Arbejdsgruppens medlemmer: SECTIO ANTEA 2013 Janne Foss Berlac (RH), Morten Hedegaard (RH), Rikke B. Helmig (Skejby), Lene D. Madsen (Skejby),, Nini Møller (Hillerød), Ole B. Rasmussen (Herning), Kristina Renault (Hvidovre), Heidi Sharif (RH) og Tovholder: Birgitte Østberg (Herlev) Ordstyrer ved fremlægning på guideline møde 2013: Niels Uldbjerg Definitioner, forkortelser og nøgleord: Sectio antea: tidligere kejsersnit (angiver ikke antal) VBAC: Vaginal Birth After Caesarean (bruges ikke kun om gennemførte vaginale fødsler efter sectio) TOL: Trial Of Labour (bruges i nogle artikler om at forsøge vaginal fødsel efter sectio) TOLAC: Trial Of Labour After Caesarean (bruges i nogle artikler om at forsøge vaginal fødsel efter sectio) IOL: Induction Of Labour ERCS: Elective Repeat Caesarean Section Uterusruptur, ruptura uteri: uklart defineret, i visse arbejder ruptur af myometriet, men ikke nødvendigvis af peritoneum viscerale, ikke nødvendigvis ruptur af amnion Uterusruptur i UKOSS: komplet deling af uterinvæggen ud i myometriet udfor det tidligere ar og medførende fare for mor eller foster. Asymptomatisk palpabel eller visualiserbar defekt, tilfældigt påvist ved sectio, for eksempel, var ekskluderet.(8) Partiel uterusruptur: Kodes ved defekter i myometriet, hvor peritoneum er intakt. Total uterusruptur: Kodes ved defekt i myometriet, hvor peritoneum også er bristet. Kompliceret uterusruptur: ruptur m følger for mor og/eller barn Dehiscense: ruptur af myometriet men peritoneum viscerale holder Der henvises i øvrigt til koder, som skal bruges i forbindelse med sectio på indikation uterusruptur, hvor der både er indikationskoder og resultatkoder (sectio på mistanke om uterusruptur, der enten findes at være partiel eller total eller ikke kan påvises), se koder side Tidligere arbejdsgrupper om samme emne
2006: R. B. Helmig. J. Legarth, K. Renault, B. Andersen, H. Sharif, M. Ring, N. Møller og B. Østberg Guideline: VBAC Kontraindikationer: Tidligere klassisk sectio Tidligere uterusruptur Absolutte indikationer for sectio (placenta prævia, tværleje etc.) Relative kontraindikationer: Tidligere uterotomi andetsteds end nedre tværsnit, f.eks. myomektomi, hvor man har været i uterinkaviteten, afhængigt af om indgreb har været foretaget laparoskopisk uden suturering af myomektomistedet, eller ved laparotomi med suturering. Indikation for pp.med efter tidligere sectio, hvis der kræves opmodning af cervix 3 tidligere sectio 1. Forudsætninger der skal være opfyldt: Pt. skal tilbydes lægesamtale. Der skal journalføres en plan for den kommende fødsel. Det skal ligeledes journalføres, at kvinden er informeret om mulige komplikationer til VBAC og til et evt. elektivt sectio i henhold til afdelingens informationsskrivelse. Afdelingerne bør have skriftlig information om emnet, der skal udleveres til patienten inden den endelige plan lægges. Vaginal fødsel efter tidligere sectio skal foregå på specialafdeling under overvågning af mor og foster Fagperson på stuen under fødslen Kontinuerlig CTG overvågning Partogramoptegnelse når kvinden skønnes i aktiv fødsel
Overvågning af maters tilstand mhp at fange evt. kliniske tegn på begyndende ruptur 2. Generelle anbefalinger: Hvis der ikke er kontraindikationer for vaginal fødsel, skal kvinder med et tidligere sectio ved lavt tværsnit tilbydes forsøg på vaginal fødsel. Kvinder som ønsker TOLAC efter to tidligere sectio kan forsøge vaginal fødsel under samme overvågning som ved 1 tidligere sectio. Kvinden skal orienteres om succesrate på 71,7% for fødsel, en risiko for uterus ruptur på 1,36% og sammenlignelig maternel morbiditet i forhold til et gentaget 3. sectio. I rådgivningen forud for TOLAC skal faktorer som anamnese/indikation for tidligere sectio, evt tidligere vaginal fødsel og andre faktorer som BMI indgå. B Gestationsalder ved det forudgående sectio (prætermt udført) ændre ikke på rekommandationen om at tilråde vaginal fødsel. B Højt BMI er associeret med lavere succesrate ved VBAC og højere risiko for uterus ruptur. Dette bør indgå i overvejelserne ved planlægning af forløsningsmåde. B Formodet høj fødselsvægt er ikke en kontraindikation for at forsøge vaginal fødsel. Fostervægt over 4000 g mindsker dog chancen for succesfuld vaginal fødsel. B Tvillingefødsel efter tidligere sectio er kan anbefales efter samme retningslinier som for singletons. B Ved interfødsel interval under 18 måneder er risikoen for ruptur øget og øges jo kortere intervallet er. B Det er ikke kontraindiceret at foretage ekstern vending fra UK til hovedstilling hos kvinder som tidligere har fået foretaget sectio. B/C Ultralydsundersøgelser med scanning for vægtykkelse af uterus over gamle cicatrice i graviditeten kan ikke anbefales som screening. B Ved lav forvægsplacenta er der indikation for udredning for accret/percret placenta Som smertelindring kan benyttes epidural kateter. B 3. Overvågning under fødslen ved VBAC Kvinden anbefales at opholde sig på fødestedet fra vandafgang og/eller veer. Smertelindring bør kun tilbydes under indlæggelse. Overvågning af maters tilstand mhp at fange evt. kliniske tegn på begyndende ruptur
Symptomer og kliniske fund: o Smerter o Blødning o Ændring af fosterets stand, således at ledende fosterdel forsvinder opad o Forekomst af en tredje fosterpol o Bandl s kontraktionsring CTG forandringerne er det hyppigste og ofte eneste symptom på uterusruptur: B/C. o Veer der forsvinder o Hypertoni o Pludselig indsættende bradycardi, der ikke ændres o Nedsat variabilitet o Tilbagevendende komplicerede variable decelerationer o Takycardi i udvidningsperioden Ved patologisk CTG må akut sectio nøje overvejes, da hverken STAN eller skalp-ph kan hjælpe med at afkræfte mistanken om truende ruptur. Ved uterusruptur udføres sectio umiddelbart, da forsinkelse ud over 18 min fra CTG forandringers indtræden (langvarig bradycardi), til barnet er forløst, har vist sig associeret til alvorlig neonatal morbiditet. B. 4. Dystoci og VBAC Oxytocin brugt som vestimulation og/eller igangsættelse øger risiko for ruptur efter tidligere sectio. B Oxytocin stimulation er ikke kontraindiceret under forsøg på vaginal fødsel. B Lægelig vurdering skal indgå når dystoci påvises. Lægen skal således involveres inden der startes evt. syntocinon stimulation. Maximal samlet stimulationstid 2 timer før status og plan (progression forventes inden for 2 timer) 5. Pp. med og VBAC Igangsættelse kan tilbydes med oxytocin (PROM OG PPROM) under nøje observation i afdelingen. Igangsættelse med prostaglandin anbefales kun ved specielle tilfælde under nøje overvågning og da i form af PGE2 (dinoproston (Minprostin) Opmodning af cervix kan forsøges med intrauterint ballonkateter
6) Gentagen sectio og operationsteknik Sectio udføres også ved 4 indgreb ved lavt tværsnit og sædvanlig adgang til peritoneum Ved tyndt fibrotisk væv svarende til tidligere sectiocicatrice fjernes dette før uterotomien lukkes Kvinden tilbydes sterilisation ved 3 sectio Baggrund 1) Indledning Sectiofrekvensen i Danmark har været støt stigende frem til 2009, og var iflg LPR s senest validerede tal for 2010 på 21,6%, svarende til mere end en femtedel af alle fødende (1). I årene 2000, 2005 og 2010 steg andelen af fødende med tidligere sectio (Robsongruppe 5) og udgjorde hhv 7,3%, 9,4% og 9,9% af totale antal fødende i Danmark. Andelen er forskellig mellem afdelinger, fex udgjorde gruppe 5 i Region Hovedstaden i 2010 mellem 8,7% og 12,4 % af et hospitals fødende(1). En del af disse kvinder vil have gennemgået mere end et sectio og har derfor ikke været tilbudt vaginal fødsel som en mulighed. Det er dog næppe alene forklaringen på, at andelen af kvinder med tidligere sectio, der har intenderet vaginal fødsel (hvordan er denne egentlig defineret i LPR?), er faldet fra 72,4% i 2000 til 59,1% i 2005 og 53,9% i 2010. Forklaringen omfatter også kvindens ønske og en ændring i den lægelige anbefaling, idet risici ved kejsersnit er reduceret i samme periode. Succesraten for vaginal fødsel efter tidligere sectio skal beregnes ud fra andelen, der gennemfører vaginal fødsel af dem, der har intenderet vaginal fødsel. Dette tal skulle kunne beregnes groft ud fra LPR-data som den andel, der ikke får akut sectio af dem, der har intenderet vaginal fødsel. For årene 2000, 2005 og 2010 var dette tal i DK hhv 76,2%, 67,8% og 64,3%. Ifølge tallene har der således ikke været højere succesrate trods en skrappere selektion. I USA er der sket en reduktion i vaginal fødsel efter tidligere sectio (VBAC) fra 28,3% i 1996 til 12,7% i 2002 og 8,3% i 2007. I samme periode steg sectioraten i USA generelt til 32,3% i 2008 (2). Ifølge en undersøgelse fra 2009 blandt amerikanske obstetrikere var 25,9% ophørt med at tilbyde forsøg på vaginal fødsel (TOLAC) inden for de seneste 3 år(3). VBAC raten er i USA højst variabel med betydelig variation mellem institutioner, og en del af forklaringen er de medikolegale aspekter. Bonanno et al har i 2011 udformet udkast til grundigt informeret samtykke. Hun anbefaler brug af dette samt individuel vurdering af den enkelte kvindes chancer for
at gennemføre vaginal fødsel, før en lægelig anbefaling om fødemåde, frem for helt at opgive forsøg på vaginal fødsel efter kejsersnit (TOLAC)(4). I 2011 pegede James Scott på en række indsatsområder for at styrke den vaginale fødsel efter tidligere sectio. Han kommenterede det uheldige i truslen om malpractice, der fører til defensiv medicin i form af flere primære kejsersnit, og også det, at lægebetaling for sectio er den samme eller højere end for vaginal fødsel. Hvis det skal være muligt og ønskeligt for kvinder at stile mod vaginal fødsel efter sectio, skal der etableres særlige forholdsregler mod uterusruptur (handleplaner, checklister, vagtdækning og simulatortræning). James Scott konkluderede, at tilbud om VBAC kræver samarbejde mellem patienter, læger og hospitaler(5). I DK har vi organiseret fødselshjælpen således, at et fagligt team er tilgængeligt døgnet rundt. Vi måles på, om vi kan foretage akut sectio inden for planlagt tid (NIP), ligesom det er hospitalet og ikke den enkelte læge, der er økonomisk ansvarlig. I DK vælger kvinden fødemåde ud fra informeret samtykke, herunder med lægelig anbefaling af overvågning af kvinden og fosteret under fødslen, og med information om rupturrisiko. Kvinden har således mulighed for at fravælge vaginal fødsel efter sectio, hvis hun vægter rupturrisikoen for høj (6). Som James Scott siger det: VBAC is essentially a uterine rupture issue. (7) Som det fremgår af definitioner, er der imidlertid ikke entydig definition på uterusruptur efter tidligere sectio, og dermed kun groft sammenlignelige tal. I det seneste studie af komplicerede uterusrupturer (UKOSS) hvor alle journaler blev omhyggeligt gennemgået, var forekomsten af total ruptur mindre end forventet, 2,1/1000 fødsler hos kvinder, der stilede mod vaginal fødsel efter tidligere sectio. I et aktuelt dansk studie af uterusrupturer, hvor man ikke kun har set på journaler med kodet ruptur men også på asfyktiske børn (hvor ruptur var befundet men ikke kodet) er forekomsten af total uterusruptur på 8/1000 (0,8%) (personlig meddelelse), hvilket bekræfter også tidligere trukket danske tal på frekvensen af ruptur. Patientinformation bør omfatte såvel risiko for den alvorlige, komplette ruptur (af hele uterinvæggen og amnion, med betydelig risiko for mor og barn) som risiko for akutte indgreb som følge af mistanke om ruptur. Kvinden skal i tilfælde af befundet ruptur informeres om graden af denne, og den skal dokumenteres i journalen..
2) Kvindens alder Faktorer associeret til VBAC (favorable forhold: +; ufavorable forhold: -) ++ Tidligere VBAC / tidligere vaginal fødsel / aktuel spontan fødsel + Tidligere indikation for kejsersnit ikke tilstede aktuelt (UK / FMI) + Moden cervix ved ankomst (Bishop 6) - Alder > 40 år / BMI > 35 / behov for vestimulation / tid mellem fødsler < 18 mdr / gestationsalder > 41 uger -- Tidligere indikation for kejsersnit tilstede aktuelt (dystoci) Makrosomi (> 4000 g samtidig med lav højde) 3) Vægtestimat hos fosteret Høj fødselsvægt er associeret med øget risiko for sectio, uterusruptur, skulderdystoci og grad IV perinealruptur ved TOLAC (1). Flere studier har set på risiko for uterusruptur ved TOLAC i relation til barnets størrelse, og i studier, der har styrke nok, findes en let forhøjet risiko. Et studie af Jastrow N et al.(1) med 2.586 gravide med intenderet fødsel efter tidligere sectio så på fødselsvægtens betydning for hhv sectio, uterusruptur, skulderdystoci og grad III og IV bristning ved VBAC. Risiko for uterusruptur ved fødselsvægt på hhv. <3500 g, 3500-4000 g og > 4000 g var 0,9%, 1,8% og 2,6%. Sectio raten ved hhv <3500 g, 3500-4000 g og > 4000 g var 19%, 28% og 38%. Ved korrigering for andre faktorer fandt man ved fødselsvægt > 4000 g en adjusted odds ratio på 2,62; CI (1,0001-6,85) for sectio og 2.47; CI (1,82-3.34) for uterusruptur. Der er en stærk association mellem prægravid BMI og risiko for makrosomi (FV>4000g) (2). I ovennævnte studie er der ikke justeret for BMI. I overvejelserne om valg af forløsningsmåde bør vurdering af fosterstørrelse indgå. 4) Interfødsel interval Et retrospektivt cohortestudie af Bujold et al (1) omfattende kun singletons, kun et tidligere sectio og hvor sectioet var foretaget i den sidste fødsel inden aktuelle VBAC. Gennemgang af 1768 cases. Uterusruptur under efterfølgende VBAC: 74,8 % >24 mdr. mellem de to fødsler og en beregnet risiko for ruptur på 1,3 % 14,5 % 18-23 mdr. interval, risiko 1,9 % 10,6 % < 18 mdr. interval, risiko 4,8 %
Efter justering for confoundere konkluderes, at et interval på < 18 mdr. er associeret med en signifikant øget risiko for ruptur i en efterfølgende fødsel, men interval på 18-24 mdr ikke viste signifikant øget risiko OR 1,1; CI (0,4-3,2) Et andet retrospektivt cohortestudie af Stanilo et al (2) omfattende 13331 gravide med mindst et tidligere sectio, som forsøgte VBAC i perioden 1995-2000. Her så man følgende tre outcomes: 1. Uterusruptur 2. Blærelæsion, tarmperforation og laceration af a. uterina 3. Blodtransfusion. Man definerede interval som tid fra sidste fødsel til conception og inddelte i følgende grupper: <6 mdr. <12 mdr. <18 mdr. >60 mdr. De fandt at interval på < 6 mdr, var associeret til øget risko for ruptur, og til øget blodtransfusion. med en faktor 2-3. Interval > 60 mdr var ikke associeret med øget morbiditet for mater på de outcomes de så på. 5) Igangsættelse af fødsel hos kvinder med sectio antea Risiko for akut kejsersnit ved IOL Muligheden for at gennemføre vaginal fødsel efter igangsættelse med modne cervikale forhold er af samme størrelsesorden, som når fødslen starter spontant dvs. ca.60 80 % (4,5,6). I 2004 viste Bujold i et retrospektivt studie af 685 kvinder med tidligere sectio, at succesraten for VBAC var signifikant korreleret til den modificerede Bishop s score. Succesraterne for vaginal fødsel i gruppen med 0-2 i skore var 57,8%; 64,5% i gruppen med 3-5; 82,5% i gruppen med 6-8 og 97,0% i gruppen med 9-11. Efter confounder kontrol var en Bishop s score 6 associeret til succesfuld VBAC (p<0,001) (7). Bujold undersøgte ligeledes i et observationelt kohorte studie raten af succesfuld vaginal fødsel hos 1807 kvinder i spontan fødsel efter tidligere sectio og sammenlignede med 417 kvinder med fødslen induceret med amniotomi med eller uden oxytocin og 255 med fødselsinduktion med Foley kateter. Succes raten for vaginal fødsel var 78 % i gruppen i spontan fødsel, 77,9 % i gruppen med gunstige
cervikale forhold og amniotomi og 55,7 % i gruppen med ugunstige cervikale forhold, som blev sat i gang med Foley kateter (p<0.001). Efter confounder kontrol fandtes imidlertid en OR for VBAC på 0,68 (0,41-1,15) for igangsatte med Foley kateter ift kvinder i spontan fødsel. This is a good quality study (N=2,479), that also included a group of women with favorable cervixes who received amniotomy. Logistic regression controlling for several factors found that cervical ripening with a transcervical Foley catheter resulted in a slightly lower proportion with VBAC than with spontaneous labor (odds ratio 0.68; 95 percent CI: 0.41 to 1.15), while amniotomy resulted in a slightly higher rate (odds ratio 1.19; 95 percent CI: 0.84 to 1.69); neither was statistically significantly different from spontaneous labor (kommentar fra 34). (8). I et review fra 2005 (9) angående risikoen ved induktion af fødsel hos kvinder med sectio antea konkluderer, at disse kvinder er i øget risiko med hensyn til akut sectio end kvinder med sectio antea i spontan fødsel. I (10) foretog man IOL hos 205 kvinder med tidligere kejsersnit. 61 % fødte vaginalt og 39 % ved kejsersnit. I gruppen med kun et kejsersnit tidligere og ingen vaginal fødsel fødte 41 % vaginalt, mens 83 % fødte vaginalt i gruppen, som havde født tidligere en gang ved sectio og en gang vaginalt (OR 6,8; 3,4 13,9). Kvinder induceret med prostaglandin havde højere rate af kejsersnit ift kvinder hvis fødsel blev sat i gang med hindesprængning: 43 % vs 25 %; OR 2,3; 1,1 4,9. Risiko for akut kejsersnit i fødslen (3) (11): a. Tidligere vaginal fødsel og aktuel spontan fødsel øger begge chancen for VBAC mere end alle andre faktorer, som kan være negative ift succesfuld VBAC. b. Tidligere dystoci som årsag til tidligere sectio: VBAC chance angives til 40-70 %. c. Mindre betydningsfulde (men signifikante) negative forhold er: i. Kort interpregnancy interval ii. Høj maternel alder iii. Høj BMI d. Mindst vigtige negative forhold er: i. Tvillinger ii. Manglende kendskab til tidligere ar i uterus (placeringen) iii. Postterm (bør i hvert fald være rigtig postterm dvs 42+) iv. Mistænkt makrosomi v. Kvindens højde i relation til barnet (< 150 cm og fosterskøn > 4000)
Diverse risiko-estimater for akut kejsersnit i fødsel i relation til TOLAC (12) Chance for VBAC Tidligere VBAC generelt 94 % (cirka som andre fleregangsfødende) Tidligere vaginal fødsel 83 % (cirka som førstegangsfødende) Tidligere kejsersnit uden vaginal fødsel 65 % Tidligere kejsersnit pga UK 75-80 % Tidligere kejsersnit pga FMI 60-70 % Tidligere kejsersnit pga dystoci 50-60 % OR er for VBAC Alder > 40 år x ½ Igangsættelse af fødslen x 0,5 0,6 Vestimulation x 0,6 Moden cervix ved ankomst i spontan fødsel x 2 Hypertension x 0,7 GDM / DM x 0,4 Astma, nyresygdom, tyroidea sygdom, kollagen x 0,8 sygdom I (13) angives, at i en retrospektiv undersøgelse med 16.218 fødende med ét tidligere kejsersnit fik 42,1 % TOLAC (6,832). Ud af 5.027 kvinder med spontan fødsel fik 86 % succesfuld VBAC, mens 66 % af 1806 kvinder med igangsættelse af fødslen fik succesfuld VBAC (p < 0,001) man anvendte Minprostin til igangsættelse ved umoden cervix der blev ikke anvendt ballon. Gestationsalderen tenderede til at være forskellig, idet den var 39,4 i gruppen med spontant startende fødsel og 40,4 i gruppen med igangsættelse af fødslen (p = 0,12). Man ekskluderede flerfold, misdannede børn, polyhydramnios, UK m.fl. men det er oplagt, at indikationen for igangsættelse kan have haft en stor betydning: fx GDM eller mistanke om stort barn. Det fremgår i hvert fald ikke, om disse tilfælde også blev ekskluderede. I (14) (retrospektivt studie hvor man sammenlignede igangsættelse med dinoproston vagitorie hhv oxytocin) fandt man kejsersnitrater på hhv 35,6% og 34,1% - dvs at lige knap 2/3 fødte vaginalt i begge grupper. I (15) angives lidt bredt: øget chance for VBAC: tidligere vaginal fødsel og aktuel spontan fødsel. Nedsat chance for at VBAC lykkes: gentagen indikation for oprindelige kejsersnit (dystoci i fødsel specielt), højere maternel alder, ikke-hvid etnicitet, gestationsalder større end 40 uger, maternel overvægt, præeklampsi, kort interpregnancy interval, øget neonatal fødselsvægt.
I (16) undersøgtes en kohorte på 11.778 kvinder med et tidligere sectio, hvoraf 52 % ikke havde født vaginalt og 48 % havde født vaginalt tidligere. I begge disse grupper fik 28 % foretaget IOL. Som forventet var der færre der fødte vaginalt i de to grupper med IOL sammenlignet med den respektive gruppe i spontan fødsel: 51 % vs 64,7 % hos kvinder uden tidligere vaginal fødsel (p<0,001) og 83,3 % vs 88,3 % hos kvinder med tidligere vaginal fødsel (p<0,001). Hos de kvinder der kom til IOL medførte en moden cervix en hyppighed af vaginal fødsel på 68,7 % vs 44,9 % hos kvinder med umoden cervix, som kom til IOL. Der var tilsvarende mønster i gruppen med tidligere vaginal fødsel, idet 91,1 % fødte vaginalt efter IOL, mens 76,9 % fødte vaginalt efter IOL med hhv moden og umoden cervix (OR 3,07; 2,21-4,27). I (17) gennemgås et kohorte studie med 41.000 med tidligere sectio. I forskellige undergrupper af kvinder som fik TOLAC anføres følgende VBAC rater (udvalgte): Ingen sygdom eller specificeret tilstand 74% Mental conditions 72% Herpes 71% Rh immunisering 66% Leversygdom 64% Tyroidea sygdom 62% Misbruger 60% Diabetes 58% Nyresygdom 57% Anden hypertension 54% PROM > 24 timer 51% Mindst én sygdom eller specificeret 50% tilstand Oligohydramnios 50% Svær hypertension / præeklampsi 48% IUGR 43% Makrosomi 42% Polyhydramnios 39% Chorioamnionitis 22% Unengaged head at term 9,8% I (18) gennemgås knap 30.000 fødsler i USA hvor kvinden havde et tidligere kejsersnit. 49 % fik en TOLAC herudaf opnåede 74 % VBAC, mens 26 % fik nyt kejsersnit 53 % af disse var pga dysproportio hhv dystoci, mens 29 % skyldtes FMI og 18 % andre årsager. Ved igangsættelse fødte 67,4 % vaginalt.
Tidligere kejsersnit < 2 år siden ift OR = 0,70 (0,64-0,76) > 2 år BMI > 30 ift < 30 OR = 0,55 (0,51-0,60) PP ift spontan fødsel OR = 0,50 (0,45-0,55) Vestimulation ift spontan fødsel OR = 0,68 (0,62-0,75) uden Cervix < 4 cm ved ankomst ift OR = 0,39 (0,36-0,42) mere Ikke-epidural ift epidural OR = 0,37 (0,33-0,41) (epi øgede chancen for VBAC) Gestationsalder 41+ ift tidligere OR = 0,61 (0,55-0,68) De vigtigste forhold som reducerer chancen for VBAC var BMI>30, igangsættelse, ikke tidligere vaginal fødsel. Når alle tre forhold var til stede samtidig, var chancen for VBAC 44,2 %. På den anden side bemærkes, at hvis indikationen for det tidligere kejsersnit var malpræsentation (fx UK), så fandt man at chancen for VBAC var 59 %! I nedenstående tabel er fremhævet de grupper hvor chancen var under 50 % - men bemærk dog, at alle grupper havde en chance for VBAC på mindst 40 %. Kombinerede faktorer: Total Tidligere dystoci Tidligere FMI Tidligere malpræs Spontan fødsel 80 % 72 % 81 % 87 % Igangsættelse 67 % 58 % 65 % 81 % Spontan fødsel + 91 % 88 % 90 % 93 % tidligere vaginal fødsel Igangsættelse + ikke 52 % 45 % 49 % 70 % tidligere vaginal fødsel Spontan fødsel + 94 % 93 % 91 % 95 % tidligere vaginal fødsel + BMI<30 Igangsættelse + ikke tidligere vaginal fødsel + BMI > 30 44 % 40 % 43 % 59 % I (21) er resultaterne for 167 igangsættelser hos kvinder med tidligere kejsersnit gjort op. 60,5 % fødte ved ERCS og 39,5 % fødte vaginalt. Der blev anvendt ballon og efterfølgende HSP og evt Syntocinondrop ved umoden cervix (Bishop < 6). Risikofaktorer for akut kejsersnit var ikke tidligere vaginal fødsel (OR 3,7), varighed af latensfasen > 2 timer (OR 4,3), gestationsalder > 40 uger (OR 2,2).
I (22) 11.587 kvinders fødsler med tidligere kejsersnit blev retrospektivt analyseret. Risikoen for akut kejsersnit var øget hos kvinderne der forsøgte TOLAC efter terminsdatoen ift dem der fødte før (31,3 % vs 22,2 %, OR 1,36; 1,24-1,50). Ved sammenligning mellem før og efter 41 ugers gestationsalder var forskellen fortsat signifikant (35,4 % vs 24,3 %; OR 1,35; 1,20-1,53). Der var signifikant flere i gruppen efter 40 uger som fik fødslen sat i gang i ft gruppen før terminsdagen (28,9 % vs 32,7 %; p<0,001). I (23) refereres hele baggrundsmaterialet for en stor konference i USA i 2010, hvor man gennemgik nyeste viden inden for området med fødsel hos kvinden med 6) Vaginal fødsel efter 2 tidligere sectio (VBAC2) Problemstilling: TOLAC anses for sikkert og acceptabelt efter et tidligere sectio, men vanligvis anbefales kvinder forløsning ved elektivt sectio, hvis de har en anamnese med 2 tidligere sectio. Dette trods litteratur, der dokumenterer, at VBAC2 kan være en mulighed og et alternativt til 3. sectio. Resumè af evidens: I et systematisk review fra 2009 (1) sammenlignes succesraten for VBAC-2 og det maternelle og føtale udkomme med VBAC-1 og den alternative forløsningsmåde elektivt gentaget sectio. Der findes ikke randomiserede studier til brug til sammenligning, hvorfor reviewet er baseret på case studier og kohorte studier. I alt 17 studier inkluderes. Disse omhandler 5666 kvinder, som føder efter 2 eller flere sectio. Seks af studierne sammenligner VBAC-2 med VBAC-1 (50685 VBAC-1 og 4565 VBAC-2). Otte studier sammenligner med gentaget tredje sectio (repeat cesarean section=rcs) (ingen veer/elektivt) (2829 VBAC-2 og 10897 RCS). 2 store nyere studier (2, 3) laver sammenligninger imellem VBAC-2 og både VBAC-1 og RCS (Macones:1082 VBAC-2, 2888 RCS, 12535 VBAC-1, Landon: 975 VBAC-2, 16915 VBAC-1, 6035 RCS). Samlet set var VBAC-2 succesraten 71,7%, uterus ruptur raten 1,36%, hysterektomi raten 0,55%, blod transfusion 2,01% indlæggelse på neonatal afsnittet 7,78% og perinatal asfyxi/død 0.09%. To store nyere studier indgik. I Landons studie indgik 45988 kvinder med tidligere sectio, heraf forsøgte 17898 vaginal fødsel (39%). Der var 48% med et tidligere sectio og 9% med flere tidligere sectio, der forsøgte. Succesraten fof VBAC-1 og VBAC-2 var 75.5% og 74,6%. I Macones studie indgik 25005 kvinder med tidligere sectio, heraf 20175 med 1 tidligere sectio og 3970 med 2 tidligere sectio. Blandt disse forsøgte hhv 62% og 27,2% TOLAC. Succesraten for VBAC-1 og VBAC-2 var hhv 74% og 66%. Tabel 1. Resultaterne for sammenligning mellem VBAC-1 og VBAC -2 i 6 studier Gruppe Antal Succes (%) Transfusion (%) Hysterektomi (%) Uterus ruptur (%) Perinatal død /asfyxi Neonatal indl (%)
(%) VBAC-2 4565 3276 (71,7) 69 (1,59) 41 (1,99) 8 (0,56) 3 (0,09) 75 (11,2) VBAC-1 50685 38814 (76,5) 327 (0,72) 358 (1,21) 42 (0,19) 17 (0,05) 1321 (9) (Ref: 2,3,4,5,6,7) Succesraten ved VBAC-2 er mindre end ved VBAC-1 (p<0,001). Uterusruptur raten og hysterektomi raten er højere ved VBAC-2 end ved VBAC-1 (p<0,001 og p=0.001). Tabel 2. Resultaterne for sammenligning af VBAC-2 og RCS i 8 studier. Gruppe Antal Uterus ruptur (%) Transfusion (%) Hysterektomi (%) Feber (%) Perinatal død (%) VBAC-2 2829 31 47 9 192 1 (1.09) (1,68) RCS 10897 12 172 (0.11) (1,67) (Ref: 2,3, 8, 9, 10,11,12,13) (0,4) 51 (0,63) (6,03) 630 (6,39) (0,09) 1 (0,01) Neonatal indl (%) 90 (8,49) 553 (8,85) Der var ingen signifikant forskel ved sammenligning af resultaterne angående hysterektomi, transfusion og feber. Tallene for perinatal død er for små til at konkludere noget endeligt og indlæggelse på neonatal afdeling er ikke forskellig i de to grupper. Kliniske rekommandationer: Kvinder som ønsker TOLAC efter to tidligere sectio kan forsøge vaginal fødsel under samme overvågning. Kvinden skal orienteres om succesrate på 71,7% for fødsel, en risiko for uterus ruptur på 1,36% og sammenlignelig maternel morbiditet i forhold til et gentaget 3. sectio. I rådgivningen forud for TOLAC skal faktorer som anamnese/indikation for tidligere sectio, evt tidligere vaginal fødsel og andre faktorer som BMI indgå. Kvinden skal oplyses om, at ruptur-risikoen er højere, og at man flere steder anbefaler planlagt sectio efter 2 tidligere sectio. 7) Flerfoldsgraviditeter Der findes flere retrospektive studier som har opgjort outcome for gemellifødsler efter sectio antea sammenlignet med singleton. Bl.a et stort amerikansk retrospektivt multicenterstudie af Cahill et al (3) som har opgjort outcome for 25.000 patienter med tidligere sectio heraf 535 gemelligraviditeter. Der var færre i gemelligruppen som forsøgte VBAC, men blandt de som forsøgte var der ingen forskel i antallet af succesfuld VBAC eller uterusruptur. Flere mindre studier (1, 4, 6,
7) har vist det samme ingen øget maternel eller neonatal morbiditet eller uterusruptur. Varner et al (5) sammenligner VBAC med elektivt sectio i tvillingegraviditeter med sectio antea og finder ingen øget risiko for transfusion, endometritis, ITAindlæggelser eller uterusruptur. Et studie af Ford et al (2) viser større risiko for uterusruptur i VBAC-gruppen sammenlignet med elektivt sectio (!) ellers ingen forskelle i maternel morbiditet. Risikoen for uterusruptur opgøres til 0,9% for gemelli og 0,8% for singletons i samme undersøgelse. 8) Underkropspræsentation. Der foreligger ingen studier vedrørende UK-fødsler og tidligere sectio. To små studier, et fransk med 38 indgående kvinder (5) samt et amerikansk med 56 indgående kvinder (6), undersøger om det er sikkert at foretage ekstern vending fra UK til hovedstilling hos kvinder som tidligere har fået foretaget sectio. Ingen af disse finder maternelle eller neonatale komplikationer. 9) Overvægt hos den fødende Der er evidens for at højt BMI øger risiko for sectio(1-4). Hibbarrd JU et al.(3) sammenlignede 14.000 gravide som fik foretaget elektivt sectio efter tidligere sectio med 14.000 gravide som forsøgte TOLAC. Deltagerne stratificeredes efter pregravid BMI, og det konkluderedes at højt pregarvid BMI er associeret med øget risiko for uterus ruptur og for akut sectio i forbindelse med TOLAC. Kominiarek MA et al.(4) opgjorde forløsningsmåde i et kohortestudie af 124.389 singleton-gravide med foster i hovedstilling, GA >37 uger og intenderet vaginal fødsel (pp. med. eller spontant indsættende fødsel). Forløsningsmåde blev opgjort efter at der var stratificeret for paritet og tidligere sectio. BMI var signifikant associeret med risiko for sectio og paritet samt tidligere sectio var andre vigtige prædiktorer. I dette studie fandt man at sectio frekvenserne ved TOLAC ved BMI 30-34.9, 35-39.9 og >40 var hhv. 38,8%, 43,7% og 52,8%. I overvejelserne ved valg af forløsningsmåde bør vurdering pregravid BMI indgå. 11) Vestimulation til kvinder med tidligere kejsersnit og dystoci under den nuværende fødsel På baggrund af den evidens, der forelå i 2006, anbefalede arbejdsgruppen, at der ved handlingsplan for dystoci skulle tages særlige hensyn, hvis kvinden havde tidligere sectio. Således foreslog vi differentieret partogram for disse kvinder, som i tilfælde af diagnosticeret dystoci maximalt skulle stimuleres 2 timer før progression (i modsætning til 4 timer hos førstegangsfødende), og vi foreslog national stillingtagen til fødeafdelingernes mulighed for observation af mor og barn. Vi anbefalede kontinuerlig overvågning med jordemoder på stuen. En national rundspørgen på afdelingerne viste dengang, at det ikke var generel praksis, men vi foreslog, at det
kunne være en national indikator, at der var en fagperson på fødestuen ved stimulation, som kunne reagere straks på hhv hyperstimulation (andetsteds defineret som enten mere end 5 veer/10 minutter eller patologisk CTG), og (hermed) også rupturmistanke. Vi foreslog, at beslutning om akut sectio skulle føre til akut indgreb, idet der var sammenhæng mellem kompliceret ruptur og tidsinterval fra beslutning om (ordination) til udførelse af sectio. Endvidere foreslog vi, at kvinderne blev taget med på råd med informeret samtykke til vestimulation med oxytocin og alternativt sectio, hvis de ikke ønskede stimulation. Disse ønsker er i vidt omfang imødekommet. Fødestederne måler til det Nationale Indikator Projekt (NIP)(1) tilstedeværelse af fagperson på stuen, overvåger m kontinuerligt CTG de kvinder, der har tidligere sectio, og der er nationalt fremlagt og foreslået en guideline for hurtigere indgriben ved dystoci hos kvinder med tidligere sectio (Dystoci 2011, statusdokument (2). Fødestederne måler graden af opfyldelse af de indikatorer, der vedrører tidsinterval mellem ordination af sectio og barnets fødsel ved akut sectio grad 1 og 2. Den generelle information til kvinderne er også optimeret således, at der skal være informeret samtykke til indgreb, herunder vestimulation. Nyere undersøgelser bekræfter sammenhæng mellem vestimulation med oxytocin og kompliceret ruptur. I et nyere engelsk materiale er den komplicerede ruptur relativt sjælden, 2,1/1000 hos kvinder, der planlagde vaginal fødsel (3). Der var øget risiko for ruptur ved igangsættelse og vestimulation, både hvis brugt sammen eller hver for sig. Således var den justerede risiko (aor) ved brug af oxytocin under fødslen (uden igangsættelse) 2,72 (1.39-5.33), p=0,0036 (3). Fødesteder i DK har nu tilstedeværende speciallæger eller næsten-speciallæger i vagt døgnet rundt, og det måles og tilstræbes, jvf NIP, at der er ressourcer til at foretage akut sectio inden for 15 min. Regionerne sikrer mulighed for akut hjælp til den nyfødte. Med de nuværende organisatoriske forhold finder arbejdsgruppen det forsvarligt at tilbyde TOLAC (trial of labor after cesarean), hvis kvinden giver informeret samtykke dertil og til de indgreb, der måtte foreslås under fødslen, herunder vestimulation. I informationen bør indgå overvejelser over kvindens risici i øvrigt, særligt indikation for tidligere sectio og interval mellem sidste og nuværende fødsel. 11) Overvågning af fødsel efter tidligere sectio Uterus ruptur optræder med en incidens på 0,2 % - 1.5 % hos kvinder der gennemgår forsøg på vaginal fødsel efter tidligere sectio (VBAC) ved lavt tværsnit. (1). Om end sjældent er ruptur af uterus forbundet med alvorlige komplikationer for såvel mor som barn. Herunder permanent føtal skade, alvorlig blødning, hysterektomi samt både perinatal og endda maternel død. En række kasuistiske meddelelser beskriver symptomer og tegn, der alle er relateret til uterus ruptur, herunder vaginal blødning, abdominalsmerter, ændring af fosterets stand, samt defekt med palpable fosterdele gennem abdomen.
Ved gennemgang af litteraturen findes kun få kontrollerede studier, der forsøger at identificere tegn og symptomer på begyndende og fuldstændig uterus ruptur. I opdatereret søgning i 2012 foreligger ingen ny evidens på området Mest opmærksomhed har været rettet mod fosterets hjerterytme (FHR) og ændringer i denne. I en case-kontrol undersøgelse af 45.113 fødsler på to fødesteder gennemgår Rigdeway et. al. (2) 48 uterus rupturer, herunder CTG udskrifter for 36 uterusrupturer efter VBAC og 100 kontroller (VBAC uden ruptur). Fosteret hjerte frekvens (FHR) blev gennemgået og som eneste signifikante ændring fandtes bradycardi med FHR < 110 slag/min i > 10 min. Der fandtes hyppigere angivelse af svære abdominalsmerter (p < 0,01), øget vaginal blødning (p<0,01), palpabel uterindefekt (p=0,02), retrahering af fosteret (p=0,02), samt øget forbrug af regionale anæstetika (p=0,05). Ligeledes finder A.W. Ayres et al (3) ved gennemgang af CTG hos 8 kvinder med diagnosticeret uterus ruptur tilbagevendende sene decelerationer samt terminal bradycardi. Hamilton et al (4) viser i en case-kontrol undersøgelse, at dystoci er signifikant hyppigere forekommende blandt kvinder der i forbindelse med VBAC udvikler uterusruptur end hos kvinder af samme vaginale paritet men uden tidligere sectio (31,6 % - 47,4 % mod 2,6 % - 13,2 % (p<0,001)). I alt indgik 19 tilfælde af uterusruptur og 112 kontroller delt i tre grupper: a)matchede kvinder uden tidligere sectio, b)matchede kvinder, der gennemførte VBAC og c)matchede kvinder, der ikke gennemførte VBAC men fik sectio i forløbet. Der benyttedes en matematisk model til beskrivelse af cervikal dilatation og hermed fremgang i fødslen. Ved sammenligning mellem cases og kontrolgruppe a) fandtes signifikant flere med sidste eksplorationsfund under 10 % percentilen samt alle eksplorationer under 10 % percentilen, men en længere latenstid før sectio i casegruppen sammenlignet med kontrolgruppe c. Sheiner et al. (5) undersøger ændringer i FHR og ve-mønster i et case-kontrol studie, hvori der indgik 50 kvinder med uterus ruptur mod 601 kontroller. Hos cases fandtes i fødslens 1. stadium signifikant flere tilfælde af alvorlig bradycardi, indskrænket variabilitet, takycardi og øget uterin kontraktilitet. I fødslens 2. stadium fandtes tillige signifikant flere tilfælde med variable decelerationer og vesvækkelse. En række af ovenstående symptomer refereres i en gennemgang af 5 cases af C.A. Menihan (6). Fælles for de 5 cases var, at børnene fødtes med svær acidose ph (6,70-6,97) og BE på ( 10,6 meq/l 21,3 meq/l). Trods den svære acidose blev alle 5 børn udskrevet inden for de første 5 dage. Ingen havde haft krampeanfald eller vist tegn på organskade. Alle 5 fødsler foregik på fødesteder, hvor der var umiddelbar adgang til intervention. Tidligere studier har vist, at alvorlig neonatal morbiditet opstod, hvis der gik mere end 18 minutter fra begyndelsen af svær langvarig bradycardi til fødslen.(7) Et helt nyt studie af Landon et al viser derimod, at hypoxisk iskæmisk encephalopati er en risiko selv ved optimale forhold for hurtig intervention. Der er
tale om et prospektivt studie af kvinder med tidligere sectio, der hhv. har født ved elektivt sectio og ved VBAC (8). Der findes ikke sikre prædiktorer for hvem, der får uterus ruptur, ej heller entydige symptomer for forestående ruptur. Dog bør dystoci hos kvinder med tidligere sectio vække mistanken og derfor ikke behandles over lige så lang tid som hos kvinder uden tidligere sectio. Tidligere sectio bør altid give anledning til største opmærksomhed på ændringer i CTG, såsom indskrænket variabilitet, variable decelerationer, takycardi samt svær bradycardi og på tocokurven fravær af veer. Udover ændringer i FHR, skal abdominale smerter, pludselig retrahering af ledende fosterdel og synlige ændringer på maveskindet føre til mistanken og umiddelbar intervention. Såfremt der gribes øjeblikkeligt ind synes i flere af de rapporterede tilfælde at gå børnene godt trods svær acidose på fødselstidspunktet. Ved VBAC må det anbefales, at der under hele fødslen er jordemoder tilstede på stuen, at der køres kontinuerlig CTG fra start af fødslens aktive fase, samt at øvrige vagthold er orienteret, således at der ved symptomer på ruptur umiddelbart kan gribes ind. Ved Sandbjergmøde 2012 var der forslag om skærpelse af forløsningsindikation afhængig af CTG-mønster og uafhængigt fødslens progression. Oplægget blev nedstemt. Nedenstående opgørelser viser CTG-mønstre ved succesfuld VBAC ( børn født vaginalt uden tegn på asfyksi normal NS-pH og Apgarscore). Pga den høje forekomst af patologisk CTG i både udvidelsesfasen (30%) og uddrivningsfasen (62%) med normalt outcome for mor og barn bør patologisk CTG ikke automatisk føre til forløsning, men til som minimum lægelig vurdering af CTG, progression og kvindens tilstand. Der skal fortsat være skærpet opmærksomhed ved CTG-ændringer ved VBAC. Opgørelse over CTGmønstre ved 92 succesfuld VBAC i en 6 mdr s periode på RH 2012 CTG klassificeret iht STANkriterier Udvidelsesfasen Uddrivningsfasen Normal 55/92= 60% 27/92= 29% Afvigende 10/92= 11% 8/92= 9% Patologisk 27/92= 30% 57/92= 62%
12) Operationskomplikationer ved gentagne sectio. Problemstilling: Sectioraten er af mange forskellige årsager steget igennem de sidste mange år. Idet der samtidigt er færre kvinder, som forsøger vaginal fødsel efter sectio (TOLAC), ses der også en stigning i antallet, der får foretaget gentaget sectio. I Danmark udgjorde kvinder med tidligere sectio (Robsongruppe 5) 10% af samtlige fødende i 2010 (6115/61455). Ifølge de nyeste danske tal forsøger 71,4 % af disse kvinder at føde vaginalt i en efterfølgende graviditet (TOLAC= Trial of Labour after Cesarean). Af de kvinder, der forsøger at føde vaginalt, lykkedes det for 75,5 % (VBAC=vaginal birth after cesarean). I modsætning til dette ses i USA at >90 % af kvinder med sectio føder ved gentaget sectio, bla fordi at mere end 30% af hospitaler i USA har forbudt VBAC (1). De problemer, der oftest beskrives i forbindelse med gentagne sectio er adhærencer til peritoneum, perioperative infektioner eller sår komplikationer, blødning, organskade på blære eller tarm og risikoen for sectio hysterektomi. På længere sigt er det risikoen for abnorm placentation (placenta prævia, placenta accreta) i kommende graviditeter, der bekymrer. Resumè af evidens: Adhærencer. Adhærencer kan opstå efter infektion, operation og kemisk irritation. Ved operationer er det vist, at visse faktorer øger adhærencedannelse, bla. talkum fra handsker, suturer, fibre fra servietter. Incidensen af adhærencer efter primært sectio er i forbindelse med 2. sectio angivet imellem 46 og 65%. Mange af disse adhærencer er lette at bryde. I flere retrospektive studier (2,3)angives, at adhærencerne bliver tykkere og stærkere med stigende antal tidligere sectio. Nisenblat (4) viste, at tykke adhærencer var signifikant hyppigere ved det 3. eller senere sectio, sammenlignet med det 2. sectio (46.1%><25.6%, p<0.001). Adhærencer kan medføre forsinket fødsel af barnet med deraf øget risiko for asfyxi. På længere sigt kan adhærencer give problemer i form af subfertilitet, tarm obstruktion og smerter. I et skotsk studie af 8489 kvinder, som havde fået lavet åben gynækologisk kirurgi, var genindlæggelsesraten med adhærencerelaterede problemer indenfor en 10 årig periode 2.9:100 (5). Perioperative infektions- og sårkomplikationer. Der er ikke påvist øget sårinfektionsraten ved mange gangs sectio, således er infektionsraten ved første sectio og tredje sectio ikke signifikant forskellig (14.1% >< 14.8%), men stiger signifikant ved 5. og 6. sectio. Derimod er risikoen for urinvejsinfektion øget ved 3.,4. og 5 sectio eller derover (7,4%, 8,4% og 17,9%) (6). I et stort retrospektivt studie af >30.000 kvinder, som fik lavet elektivt sectio, var endometritis raten højere ved første gangs sectio end ved gentagne sectio (7). Blødning.
Blødning defineres forskelligt efter sectio. I nogle referencer er det angivelse af blødningsmængde >500 ml, andre >1000 ml og endeligt i andre ud fra behovet for transfusion efter sectio. Risikoen for transfusion øges med antallet af sectio, således i en større opgørelse angivet til 1,8%, 2,6%, 4,3%, 4,6%, 14,6% efter 1., 2., 3., 4. og 5 sectio (p<0.001 for trend)( 8). Organskade. Organskade er sjælden ved sectio, også ved gentaget sectio. Hyppigst er blærelæsion. I flere referencer angives op til 4 gange øget risiko ved gentaget sectio i forhold til førstegangs sectio. Her angives risikoen til 0,13%. Samme fund angives i en gennemgang af >7700 sectio i Saudi Arabien. Overordnet incidens af blære læsion var 0,44%, incidens ved 1. sectio var 0,27%, ved gentaget sectio 0,87% (p=0.0014). Der var adhærencer hos alle, som fik blærelæsion ved gentaget sectio (9). Fra opgørelsen fra Sundhedsstyrelsen angående kejsersnit i perioden 1973-2005 var incidensen af blærelæsioner ved gentaget elektivt sectio 0,13 %. Her skal tages forbehold for evt. underrapportering, så det er minimumstal. Til sammenligning er incidensen af blærelæsion ved planlagt førstegangssectio i Danmark 0,05 %. Tarmlæsioner. I Silvers prospektive observationelle kohorte af 30.132 kvinder, som havde fået foretaget elektivt sectio over en 4 års periode, fandt man tarm læsion hos 30. Der var øget risiko for tarmlæsion med stigende antal tidligere sectio, således 0,11 % ved 1 sectio og 1,12% ved 5 sectio (P=0.02). Tarmobstruktion kan ses som følge af adhærencer, men ses meget hyppigere efter gynækologisk indgreb end efter sectio (163:10000 efter hysterektomi, 5:10.000 efter sectio). Årsagen til fundet i den Canadiske kohorte undersøgelse er ikke kendt, men kan skyldes forskellige operationsrelaterede faktor, samt mindre manipulation af tarmen under sectio indgreb. Hysterektomi. Uplanlagt peripartum hysterektomi udføres sjældent og oftest for at redde kvindens liv pga ukontrollerbar blødning. Incidensen i et nationsbaseret studie fra USA var 0.56:1000 fødsler (10). I et nationalt, populationsbaseret studie fra England beregnede man risikoen for peripartum hysterektomi for forskellige grupper af fødende, 1:30.000 ved vaginal fødsel, 1: 1700 for sectio, men højere ved flere sectio 1:1300 efter 1 tidligere sectio, 1:220 ved 2 sectio (11). Silver viste at risikoen for hysterektomi hos kvinder forløst ved elektivt sectio var 1:159 (0,65%)ved 1., 1:238 ved 2., 1:111 ved 3., 1:41 ved 4 (3,49%)., 1: 29 ved 5., 1:11 ved 6 sectio. Operations og indlæggelsestid. I Silvers kohorte (7) dokumenteres forlænget operationstid ved fleregangs scetio. Idet risikoen for komplikationer stiger med antallet af tidligere sectio, er det ikke overraskende, at disse patienter har længere indlæggelsestid efter indgrebet. Komplikationer på længere sigt. Øget risiko for abnorm placentation.
Der er ikke påvist øget risiko for dyb venetrombose eller lungeemboli ved fleregangs sectio i forhold til førstegangs sectio. I en kohorte af kvinder (n=574)(12) som fik foretaget laparoskopisk hysterektomi var risikoen for blærelæsion 21,1% hos kvinder med 3 tidligere sectio i forhold til 1,2% hos kvinder uden tidligere sectio. Tilsvarende er fundet øget risiko for blærelæsion ved såvel abdominal som vaginal hysterektomi, hos kvinder med sectio anamnese. Kliniske rekommandationer angående håndtering af gentagne sectio Sectio udføres også ved 4 indgreb ved lavt tværsnit og sædvanlig adgang til peritoneum Ved tyndt fibrotisk væv svarende til tidligere sectiocicatrice fjernes dette før uterotomien lukkes Kvinden tilbydes sterilisation ved 3 sectio 13) UL af sectiocicatrice I et systematisk review af Jastrow at al fra 2010 har de gennemgået litteraturen omkring ULS af uterus nedre segment i 3. Trimester og risikoen for uterus ruptur/dehiscencen ved VBAC. Diagnosen blev stillet ved sectio fraset i et studie hvor diagnosen blev stillet ved transvaginal manuel undersøgelse. ULS forgik enten transvaginal med måling af myometrie tykkelsen over arret eller transabdominal med måling af fuld-vægs tykkelsen. 12 artikler blev accepteret og gennemgået med i alt 1834 gravide heraf blev diagnosen uterus defekt stillet i 121 cases (6,6%). Alle studier fandt en signifikant sammenhæng imellem tykkelsen af uterus over sectio arret og risikoen for uterus defekt. Man fandt i studierne en forskel på ca. 1mm i tykkelsen imellem casene og kontrollerne. Ved forsøg på at finde cut-off værdi som prædiktor for ar defekt, fandt forfatterne desværre ikke noget klart resultat. Bl.a. På grund af forskellig målemetode varrierede cut-off værdien fra 1,4 til 3,5 mm, men ved disse værdier var sensitiviteten og især specificiteten ikke høj. Kvaliteten af studierne som Jastrow et al bygger på er svingende. Bl.a. er definitionen uterusdefekt ikke altid klar og det drejer sig ikke altid om blindede undersøgelser, hvilket kan forringe kvaliteten af studierne. Et andet meget vigtigt problem som reviewet gør opmærksom på er at der ikke findes mange studier som tester reproducerbarheden af målemetoderne. I et engelsk studie fra 2012 af Naji et al undersøger de inter- og intraobservatør sikkerheden af transvaginale ULS af sectio ar på 320 gravide. 2 observatører scannede kvinderne i 1. 2. Og 3. Trimester og beskrev arene og uterus placering. De fandt at sectio ar er synlige i 89% af tilfældende. I tilfældende hvor arret ikke sås var uterus retroverteret i de fleste af tilfældende. Intraobservatør sikkerheden var generelt god hvad angår målet residual myometrial tykkelsen (RMT) hvor forskellene var <= 1 mm i 75,7-89,7% I de andre mål på arrene var usikkerheden større men stadig god (70% enige indenfor 1 mm grænsen)
Interobservatør sikkerheden fandtes god med <= 1 mm forskel i 77,5% når man så på RMT. Alt i alt fandt de god overensstemmelse i 2. trimester og moderat overensstemmelse i 1. Og 3. Trimester. RMT var nogenlunde konstant igennem hele graviditeten, hvorimod de øvrige mål ændrede sig igennem graviditeten. De fandt dog en vis grad af systematisk bias imellem de to observatører og de konkludere at behovet er stort for en ensretning af proceduren når man skal undersøge sectio ar med ULS. 15) Risiko for intrauterin fosterdød i efterfølgende graviditet blandt mødre med tidligere sectio Gennem de sidste år er der publiceret flere studier som har undersøgt risikoen for intrauterin fosterdød blandt gravide med tidligere sectio. Som anført i guideline er der en øget forekomst af placenta-komplikationer blandt disse kvinder. Disse potentielle placentakomplikationer medfører en forhøjet maternel og føtal/perinatal morbiditet, som teoretisk også kunne medfører en øget risiko for intrauterin fosterdød. Smith et al. publicerede i 2003 i Lancet et skotsk registerbaseret studie, hvori der var inkluderet 120.633 singleton graviditeter blandt flergang sfødende, heriblandt 17.754 kvinder, der tidligere havde fået foretaget sectio (1). Blandt de kvinder der tidligere havde fået foretaget sectio var der 68 tilfælde af intrauterint dødsfald, mens der i gruppen af tidligere vaginalt forløste kvinder var 244 tilfælde af intrauterin død (1.44; p<0,001). Den øgede risiko persisterede efter, at der var justeret for maternelle karakteristika. Dog var der i disse data ikke muligt at justere for maternel overvægt, som er en kendt risikofaktor for intrauterin fosterdød. Efterfølgende er der publiceret flere undersøgelser som ikke har kunnet genfinde en øget risiko for uforklarlig intrauterin fosterdød, deriblandt en canadisk undersøgelse (2) der inkludere næsten 160.000 graviditeter og en australsk undersøgelse, som inkluderede mere end 136.000 kvinder med en tidligere fødsel, hvoraf i alt 25.596 kvinder tidligere havde fået foretaget sectio (3). Det samme fandt Franz et al. i en tysk undersøgelse som inkluderede næsten 630.000 graviditeter, heraf næsten 95.000 med tidligere sectio (4). Der er også i denne undersøgelse, ligesom i de to ovennævnte undersøgelser justeret for maternelle risikofaktorer inklusiv rygning og BMI. Der er på denne baggrund ikke holdepunkt for en øget risiko for intrauterin fosterdød hos gravid med en anamnese med sectio. 15) Patientinformation (under udarbejdelse) Relevante koder: DZ358E: Tilstedeværende risikofaktor DO342: Tidligere operation på uterus (sectio antea) DO710: Ruptura uteri ante partum DO711: Ruptura uteri sub partu eller post partum, se nedenstående DO711AA: Ruptura uteri sub partu, partiel ruptur (fx. dehiscense) DO711AB ruptura uteri sub partu, total ruptur