Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsafdelingen

Transkript

1 Ansøgning om økonomisk tilskud fra Indenrigsog Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden januar 2012 Sagsbeh.: Majken Fuglsang mafu02@frederiksberg.dk Dir. tlf.: Sagsnr.: 2012/ Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsafdelingen Frederiksberg Kommunes vision for hjerneskadeområdet Visionen for det fremtidige hjerneskadeområde i Frederiksberg Kommune er at tilbyde en tværfaglig, tværsektoriel og koordineret indsats for kommunens hjerneskaderamte, med fokus på en helhedsorienteret udredning, sammenhængende rehabiliteringsforløb uanset hjerneskadens årsag og karakter, samt et øget fokus på kvalitet i ydelserne til borgere med en erhvervet hjerneskade. Vi ønsker at videreudvikle tiltag inden for begrebet hverdagsrehabilitering, forstået som den kvalificerede indsats i forhold til at sikre udvikling eller vedligeholdelse af borgerens funktionsevne efter en erhvervet hjerneskade, fysisk som kognitivt. Målet med nærværende puljeansøgning er, at Frederiksberg Kommune i højere grad skal kunne tilbyde sammenhængende og kvalificerede forløb, forankret lokalt hos kommunens egne aktører tilsvarende forløbsprogrammernes fase- og ansvarsinddeling. Indsatserne i forløbene indeholder følgende: Der udarbejdes en samlet indsatsplan for borgere med en erhvervet hjerneskade med fælles mål for indsatsen, som alle involverede parter kender til, og som revurderes og justeres efter behov. Sagsbehandler/visitator er opmærksom på, at der løbende bliver fulgt op i komplekse sager, eller sager med en uhensigtsmæssig udvikling, således at forløbene kan monitoreres og styres løbende. Den enkelte hjerneskaderamte og de pårørende har så få kontaktpersoner som muligt, hvilket sikrer klarhed over, hvem de skal henvende sig til for at få hjælp til de enkelte indsatsområder i hverdagen. Kontaktpersonen vil være indgangen til kommunen. Personale der er i kontakt med målgruppen er kompetenceudviklet til at håndtere både de hjerneskadede og deres pårørendes vanskelige situation bedst muligt. Kommunen råder over forskelligartede ambulante tilbud samt døgntilbud til borgere med erhvervet hjerneskade. Disse skal kunne yde en helhedsorienteret og sammenhængende indsats. For rehabiliteringsarbejdet skal der sættes mål for rehabiliteringen, med henblik på dokumentation, opfølgning og effektmåling også ift. eksterne leverandører, for bedre at kunne målrette og prioritere indsatserne på hjerneskadeområdet. At der fokuseres på et udvidet samarbejde med Center for Hjerneskadede med henblik på samarbejdsaftaler inden for relevante ydelsesområder. At udvide samarbejdet med andre kommuner i forhold til avancerede rehabiliteringstilbud. Arbejdet tager afsæt i det allerede eksisterende regionale netværk i KKR-kredsen. Vi ønsker at sikre borgeren tryghed, udvikling og sikkerhed igennem vores kompetencer, tiltag og handlinger i hverdagen. 1

2 Befolkningsgrundlag Frederiksberg Kommune har ca indbyggere. Der forventes en årlig tilgang på borgere ml. 18 og 65 år med en moderat til svær hjerneskade. 1-2 borgere årligt forventes at have behov for et botilbud eller plejebolig i umiddelbar forlængelse af hospitalsrehabilitering på grund af et svært og varigt nedsat funktionsniveau. De øvrige borgere forventes at vende tilbage til egen bolig eller ældrebolig med behov for varierende grad af socialfaglig støtte. Fælles for dem er, at de udskrives med behov for kommunal afklaring af handicapkompenserende støtte, genoptræning og arbejdsevneafklaring. Hjerneskadesagerne karakteriseres overordnet ved at være fagligt komplekse, personalemæssigt og økonomisk ressourcekrævende samt ved at involvere mange forskellige aktører kommunale som eksterne. Social og Ydelsesafdelingen, Sundheds- og Omsorgafdelingen og Jobcenter er således faste aktører i sagerne. Generelt Frederiksberg Kommune har allerede højt kvalificerede kompetencer inden for hjerneskadeområdet. Blandt andet i form af en hjerneskadekoordinator og tre neuropædagogisk uddannede hjemmevejledere, men vi savner platformen for en helhedsorienteret koordinerende indsats, som i dag ikke fungerer optimalt. Dette for at kunne leve op til visionen om at tilbyde sammenhængende forløb ud fra et fælles fagligt fundament kræves det, at Frederiksberg Kommune indarbejder en formel koordination af projekter og borgerforløb på hjerneskadeområdet samt opstarter generel og specifik kompetenceudvikling. For at optimere indsatsen overfor hjerneskaderamte ønsker vi at søge til følgende: Indsats Samlet Udviklingskonsulent for overordnet hjerneskadekoordination Faglig udvikling Kurser Workshop om organisering Supervision Pårørende grupper Neuropædagogisk uddannelse Implementering af effektmåling I alt Strukturen for nærværende ansøgning Ansøgningens delelement 1: Ansættelse af en udviklingskonsulent for den overordnede hjerneskadekoordination i 3 år med henblik på løft af den kommunale koordinering Ansøgningens delelement 2: Faglig udvikling Ansøgningens delelement 3: Implementering af effektmåling af indsatser på hjerneskadeområdet For at kunne imødegå Frederiksberg Kommunes vision på hjerneskadeområdet tilsvarende beskrivelsen i nærværende ansøgning, vil det være relevant at ansætte en udviklingskonsulent i 3 år. Nedenfor i afsnit 1 følger en beskrivelse af arbejdsområdet for denne udviklingskonsulent. 2

3 Ydermere vil det være ønskværdigt med særligt fokus på og tilhørende midler til udviklingen af kommunens ene boligtilbud til hjerneskaderamte borgere. Dette vil blive beskrevet under ansøgningens delelement 2 og vil ligeledes blive understøttet af den førnævnte udviklingskonsulent. Herefter beskrives en plan for den kompetenceudvikling, der kan sikre det faglige fundament og dermed øge muligheden for at gennemføre relevant udvikling på området. Sidst i ansøgningen beskrives indsatsen i forhold til effektmåling. Procesevalueringen af nærværende projekt hører under den nævnte udviklingskonsulent. Ansøgningens delelement 1: Løft af den kommunale koordinering Frederiksberg Kommune har på nuværende tidspunkt talrige indsatser over for hjerneskadede, herunder en hjerneskadekoordinator, der har specifikt fokus på koordinering af sociale og ydelsesmæssige problemstillinger hos hjerneskadede. Hjerneskadekoordinatorfunktionen er i dag primært rettet mod borgere under 65 år, hvis hjerneskade er så omfattende, at der er behov for yderligere rehabilitering i sundhedsregi, f.eks. via Kurhus samt behov for koordinering af overgangen til kommunalt forankrede indsatser. Hjerneskadekoordinatoren har et grundigt overblik over Frederiksberg Kommunes borgere med hjerneskade bosat i og uden for Frederiksberg. Således skal den nævnte udviklingskonsulent ikke erstatte hjerneskadekoordinatorens område, men supplere, udvikle og sikre helhedsorienterede koordinerede forløb også på tværs af fagområdet. Der er områder, særligt inden for det sundhedsfaglige behandlingsfelt, som hjerneskadekoordinatoren ikke dækker. Dette gælder f.eks. borgere, der modtager træning fra flere faggrupper på flere lokaliteter. Således vil det være relevant, at en kommende udviklingskonsulent skal afdække og udvikle den indsats, der kan udfylde koordinationsbehovet i de sager, hvor der er mange faggrupper og træningsudbydere involveret. Udviklingskonsulenten har således til hovedformål at opnå et samlende overblik over alle de instanser, der i en stor kommune har berøringsflade med hjerneskadede. Herefter skal der udvikles og implementeres en samarbejdsmodel med fokus på helhed og kommunikationsveje på tværs af fagområder. Dette eventuelt i form af et tværgående Samråd eller en mindre enhed for hjerneskadede, der kan sikre en koordinerende funktion, f.eks. placeret i Frederiksberg Sundhedscenter. En sådan koordinering skal sikre, at hjerneskaderamte får et optimeret, sammenhængende forløb indeholdende alle relevante indsatser (f.eks. sociale og træningsrelaterede indsatser) prioriteret op mod et fælles mål, således at borgeren ikke oplever tidsmæssige eller faglige slip. Udviklingskonsulenten kan desuden medvirke til udvikling af avancerede kommunale træningstilbud til de hjerneskadede samt tilbud til de pårørende. Udviklingskonsulenten skal derudover supplere hjerneskadekoordinatoren i arbejdet med at sikre vellykkede rehabiliteringsforløb samt arbejdet med implementering af forløbsprogrammet for hjerneskade. Med afsæt heri skal der endvidere udvikles et fælles visitationskoncept. Samlet set skal udviklingskonsulenten understøtte både det tværsektorielle samarbejde og det tværfaglige samarbejde gældende for alle kommunens borgere med hjerneskade, således også i de tilfælde, hvor der er tale om delte forløb med både specialiserede og almene trænings- og rehabiliteringstilbud. 3

4 For at sikre retningen og effekten af Frederiksberg Kommunes samarbejdsmodel, vil det være nødvendigt at evaluere på koordineringsindsatsen efter det første år i drift. Dette vil øge muligheden for, at Frederiksberg kommune fremover vil kunne tilrette indsatsen til også at have effekt i forskellige organisatoriske kontekster. Udviklingskonsulenten skal gennemføre en procesevaluering af hele projektet både midtvejs og afslutningsvis. En sådan evaluering vil fokusere på alle de initiativer, der er iværksat i forbindelse med projektet, inklusive implementeringen af forløbsprogrammet. Herved bliver det muligt at monitorere projektet og derved tænke det ind i kommende budgetprocesser. Implementeringen af et Samråd eller anden lignende koordinerende instans / model, vil være et succeskriterium, da det i høj grad er heri fremtidssikringen ligger. Afdækningen af de områder, der tilbyder indsatser for hjerneskadede, inkluderer også en analyse af de boligtilbud, der på nuværende tidspunkt har særlige tilbud til hjerneskaderamte i Frederiksberg Kommune. Udviklingskonsulenten skal derudover afdække, hvilke andre områder der skal udvikles og løftes, med henblik på at kunne yde en helhedsorienteret indsats i overensstemmelse med forløbsprogrammet og til opfyldelse af givne mål på området. Allerede på nuværende tidspunkt, vurderes det relevant, at bl.a. følgende områder / kommende indsatser bør afdækkes og tiltag iværksættes: 1. Oprettelse af et specialiseret neuro-team i hjemmeplejen / hjemmesygeplejen 2. Udvikling af det allerede igangværende projekt med hverdagsrehabilitering i hjemmeplejen til i højere grad at kunne rumme hjerneskadede. 3. Problematikker der vedrører hjerneskadede med en psykiatrisk overbygning og/eller misbrug. Ad 1. Der er på nuværende tidspunkt problemer med at opretholde kontinuitet i hjemmeplejen hos borgere med hjerneskade. Det vurderes, at problematikkerne i hjem med hjerneskadede ofte er så komplekse, at den almindelige hjemmehjælper oplever opgaven som værende for vanskelig, af hvilken grund der ofte er skiftende hjemmehjælpere og vikarer i hjem med hjerneskadede. Det vurderes, at det vil være relevant at oprette et specialteam med interesse for neurofaglige problemstillinger. Disse vil blive kompetenceudviklet og superviseret i deres arbejde, så de kan yde en mere kompetent service. Ad 2. Frederiksberg Kommune arbejder på nuværende tidspunkt med hverdagsrehabilitering i hjemmeplejen. Dette med henblik på at optræne borgerens funktionsniveau i daglige gøremål, således at borgeren gøres mest mulig selvhjulpen. Der kræves en udvikling af området for at sikre, at potentialet hos de hjerneskadede opdages, så også disse kan hjælpes til at klare flest mulige hverdagsopgaver selv og ad den vej få en højere livskvalitet. Ad 3. Det er inden for de seneste år flere eksempler med forløb med hjerneskadede, der er vanskeliggjort pga. psykiatriske overbygninger og særlige sociale problemer, f.eks. OCD eller misbrug. Det bør afdækkes, om der også på dette punkt skal oprettes et specialteam, der vil kunne supervisere frontpersonalet hos de pågældende borgere. 4

5 Ansøgningens delelement 2: Beskrivelse af tilstedeværende tilbud Frederiksberg Kommune har to boligtilbud med specielt fokus på borgere med hjerneskade. Herudover købes tilbud i andre kommuner, idet Frederiksberg Kommune ikke selv råder over et kommunalt rehabiliteringstilbud til yngre hjerneskadede borgere. Der købes både tilbud iht. SEL 107 (midlertidige tilbud) og 108 (længerevarende botilbud). Det er en del af kommunens flerårige styringsstrategi i højere grad at blive selvforsynende med relevante botilbud, hvorfor vi ønsker at igangsætte en bred kompetenceudvikling, med henblik på at tilbyde flere senhjerneskadede borgere en egnet bolig i kommunen. 1: Østervang, som er plejeboliger, som har haft gode erfaringer med pleje og genoptræning af borgere med nedsat fysisk og psykisk funktionsniveau. Her kommer hjerneskaderamte til genoptræning med henblik på at blive trænet op til at kunne bo i enten eget hjem eller fortsat ophold i plejebolig. Østervang har kompetencerne til at arbejde med målgruppen på et avanceret niveau. Retningen og mulighederne for institutionens udvikling er kendt og der arbejdes hen imod, at Østervang klassificeres som et specialiseret plejeboligtilbud. 2: Græsplænen, som er en enhed med 29 almene ældreboliger med servicering. Beboergruppen her er i øjeblikket meget blandet og består tillige af yngre borgere, med lette fysiske og psykiske handicap og / eller lette til moderate kognitive skader. Målet for Græsplænen er at blive omdannet til plejeboliger med målgruppe svarende til SEL 108. Dette skal sikre, at de visiterede borgere tilbydes pleje og omsorg på baggrund af fagligt veluddannede medarbejdere, hvis kompetencer er høje og med mulighed for fortsat udvikling. Dette for at sikre en koordineret helhedsorienteret indsats. Frederiksberg tilbyder på nuværende tidspunkt fysio- og ergoterapeutisk genoptræning og rehabilitering (fase III), enten under døgnindlæggelse, på Sundhedscenteret eller i borgerens eget hjem. Disse indsatser ydes ofte i forlængelse af specialiserede tilbud på baggrund af genoptræningsplaner eller efter serviceloven. Frederiksberg råder ikke selv over neuropsykologiske ressourcer og audiologiske tilbud, som derfor købes eksternt. Der er i Frederiksberg Kommune tre hjemmevejledere med speciale i neuropædagogisk indsats til senhjerneskadede borgere. Hjemmevejledernes indsats er sideordnet med eller i forlængelse af genoptræningen og deres opgave er at følge op på træningen hos de trænede ergo- og fysioterapeuter samt at vejlede den hjerneskaderamte i at etablere, strukturere og fastholde en indholdsrig hverdag og et værdigt liv (fase IV). Hjemmevejlederne er og vil således fremover være løftestang for en vellykket overgang fra den regulære genoptræning i fase III til fase IV, rehabilitering. Hjemmevejlederne spiller en væsentlig rolle i overgangen fra at være patient til igen at være borger med et socialt liv. Udfordringen på nuværende tidspunkt er at koordinere denne indsats med de øvrige indsatser. Det optimale vil være, hvis det øvrige personale omkring borgeren har kompetencerne til at brede disse træningsprincipper og den sociale etablering ud over resten af døgnet, således at alle involverede arbejder 5

6 koordineret og efter fælles mål. Et sådan tiltag ville optimere både den samlede indsats og de enkelte elementer i rehabiliteringsforløbet. For at muliggøre dette, er det nødvendigt at kompetenceudvikle et bredt udsnit af personalet i Frederiksberg Kommunes hjemmepleje, hjemmetrænere og øvrige ansatte inden for døgnplejen. Der ønskes dermed en forankring af den specialiserede indsats i den generelle indsats, samt en generel indsats som understøtter specialiserede tiltag i borgenes dagligdag. Faglig udvikling Dette delelement i ansøgningen tager sigte på en yderst bred kompetenceudviklingsprofil. Som tidligere nævnt i denne ansøgning er der i Frederiksberg Kommune allerede ansat en socialfaglig hjerneskadekoordinator, fysio- og ergoterapeuter samt tre hjemmevejledere med høj specialviden inden for hjerneskadeområdet. Den store udfordring består i at få den bredere del af personalet til at videreføre og benytte borgerens træningspotentiale i resten af døgnet, når det terapeutiske genoptræningspersonale ikke er til stede. Den brede kompetenceudviklingsprofil er netop derfor begrundet i udfordringen i at samordne og koordinere de enkelte indsatser med henblik på synergi, fælles mål og dermed bedre og større effekt af indsatserne til alles fordel. Dette bl.a. i form af en bedre overføring af de specialiserede indsatser og kompetencer til det personale som yder den generelle støtte og omsorg for borgerne, når det terapeutiske genoptræningspersonale ikke er til stede. Den brede kompetenceudviklingsprofil tager således både sigte på: At plejepersonalet på døgntilbud bliver bedre rustet til at udføre hverdagsrehabilitering som en naturlig del af plejen og aktiviteterne resten af døgnet. At visitatorerne bliver i stand til at se træningspotentialet og kan visitere til hverdagsrehabilitering i stedet for almindelig hjemmehjælp med henblik på at gøre borgeren mest mulig selvhjulpen. At der i den almindelige hjemmehjælp er et særligt neuro-team, der er i stand til at håndtere ydelserne i hjemmet på den for borgeren mest hensigtsmæssige måde. At terapeutgruppen klædes yderligere på til både at indgå i træningstilbuddene og til supervision af kommunens øvrige neurologisk arbejdende personale. At hjerneskadekoordinator videreuddannes indenfor det neuropædagogiske felt, med henblik på mere effektiv opgavevaretagelse og koordination af den samlede hjerneskadeindsats for borgeren. Frederiksberg Kommune søger derfor om midler til den relevante kompetenceudvikling, der primært købes hos Center for Hjerneskadede, som ekspertise på området. Kompetenceudviklingen vil øge kommunens mulighed for at kunne sammensætte og tilbyde en koordineret, helhedsorienteret, rehabiliterende indsats, der sikrer, at borgeren får alle de relevante dele af rehabilitering som et sammenhængende forløb. Dette gælder både indsatsen i sin helhed og sammenhængen mellem fase 2 til 4. Dette vil kræve kompetenceudvikling både hos det sagsbehandlende / visiterende personale og hos personalet med borgerkontakt; igen for at arbejde mod et fælles mål. Den nødvendige kompetenceudvikling vil have følgende fokusområder: 6

7 Kompetenceløft af visitatorer for at øge disses muligheder for i samarbejde med fysio- og ergoterapeuterne at vurdere, hvorvidt der hos borgeren er potentiale for træning til hverdagen/hverdagsrehabilitering. Kompetenceløft af sagsbehandlere for at øge viden om målgruppen og effekten af helhedsorienterede og sammenhængende forløb. Kompetenceløft af personalegrupper med direkte borgerkontakt både i forhold til hverdagstræning, men også i forhold til den kognitive træning og neurofagligt baserede arbejdsmetoder. Supervision af terapeuter og andet frontpersonale, der til daglig varetager indsatser for de hårdest ramte borgere med hjerneskade. Denne indsats desuden med henblik på at finde ud af, om Frederiksberg Kommune skal have egen supervisor på området. Kompetenceløft i forhold til professionel kontakt med de pårørende. Kompetenceudvikling af terapeutgruppen, der skal varetage stadig sværere tilfælde og varetage de stadig mere avancerede og krævende genoptræningstilbud, der er og bør videreudvikles i kommunen. Det er endvidere Kommunens sigte med denne kompetenceudviklingsplan, at fremtidssikre kommunens behov inden for kompetenceudvikling. De specifikke medarbejdergrupper, der skal deltage i de mere avancerede kurser, er valgt ud fra, at de fremover skal forestå den bredere og mere dækkende kompetenceudvikling blandt det øvrige basispersonale. Bilag 1 viser en fortegnelse over hvilke tiltag, der i forbindelse med ovenfornævnte kompetenceudvikling ønskes købt hos bl.a. Center for Hjerneskade, til hvilket personalegrupper og med hvilken begrundelse. Bilag 2 viser Center for Hjerneskades kursuskatalog til Frederiksberg Kommune. Bilag 3 viser oplæg til neuropædagogisk efteruddannelse til hjerneskadekoordinatoren. Delelement 3: Effektmåling af indsatser på hjerneskadeområdet Frederiksberg Kommune implementerer i 2012 Resultatbaseret Styring som det overordnede styringsredskab på det specialiserede voksenområde. Med afsæt i en flerårig styringsstrategi planlægges effektstyring og måling på såvel borgerniveau som på aggregeret niveau med henblik på bedre udnyttelse af de kommunale ressourcer. Med afsæt i den nyindførte nationalt udviklede sagsbehandlingsmetode på sagsbehandlerniveau; DHUV, sikres et stærkt fagligt fokus på såvel udredning, faglig vurdering, bestilling af ydelser og opfølgning herpå for borgeren. På udførerniveau arbejdes med baggrund i RBS, hvilket medfører udvikling af forandringsteorier for det specialiserede voksenområde, herunder hjerneskadeområdet. Der er dog behov for at de igangværende styringsprojekter koordineres og tænkes sammen med de anvendte faglige værktøjer, som f.eks. AMPS, med henblik på at der effektstyres og måles enstrenget og systematisk. Ønsket er, at effektmåling implementeres som en fast del af rehabiliteringsforløbene på en måde, så der sættes effektiv retning på såvel borgerforløb som koordineringsindsatser. 7

8 Udviklingskonsulenten forventes derfor i samarbejde med igangværende projektmedarbejde på RBSprojektet at samordne målinger og styringsredskaber med henblik på, at medarbejderne på hjerneskadeområdet anvender effektmåling som et fast dokumentationselement på hjerneskadeområdet. 8