Ansøgning om økonomisk tilskud fra Indendrigsog Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014 29. august 2011 Sagsbeh.: Majken Fuglsang mafu02@frederiksberg.dk Dir. tlf.: 2898 5107 Sagsnr.: 2011-9498/16 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsafdelingen Frederiksberg Kommunes vision for hjerneskadeområdet Visionen for det fremtidige hjerneskadeområde i Frederiksberg Kommune er at have en tværfaglig, tværsektoriel og koordineret indsats for kommunens hjerneskaderamte, med fokus på en helhedsorienteret udredning, sammenhængende rehabiliteringsforløb uanset hjerneskadens årsag og karakter, samt et øget fokus på kvalitet i ydelserne til borgere med en erhvervet hjerneskade. Vi ønsker at udvikle tiltag inden for begrebet hverdagsrehabilitering, forstået som den kvalificerede indsats i forhold til at sikre udvikling eller vedligeholdelse af borgerens funktionsevne efter en erhvervet hjerneskade, fysisk som kognitivt. Målet med nærværende puljeansøgning er, at Frederiksberg Kommune i højere grad skal kunne tilbyde sammenhængende og kvalificerede forløb forankret hos kommunens egne aktører tilsvarende forløbsprogrammernes fase- og ansvarsinddeling. Der udarbejdes en samlet indsatsplan for borgere med en erhvervet hjerneskade med fælles mål for indsatsen, som alle de involverede parter kender til, og som revurderes/justeres efter behov. Sagsbehandler/visitator er opmærksom på, at der løbende bliver fulgt op i komplekse sager, eller sager med en uhensigtsmæssig udvikling, således at forløbene kan monitoreres og styres løbende. Den enkelte person med hjerneskade og de pårørende oplever så få kontaktpersoner som muligt, hvilket sikrer klarhed over, hvem de skal henvende sig til for at få tryghed i hverdagen. Personale der er i berøring med målgruppen er kompetenceudviklet til at håndtere både de hjerneskadede og deres pårørendes vanskelige situation bedst muligt. Kommunen råder over forskelligartede ambulante tilbud samt døgntilbud til borgere med erhvervet hjerneskade. Disse skal kunne yde en helhedsorienteret og sammenhængende indsats. For rehabiliteringsarbejdet skal der sættes mål for rehabiliteringen, med henblik på dokumentation, opfølgning og effektmåling også ift. eksterne leverandører, for bedre at kunne prioritere indsatserne på hjerneskadeområdet. At der fokuseres på et udvidet samarbejde med Center for Hjerneskadede med henblik på samarbejdsaftaler inden for relevante ydelsesområder. Vi ønsker at sikre borgeren tryghed og sikkerhed igennem vores kompetencer, tiltag og handlinger i hverdagen. Befolkningsgrundlag Frederiksberg Kommune har ca. 98.000 indbyggere. Der forventes en årlig tilgang på 10-15 borgere ml. 18 og 65 år med en moderat til svær hjerneskade. 1-2 borgere årligt forventes at have behov for et bo-tilbud eller plejebolig i umiddelbar forlængelse af hospitalsrehabilitering på grund af et svært og varigt nedsat funktionsniveau. De øvrige 10-12 borgere forventes at vende tilbage til egen bolig eller ældrebolig med 1
behov for varierende grad af socialfaglig støtte. Fælles for dem er, at de udskrives med behov for kommunal afklaring af handicapkompenserende støtte, genoptræning og arbejdsevneafklaring. Hjerneskadesagerne karakteriseres overordnet ved at være fagligt komplekse, personalemæssigt og økonomisk ressourcekrævende samt ved at involvere mange forskellige aktører kommunale som eksterne. Social og Ydelsesafdelingen, Sundheds- og Omsorgafdelingen og Jobcenter er således faste aktører i sagerne. Generelt Der er på nuværende tidspunkt mange spredte og forskelligartede kompetencer inden for hjerneskadeområdet i Kommunen, men der mangler en platform for en helhedsorienteret koordinerende indsats. For at kunne leve op til visionen om at tilbyde sammenhængende forløb ud fra et fælles fagligt fundament kræves det, at Frederiksberg Kommune indarbejder en formel koordination af projekter og borgerforløb på hjerneskadeområdet samt opstarter generel og specifik kompetenceudvikling. For at optimere indsatsen overfor hjerneskaderamte ønsker vi at søge til følgende: Indsats 2012 2013 2014 Samlet Projektleder 650.000 650.000 650.000 1.950.000 Udvikling af eksisterende boligtilbud 100.000 Kompetenceudvikling, køb af kurser 548.700 Implementering af effektmåling 400.000 I alt 2.998.700 Strukturen for nærværende ansøgning Ansøgningens delelement 1: Ansættelse af en projektleder i 3 år 1a: Løft af den kommunale koordinering 1b: Afdækning af muligheder samt udvikling af de eksisterende boligtilbud for hjerneskaderamte i Frederiksberg Kommune Ansøgningens delelement 2: Kompetenceudvikling Ansøgningens delelement 3: Effektmåling af indsatser på hjerneskadeområdet For at kunne imødegå Frederiksberg Kommunes vision på hjerneskadeområdet tilsvarende beskrivelsen i nærværende ansøgning, vil det være relevant at ansætte en projektleder i 3 år. Nedenfor i afsnit 1a og 1b følger en beskrivelse af arbejdsområdet for denne projektleder. Ydermere vil det være ønskværdigt med særligt fokus på og tilhørende midler til udviklingen af kommunens ene boligtilbud til hjerneskaderamte borgere. Dette vil blive beskrevet under ansøgningens delelement 1b og vil ligeledes blive udført af den førnævnte projektleder. 2
Herefter er der beskrevet en plan for den kompetenceudvikling, der kan sikre det faglige fundament og dermed øge muligheden for at gennemføre relevant udvikling på området. Sidst i ansøgningen er indsatsen i forhold til effektmåling på området beskrevet. Procesevalueringen af nærværende projekt hører under den nævnte projektleder. Ansøgningens delelement 1a: Løft af den kommunale koordinering Projektlederen har til hovedformål at opnå et samlende overblik over alle de instanser, der i denne store kommune har berøringsflade med hjerneskadede. Herefter skal der udvikles og implementeres en samarbejdsmodel, eventuelt i form af et tværgående Samråd. En sådan koordinering skal sikre, at hjerneskaderamte får et optimeret, sammenhængende forløb indeholdende alle relevante indsatser prioriteret op mod et fælles mål, således at borgeren ikke oplever tidsmæssige eller faglige slip. For at sikre retningen og effekten af Frederiksberg Kommunes samarbejdsmodel, vil det være nødvendigt at evaluere på koordineringsindsatsen efter det første år i drift. Dette vil øge muligheden for, at Frederiksberg kommune fremover vil kunne tilrette indsatsen til også at virke ved eventuelle organisationsændringer. Forvaltningen i Frederiksberg Kommune vil bistå projektlederen med at gennemføre en procesevaluering af hele projektet både midtvejs og afslutningsvis. En sådan evaluering vil fokusere på alle de initiativer, der er iværksat i forbindelse med projektet. Herved bliver det muligt at monitorere projektet og derved tænke det ind i kommende budgetprocesser. Implementeringen af et Samråd eller anden lignende koordinerende instans / model, vil være et succeskriterium. I afdækningen af de områder, der har berøringsflade med indsatser for hjerneskadede kommer også en afdækning af de boligtilbud der på nuværende har særlige tilbud til hjerneskaderamte i Frederiksberg Kommune. For nærmere beskrivelse af dette, se delelement 1b, herunder også en beskrivelse af kompetenceudfordringen. Projektlederen skal derudover afdække, hvilke andre områder der skal udvikles og løftes, med henblik på at kunne yde en helhedsorienteret indsats. Allerede på nuværende tidspunkt, vurderes det relevant, at bl.a. følgende områder / kommende indsatser bør afdækkes og tiltag iværksættes: 1. Oprettelse af et specialiseret neuro-team i hjemmeplejen / hjemmesygeplejen 2. Udvikling af det allerede igangværende projekt med hverdagsrehabilitering i hjemmeplejen til i højere grad at kunne rumme hjerneskadede. 3. Problematikker der vedrører hjerneskadede med en psykiatrisk overbygning og/eller misbrug. Ad 1. Der er på nuværende tidspunkt problemer med at opretholde kontinuitet i hjemmeplejen hos borgere med hjerneskadede. Det vurderes at problematikkerne i hjem med hjerneskadede ofte er så komplekse, at den almindelige hjemmehjælper oplever opgaven som værende for vanskelig, af hvilken grund der ofte er skiftende hjemmehjælpere og vikarer i hjem med hjerneskadede. Det vurderes, at det vil være relevant at oprette et specialteam med interesse for neurofaglige problemstillinger. Disse vil blive kompetenceudviklet og superviseret i deres arbejde. 3
Ad 2. Frederiksberg Kommune har på nuværende tidspunkt et projekt med hverdagsrehabilitering i hjemmeplejen. Der kræves en udvikling af området for at sikre, at potentialet hos de hjerneskadede opdages, så også disse kan hjælpes til at klare flest mulige hverdagsopgaver selv og ad den vej få en højere livskvalitet. Ad 3. Det er inden for de seneste år flere eksempler med forløb med hjerneskadede, der er vanskeliggjort pga. psykiatriske overbygninger og særlige sociale problemer, f.eks. OCD eller misbrug. Det bør afdækkes om der også på dette punkt skal oprettes et specialteam, der vil kunne supportere de gældende sager. Ansøgningens delelement 1b: Afdækning af muligheder samt udvikling af de eksisterende boligtilbud for hjerneskaderamte i Frederiksberg Kommune. Ansøgningens delelement 1b som her vil blive beskrevet, vil blive gennemført af ovenfor nævnte projektleder. Frederiksberg Kommune har to boligtilbud med specielt fokus på borgere med hjerneskade. 1: Østervang, som har haft gode erfaringer med pleje og genoptræning af borgere med nedsat fysisk funktionsniveau. Her kommer hjerneskaderamte til genoptræning med henblik på at blive trænet op til at kunne bo i enten eget hjem eller fortsat ophold i plejebolig. Østervang har kompetencerne til at arbejde med målgruppen på et avanceret niveau. Retningen og mulighederne for institutionens udvikling er kendt og der arbejdes hen imod, at Østervang klassificeres som et specialiseret plejeboligtilbud. 2: Græsplænen, som er en enhed med 29 almene ældreboliger med servicering. Beboergruppen her er i øjeblikket meget blandet og består tillige af yngre borgere, med lette fysiske og psykiske handicap og / eller lette til moderate kognitive skader. Målet for Græsplænen er at blive omdannet til en 108 institution efter Serviceloven, der kan sikre, at de visiterede borgere ydes en pleje og omsorg på baggrund af fagligt veluddannede medarbejdere, hvis kompetencer er høje og med mulighed for fortsat udvikling. Dette for at sikre en koordineret helhedsorienteret indsats. Da den nuværende gruppe beboere stiller store krav til plejen og omgivelserne, er der behov for at finde en retning for stedet. For at optimere brugen og effekten heraf, er følgende tiltag relevante: 1. Kortlægning af nuværende tilbud: a. Hvilke muligheder rummer Græsplænen? b. Hvor er der behov for forbedring? c. Hvordan skal indsatsen være? 2. Igangsættelse af udviklingsprocessen, der skal sikrer rette faglige kompetencer på institutionen 3. Generel opkvalificering af personalegruppen, hvilket er medtaget under ansøgningens delelement 2 om kompetenceudvikling. 4
Punkterne 1-3 tager sigte på, at der fremover på Græsplænen kan sættes ind med en optimal rehabiliterende indsats i overensstemmelse med de muligheder, der er for den pågældende type institution. Vi ønsker, at Græsplænen i fremtiden skal omdannes til 108 bo-tilbud, hvor målgruppen kan have lette til moderate fysiske og psykiske handicap og / eller lette til moderate kognitive skader. Græsplænen skal være en pakkeløsning, hvor alt fra den daglige ADL, indhold i hverdagen (aktiviteter eller job), til hjælp til gøremål uden for boligen kan tilbydes. At borgerne kan leve et fuldt liv med alt hvad det indebærer, i tæt samarbejde med alle repræsenterede faggrupper og ressource personer. For at kunne opfylde dette, er det derfor vigtigt at personalet kompetenceudvikles og får en omfattende forståelse for fysiske såvel som for kognitive deficit så de med den viden, kan tage enkeltstående hensyn til den respektive borger. En sådan udvikling af Græsplænen, vil desuden give mulighed for håndtering af fase 4, der har fokus på at varetage træning og rehabilitering i hverdagen med henblik på yderligere bedring af funktionsevne og livskvalitet samt på at forebygge funktionstab. I udviklingen af tilbuddet skal effektmåling indbygges, således at det bliver muligt at prioritere indsatser samt tydeliggøre effekten. Det er afgørende at der arbejdes med forskellige typer kvalitetsmål som både går på funktion, men også på bruger- og pårørende tilfredshed. Ansøgningens delelement 2: Kompetenceudvikling Frederiksberg tilbyder på nuværende tidspunkt fysio- og ergoterapeutisk genoptræning, enten på Sundhedscenteret eller i borgerens eget hjem. Disse indsatser er integreret i genoptræningsplaner. Frederiksberg råder ikke selv over neuropsykologiske ressourcer og audiologiske tilbud, som derfor købes eksternt. For at optimere både den samlede indsats og de enkelte elementer i rehabiliteringsforløbet, er det nødvendigt at kompetenceudvikle personalet i Frederiksberg Kommune. Frederiksberg Kommune søger derfor om midler til den relevante kompetenceudvikling, der kan købes hos Center for Hjerneskadede, som har stor viden på området. Kompetenceudviklingen vil øge kommunens mulighed for: At kunne sammensætte og tilbyde en koordineret, helhedsorienteret, rehabiliterende indsats, der sikrer, at borgeren får alle de relevante dele af rehabilitering som et sammenhængende forløb. Dette gælder både indsatsen i sin helhed og sammenhængen mellem fase 2 til 4. Dette vil kræve kompetenceudvikling både hos det sagsbehandlende / visiterende personale og hos personalet med borgerkontakt; igen for at arbejde mod et fælles mål. Den nødvendige kompetenceudvikling vil have følgende fokusområder: Kompetenceløft af visitatorer for at øge disses muligheder for at vurdere, hvorvidt der hos borgeren er potentiale for træning til hverdagen/hverdagsrehabilitering. Kompetenceløft af sagsbehandlere for at øge viden om målgruppen og effekten af helhedsorienterede og sammenhængende forløb. Kompetenceløft af personalet med direkte borgerkontakt både i forhold til hverdagstræning, men også i forhold til den kognitive træning og neurofagligt baserede arbejdsmetoder. 5
Supervision af frontpersonalet, der til daglig varetager indsatser for de hårdest ramte borgere med hjerneskade. Denne indsats desuden med henblik på at finde ud af, om Frederiksberg Kommune skal have egen supervisor på området. Kompetenceløft i forhold til kontakten med de pårørende. Bilag 1 viser en fortegnelse over hvilke kurser, der i forbindelse med ovenfornævnte kompetenceudvikling ønskes købt hos Center for Hjerneskade. Bilag 2 viser Center for Hjerneskades kursuskatalog til Frederiksberg Kommune. Delelement 3: Effektmåling af indsatser på hjerneskadeområdet Der er på nuværende tidspunkt stor mangel på redskaber til effektmåling. Dette gælder både effektmåling af konkrete borgerforløb men også af større indsatser, såsom den eksisterende koordinering. For at kunne sikre en rigtig retning på både koordinering og indsatser, skal der udvikles og implementeres redskaber til effektmåling. Vi ønsker derfor at søge økonomisk støtte fra puljen til: At udvikle / implementere værktøj der kan effektmåle og dokumentere indsatser med henblik på optimering af de indsatser, der foregår i Kommunen. Formålet er at få effektmåling implementeret som en fast del af rehabiliteringsforløbene på en måde, hvor kommunens eget personale bliver i stand til at varetage denne effektmåling. Vi ønsker at indgå partnerskaber med relevante aktører på området for at udvikle redskaber til effektmålingen. Det kunne være i samarbejde med CfH, forskningsinstitutioner og evt. andre kommuner. Målet for effektmålingen er, at nærværende projekt i stigende grad ruster Frederiksberg Kommunes eget personale til at varetage effektmålinger, der viser retning for borgerforløb og koordineringsindsatser. Af eksempler på effektmålinger der tænkes gennemført kan nævnes Funktionsniveaumålinger i forhold til fysisk og kognitiv formåen samt ADL Livskvalitetsmålinger Brugertilfredshedsundersøgelser hos borgere i forskellige tilbud, f.eks. bosat på Græsplænen, Østervang, i hverdagsrehabiliterings forløb og andet. Brugertilfredshedsundersøgelser hos pårørende til hjerneskaderamte i forskellige tilbud. Brugertilfredshedsundersøgelser blandt borgere og personale med henblik på bl.a. deres oplevelse af sammenhæng i enkeltstående forløb, samt oplevelse af den overordnede koordinering. Antallet af borgere med hjerneskade, der har deltaget i vores projekt med Træning til hverdagen og hvilke resultater der er set i forbindelse med dette. Antallet af gennemførte kompetenceudviklingskurser og evalueringer af disse kursusforløb, med henblik på tilfredshed med og anvendelighed af den nyerhvervede viden. 6