Læger ved ikke nok om seponering

6 FARMACI 05 MAJ 2015 SEPONERING Læger ved ikke nok om seponering Alt for mange danskere tager uhensigtsmæssig medicin, fordi lægerne er usikre på, hvornår en behandling skal stoppes. En ny ph.d.-afhandling konkluderer, at lægerne mangler vejledning behandling. Derfor holder de fast i medicinering, som ikke er til gavn for patienten, og det kan have store helbredsmæssige konsekvenser. Lægerne føler sig usikre, når det handler om seponering. De synes, det er svært at finde ud af, om det at stoppe en behandling skader mere, end det gør at behandle videre. Den manglende seponering Af Signe Juul Kraft er et stort problem, fordi en af de førende årsager til dødelighed og sygdom er den medicin, patienterne Flere end fire ud af ti polyfarmacipatienter tager får. Vi giver medicin, fordi folk skal have gavn af medicin, som kan være uhensigtsmæssig det, men mange får skader. Det er for at rette op for dem, viser tal fra Apotekerforenin- gen. En ny ph.d.-afhandling med titlen Organising medication discontinuation kaster lys over den unødige medicinering ved at konkludere, at praktiserende læger ikke ved nok om, hvornår og hvordan de på det problem, at det er vigtigt at seponere, siger manden bag ph.d.-afhandlingen, Michael Nixon fra Afdeling for Almen Medicin på Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet. Michael Nixons analyse viser, at en af de vigtigste skal seponere, det vil sige afslutte en medicinsk årsager til, at praktiserende læger ikke får se- Apotekerne kan helt klart spille en rolle. Farmaceuter har en kæmpe viden om medicin, så jeg synes, det er en oplagt mulighed, at medicingennemgang på apotekerne kan være en støtte for almen praksis. Michael Nixon, forfatter til ph.d.-afhandlingen Organising medication discontinuation

7 Om ph.d.-afhandlingen Ph.d.-afhandlingen Organising medication discontinuation bygger på interviews med 24 praktiserende læger, observation af tre lægers samtaler med patienter samt en gennemgang af materiale om seponering fra Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) og Dansk Selskab for Almen Medicins kliniske vejledning om hjerte-kar-sygdomme, eftersom fokus i afhandlingen er statiner.

8 FARMACI 05 MAJ 2015 SEPONERING poneret medicin, er, at de mangler støtte fra myndighedernes side. Lægernes usikkerhed skyldes manglende institutionel opbakning. Mens der er meget fokus på opstartskriterier og på fortsættelse af behandling, findes der ingen kriterier for seponering. De fleste læger er meget interesserede i at seponere, men ved ikke, hvordan de bedst griber det an. De har ikke rigtigt noget materiale, de kan bruge til at retfærdiggøre en seponering, siger Michael Nixon. Medicingennemgang afslører problemer 10. april 2013 blev der foretaget i alt 519 medicingennemgange på 103 apoteker og fire apoteksfilialer landet over. Målgruppen var alle medicinbrugere, der bruger mindst fem forskellige lægemidler. I gennemsnit brugte medicinbrugerne 10 forskellige lægemidler. 94 pct. af alle de personer, der fik gennemført en medicingennemgang på apoteket, fik afdækket et Apotekerne kan hjælpe Selv om der er betydeligt mere hjælp at hente for lægerne, når det handler om opstart af en behandling, er seponering ikke et ubelyst område. Som hjælp til at screene medicinlister for kandidater til seponering har Sundhedsstyrelsens Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) eksempelvis udgivet flere artikler om seponering og udarbejdet en såkaldt lægemiddelrelateret problem. 40 pct. blev anbefalet at tale med lægen om at stoppe brugen af mindst et lægemiddel. 43 pct. af patienterne anvendte mindst ét uhensigtsmæssigt præparat. 42 pct. oplevede bivirkninger. 32 pct. havde uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten (complianceproblemer). 22 pct. anvendte medicin uden begrundet indikation. rød-gul-grøn-liste over risikopræparater, der bør undgås til ældre. Hertil kommer adskillige materialer om medicingennemgang, som ofte handler om seponering, samt et kapitel om seponering i Dansk Selskab for Almen Medicins kliniske vejledning Den ældre patient. Det nuværende materiale er dog ikke tilstrækkeligt, mener Michael Nixon. Han foreslår, at myndighederne gennemgår deres guidelines og sikrer, at der for hvert anbefalet lægemiddel mål op, siger Michael Nixon. Udover en mere systematisk og grundig information fra myndighedernes side mener Michael Nixon, at apotekerne kan hjælpe lægerne med at få seponeret uhensigtsmæssig medicin. Apotekerne kan helt klart spille en rolle. Farmaceuter har en kæmpe viden om medicin, så jeg synes, det er en oplagt mulighed, er angivet, i hvilke situationer medicinen kan eller skal seponeres. Det skal beskrives, hvad status er for at medicingennemgang på apoteker- ne kan være en støtte for almen praksis. Det skal bare ikke være sådan, at det bliver hvert lægemiddel. Det vil sige, kan det seponeres, og hvis det kan, hvordan seponerer man det så. Der skal, ligesom ved ordination, laves nogle tommelfingerregler og sættes behandlingskriterier og en ekstra opgave for lægen at tage stilling til. Man skal sikre sig, at der er et velfungerende samarbejde, og at lægen er villig til at prioritere det, siger han. Stort set al forskning lægger vægt på, hvornår man skal starte medicin, og meget sjældent på, hvornår og hvordan man stopper. Derfor bliver der ikke genereret viden om det. Thor Grønlykke, speciallæge i klinisk farmakologi på Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF)

11 Samarbejde og dialog Polyfarmaci Tidligere formand for Praktiserende Lægers Organisation (PLO) Bruno Melgaard Jensen er ikke afvisende over for et samarbejde med apotekerne om medicingennemgang, men mener ikke, at det er løsningen Omkring 700.000 danskere bruger mindst fem forskellige lægemidler og er dermed polyfarmacipatienter. De har en betydelig risiko for interaktioner på den manglende seponering. Han foreslår, at og bivirkninger, ligesom polyfarmaci også er forbundet med dårlig compliance. en ydelse med fokus på medicingennemgang hos Det er ikke blot antallet af lægemidler, der er afgørende patienter med mange medikamenter vil kunne være det incitament, der skal til. Samtidig er det vigtigt at for patienternes livskvalitet, men også typen af lægemidler. Særligt hos ældre patienter kan det give anledning til utilsigtede hændelser, hvis de behandles med et eller flere risikolægemidler. se på ansvarsfordelingen hos de forskellige aktører, mener han. Op mod 100.000 personer bliver hvert år indlagt Det er ikke almen praksis, der styrer alt omkring medicinering, der ordineres også medicin på hospitalerne. på grund af medicinproblemer, der kunne have været forhindret. Nogle gange sker det for eksempel, at en be- 75 procent af de indlæggelser, som skyldes forkert medicinordination eller medicinhåndtering, udgøres af blodfortyndende medicin, NSAID er og vandhandling, som almen praksis har seponeret, bliver sat i gang igen, når patienten kommer på hospitalet. En af de vigtigste grupper at sætte mere fokus på er de patienter, der får mange medikamenter og går drivende medicin. Kilder: Danmarks Apotekerforening og Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) frem og tilbage mellem almen praksis, speciallæger og sygehusene. Her skal sikres et bedre samarbejde om medicineringen, siger Bruno Melgaard Jensen. Han understreger desuden vigtigheden af dialog med patienten: Jeg er sikker på, de fleste patienter har den indstilling, at de ikke vil have mere medicin mange måder en del af et system, og det er hele systemet, der har ansvaret. Jeg synes, at vi i Sundhedsstyrelsen skal bidrage, men også klinikere, forskere samt andre strukturer i sundhedsvæsnet, for eksempel regionerne end højst nødvendigt. Men omvendt er de ikke interesserede i at afgive medicin, som de tænker, vil hjælpe på længere sigt. Derfor er vi altid nødt til at gå i dialog med den enkelte patient. og specialeselskaberne, må bidrage mere. Stør- steparten af guidelinene bliver jo lavet i specialeselskaber og internationalt, og her skal det vel også med, siger han. Problematikken omkring seponering hænger sammen Et fælles ansvar Speciallæge i klinisk farmakologi på Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) Thor Grønlykke fortæller, at IRF har meget fokus på seponering og løbende prøver at være med til at klæde de praktiserende læger på til at tage beslutningen om at stoppe medicinering. Han giver dog Michael Nixon medhold i, at der ikke er nok vejledning på seponeringsområdet, og er enig med ham i, at guidelines på området bør tænke seponering ind allerede ved ordination. Thor Grønlykke understreger, at tilstrækkeligt materiale ikke kun er myndigheders opgave, men et fælles ansvar for de forskellige aktører i sundhedsvæsnet. Det er naivt at tro, at man kan have en myndighed, som har hele ansvaret. Sundhedsstyrelsen er på med manglende forskning på området, ikke bare i Danmark, men internationalt, fortæller Thor Grønlykke: Stort set al forskning lægger vægt på, hvornår man skal starte medicin, og meget sjældent på, hvornår og hvordan man stopper. Derfor bliver der ikke genereret viden om det. Hertil kommer, at informationsdelen er underprioriteret. Det gælder også de faglige miljøer selv, som interesserer sig mere for, hvornår man skal starte en behandling, end hvornår man skal stoppe eller ikke gøre noget. Han oplyser, at der i næste måneds udgave af IRF s månedsblad Rationel Farmakoterapi, som kommer ud til alle læger, vil blive bragt en såkaldt stop-liste over, hvornår man skal stoppe med medicin inden for forskellige lægemiddelgrupper. n

12 FARMACI 05 MAJ 2015 SEPONERING Apotekerne: Medicingennemgang kan sætte seponering på dagsordenen Når medicinskabet bugner, mister mange medicinbrugere overblikket, og det kan have både personlige og økonomiske konsekvenser. Via medicingennemgang kan apoteket gøre lægen opmærksom på, hvornår det er relevant at revurdere medicin Af Julie Vinding Bengtson Knap 700.000 danskere tager mere end fem forskellige slags medicin, men meget af den medicin kan være unødvendig for en god behandling. Det viser undersøgelser fra Apotekerforeningen. Tallene bakker således op om den tendens, at lægerne i vid udstrækning ikke seponerer medicin, som beskrevet i ph.d.-afhandlingen Organising medication discontinuation. Ud af 500 medicingennemgange på landets apoteker i april 2013 blev 40 procent af medicinbrugerne således anbefalet at tale med deres læge om at stoppe brugen af et eller flere lægemidler. Alle deltagerne brugte mindst fem forskellige lægemidler. Den potentielt uhensigtsmæssige medicinering kan have store konsekvenser for patienterne. Det forklarer sundhedsfaglig direktør i Apotekerforeningen Birthe Søndergaard: Vi ved, at jo flere lægemidler, en patient tager, jo sværere har vedkommende ved at efterleve behandlingen. For eksempel tager hver tredje kroniske patient ikke sin medicin efter lægens anvisning. Det kan have alvorlige konsekvenser for den enkelte og for samfundet i form af øgede sundhedsudgifter, siger hun og uddyber, hvorfor det i den forbindelse er vigtigt, at patienternes lange medicinlister ikke indeholder unødvendige lægemidler: Ved at seponere én eller flere slags medicin kan man sikre, at patienterne bliver bedre til at passe den resterende behandling, der er nødvendig. Mindre medicin på plejecentre Netop den fordel er et resultat af den indsats med medicingennemgang, som apotekerne i København i efteråret 2013 gennemførte for de ældre på byens plejecentre. Her er mængden af udskrevne risikolægemidler og antallet af medicingivninger sat ned, og på den måde er helbredet for borgerne forbedret, konkluderer en rapport. I gennemsnit er antallet af præparater reduceret med 0,5 per borger, og antallet af medicingivninger er sat ned med cirka en per dag. Ved at seponere én eller flere slags medicin kan man sikre, at patienterne bliver bedre til at passe den resterende behandling, der er nødvendig. Birthe Søndergaard, sundhedsfaglig direktør i Apotekerforeningen

13 Med baggrund i resultaterne fra København og andre lignende projekter og aftaler peger Birthe Søndergaard på, at apoteksfarmaceuters gennemgang af polyfarmacipatienters medicin kan være en måde at italesætte og foreslå seponering af medicin på over for de praktiserende læger. Apotekets lægemiddelfagligt uddannede personale har særlige kompetencer til at vurdere, om den medicinske behandling er hensigtsmæssig. Og idéen med medicingennemgang er netop, at man tager stilling til den samlede medicinering og de enkelte lægemidler. Derfor kan apotekerne via medicingennemgang hjælpe lægerne med at spotte, hvornår det er relevant at tage stilling til seponering, siger hun. Birthe Søndergaard understreger, at det ikke kun bør være ved medicingennemgang, at der tages stilling til medicin: Via rådgivningen i skranken kan apoteket hjælpe medicinbrugerne til at forholde sig til den medicin, de tager. Det er for eksempel, når apotekspersonalet spørger til brug og bivirkninger, og eventuelt foreslår patienten at tage kontakt til lægen, hvis vedkommende har fået medicinen længe uden kontrol eller stillingtagen. n

15 Det vigtigste er at tage stilling Medicingennemgang får patienterne til at reflektere over deres gener og bivirkninger, apoteker, er det de svageste og mest medicinerede ældre under hjemmeplejen, der har fået foretaget medicingennemgang ved en apoteksfarmaceut. og det er et vigtigt skridt på vejen mod, at Konceptet er, at den ældre sammen med plejepersonalet udfylder et skema om symptomer og diagno- der tages stilling til medicinen. Det er erfaringen hos farmaceut Lonni Mellin ser. Det bliver sammen med borgerens medicinskema sendt til apoteket. Herefter gennemgår farmaceuten det skriftlige materiale inden et møde med Af Julie Vinding Bengtson plejepersonalet. Ud fra det kan vi se, om vedkommende for eksempel bliver svimmel eller har andre gener, der Lonni Mellin er farmaceut på Fredericia Axeltorvs Apotek og har lavet medicingennemgang for kunne være bivirkninger. Samtidig giver det os relevant ældre, som er tilknyttet Fredericia Kommunes hjemmepleje. Hun oplever, at mange ældre får medicin, som der i årevis ikke er taget stilling til. Når vi laver medicingennemgang, er en stor del viden om diagnoser og tilstande som for ek- sempel depression og søvnbesvær. Efterfølgende mødes jeg med plejepersonalet og taler om, hvilke ændringer det kan være relevant at foreslå lægen. af opgaven at kigge på, om borgerne får medicin, der er unødvendig. Det er ikke i sig selv en måde at seponere medicin på. Det er et redskab til at gøre borgeren bevidst om eventuelle bivirkninger og foreslå lægen at tage aktivt stilling til medicinen, siger Lonni Forslag baseres på vejledninger Lonni Mellin tjekker ved hjælp af IRF s vejledninger, diverse rekommendationslister og behandlingsvejledninger fra de forskellige faglige selskaber samt regionernes basislister, Mellin. Hun har oplevet, at mange patienter har gået længe med gener og bivirkninger af deres medicin uden at gøre nogen opmærksom på det. Det kan være medvirkende til, at nogle behandlinger fortsætter i årevis uden lægens stillingtagen. Mange har aldrig nævnt over for lægen, at de faktisk har gener eller bivirkninger af medicinen. Det åbner de først op for, når der bliver spurgt aktivt ind til det i vores medicingennemgang, forklarer hun. at medicineringen af borgeren følger de nyeste anbefalinger. Diagnoseskemaet, medicinlisterne og diverse vejledninger giver os viden nok til at stille forslag om eventuel seponering. Men det vil altid være nødvendigt, at egen læge selv laver vurderingen, da vi ikke kender patientens fulde sygehistorie og eventuelt tidligere forsøg på seponering, understreger Lonni Mellin. Sygeplejersken i hjemmeplejen sender forslagene til lægen og har den efterfølgende dialog. Lonni Mellin har oplevet, at lægerne indtil videre har været Borgere bidrager med baggrundsviden I aftalen mellem Fredericia Kommune og byens positive over for de ændringsforslag, hun er kommet med. n Når vi laver medicingennemgang, er en stor del af opgaven at kigge på, om borgerne får medicin, der er unødvendig. Lonni Mellin, farmaceut på Fredericia Axeltorvs Apotek