkte trussel om nedlæggelse af afdelingen. Findes der et velargumenteret ydre pres som bevæggrund for at gennemføre ændringer, accepterer medarbejderne også behovet for ændringer. Akkreditering kan også virke som et velorkestreret ydre pres. En vigtig forudsætning for, at forbedringer kan implementeres og ikke mindst fastholdes er en repetetiv ledelsesindsats og relevante dokumentationskrav. Uden denne vedholdende indsats og opfølgning fra ledelsens side er der risiko for, at man falder tilbage i de gamle vaner. Akkreditering er et vigtigt redskab for ledelsen i denne situation. Samtidig har akkrediteringen den fordel, at den via det patientorienterede fokus kan samle og med tiden motivere en hel organisation. Den danske kvalitetsmodel forventes derfor i princippet at kunne medvirke til, at sygehusenes arbejdsgange bliver gået efter i sømmene, at forbedringer implementeres og at fokus herpå fastholdes. Ikke mindst en ekstern bedømmelse det ydre pres om man vil vurderes at have stor betydning for denne udvikling. Konkurrence kan også anskues som ydre pres. Konkurrence skærper opmærksomheden og indsatsen på alle områder i sygehusvæsenet, hvad enten det gælder kvalitet, ventetider, produktivitet eller forskning. I dette perspektiv er også gennemsigtighed in casu offentliggørelse af outcome-data med til at øge konkurrencen. Og sundhedspersonalet er en faggruppe, der kan lide og er vant til at konkurrere. Det er vigtigt at indtænke denne positive effekt af konkurrencen i den igangværende omstrukturering af sygehusvæsenet, hvor man som et led i sikringen af kvaliteten, særligt i forhold til de mere specialiserede funktioner, samler behandlinger på meget færre enheder. Fremtidens sygehusstruktur skal naturligvis tilrettelægges med udgangspunkt i faglige hensyn (øvelse gør mester). Men samtidig skal det sikres, at dynamikken ikke forsvinder, når funktionerne ikke på samme måde er konkurrenceudsatte. Konkurrenceudsættelsen i de større enheder kan bl.a. fremmes via gennemsigtighed, så produktivitet og kvalitet kan måles og sammenlignes. En anden iagttagelse, som ligeledes hænger sammen med konkurrenceaspektet, er, at det tilsyneladende er lettere at ændre arbejdsgange og opbløde faggrænsernes betydning på de private hospitaler og på friklinikker i det offentlige sygehusvæsen. Den rene aktivitetsfinansiering af private hospitaler og på friklinikkerne betyder, at patienterne er deres berettigelse, og her indfører man som den største selvfølgelighed fx kontaktpersonordninger, opgaveglidning og opfølgende opkald fra læge eller sygeplejerske efter udskrivelse m.v. I sammenligningen er

7 det naturligvis vigtigt at holde sig for øje, at de offentlige sygehuse har nogle forpligtelser, som de private og friklinikkerne er frie for. Det gælder ikke mindst de akutte patienter, deltagelse i uddannelsen og forskningsforpligtelsen. Hertil kommer de forskelle, der følger af at de offentlige sygehuse også er en del af et politisk system. 2.4 Klarhed om ledelsesvilkår og bedre ledelsesredskaber Et andet vigtigt indtryk er, at det er afgørende, at ledelsens opgaver er nøje beskrevet. Det er også vigtigt, at ledelsen på alle niveauer ved, hvad der forventes, og hvad de måles på, herunder kvalitets-, service-, produktions- og budgetmål. Det er min fornemmelse, at et grundlæggende problemfelt hænger sammen med den ledelsesmæssige tradition, der kendetegner en stor del af det danske sygehusvæsen og sundhedsvæsenet i øvrigt. Problemet er, at der ikke er tradition for klare og fyldestgørende ledelsesvilkår bortset fra aktivitets- og budgetmål. Lige fra det øverste politiske og forvaltningsmæssige niveau, over sygehusledelsen og til center- og afdelingsledelser, afsnitsledelse og i forhold til medarbejderne i frontlinien. Det skal understreges, at der bestemt er undtagelser fra denne hovedregel, som det også er illustreret i flere cases fra min rundtur, fx WEBLIS (case 31). Et andet eksempel er indikatorprogrammet i Region Hovedstanden, som har bred klinisk accept. Disse forhold peger på, at tiden måske er moden til et grundlæggende paradigmeskift på dette felt: Formulering af klare mål for alle niveauer og løbende opfølgning herpå. De klare og fyldestgørende mål skal kombineres med vidtgående metodefrihed for alle enheder og niveauer, der skal opfylde de fastsatte krav. Dette fravær af klare ledelsesvilkår og konsekvenserne heraf hænger efter min opfattelse tæt sammen med det forhold, at sygehusvæsenet traditionelt anvender ledelsesredskaber, fx i form af ledelsesinformationssystemer eller andre støttefunktioner, i et ikke optimalt omfang. Og uden ledelsesredskaber i form af brugbare ledelsesinformationssystemer m.v. er ledelsen på alle niveauer i et vist omfang overladt til sig selv. Fraværet af klare og fyldestgørende ledelsesvilkår og -krav, specielt på det kliniske område, har efter min opfattelse en række uønskelige konsekvenser. For det første er der en risiko for, at sygehusvæsenet bliver de facto center- eller afdelingsstyret med deraf følgende vanskeligheder med at sikre en sammenhængende sygehusdrift og dermed også problemer med at sikre de sammenhængende behandlingsforløb for den enkelte patient. Dernæst er konsekvensen, at kvalitet og succes i klinikken på centerog afdelingsniveau i vidt omfang bliver personafhængig. Hvis en afdeling tilfældigvis har en dygtig ledelse og motiverede medarbejdere, så går det godt. Og omvendt. En tredje konsekvens er, at når der ikke er klarhed om de krav, man måles på, så opstår der typisk et uklart ledelsesrum, som forhindrer den nødvendige ledelsesmæssige risikoadfærd. Det gælder både relationen mellem det politiske niveau og den øverste forvaltnings- og sygehusledelse. Men også internt på det enkelte sygehus mellem direktion og center- og afdelingsledelser. Efter min opfattelse bør justeringen af ledelsesvilkårene i sygehusvæsenet tage sigte på en synliggørelse af især de kliniske målsætninger, man forfølger på sygehusene og i de enkelte afdelinger og afsnit og på den løbende opfølgning herpå. 2.5 Anvendelse af informations- og kommunikationsteknologi Det er en gennemgående iagttagelse på rundrejsen og eksemplificeret i mange af de indsamlede mønstereksempler, at der er et væsentligt potentiale ved mere udbredt brug af informations- og kommunikationsteknologi (IKT), herunder telemedicin, i sygehusvæsenet. Telemedicin kan defineres som digitale sundhedsfaglige ydelser over afstand uanset afstandens omfang, altså også inden for samme bygningsmasse. Efter min opfattelse rummer en mere målrettet og systematisk anvendelse af IKT et betragteligt potentiale for at styrke sundhedsvæsenet. En styrkelse af både den kliniske kvalitet, produktivitet og den service, som patienterne oplever.

8 IKT kan anvendes ved nytænkning og optimering af især arbejdsdelingen og arbejdstilrettelæggelsen i sundhedsvæsenet. Og mønstereksemplerne indikerer, hvordan allerede kendt teknologi, som den måske afgørende nøgle, kan sikre, at især speciallægernes knappe og kostbare ekspertise udnyttes bedre, end tilfældet er i dag. Dermed kan teknologien bidrage til en realistisk løsning på en af de største stressfaktorer i dagens sundhedsvæsen, som er manglen på personale med de rette faglige kvalifikationer på de rette steder. Eksemplerne illustrerer også, at IKT i flere henseender udgør en smartere og nemmere måde at kommunikere på også i forhold til patienterne. Det er på baggrund af min rundrejse indtrykket, at der er spredte øer rundt omkring i sundhedsvæsenet, hvor man er ganske langt i forhold til at realisere dette potentiale. Men det er også min fornemmelse, at der er et enormt uudnyttet potentiale i forhold til systematisk brug og landdækkende implementering. 2.6 Barrierer for udbredelse af bedste praksis Det er velkendt, at det svære i enhver ændring er at få den implementeret. Det gælder også i sygehusvæsenet. Det kan også konstateres, når det gælder implementeringen af de enkelte kvalitetsinitiativer, som vi har beskrevet i eksempelsamlingen. Det er kendetegnende, at lokalt forankrede initiativer giver bevægelse og medejerskab, men samtidig vanskeliggør spredningen af de gode eksempler. Dette er et paradoks, der i sig selv udgør en barriere for spredningen af bedste praksis. Det er karakteristisk, at der, når man spørger ind til eventuelle barrierer for, at gode eksempler spredes, ikke en eneste gang blev peget på forhold, der er fastsat i lovgivningen. Af og til blev uhensigtsmæssige økonomiske incitamenter nævnt, fx i forbindelse med den kommunale medfinansiering af regionernes sundhedsudgifter. Eller i forhold til en vis træghed i DRG-systemet. Men egentlige lovbestemte krav blev der ikke peget på. Indtrykket er, at stive faggrænser, detaljeret indblanding fra politikernes side og mangel på anvendelsen af incitamenter, udgør de væsentligste barrierer. Der kan også identificeres en barriere som kan kaldes en vis professionalismetræghed. Det gælder både i forhold til at lære af andres erfaringer og i forhold til at ændre i opgavetilrettelæggelse, opgaveglidning m.v. Modviljen til at lære af andre kommer bl.a. til udtryk ved, at man hellere vil tage til Boston for at høre om nye behandlingsmetoder, end man vil lade sig inspirere af et i øvrigt evidensbaseret tiltag, som er udviklet på nabohospitalet. At politikerne blander sig i enkeltsager og i driften opleves også som en barriere for spredning af de gode eksempler. Nogle gange kræver implementeringen af nye udviklingsinitiativer netop, at der tages chancer, og her er det vigtigt med politikernes opbakning. Mens det kniber med at skabe incitamenter for og prestige i at skabe sammenhæng i patientforløbene internt på hospitalet, er det endnu sværere at skabe sammenhæng, når patienterne bevæger sig på tværs af sektorer. Her er det også indtrykket, at mangel på incitamenter og redskaber er en barriere. Der er i eksempelsamlingen dokumentation for, at det virker at lave myndighedsfletninger og bemandede overgange, fx følgehjemteams. 2.7 Fokus på den kliniske kerneydelse periferiydelser er ikke prestigefyldte Megen kritik af sygehusvæsenet vedrører de såkaldte periferiydelser som fx information, service og kommunikation. Det gælder både mediernes kritik og resultatet af de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser. På trods af, at der på disse områder ofte ville være lette gevinster at hente ved relativt små ændringer og tiltag, er der en tendens til, at især lægerne koncentrerer sig om den kliniske kerneydelse. Denne er mere prestigefyldt end at sikre, at patienterne føler sig velinformerede og er tilfredse med behandlingsforløbet i sin helhed. Denne skævhed i fokus udgør dermed en barriere for, at ændringer i periferiydelser eller støttefunktioner gennemføres til trods for, at det også er ting, som patienterne lægger stor

9 vægt på. Flere af de udvalgte mønstereksempler illustrerer, hvordan de såkaldte periferiydelser i virkeligheden indgår som en integreret del af det gode behandlingsforløb. 2.8 Inhomogeniteten i sygehusvæsenet Det er et gennemgående træk, at flertallet af de cases, vi fik præsenteret, er relateret til de skærende specialer og de diagnostisk orienterede specialer (røntgen, laboratorier etc) og herunder specielt de elektive funktioner. Derimod var der en påfaldende underrepræsentation af cases indenfor det intern medicinske og psykiatriske område, hvilket også afspejler sig i underrepræsentationen af cases inden for det akutte område. Det tror jeg ikke skyldes tilfældigheder, men afspejler de senere års forskellige grad af fokusering, der har været på de to næsten lige store områder i sygehusvæsnet. Det er muligvis også udtryk for forskellen i mulighederne og traditionerne for at kvantificere indsatsen. Men det understreger et væsentligt behov for, at det intern medicinske og psykiatriske område kraftigt opprioriteres med hensyn til kvalitetsinitiativer. Disse initiativer kan dog ikke uden videre kopieres fra de mere produktionsorienterede områder på grund af den inhomogenitet, der er karakteristisk for sygehusvæsnet. 2.9 Dårlige fysiske rammer Til trods for, at jeg på besøgsrunden kom vidt omkring i det danske sygehusvæsen, var der ikke meget nybyggeri undervejs. Ud over Medicinerhuset i Aalborg, så vi ingen sygehuse, der er mindre end ca. 20 år gamle. Det er bemærkelsesværdigt. I de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser findes der dokumentation for, at der er en sammenhæng mellem de fysiske rammer og patientens samlede indtryk af indlæggelsen. Således er de patienter, der vurderer, at sygehuset har gode fysiske rammer, generelt mere tilfredse. Ligeledes peger flere undersøgelser på, at der er en positiv sammenhæng mellem de fysiske rammer og arbejdsmiljø, rekruttering og medarbejdertilfredshed. Når der bygges nyt og det lægger de fem regioners aktuelle sygehusplaner op til, at der i et vist omfang skal så er det imidlertid meget vigtigt, at byggeriet er fremtidssikret. Det vil bl.a. sige, at byggeriet er fleksibelt med hensyn til fremtidens behov. Der findes amerikanske undersøgelser af betydningen af de fysiske rammer i sygehusvæsenet, et såkaldt evidensbaseret design. En metaanalyse viser, at de fysiske rammer har markant betydning for både den organisatoriske, den patientoplevede og den faglige kvalitet. Eksempelvis finder undersøgelsen, at effektiviteten kan øges, når sygehusets indretning også tager højde for de ansattes arbejdsmønstre. Fx bruges en stor del af sygeplejerskernes arbejdsdag på gåtid, tid der ved en mere hensigtsmæssig indretning kan bruges til patientkontakt. Tilsvarende viser metaanalysen, at patientsikkerheden særligt risikoen for hospitalserhvervede infektioner reduceres markant, hvis patienterne ligger på enestue. Endelig viser analysen, at bl.a. støj kan reduceres væsentligt, så patienterne bedre kan hvile og sove 2. 2.10 Almen praksis og praktiserende speciallæger i øvrigt En gennemgående pointe i forhold til sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer er de alment praktiserende lægers rolle. Her har mange sygehuse peget på, at almen praksis set med sygehusenes briller næsten synes at være fraværende i det danske sundhedsvæsen. Og netop den praktiserende læge er en vigtig aktør i relation til overgangen til og fra sygehus. Nogle sygehuse peger fx på, at repræsentanter for de praktiserende læger ikke altid deltager aktivt i udarbejdelsen af forløbsprogrammer for patienter, ligesom ikke alle læger i almen praksis ønsker at følge et fælles regime. Der er i dag ikke de nødvendige overenskomstmæssige håndtag, der sikrer, at de alment praktiserende læger fx forpligtes til at følge faglige forløbsprogrammer m.v. Tilsvarende er udsigterne til, at de alment praktiserende læger reelt kan varetage rollen som tovholder i fremtiden med stadigt flere kroniske syge patienter, ikke umiddelbart gode. Bæredygtigheden i små praksis synes at forhindre dette. 2) Roger Ulrich, Xiaobo Quan, Center for Health Systems and Design, College of Architecture, Texas A&M University, Craig Zimring, Anjali Joseph, Ruchi Choudhary, College of Architecture, Georgia Institute og Technology, 2004: The Role of Physical Enviroment in the Hospital of the 21st Centry: A Once-in-a-Lifetime Opportunity

10 Det til tider vanskelige samarbejde mellem almen praksis og sygehusene kan skyldes sygehuslægernes adfærd, fx mistro til kompetencerne i almen praksis, eller at sygehusene holder på ambulatoriepatienter, som egentlig burde kunne håndteres i almen praksis, fordi omfattende ambulant virksomhed giver prestige og bedre DRG-økonomi. Men det kan også skyldes almen praksis manglende mulighed for, faglighed eller vilje til at følge fælles faglige spilleregler. De mange besøg og cases fra rundrejsen understreger som allerede fremhævet vigtigheden af den meget stærke faglige komponent i sundhedsvæsenets virksomhed. Dette forhold har også stor relevans for snitfladen mellem almen praksis og sygehusvæsenet. Når det samtidig betænkes, at der i almen praksis er særligt gunstige rammevilkår for styrket faglighed via udbredt it-dækning, så synes tiden moden til at forpligte de alment praktiserende læger på fyldestgørende dokumentation via overenskomsten. Disse rammevilkår udgøres særligt af den udbredte EPJ anvendelse, implementeringen af det automatiske datafangstmodul samt etableringen af Dansk Almen Medicinsk Database. Et styrket datagrundlag vil også kunne understøtte tilliden og samarbejdet mellem sektorerne. begrænset omfang synes at være fokus på at sikre den styringsmæssige sammenhæng mellem sygehuse og de praktiserende speciallæger. De praktiserende speciallæger, herunder ikke mindst de store specialer, fx øre-næsehals og dermatologi, rummer et væsentligt kapacitetsmæssigt potentiale, som ikke nødvendigvis er fuldt udnyttet alle steder. I en tid, hvor speciallæger udgør en flaskehals, er denne problemstilling særlig vigtig. Dette stiller nødvendigvis også krav til de praktiserende speciallæger om langt mere systematisk og forpligtende end tilfældet er i dag at dokumentere kvalitet, aktivitet og ventetider samt at følge fælles faglige forløbsprogrammer. Det skal dog understreges, at de tidsmæssige rammer for min rundrejse ikke har muliggjort en nærmere kortlægning af dette felt. En af de grundlæggende udfordringer i sundhedsvæsenet vedrører den manglende styringsmæssige sammenhæng imellem sektorerne. Det er derfor påfaldende, at der kun i

3. Kvalitetseksemplerne iagttagelser baseret på konkrete cases 11 I dette kapitel beskrives best practice ud fra en lang række kvalitetsinitiativer, som sygehusene har præsenteret. De fremkomne cases har ganske naturligt primært omhandlet beskrivelser af bedste praksis for organisatoriske løsninger, da denne rapportering ikke egner sig til at beskrive den kliniske udvikling inden for bestemte specialer eller sygdomsområder. Flere cases indeholder dog kliniske delelementer. Det, der karakteriserer de gode eksempler er, at initiativtagerne har været i stand til at gennemføre hensigtsmæssige ændringer i de daglige rutiner og fastholde dem. Det er hyppigst ændringer af mindre omfattende karakter, som vedrører organisationernes mikroniveau tæt på patienterne. Men indtrykket er, at selv disse mindre ændringer kan have endog betydelig indflydelse på kvalitetsniveauet. Det er derfor af interesse at studere disse eksempler nøjere. Ikke mindst for at identificere, hvad forudsætningerne har været for, at de enkelte tiltag er lykkedes og hvordan det er muligt at sprede succesen til det øvrige sundhedsvæsen. I det følgende gives derfor en beskrivelse af de 75 kvalitetsinitiativer og resultatet af de møder, vi har haft med regions-, sygehus- og afdelingsledelser. Af overskueligheds grunde er beskrivelserne opdelt i 8 emneområder. Referencenumrene henviser til eksempelsamlingen i bilaget. Optimering af patientforløb på sygehuset bedre behandling, større kontinuitet og mindre spildtid Sammenhængende patientforløb på tværs af sektorgrænser eksempler på myndighedsfletning og bemandede overgange Styrkelse af patientens egenomsorg Patienttilfredshed, patientinformation og kommunikation Anvendelse af informations og kommunikationsteknologi (IKT) Arbejdstilrettelæggelse, traditioner og faggrænser Data og udvikling Incitamenter faglighed, konkurrence, indflydelse og anerkendelse 3.1 Optimering af patientforløb på sygehuset bedre behandling, større kontinuitet og mindre spildtid Rigtig mange sygehuse arbejder med at optimere patienternes forløb på sygehuset på forskellig vis. Det kan være ved at reducere den ventetid eller spildtid, som patienterne kan opleve, mens de opholder sig på sygehus eller i ambulatorium. Det kan være ved at tilbyde patienterne bedre og mere hensigtsmæssige behandlingsforløb fx accelererede kirurgiske forløb med øget fokus på smertebehandling, genoptræning og ernæring. Eller det kan være ved at sikre patienterne større kontinuitet under indlæggelse eller optimere en række støttefunktioner under indlæggelsen til gavn for patienterne. Lean Lean er en engelsk betegnelse for en japansk effektiviseringsmetode, der i de seneste år også har bredt sig i det danske sundhedsvæsen. Metoderne bag leantankegangen stammer oprindeligt fra produktionshallerne på Toyotafabrikkerne, men de har i de senere år vundet indpas på mange offentlige sygehuse. Fokus i anvendelsen af lean på sygehusene er på, hvordan man gennem optimering af arbejdsgange og processer kan skabe størst mulig værdi for patienterne bl.a. ved at reducere spildtid. Selv om målet er værdiskabelse i forhold til patienterne, er personalets involvering et helt centralt element. Personalet er direkte involveret i diagnose, behandling, pleje og efterbehandling og er dermed i stand til at pege på eventuelle uhensigtsmæssigheder og på forslag til forbedringer. Fordelene for patienterne bliver også til fordele for personale, fordi mere effektive arbejdsgange giver mulighed for mere tid til fx forskning, udvikling og efteruddannelse. Et vigtigt element i lean er, at der kontinuerligt er fokus på forbedringer bl.a. gennem dokumentation og løbende møder (såkaldte kaizen-møder). Odense Universitetshospital (OUH) har søsat det hidtil største lean-projekt i sundhedssektoren (case 7 og 8). I

12 øjeblikket kører et pilotprojekt på tre afdelinger, men implementeringen af lean skal spredes til hele hospitalet. Et helt konkret resultat, der allerede er kommet ud af arbejdet med lean på OUH, er etablering af en såkaldt dropin ordning i ortopædkirurgisk ambulatorium (case 8). I stedet for at give patienterne en fast tid, møder de i tidsblokke af 1½-2 timer og bliver behandlet eller får taget røntgenbilleder i den rækkefølge, som de møder op. Patienterne trækker et nummer ved fremmøde. Drop-in ordningen har skabt et bedre patientflow med kortere ventetider for patienterne. Samtidig betyder det en bedre udnyttelse af ambulatoriestuerne, fordi man undgår spildtid bl.a. på grund af udeblivelser. Ambulatoriefunktionen (skadeambulatoriet) kan nu afvikles på færre dage end tidligere, og de frigjorte personaleressourcer kan anvendes til uddannelse, forskning og kompetenceudvikling. Drop-in eller drive-in funktionen er også kendt fra røntgenafdelingen på Vejle Sygehus (case 18), hvor man gennem en reduktion af antallet af arbejdstrin og anvendelse af åbne ambulatorier kunne øge antallet af patienter per time fra 6-10 til 20-30. Det specielle ved Vejles model er, at praktiserende læger elektronisk kan rekvirere røntgenundersøgelser af skelet og af thorax, så patienten umiddelbart efter, at henvisningen er indtastet, kan henvende sig i røntgenafdelingen uden tidsbestilling (se også under 3.2 Sammenhængende patientforløb på tværs af sektorgrænser). Et andet eksempel på konkret anvendelse af lean blev præsenteret af Nordsjællands Hospital (case 53), som var blandt de første i Danmark til at anvende metoden. Aktuelt arbejder Nordsjællands Hospital via lean-metoden med at sikre en bedre sammenhæng i patientforløbet i overflytningen mellem det akutte apopleksiafsnit i Hillerød og rehabiliteringen i Esbønderup. Det har bl.a. betydet standardisering af arbejdsgange, så visitationen ikke er så personafhængig, og bedre koordinering og dokumentation, så dobbeltregistrering undgås. Accelererede kirurgiske patientforløb Accelererede patientforløb er et behandlingsforløb, der forkorter den tid, det tager at komme sig over en operation, og reducerer indlæggelsestiden. Grundlæggende handler konceptet om at intensivere og optimere patientbehandlingen i det tidsrum, hvor patienten er indlagt på et sygehus. Smertebehandling, ernæring, hurtig mobilisering og aktiv inddragelse af patienten er de vigtigste elementer i et accelereret forløb. Det accelererede patientforløb indebærer et tværfagligt samarbejde mellem patient, narkoselæge, kirurg og sygeplejersker, og er et eksempel på, hvordan man gennem en tværfaglig indsats kan opnå bedre resultater til gavn for patienten. Patienterne oplever markant faldende indlæggelsestider, færre komplikationer og en mere effektiv rehabilitering. Konceptet, der er internationalt anerkendt og hvis ophavsmand er Henrik Kehlet, professor på Rigshospitalet, er baseret på videnskabelig evidens af de enkelte dele af behandlingsforløbet. Accelererede patientforløb blev introduceret allerede i 1990 erne 3, men udbredelsen er først i de senere år begyndt at tage fart. Der arbejdes mange steder i landet med indførelse af accelererede patientforløb. Det har vundet indpas på det kirurgiske område særligt inden for ortopædkirurgien. Et karakteristisk træk er, at de hospitaler, der har taget accelererede forløb til sig, alle på en eller anden måde har sat deres eget fingeraftryk på den konkrete anvendelse af metoden. På Farsø Sygehus (case 1) har man indført det såkaldte aktive forløb for hofte- og knæprotesepatienter. Her tilbydes alle patienter, der skal have foretaget en knæ- eller hoftealloplastik, et aktivt forløb, og patienten og de pårørende involveres tæt i behandlingen. Eksempelvis varetager patienterne selv administrationen af deres sædvanlige medicin, og dokumentationen af forløbet foregår løbende i samarbejde mellem plejepersonale og patient. Dokumentationen sker i en slags dagbog, der samtidig indeholder et fast dagprogram og således informerer patienten om, hvad det forventes, han/hun kan fx 1. og 2. dag efter operationen. En fast kontaktperson er også en del af konceptet på Farsø Sygehus. På Odense Universitetshospital (case 9) og på Regions- 3) Kehlet H, Mogensen T, 1999 Feb;86(2):227-30 Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme. Br J Surg, 1999 Feb;86(2):227-30.

13 hospitalet Silkeborg (case 34) anvendes patienthoteller, som en integreret del af de accelererede patientforløb. På OUH opereres patienter for lumbal diskusprolaps den samme dag, som de checker ind på Patienthotellet. Næste dag tilser kirurgen patienten på værelset, og efter et sidste besøg hos fysioterapeuten er patienten parat til at tage hjem. Forløbet har vist sig meget tilfredsstillende for patienterne, der med smertebehandling og tilsyn af en pårørende på hotelværelset oplever et effektivt patientforløb i næsten private omgivelser. Regionshospitalet Silkeborg (case 34) gør inspireret af bl.a. Vejle Sygehus også meget ud af, at patienterne opereres i hold af 3-5 patienter. Det, at en gruppe patienter opereres i hold, giver en god effekt, da de deler erfaringer og kan støtte hinanden i forløbet. Også bl.a. Sygehus Vest i Region Sjælland har positive erfaringer med at kombinere anvendelsen af accelererede patientforløb for knæoperationer med operation i hold (joint care). Et generelt indtryk i relation til indførelsen af accelererede patientforløb er imidlertid, at man tager de lette områder først, fx knæ og hofter inden for det ortopædkirurgiske speciale. I mindre omfang blev jeg præsenteret for accelererede patientforløb uden for ortopædien. Bl.a. Rigshospitalet (case 55) har indført accelererede forløb inden for det thoraxkirurgiske område. Her opereres også patienter med lungecancer efter konceptet, og man har reduceret liggetiden fra 10 til 7 dage. Samtidig har thoraxkirurgisk afdeling på Rigshospitalet implementeret den personlige læge, så den opererende læge, har ansvaret for hele forløbet, herunder udredning, daglig stuegang, kontakt til andre afdelinger og henvisning til videre behandling samt ambulant kontrol efter afsluttet operationsforløb. Erfaringen er, at patienterne oplever et mere sammenhængende forløb, og den personlige læge føler en større tilfredshed ved at have større ansvar for den enkelte patient. På Gentofte Hospital (case 67) arbejder man aktuelt med at udbrede accelererede patientforløb inden for karkirurgien i forhold til patienter med udposning på hovedpulsåren. Det er et eksempel på, at metoden også kan anvendes i forhold til mere komplicerede diagnoser. Sammenhæng og større fokus på støttefunktioner. Det er kendetegnende, at langt de fleste cases om optimering af patientforløbet på sygehuset, handler om bedre tilrettelæggelse og større kvalitet i forhold til kerneydelsen selve behandlingen. Dette til trods for, at mange undersøgelser bl.a. de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser peger på, at der hvor patienterne oplever det største behov for forbedring er i forhold til de såkaldte periferiydelser, fx større sammenhæng, bedre information og bedre forplejning (se også tema 3.2 og 3.4 nedenfor). Der er dog også eksempler på, hvordan sygehuse har forsøgt at optimere patientbehandlingen ved at sætte fokus på netop sammenhæng og støttefunktioner. Eksempelvis har flere sygehuse arbejdet målrettet med at etablere en kontaktpersonordning, der indeholder mere end blot et visitkort med et navn, jf. også case 55. Sygehus Syd i region Sjælland (case 39) har gennem kontinuerlige målinger af andelen af patienter, der havde kontaktperson dels gennem journal audits, dels gennem gentagne patienttilfredshedsundersøgelser haft succes med at implementere ordningen i praksis. En vigtig komponent i denne succes har været, at sygehusledelsen havde udmeldt en konkret model for kontaktpersonordningen, som afdelingerne blev forpligtet til at anvende, hvis afdelingsledelserne ikke havde en anden model, der opfyldte samme formål. Og på Rigshospitalet (case 59) har man grundet specialiseringen, som betyder, at mange patientforløb går på tværs af forskellige afdelinger, indført sygdomsspecifikke patientkoordinatorer. Disse skal allerede fra henvisningsøjeblikket sikre, at arbejdsgange, koordination og kommunikation på tværs af afdelinger er optimale. At også selve henvisningsproceduren har en central rolle i relation til at skabe sammenhæng illustreres af case 61 vedrørende etableringen af en central visitationsfunktion for patienter med spiseforstyrrelser i Region Hovedstaden.

14 Bl.a. Bispebjerg Hospital (case 75) og Hvidovre Hospital (case 47) illustrerer endvidere, at fokus på, hvad der kan betegnes som en støttefunktion eller periferiydelse nemlig kost og ernæring er væsentlig for patientforløbet. Fx viser Hvidovre Hospitals koncept med frit valg på menuen, at patienterne er mere tilbøjelige til at få den ernæring, som er nødvendig for, at de hurtigst muligt bliver raske, hvis de får valgfrihed i forhold til, hvilken mad de ønsker. Der refereres under dette tema til case 1, 7, 8, 9, 18, 19, 24, 33, 34, 39, 47, 48, 51, 53, 55, 59, 61, 67, 68, 69, 74 og 75. Perspektivering Det er karakteristisk, at den indsats, som sygehusene har gjort for at forbedre forløbene internt på sygehusene særligt vedrører effektivisering af arbejdsgange og processer (jf. også tema 3.6 nedenfor) og fokuserer på den kliniske kerneydelse og procedurerne i forbindelse hermed. Indtrykket er, at færre sygehuse beskæftiger sig med at optimere patientforløbet ved at forbedre de såkaldte støttefunktioner eller periferiydelser. Flere af de beskrevne cases illustrerer dog, hvordan en styrkelse af disse funktioner og ydelser relativt nemt kan øge patienternes tryghed og tilfredshed med det samlede forløb, samt styrke den kliniske kvalitet. Disse cases illustrerer, hvordan såkaldte periferiydelser i virkeligheden indgår som en integreret del af det gode behandlingsforløb. Behandlingsforløbet er ikke stærkere end det svageste led. Et andet kendetegn er, at der, hvor det for alvor er lykkedes at gøre en forskel, er, hvor der arbejdes tværfagligt og/eller på tværs af afdelingerne fx i de accelererede patientforløb. Men samtidig viser mange cases, at det netop er en barriere eller en udfordring at arbejde sammen på tværs af fx afdelinger, fordi de enkelte afdelinger har stor autonomi, og fordi den specialeopdelte selvopfattelse er meget udbredt. Lean-eksemplerne illustrerer samtidig vigtigheden af, at medarbejderne inddrages aktivt i forandringsprocesserne, og at de selv skal kunne se gevinsterne ved at lægge arbejdsgange om både i form af bedre forløb for patienterne og i form af bedre arbejdsklima m.v. for dem selv. Erfaringerne med de reelt fungerende personlig læge -ordninger indikerer, at de ordninger der er mere end et visitkort kan have en markant positiv virkning. Man kender sin patient. Man har fx selv opereret hende. Og den personlige læge fristes ikke til at løbe fra ansvaret eller til at skubbe besværlige problemer videre til den næste læge på vagten. Hvis der opstår et problem i det videre behandlingsforløb, skal den personlige læge selv tage hånd om det. Man skal nemlig kunne se patienten i øjnene ved stuegangen næste dag eller ved løbende opfølgning og kontrol i ambulatoriet. Alternativet, hvor alle har ansvaret, er der en tendens til, at ingen tager ansvaret ordentligt på sig. Casene indikerer også, hvorfor det er så vanskeligt at realisere kontaktpersonordningerne i praksis. Det kræver en motiveret lægegruppe, som fx accepterer mindre individuel planlægningsfrihed, langtidsplanlægning af fravær samt i øvrigt typisk også betaling for merarbejde/overarbejde, så mængden af afspadsering reduceres. Det kræver en dedikeret ledelsesindsats at gennemføre personlig læge -ordninger på disse vilkår, når det også betænkes, at mange læger bijobber i privat klinik parallelt med deres hovedbeskæftigelse på sygehuset. Endelig er det karakteristisk, at flertallet af de beskrevne cases er relateret til de kirurgiske og de diagnostik orienterede specialer (røntgen, laboratorier etc.) og herunder specielt de elektive funktioner. 3.2 Sammenhængende patientforløb på tværs af sektorgrænser eksempler på myndighedsfletning og bemandede overgange I dette afsnit er der fokus på eksempler, der illustrerer nytten og værdien af på forskellig måde at sikre et sammenhængende forløb på tværs af sektorgrænser. Det kan være i form af fremskudte funktioner eller i form af, hvad man kunne kalde myndighedsfletning, hvor medarbejdere

15 fra primærsektoren fysisk placeres på sygehuset, eller hvor medarbejdere fra sygehuset placeres i kommunalt regi og fx kommer i patienternes hjem. Det kan også være i form af bedre informationssystemer og bookingsystemer mellem de forskellige sektorer. Eller det kan være i form af forløbsprogrammer, der fordrer tæt samarbejde mellem de involverende sektorer og tydeliggør de forskellige aktørers rolle og ansvar i forhold til patientforløbet. Myndighedsfletning og bemandede overgange I den seneste landsdækkende patienttilfredshedsanalyse fra 2006 4 er overgange mellem sektorer i lighed med tidligere år blandt de områder, hvor tilfredsheden er lavest og forbedringspotentialet dermed størst. Der er tale om det næsten klassiske snitfladeproblem, der har sammenhæng med, at alle enheder har en tendens til på godt og ondt at (sub)optimere indsatsen i eget regi, så ingen tager ansvaret for det vigtigste for patienten det samlede behandlingsforløb. Ofte er der tale om ældre patienter, der før og efter indlæggelse, har behov for hjemmesygepleje og hjælp til personlig pleje og praktisk bistand i hjemmet. Overgangen mellem sygehus og den kommunale sektor er derfor vigtig. Netop denne overgang har Sydvestjysk Sygehus og Esbjerg Kommune (case 14) i samarbejde forsøgt at forbedre. Dette ved at to kommunale visitatorer ansat af Esbjerg Kommune fysisk er placeret på og har deres daglige gang på udvalgte sengeafdelinger på sygehuset. Udskrivningskoordinatorerne har adgang til kommunernes omsorgssystemer fra sygehuset via bærbare pc ere. Ordningen har for patienterne betydet et kvalitetsløft i udskrivningerne, og såvel kommune som sygehus er glade for ordningen. På Gentofte Hospital (case 70) har man iværksat et projekt, hvor ældre patienter, der udskrives fra primært de medicinske afdelinger, får tilbud om at blive fulgt hjem i bogstaveligste forstand. Det er geriatrisk kvalificeret personale, fx sygeplejerske og fysio- eller ergoterapeut, der følger patienten hjem. Det sikres i den forbindelse, at den korrekte medicinering gives, at omsorgsforanstaltningerne er i orden, og at patienten føler sig tryg. Resultatet er veldokumenteret og bemærkelsesværdigt. Mere tilfredse patienter og markant færre genindlæggelser. Et lignende projekt er gennemført i Glostrup, hvor ældre patienter udskrevet fra de medicinske afdelinger får opfølgende hjemmebesøg af egen læge og hjemmesygeplejerske en uge efter udskrivningen. Også her er gevinsterne i form af færre genindlæggelser bemærkelsesværdige men velkendte 5. Frederiksberg Hospital (case 44) har gode erfaringer med, at en udgående medarbejder en cyklende sygeplejerske fra akut medicinsk modtageafdeling kan tilse og i nogle tilfælde behandle patienten i eget hjem. Ofte er der tale om behov for mindre foranstaltninger, som kan foretages i patientens eget hjem, fx væske eller udskiftning af kateter. På den måde undgår mange af de ældre patienter forvirring over at blive indlagt og hurtigt udskrevet igen. Og hospitalet undgår uhensigtsmæssige indlæggelser. Også på det psykiatriske område er der gode erfaringer med myndighedsfletning. Fx i form af udlån af kommunal medarbejder til opsøgende psykoseteams (case 63). I det tidligere Roskilde Amt (case 40) har man indledt et tværsektorielt samarbejde omkring børn med børnepsykiatriske diagnoser. Børnepsykiatrien opkvalificerer gennem kurser og undervisningsforløb det faglige netværk i kommunerne (primært pædagoger og skolelærere) i at arbejde med børn med psykiske problemer. Det betyder, at børn med psykiatriske diagnoser oplever indsigt og forståelse fra omgivelsernes side. Bedre kommunikation og samarbejde mellem primær og sekundær sektor En anden måde at skabe mere sammenhæng på tværs af sektorgrænser er ved at sikre bedre information og kommunikation eller bedre tilgængelighed samt en mere struktureret ramme sektorerne imellem. Det er indtrykket, at sundhedsaftalerne mellem region og kommuner opleves som et positivt redskab, der kan medvirke til at sikre en bedre sammenhæng. Det kan fx være i forhold til den elektroniske kommunikation mellem sygehus og kommune vedrørende indlæggel- 4) Enheden for brugerundersøgelser på vegne af regionerne og Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2007: Patienters oplevelser på landets sygehuse. 5) Under offentliggørelse: Opfølgende hjemmebesøg hos plus 78-årige efter udskrivning fra sygehus - en mtv-undersøgelse.

16 se og udskrivning af borgere. Et sådant samarbejde findes i Aalborg (case 2), hvor sygehus og kommune elektronisk udveksler informationer mellem kommunens omsorgssystem og sygehusets patientregistreringssystem. Derved er informationer tilgængelige for sygehuspersonale, så snart der er indhentet samtykke hos patienten. Behandlingen af en patient kan derfor ofte fremskyndes, da de nødvendige oplysninger hurtigt er til stede. Vejle Sygehus (case 18) har skabt bedre sammenhæng mellem almen praksis og sygehuset ved, at praktiserende læger elektronisk kan rekvirere røntgenundersøgelser, så patienter kan gå direkte fra besøg hos egen læge til undersøgelse på hospitalet. Patienten undgår dermed den usikkerhed og psykiske belastning, der er forbundet med at skulle vente, inden han/hun bliver indkaldt til indledende undersøgelser, fx ved mistanke om brystkræft. Der er datafællesskab vedrørende laboratorieprøver og røntgenbilleder mellem primær og sekundær sektor, og de såkaldte diagnostiske pakker er udarbejdet i samarbejde med praksiskonsulenter (case 19). Et af resultaterne er, at Vejle Sygehus ifølge seneste registerdata er ca. dobbelt så hurtige til at iværksætte behandling. At sygehuset på den ene eller anden måde stiller ekspertise til rådighed ienstruktureret, forpligtende ramme for almen praksis er også en måde at øge sammenhængen på tværs af sektorer. Denne pointe illustreres af mange af cases (case 10, 11, 19, 45, 66 og 69). Fx kan praktiserende læger henvise patienter med en given problemstilling (fx vejrtrækningsproblemer, besvimelsestendens eller brystsmerter) til en samlet udredning på Frederiksberg Hospital, hvor udredningen beslut-tes og styres af hospitalets læger. Der har dog kunnet konstateres en vis træghed hos såvel praktiserende læger som behandlende læger på hospital, som har villet fastholde det er min/vores patient. Erfaringsmæssigt er der imidlertid tilfredshed, når konceptet er kørt ind, idet sygehuset får færdigudredte patienter til indlæggelse. Og de praktiserende læger, der har medvirket, har udtrykt tilfredshed (case 45). Her anvendes således i lighed med bl.a. Vejle såkaldte diagnostiske pakker baseret på kliniske retningslinier. Dermatologisk afdeling på Gentofte Hospital (case 66) er et andet eksempel på, hvordan sygehuset kan stille ekspertise til rådighed for almen praksis. Her kan almen praksis aktuelt på forsøgsbasis maile billeder af patienter med hudsygdomme til afdelingen, som inden for et døgn svarer den praktiserende læge med diagnose og behandlingsforslag. Forløbsprogrammer synliggør ansvarsfordeling En række eksempler anskueliggør, at forløbsprogrammer også er et vigtigt redskab til at skabe større sammenhæng på tværs af sektorer (case 11, 32 og 38). Ikke mindst fordi forløbsprogrammerne tydeliggør rolle- og ansvarsfordelingen mellem de forskellige involverede aktører. Ofte skyldes oplevelsen af manglende sammenhæng i overgangen mellem sektorer nemlig, at patienten ikke kan gennemskue, hvem der har ansvaret for hvad. Der findes mange eksempler på anvendelsen af patientforløbsprogrammer også inden for en lang række forskellige sygdomsområder. Fælles for dem er, at de indeholder information til patienten om selvebehandlings- /sygdomsforløbet, at de er baseret på kliniske retningslinier, og at de anskueliggør fx sygehusets, kommunens, den praktiserende læges og patientens egen rolle og ansvar i behandlingen. På Fyn er patientforløbsprogrammer for patienter med diabetes således også en del af den fynske diabetesmodel (case 11), som bygger på shared care, det vil sige fokus på samarbejde mellem almen praksis og sygehuse. Almen praksis har informationen om patienten og dennes livsstil, sociale forhold m.v. Sygehuset har informationen om den mest effektive behandling. Denne viden deles til gavn for patienterne. Der refereres under dette tema til case 2, 10, 11, 14, 18, 19, 24 28, 30, 32, 38, 40, 44, 45, 63, 66, 69, 70. Perspektivering Det er kendetegnende, at små tiltag har store effekter, når det gælder om at sikre en bedre overgang mellem den primære og sekundære sundhedssektor. Myndighedsfletninger eller bemandede overgange er et

17 vigtigt redskab til at forbedre sammenhængen på tværs af sektorer. Alligevel er det indtrykket, at her fortsat et stort forbedringspotentiale. Det skyldes bl.a., at finansieringsspørgsmålet er en barriere for at anvende fremskudte funktioner eller udgående medarbejdere. Dette til trods for, at der er fordele forbundet med initiativerne for begge sektorer. Det er også kendetegnende for eksemplerne på myndighedsfletninger, at de i udpræget grad er personafhængige. Det kræver sin mand eller kvinde at være på udebane. Kulturen i kommunerne er meget forskellig fra den, der findes på sygehusene. En yderligere forklaring på, hvorfor der ikke gøres mere for fx at forbedre overgangene mellem primær og sekundær sundhedssektor er, at fokus i forskningen er på kerneydelsen og det kliniske indhold dvs. selve behandlingen ikke på periferiydelserne eller de organisatoriske forhold (jf. også tema 3.1). Dette kan også medvirke til at forklare, hvorfor det fortsat er et problem at sikre en sammenhængende overgang mellem forskellige sektorer. Et andet karakteristika i forhold til sammenhængende patientforløb tværs af sektorer er de alment praktiserende lægers rolle. Her har mange sygehuse peget på, at almen praksis set med sygehusenes briller næsten er fraværende i det danske sundhedsvæsen. Og netop den praktiserende læge er en vigtig aktør i relation til overgangen til og fra sygehuset. Nogle sygehuse peger fx på, at repræsentanter for de praktiserende læger ikke altid deltager aktivt i udarbejdelsen af forløbsprogrammer for patienter, ligesom ikke alle lægerne i almen praksis ønsker at følge et fælles regime. Der er i dag ikke de nødvendige overenskomstmæssige håndtag, der sikrer, at de praktiserende læger fx forpligtes til at følge forløbsprogrammer m.v. Og netop forløbsprogrammer er yderligere et eksempel på, hvordan der kan skabes mere sammenhængende patientforløb på tværs af sektorgrænser. Det er således en vigtig pointe, at forløbsprogrammer for fx patienter med kroniske sygdomme ikke alene sikrer, at patienterne får den optimale sundhedsfaglige behandling, men også informerer patienterne om behandlings-/sygdomsforløbet og ikke mindst tydeliggør rolle- og ansvarsfordelingen mellem de involverede aktører. Endelig er det en central pointe, at simpel teknologi kan løse nogle af problemerne, når der skal kommunikeres på tværs af sektorgrænser. Flere af problemerne i overgangene mellem sektorer skyldes, fx at det er svært at få fat i hinanden per telefon. Her er anvendelsen af mails mere fleksibel, og potentialet for udbredelsen af fx elektronisk kommunikation er fortsat meget stort, jf. også afsnit 3.5 om anvendelsen af teknologi. Den manglende EPJ bør ikke forhindre sygehusvæsenet i anvendelsen af de allerede eksisterende it-muligheder, som det øvrige samfund gør brug af i vidt omfang. 3.3 Styrkelse af patienternes egenomsorg En patients egenomsorg kan udtrykkes ved evnen til at håndtere symptomer, behandling, fysiske og psykosociale konsekvenser, som følger med at have en sygdom eller leve med en kronisk sygdom. Patientuddannelse giver patienten viden om sygdommen og de forhold, der påvirker den eller hjælper til at håndtere de problemer, der følger med at leve med sygdom, og er en forudsætning for en aktiv patientrolle. Effektiv egenomsorg omfatter også evnen til at monitorere sin sygdomstilstand og reagere herpå ved aktiv medvirken i behandlingen. Patienten som aktiv medspiller også under indlæggelse En række cases beskriver betydningen af patienters og i øvrigt også pårørendes aktive involvering i behandlingsforløbene i forbindelse med sygehusbehandling (case 1, 9, 34 og 42). På Farsø Sygehus gennemføres accelererede patientforløb for hofte- og knæalloplastikker. En væsentlig komponent heri er patienternes aktive medinddragelse. Patienterne varetager fx selv administrationen af deres sædvanlige medicin. Også træningen foregår i sengeafdelingen, hvor sengene kun benyttes, når patienten skal sove eller hvile sig. Og patienterne modtager patientundervisning, så de ved, hvad de kan forvente sig af behandlingsforløbet, og følge op herpå (case 1). Også tilstedeværelsen af fysio- og ergoterapeuter på sengeafsnit på Nordsjællands Hospital har muliggjort bedre integration

18 af pleje, genoptræning og rehabilitering af patienterne, så de får mulighed for at blive trænet i de hverdagssituationer og de individuelle behov, som viser sig på sengeafsnittet (case 51). Også med initiativet om joint care på ortopædkirurgisk afdeling på Silkeborg Centralsygehus har man ud fra en sundhedsfremmende tilgang ønsket at inddrage og ansvarliggøre patienten, så patientens ressourcer anvendes bedst muligt. Formålet har været, at ændre patientens rolle fra en passiv til en aktiv rolle. Således ansvarliggøres patienten for egen rehabilitering, og patienten kommer sig hurtigere. Joint care indebærer bl.a., at der gennemføres et tværfagligt informations- og undervisningsmøde 3-4 uger før operationen, at der oprettes hold (3-5 patienter til hofte eller knæalloplastik), som opereres samme dag og følges som et hold, at patienterne får udlevet informations- og uddannelsesmappe samt at patienten indlægges dagen før operationen på patienthotellet. Specielt patienterne drager nytte af initiativet, da de får en kortere indlæggelse, mindre risiko for komplikationer og bedre informationsforløb. Medarbejderne får større faglig tilfredshed i arbejdet med patientgrupperne (case 34). Ortopædkirurgisk Klinik på Frederiksberg Hospital har med en internetbaseret patientdagbog samlet informationsmaterialet i en mere overskuelig form samt arbejdet for at engagere patienten mest muligt i egen behandling. Grundtanken bag patientdagbogen er således at uddanne patienten til at være den nye medarbejder. Dagbøgerne består af 3 afsnit. Et afsnit om de mange generelle informationer, der er behov for i forbindelse med et indlæggelsesforløb såsom gode råd om ernæring, patientsikkerhed m.v. Et afsnit, der informerer grundigt om den aktuelle sygdom, om behandlingsmulighederne, forløbet og om de komplikationer, der kan opstå i forbindelse med indgrebet. Endelig det egentlige dagbogsafsnit, hvor man interaktivt spørger ind til en række forhold under forløbet, og på denne måde sikrer, at patienten tager stilling til, om han/hun er tilstrækkeligt informeret, og om forløbet har været som planlagt. Denne interaktive proces sikrer, at patienten følger med i behandlingen og fungerer som egen kontrol i forløbet. Netdagbogen rummer en lang række avancerede muligheder for yderligere information, links til relevante sider, oplæring i praktiske øvelser via videoklip, oplæsning af teksten for læsesvage patienter samt information til etniske patienter på eget sprog. En meget populær brugerfunktion er spørg personalet, hvor patienten har mulighed for at stille spørgsmål til personalet i klinikken. Spørgsmålene besvares på patientens private mail. Afhængig af relevans lægges spørgsmål/svar ligeledes på hjemmesiden til glæde for andre patienter, naturligvis i anonymiseret form (case 42). På en række sengeafsnit på Bispebjerg Hospital har efteruddannede social- og sundhedsassistenter med afdelingssygeplejersken som sparringspartner til opgave at sætte fokus på at skabe forbedringer og ændret adfærd i udførelsen af ernæringsplejen, herunder især den småt spisende patients ernæringsmæssige behov og ønsker. Der er med initiativet realiseret en række gevinster, bl.a. at mængden af spildt mad reduceres fra ca. halvdelen til ca. en femtedel. De småt spisende patienter oplever en nærhed og omsorg, der muliggør at de får dækket deres individuelle behov for mad og drikke. Og der skabes incitament til øget egenomsorg, idet patienten og pårørende tilegner sig en viden om, hvordan de efter udskrivelsen selv kan sikre optimal ernæring, så underernæring i eget hjem fortsat kan modarbejdes (case 75). Også i forløbsprogrammet for KOL, der er implementeret på Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder indgår patienternes aktive involvering, som en vigtig komponent i det samlede behandlingsforløb. Dette sker bl.a. på grundlag af sundhedsaftaler mellem regionen og kommunerne vedrørende de kommunale sundhedstilbud om forebyggelse og rehabilitering (case 32).

19 Den nye medarbejder patienten involveres i monitorering og behandling af egen sygdom En række cases illustrerer, hvordan patienterne kan inddrages i monitoreringen og behandlingen af deres egen sygdomstilstand. Århus Universitetshospital (Skejby) har gode erfaringer med at lade udvalgte patienter selv styre antikoagulationsbehandlingen (AK-behandlingen), som har til formål at reducere risiko for blødning og blodprop. Patienterne gennemgår mange ugers oplæringsprogram i blodprøveanalyse, medicindosering og journalføring. Efter endt oplæring følges patienternes behandlingskvalitet med fortsat interaktion mellem patient og behandler. Etablering af et system til øget egeninvolvering af patienter til at tage ansvar, initiativ og handling er et paradigmeskift i den traditionelle behandling, idet patienter inddrages som ressource og ikke kun som passiv modtager af behandling. Patienten drager nytte af en bedret behandlingskvalitet og medfølgende nedsat risiko for komplikationer. Sundhedssystemet spares for en række rutinekontroller og for behandling af komplikationer, der traditionelt er meget ressourcekrævende. De initiale barrierer, der har været mod implementering af selvstyret AKbehandling, er nu elimineret, og der er forståelse for, at behandlingstilbudet er relevant for en udvalgt skare af patienter (case 30). Hjemmekontrol af pacemaker i Rigshospitalets regi er et andet illustrativt eksempel på patienters aktive inddragelse i monitoreringen af egen sygdomstilstand. Vanskelighederne for patienterne består i, at de 1-4 gange årligt skal afsætte tid på hverdage mellem kl. 8-16 til fremmøde, samt påregne transporttid (også fra Bornholm, Færøerne og Grønland) og eventuel ventetid for en aflæsning af deres pacemaker, som typisk kan gennemføres på mindre end 15 minutter. For de tiltagende hyppigt anvendte avancerede pacemakere er der ofte også akutte ekstra kontroller. Det forventes endvidere, at der sker en kraftig stigning i implantationsraten i de kommende år. Hjemmekontrol af pacemaker indebærer, at aflæsningen af pacemakeren kan udføres telemedicinsk af patienten selv hjemmefra. Dermed bliver nøjagtig de samme data, som udlæses ved fremmødekontrollen, tilgængelige for bioanalytikere og læger tilknyttet pacemaker-ambulatoriet. Der kan telemedicinsk gennemføres både planlagte rutinekontroller og akutte ekstra-kontroller. De vigtigste er, at patienten sparer tid og transport i forbindelse med kontrollen. Man kan forvente, at patienten vil føle sig mindre afhængig af sit kontrolsted, og formentlig medfører det en højere livskvalitet. Ekstra aflæsninger ved fx alarm fra devicen eller ved symptomatiske episoder vil nemmere og hurtigere kunne gennemføres, hvilket forventes at øge patientens sikkerhed og tryghed. Initiativet er desuden ressourcebesparende, idet kontrollen gennemføres hurtigere, og der er færre opgaver, hvad angår bestilling af transport, hjælp til patienten med at komme ind og ud af ambulatoriet m.v. Desuden vil eventuelle afbud eller komplicerede aflæsninger ikke påvirke dagsprogrammet, idet bioanalytikeren og lægen kan gennemgå de fremsendte aflæsninger, når som helst i løbet af dagen (case 56). Der refereres under dette tema til case 1, 9, 30, 32, 34, 42, 51, 56 og 75. Perspektivering Det er indtrykket fra min rundrejse, at der er et væsentligt potentiale at hente for både patienter og sundhedsvæsen, hvis sundhedsvæsenet mere målrettet og systematisk inddrager patienten som aktiv behandler, der selv overvåger eller monitorerer egen sygdom og tager aktiv del i behandlingen. Samtidig understøttes patientens muligheder for at leve med og håndtere sygdommen gennem patientuddannelse og information. Det gælder i forhold til de fleste patienter og sygdomme, som de beskrevne cases giver et par eksempler på. Men det største potentiale er uden tvivl i forhold til kronisk syge patienter, der i lange perioder eller livsvarigt er syge. Dette er ligeledes dokumenteret i Sundhedsstyrelsens rapport Patienten med kronisk sygdom. Selvmonitorering, egenbehandling og patientuddannelse. Et idékatalog 6. Heri redegøres der også for udviklingen igennem de seneste årtier, hvor nye teknologier giver patienten mulighed for selv at foretage diagnostiske tests og at måle forhold som blodtryk, blodsukker, vejrtrækningskapacitet og blo- 6) Sundhedsstyrelsen, 2007: Patienten med kronisk sygdom. Selvmonitorering, egenbehandling og patientuddannelse et idékatalog.

20 dets koagulationsevne. Der er udsigt til, at denne udvikling vil fortsætte og give patienten en helt ny rolle, men det er en forudsætning, at sundhedsvæsenet bidrager aktivt til at udnytte mulighederne. Rapporten beskriver således, hvordan patienter med eksempelvis sukkersyge, astma, hjertesygdom eller behov for langvarig blodfortyndende behandling kan udnytte de nye tekniske muligheder og herved opnå en bedre behandlingskvalitet og mindre afhængighed af læge eller sygehus. 3.4 Patienttilfredshed, patientinformation og kommunikation Der har gennem de seneste år været stigende fokus på den brugeroplevede kvalitet i sundhedsvæsenet. Siden 2000 har sygehusejerne hvert andet år gennemført en landsdækkende måling af patienttilfredsheden på landets sygehuse. Undersøgelserne af patienttilfredsheden giver et overblik over patienternes oplevelser på sygehusniveau. De giver både mulighed for at sammenligne patienttilfredsheden mellem sygehusene og for at sammenligne patientoplevelserne over tid. Patienttilfredshedsundersøgelserne viser, at tilfredsheden generelt er høj, men at der særligt vedrørende personalekontinuitet og information er potentiale for forbedringer. Samtidig viser undersøgelserne, at netop information og kommunikation er vigtige indsatsområder, da patienter, der oplever at have modtaget god information, er mere tilfredse med indlæggelsen og føler sig mere trygge ved udskrivelsen. Selv om det medtages i overvejelserne, at overordnede patienttilfredshedsundersøgelser på sygehusniveau har deres begrænsninger i forhold til identifikationen af kvalitetsproblemerne på afdelings- og afsnits-, team- og personniveau, så indikerer de landsdækkende undersøgelser væsentlige indsatsområder. Patienttilfredshed et pejlemærke for brugernes oplevelse af kvaliteten Mange sygehuse arbejder også aktivt med lokale patienttilfredshedsmålinger som supplement til de landsdækkende undersøgelser. På den måde får de enkelte sygehusafdelinger et operationelt redskab til at arbejde løbende med at forbedre patienttilfredsheden. I Region Midtjylland (case 21) har man videreført et koncept for patienttilfredshedsundersøgelser fra det tidligere Århus Amt, som bygger på kontinuerte patienttilfredshedsmålinger på alle afdelinger i regionen. Konceptet muliggør sammenligning mellem de enkelte afdelinger, men giver samtidig plads til, at de enkelte afdelinger kan sætte fokus på særlige indsatsområder. Et andet eksempel på, hvordan man løbende kan måle patienttilfredsheden og fokusere på udvalgte områder, er ved anvendelsen af en såkaldt touch-screen (case 22 og 23), hvor patienterne kan indtaste deres svar direkte på skærmen. Fordelene herved er, at det er muligt at spørge ind til specifikke og aktuelle problemstillinger, fx i forbindelse med ændringer af arbejdsgange eller behandlingskoncept, samt at resultaterne generes automatisk. På denne måde sikres løbende resultater og respons til afdelingen med mulighed for hurtig opfølgning. Flere cases viser, at nogle regioner og hospitalsledelser aktivt inddrager patienternes oplevelse af kvaliteten på sygehusene som styringsredskaber. Fx indgår patienttilfredsheden i ledelsernes resultatkontrakter i Region Midtjylland samt på Vejle Sygehus og Bispebjerg Hospital (case 72). Og som et centralt parameter i det tidligere Vejle Amts ledelsesinformationssystem WEBLIS (case 31). Et andet eksempel på en handlingsorienteret anvendelse af den brugeroplevede kvalitet er i forbindelse med udarbejdelsen af patientforløbsanalyser på tværs af sektorer i Region Midtjylland (case 29). Her er fokus ikke alene på den faglige og organisatoriske kvalitet, men også på patienternes oplevelse af kvaliteten. Og patienter og patientforeninger inddrages i arbejdet med patientforløbsanalyserne. Storytelling som øjenåbner Glostrup Hospital (case 50) bruger en kvalitativ metode i form af dialogmøder til at undersøge, hvordan patienterne oplever hospitalets ydelser og service. Møderne er et væsentligt supplement til de kvantitative patientundersøgelser, der gennemføres regionalt og nationalt. Et dialogmøde er et semistruktureret gruppeinterview på ca. tre timer,