4. december 2009 63. årgang Dansk Psykolog Forening. Ulven kommer

22 4. december 2009 63. årgang Dansk Psykolog Forening Ulven kommer Stress og sygefravær er fulgt i kølvandet på kommunalreformen. At fusionerne ville koste på medarbejdersiden, var der advaret om. Ulven kom. Side 3

Leder Blog med formanden om emnet på www.dp.dk! blog En forbrydelse mod børn Vi kan ikke lade det passere, at det lige om lidt bliver en realitet, at den kriminelle lavalder sænkes til 14 år, uden at de gode eller saglige argumenter imod at gøre det har været på bordet. Den kommende lovgivning på området har bl.a. været forberedt i en kommission af eksperter, der skulle rådgive lovgiverne. Anbefalingen i kommissionsrapporten er ikke til at tage fejl af: Man skal ikke sænke den kriminelle lavalder. Men lovgiverne bestemmer. Så derfor står vi altså om ganske få dage med en lov i Danmark, der fastsætter den kriminelle lavalder til 14 år. Rapporten om ungdomskriminalitet er ellers fuld af gode intentioner og pointer blandt andet sættes der eksplicit spørgsmåltegn ved, om ophold på en sikret institution er til gavn for barnets udvikling, ligesom det står klart, at den kriminalpræventive effekt af indsatsen i forhold til børn og unge som udgangspunkt ikke styrkes gennem yderligere anvendelse af frihedsberøvelse. Jeg har næppe grund til på denne plads at gå dybere ind i problemstillingen ud fra et fagligt synspunkt. Foreningen har som sædvanlig hørt kompetente organer og eksperter her i foreningen om deres fagligt begrundende synspunkter, og svarene har været entydige og klare; lad være med at røre ved den nuværende grænse, og i øvrigt når vi nu taler om det, så lad os hellere sætte aldersgrænsen op, lyder det. Og det er faktisk, hvad man i andre lande arbejder med lige nu, og det bør tjene til inspiration også for den danske lovgivning. Ellers er de landemæssige aldersgrænser ikke for sarte sjæle. I England og Skotland er den kriminelle lavalder 8 år, men der er nu i Skotland fremsat forslag om, at denne aldersgrænse hæves. I Norge arbejder man på at hæve den kriminelle lavalder fra 14 til 15 år, mens den kriminelle lavalder i Belgien er 16 år og i Polen 17 år. Et af de problemer, nedsættelsen af den kriminelle lavalder skal løse, er, at unge over 15 år tilskynder unge under 15 år til at begå kriminalitet på deres vegne, fordi det er gratis, når man er mindreårig. Kriminalitet blandt unge skal tages alvorligt, og det skal det forhold, at unge under 15 år presses eller tilskyndes også. Men det virker nærmest som en vejledning om at gå løs på gruppen af 13-14-årige. Hvis det bliver tilfældet, får vi på denne måde rykket tidspunktet for den kriminelle debut yderligere nedad. Jeg behøver næppe komme ind på, hvad det vil betyde. Min pointe er blot, at man med denne lov medvirker til at skabe det problem, man ellers ønsker at løse. Der hersker ingen tvivl om, at vi skal have fokus på ungdomskriminaliteten og forebyggelsen af den. Derfor er det også positivt, at tallene taler deres tydelige sprog aldrig har kriminaliteten blandt børn og unge været så lav! Dette er ikke en argumentation for, at alt er, som det skal være. Vi vil ikke have, at børn og unge begår kriminalitet. Det er tusind gange sværere at få dem tilbage på rette spor, end det er at sørge for, at de ikke kommer på kant med loven. Andetsteds i dette Psykolog Nyt er der taget fat på emnet. Har du gjort dig erfaringer med emnet eller har en mening om det, så er du velkommen til at supplere, kommentere eller perspektivere på min blog på www. dp.dk. Medlemsblad for Dansk Psykolog Forening Dansk Psykolog Forening Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf. 35 26 99 55. E-mail: dp@dp.dk www.danskpsykologforening.dk Psykolog Nyt Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf. 35 26 99 55. E-mail: p-nyt@dp.dk Fax/Psykolog Nyt: 35 25 97 07. Redaktion: Arne Grønborg Johansen, ansv. redaktør Jørgen Carl, redaktør Mille Madsen, journalist (vikar) Heidi Strehmel, bladsekretær/annoncer DK ISSN: 0901-7089 Produceret af: Elbo Grafisk A/S, Fredericia Trykt med vegetabilske farver på miljøgodkendt papir Oplag: Kontrolleret oplag (FMK): 8.332 ex. Trykoplag: 8.800 ex. Medlem af Danske Specialmedier Indsendt stof: Indsendte artikler dæk ker ikke nødvendigvis redaktionens eller foreningens holdninger. Redaktionen forbeholder sig ret til at afvise, forkorte eller redigere indsendte artikler. Redaktionen påtager sig ikke ansvar for artikler, der indsendes uopfordret. Alle fotos: BAM/Scanpix Jobannoncer 2009 Psykolog Nyt + www.psykologjob.dk Ved manus Ved reproklar Helsider: Kr. 11.570,- Kr. 9.985,- 176 x 237 mm: Halvsider: Kr. 6.665,- Kr. 5.835,- 86 x 237 mm eller 176 x 118 mm: Priserne gælder jobannoncer med 1 stilling. Prisliste: www.danskpsykologforening.dk Farvetillæg (CmyK): Sort + 1, 2 eller 3 farver: Kr. 1.400,- Alle priser ekskl. moms. Abonnement/2009: 1.150 kr. + moms. Deadline (kl. 12) Nr. Deadline Udgivelse 1 4/1 22/1 2 18/1 5/2 3 1/2 19/2

Kommunalreform: stress og sygefravær Medarbejderne har betalt en høj pris for kommunalreformen forrige år i form af stress, depressive tendenser og øget sygefravær. Symptomer, som en stor gruppe stadig mærker længe efter reformen. Lavalder Af Annemette Schultz Jørgensen Virkning Allerede længe før kommunerne overhovedet blev slået sammen, var de ansatte på landets kommuner og amter stærkt negativt påvirkede af udsigterne til kommunesammenlægningerne. Faktisk begyndte blodtrykket at stige og de søvnløse nætter at melde sig for mange, allerede fra det tidspunkt hvor kommunalreformen blev varslet. Det viser en ny undersøgelse fra Arbejdsmedicinsk Klinik i Hillerød og Anvendt Kommunal Forskning, der har taget temperaturen på de ansattes helbred og psyke både før og efter kommunefusionerne. - Selv om det blev meldt ud fra starten, at ingen ansatte risikerede at miste jobbet, men kun at blive flyttet til en ny arbejdsplads eller en ny jobfunktion, viser undersøgelsen, at mange har været påvirket både før, under og efter kommunalreformen. Både dem, der skulle skifte arbejdsplads, og dem, der skulle blive, og bare have nye kolleger, siger overlæge og stressforsker Bo Netterstrøm. Bo Netterstrøm står bag den endnu ikke færdige undersøgelse, som viser, at de ansatte både har reageret med forhøjet blodtryk, et stigende sygefravær og flere depressive symptomer. Undersøgelsen omfatter fem kommuner og to amter og hertil en kommune, der som den eneste ikke har været igennem en fusion i forbindelse med reformen og derfor indgår som kontrolgruppe. Konkret har 500 ansatte fået lavet en klinisk undersøgelse og taget blodprøver og målt blodtryk, 1.300 har besvaret et spørgeskema, og endelig er der gennemført en kvalitativ undersøgelse blandt nøglemedarbejdere alt sammen ad to omgange med to års mellemrum. Mere stress før fusionerne end efter - Vi havde en forventning om, at folks symptomer ville være større i 2008 end i 2006 og altså efter fusionerne, end før. Men faktisk viser undersøgelsen, at folks blodtryk var højere i 2006 og allerede fra det tidspunkt, hvor meldingen om reformen kom. - Det viser generelt, hvordan usikkerhed på en arbejdsplads kan påvirke folks helbred og psyke. Og konkret viser det, at de ansatte på de kommunale arbejdspladser har været så bekymrede for fremtiden, at det faktisk har haft en indflydelse på deres helbred endda måneder, før sammenlægningerne overhovedet blev en realitet 1. januar 2007. - Vi ved fra tidligere undersøgelser, at det kan påvirke de ansattes helbred voldsomt, når arbejdspladser fx lukker. Men det har jo slet ikke været på tale ved kommunalreformen, og alligevel har folks blodtryk og generelle helbred været ret påvirket af det, der skulle ske. Og det er et overraskende resultat, siger Bo Netterstrøm. Da undersøgelsen endnu ikke er helt færdig, er det stadig for tidligt at give et entydigt svar på, hvilke faggrupper og forvaltningerne der har været mest under pres. Men indikationerne viser ifølge Netterstrøm, at det blandt andet Psykolog nyt 22 2009 3

er de ansatte i socialforvaltningerne og personaleafdelingerne, der har været hårdest ramt. - Undersøgelsen omfatter alle ansatte og dermed alle de typer af medarbejdere, man finder på et rådhus eller en amtsgård. Men vi kan se, at de, der har følt sig mest stressede, især har været de ansatte i socialforvaltningerne. Det er egentlig ikke så underligt, for det er jo også dem, der almindeligvis har det højeste stressniveau blandt de kommunalt ansatte. Derfor har de også reageret voldsommere på udsigten til kommunalreformen. Kvinder mere påvirket end mænd Derudover viser undersøgelsen, at det især er de kvindelige medarbejdere, der har reageret på den usikre fremtid med voldsommere depressive symptomer end deres mandlige kolleger. I fusionskommunerne giver 40 procent flere kvinder udtryk for at sove dårligt om natten, at have hukommelsesbesvær, være nedtrykte og i det hele ikke have samme arbejdsenergi som før, end i kontrolkommunen. Med det resultat, at sygefraværet for samme gruppe også er steget. Før meldingen om kommunalreformen var det gennemsnitlige sygefravær på syv dage om året per medarbejder. Efter nyheden om en snarlig reform steg tallet til mere end 11 sygedage om året. Og der ligger det også, efter at kommunerne er slået sammen. Men kvinderne viser sig på flere måder at være dem, der har lidt mest under kommunalreformen. - Da vi begyndte at se på undersøgelsen, fandt vi det overraskende resultat, at helt op til en tredjedel af alle i spørgeskemaundersøgelsen faktisk har skiftet job af egen fri vilje. Det er folk, der har benyttet sig af anledningen og altså på en eller anden måde har taget konsekvensen. Det har langt overvejende været yngre, veluddannede mænd. Og vi kan også se, at det generelt er dem, der har det bedst i dag. Kvinderne derimod er dem, der er blevet tilbage i kommunerne. Det er de ældste og dårligst uddannede og også dem, der er mest påvirkede, oplyser Bo Netterstrøm. fakta Om reformen og undersøgelsen Da kommunalreformen blev indført 1. januar 2007, gik Danmark fra at have 271 til 98 kommuner. 65 af disse er blevet dannet ved, at to eller flere kommuner blev lagt sammen, mens 33 kommuner ikke blev rørt. Samtidig blev amtskommunerne nedlagt, og fem helt nye regioner blev oprettet. Det betød, at en lang række medarbejdere i den offentlige sektor fik ny arbejdsgiver. I alt drejede det sig om ca. 455.000 medarbejdere. Omtrent 30.000 medarbejdere flyttede fysisk arbejdspladser. I undersøgelsen har Helsinge, Skævinge, Græsted-Gilleleje, Hillerød og Hørsholm Kommuner har deltaget. Hørsholm har indgået som kontrolkommune. Desuden har Nordjyllands og Frederiksborg amter deltaget. 4 Psykolog nyt 22 2009

Stadig dem og os At reaktionerne på kommunesammenlægningerne allerede var til at tage og føle på før fusionerne, betyder dog ikke, at symptomerne har været forsvundet efter. Selv om det faktiske stressniveau var højere i 2006 end i 2008, har folks egen oplevelse af deres helbred været ringere efter fusionen. Ifølge Bo Netterstrøm et tegn på, at stressreaktionen og de øvrige symptomerne med tiden så at sige har sat sig og altså i overført betydning er gået i blodet på folk. Men også et tegn på, at det, der presser folk i dag, er andre ting end før sammenlægningerne. Tidligere var medarbejderne påvirket af usikkerheden om, hvad fremtiden ville bringe, mens det, der volder problemer efter fusionerne, er, at de afdelinger, der er blevet slået sammen, stadig er opdelt i dem og os. - I spørgeskemaet har vi spurgt folk, både før og efter, i hvor høj grad de har følt sig inddraget, velinformeret, og om de har følt, at de har haft indflydelse på processen. Her vi kan se, at mange ikke har følt sig nok inddraget og stadig ikke gør det, og at der endnu hersker en opdeling mellem nye og gamle medarbejdere. Der er ligesom en tendens til, at de, der er flyttet til, føler sig mere trynede. Bo Netterstrøm mener undersøgelsen først og fremmest viser, at kommunerne og amterne ikke har været gode nok til at kommunikere og informere de ansatte om, hvad der skulle ske, og hvordan det ville påvirke dem. Samtidig har man ikke i tilstrækkelig grad givet de ansatte mulighed for selv at få indflydelse på forløbet. Men det er ikke for sent endnu, pointerer han: - Der er stadig et arbejde at gøre for kommunerne, som handler om at få skabt et bedre arbejdsmiljø i de fusionerede kommuner og altså rystet folk sammen. Det er en klar ledelsesopgave og noget, der helt sikkert vil bidrage til det psykiske arbejdsmiljø. For det kan stadig blive meget bedre. Annemette Schultz Jørgensen, freelance journalist fakta Nyuddannede psykologer særlig udsat Især nyuddannede risikerer at bukke under for arbejdspres og stress. Det viste Dansk Psykolog Forenings undersøgelse af arbejdsvilkårene for de kommunalt ansatte psykologer, gennemført i maj 2009. Stress, belastning og usikkerhed er blot nogle af de reaktioner, nyuddannede psykologer i kommunerne oplever. Det er især overarbejde og for mange administrative opgaver, der belaster de unge, nyere kandidater. De oplever nemlig ikke altid, at de kan udføre deres arbejde tilfredsstillende. Det er de barske kendsgerninger i undersøgelsen af psykologers arbejdsforhold i kommunerne og baggrunden for, at Dansk Psykolog Forening nu går i gang med at udarbejde anbefalinger af, hvilke opgaver det er rimeligt at sætte nyudannede/nyansatte psykologer til. Foreningens egen undersøgelse viste i øvrigt, at strukturreformen har haft en positiv betydning for det psykologfaglige miljø for 19 % af respondenterne, mens 17 % svarer, at reformen har præget det i negativ retning. Se undersøgelsen på www.dp.dk > Aktuelt > Publikationer. Psykolog nyt 22 2009 5

Så kan de lære det Lavalder Af Mille Madsen Ved at sænke den kriminelle lavalder fra 15 til 14 år vil regeringen lægge en strammere kurs over for unge på kanten af loven. Det hjælper bare ikke. Psykologer advarer mod, at lovforslaget kun fører mere kriminalitet med sig. I næste uge bliver finansloven for 2010 endeligt vedtaget. Et kontroversielt punkt er nedsættelsen af den kriminelle lavalder, som er indskrevet i aftalen mellem regeringen og Dansk Folkeparti. Der er imidlertid bred enighed blandt psykologer om, at forslaget går galt i byen loven vil næppe have nogen præventiv virkning, men risikerer tværtimod at skade de unge, der står på vippen til at blive kriminelle. Marginalisering, ringe fremtidsmuligheder og oplæring til det kriminelle miljø i fængsler og lukkede ungdomsinstitutioner er nogle af perspektiverne. Med en nærmest ironisk arrogance går lovforslaget stik i mod alle faglige anbefalinger. - Der er ikke belæg for, at straf mod de unge virker præventivt. Heller ikke at ungdomskriminaliteten vil falde som resultat af en heksejagt på endnu yngre grupper. Regeringens egen Ungdomskommission har så sent som i september i år peget på, at der skal helt andre metoder til at hjælpe unge ud af en kriminel løbebane. Det er beskæmmende, at lovforslaget alligevel finder vej til finansloven. Det er politik mod bedre vidende, siger formand for Dansk Psykolog Forening, Roal Ulrichsen. Synspunktet bakkes op af psykolog og kriminolog Ida Koch, der i mere end 30 år har arbejdet med sårbare og psykosocialt belastede unge. Hun siger, at den politiske beslutning om at straffe mere og tidligere set med en psykologs briller ingen virkning har. Det gør kun børnene dårligere, påviser både danske og udenlandske undersøgelser. - De negative konsekvenser ved at gå fra en kriminel lavalder på 15 til 14 år er størst for de unge selv. Det er fortvivlende for de børn, der får en plettet straffeattest. Risikoen for permanent udstødelse og marginalisering er faktisk me- get stor. De får tit ringere uddannelses- og beskæftigelsesmuligheder, siger hun. Fast og konsekvent Lovforslaget om den kriminelle lavalder optræder i Aftaler om Finansloven for 2010 som Bekæmpelse af ungdomskriminalitet, og det følges op af en række bevillinger til en præventiv indsats. Aftalen lægger vægt på, at unge, der begår kriminalitet, skal mødes med konsekvens og fasthed, ligesom man ønsker at gribe ind over for uacceptabel adfærd blandt unge. Ud over en præventiv effekt håber politikerne på, at loven vil afholde ældre kriminelle fra at sende de mindre søskende i marken, som man mener de gør i dag, da der ikke er risiko for straf i samme omfang. I Børne- og Familiepsykologisk Selskab tror man ikke på de præventive effekter af at sænke den kriminelle lavalder, tværtimod. - Det er vores vurdering, at lovforslaget bare vil skubbe problemet nedad til endnu yngre børn, siger formand for selskabet, psykolog Julie Noack Skærbæk. Hun ser også en fare for en glidebaneeffekt af nedsættelse af den kriminelle lavalder: - Dømmes unge til at blive spærret inde med andre unge, der har begået kriminelle handlinger, kan det flytte den unge fra en plads i risikogruppen til en kriminel løbebane. Ida Koch tror heller ikke på, at 14-årige forstår konsekvenserne af loven og dermed opfører sig mere ansvarligt. Der er, mener hun, intet som helst belæg for, at børn på 14 år skulle være mere modne end tidligere i forhold til at forstå konsekvensen af deres handlinger. Hun så hellere, at man overvejede at sætte den kriminelle lavalder op. 6 Psykolog nyt 22 2009

- For min skyld kunne vi godt hæve den kriminelle lavalder. Hvorfor kan man komme i fængsel som 15-årig, når man fx være 16 år for at køre på knallert? Kriminelle teenagere Risikoen ved at straffe endnu yngre børn og unge er, at de bliver sværere at hjælpe senere. - Med forslaget går vi fra noget, der er grimt, til noget, der er værre. Man skubber problemet ned til de 13-årige. Vi ved, at jo tidligere en kriminelle løbebane etableres, jo vanskeligere bliver det at gøre noget ved den, anfører Roal Ulrichsen. - Ungdomskriminalitet er et problem, der skal bekæmpes med metoder, der er tilpasset lige præcis det, sagen handler om, nemlig unge og kriminelle. Vi har et straffesystem for voksne og unge over 15 år. Den forblændede snuptagsløsning her at forsøge at løse problemet ved simpelt hen at definere de 14-årige som ældre, end de er, er en sand skrivebordsløsning. Teenageårene er i forvejen en følsom periode, hvor børnene er ved at finde deres eget ståsted og identitet. De spejler sig meget i deres omgivelser og skal støttes i de sunde og udviklende fællesskaber. - Ved at retsforfølge de helt unge griber man ind i deres endnu ikke fast etablerede sociale og personlighedsmæssige udvikling og bidrager til at etablere og fastholde dem i en kriminel identitet, advarer psykolog Inger Birk fra Selskabet Interkulturel Psykologi. Man kan mene, der ikke er den store forskel på 14-årige og 15-årige, og der kan også sagtens være store individuelle forskelle i deres modenhed og erfaringer, men Ida Koch fastholder, at 14-årige er børn, der har ret til at blive behandlet som sådan: - Selv om de kan være nogle hårde bananer på gaden, er børn på 14 år altså også små, utrygge og sårbare. Jeg har haft med unge at gøre, som græd og græd, når de blev fjernet fra en nok så svag familie og anbragt på en lukket institution. Det er meget voldsomt. Det, jeg kan se, der sker på Psykolog nyt 22 2009 7

de lukkede institutioner, er, at de unge bliver stigmatiserede, og at de begynder at identificere sig med kriminelle og kriminelle værdier. De begynder at udvikle børne-gangsteradfærd. Det forøger simpelt hen deres risiko for senere kriminel adfærd, siger hun. Flere anbringelser En del af den faste og konsekvente politik, regeringen og Dansk Folkeparti vil indføre over for unge med plettet straffeattest, går ud på at lempe reglerne for anbringelse af børn og unge på sikrede institutioner. Samtidig forlænges perioden, en ung maksimalt kan opholde sig på de lukkede institutioner, fra seks til ni måneder. Ida Koch mener, at politikerne fejlagtigt vil stramme på et område, hvor det ikke er nødvendigt. - Det passer ikke, når regeringen og andre påstår, at der ikke reageres på de unge kriminelle. Der sidder allerede i dag mange børn og unge på lukkede institutioner og sikrede afdelinger. Det nye forslag lægger op til, at tiden, de kan anbringes, skal forlænges, men jeg synes, det allerede nu er alt for indgribende i børnenes liv at blive anbragt væk fra hjemmet i institutioner, der til forveksling ligner voksenfængsler. Der findes alternativer Der findes mange gode alternativer, hvis man vil ungdomskriminalitet til livs. De veldokumenterede af slagsen handler alle om forebyggelse. Både Ida Koch og repræsentanterne fra Børne- og Familiepsykologisk Selskab og Selskabet Interkulturel Psykologi er enige om, at man skal satse på at hjælpe de unge i risikogruppen. Julie Noack Skærbæk siger: - Det er væsentligt for børn og unge, at indsatsen peger fremad og giver dem muligheder for at blive de samfundsdeltagende og samfundsstøttende individer, som vi gerne vil have dem til. 8 Psykolog nyt 22 2009

modelfotos: bam/scanpix Det ligner ren symbolpolitik. Man viser befolkningen handlekraft over for et postuleret problem ved hjælp af midler, man godt ved ikke har nogen reel effekt. fakta Baggrundstof Se det fulde forslag fra regeringen til Bekæmpelse af ungdomskriminalitet I Finanslovsforeslaget for 2010 på www.dp.dk Se også Ungdomskommissionens rapport, som vi linker til på hjemmesiden. Inger Birk supplerer: - Der er i stedet brug for at rette fokus mod det lange, seje træk, det er at bryde de sociale mønstre, der skaber afvigeridentiteter. Og vi skal hjælpe de unge med at opbygge en positiv selvopfattelse, hvor selvtillid og selvværd kan udvikles gennem nære relationer og stabile sociale relationer. Ida Koch fremhæver den grundige redegørelse og anbefalingerne i Ungdomskommissionens rapport. - Som det foreslås, skal man langt hellere støtte de svage familier, der har sociale og psykologiske problemer og arbejde forebyggende med de udsatte og sårbare unge, med mentorordninger, specialskoletilbud osv. Der er masser af eksempler på, at der kan rettes op på en uheldig udvikling. Symbolpolitik savner evidens En enig psykologstand presser på for at få politikerne til at genoverveje forslaget om nedsættelse af den kriminelle lavalder. - Det er væsentligt for os, at en lovændring med så mange konsekvenser for først og fremmest børn, unge og deres familier bliver bygget på forskning, viden og saglighed. Ikke på en politisk idé om, at straf virker. Der er intet belæg for, at straf fremmer indlæring og personlig vækst, hvorimod der er belæg for, at positiv personlig og social støtte er udviklingsfremmende, siger Julie Noack Skærbæk. Ida Koch går endnu hårdere til regeringens udspil. - Det ligner ren symbolpolitik. Man viser befolkningen handlekraft over for et postuleret problem ved hjælp af midler, man godt ved ikke har nogen reel effekt. Det absurde er, at børne- og ungdomskriminaliteten faktisk er faldende, og Rigspolitiets seneste undersøgelse af helt friske registreringer viser, at faldet er endnu kraftigere, end kommissionen har dokumenteret. I bedste fald har en stramning ingen effekt, i værste fald vil en nedsat kriminel lavalder medføre en kriminalisering af de unge. Roal Ulrichsen peger sluttelig på paradokset ved, at evidensen mangler. - Lovgiverne stiller i stadigt stigende omfang krav til, at vi videnskabeligt kan dokumentere, at vores metoder virker, altså til evidens. Når det ikke er tilfældet i deres eget lovforslag, bliver ord om fasthed og konsekvens til luftige begreber og til et spørgsmål om tro som dog kan få alvorlige konsekvenser for en gruppe svage børn og unge. Mille Madsen, journalist, Psykolog Nyt Psykolog nyt 22 2009 9

Projekt Af Synnøve Kerrn-Jespersen reflektere At over sig selv 10 Psykolog nyt 22 2009

For at få gavn af at deltage i et terapeutisk forløb må man kunne reflektere over sig selv og sætte ord på. Eller må man? Spørgsmålet opstod i forbindelse med et smerteprojekt i Århus Kommune. Det seneste år har jeg arbejdet som psykolog i projektet Aktiv Smertehåndtering ved Sociallægeinstitutionen i Århus Kommune, hvor jeg har ledet psykoedukative gruppeforløb i smertehåndtering for mennesker med kroniske smerter. Her har vi gjort den overraskende erfaring, at gruppedeltagere, der ikke har kunnet tale om deres indre, har haft god gavn af gruppeforløbet. Det står i modsætning til psykologers almindelige antagelse om, at mennesker skal kunne reflektere over sig selv for at få gavn af at deltage i et terapeutisk forløb. I det følgende har jeg valgt at sætte lighedstegn mellem det at kunne lave selvrefleksion og det at kunne tale om sig selv. Man kan selvfølgelig godt forestille sig et menneske have selvrefleksioner uden at tale om sig selv, men hvis refleksionerne skal have en chance for at udvikles sammen med andre mennesker, må der nødvendigvis tales. For at få tydeliggjort, hvad der ser ud til at virke, har alle deltagere i Aktiv Smertehåndtering udfyldt et kvantitativt spørgeskema, umiddelbart før de begyndte og umiddelbart efter afslutningen af samarbejdet. Artiklens empiri består af resultater fra en udvalgt smertegruppedeltager her kaldet Peter. Han er valgt som repræsentativ for en gruppe på 8-12 deltagere, der tilsyneladende ikke kan tale om deres indre, men som alligevel ser ud til at få et godt udbytte af gruppeforløbet. Der er gennemført et kvalitativt interview med ham, som fokuserer på at konkretisere hans udbytte af at deltage i Smertehåndteringsgruppen. Aktiv smertehåndtering Når en kronisk smertepatient bliver henvist hertil, holdes først en samtale med en sociallæge og en psykolog. Her klarlægger vi patientens helbred, smertehistorie og livshistorie og afdækker hans ressourcer, begrænsninger og tanker om den nærmeste fremtid. Sammen vurderer vi, hvilke tilbud det er relevant at iværksætte. Vi opstiller desuden en liste med små, konkrete aktivitetsmål for de næste måneder, såsom at gå en tur hver dag på ti minutter, hvis patienten stort set kun ligger på sofaen. De enkelte moduler kan komme i vilkårlig rækkefølge, og man kan deltage i et eller flere. Blandt psykologer antages det, at man skal kunne reflektere over sig selv for at få udbytte af psykologisk baseret gruppebehandling, dvs. kunne tale om sine tanker, følelser og sansninger. I praksis fungerer det som et fastslået faktum og anvendes alment som et eksklusionskriterium ved visitation til psykologisk baserede forløb. I projektet valgte vi at være bredt inkluderende og tog deltagere ind, selv om de i visitationssamtalen ikke kunne udtrykke nogen refleksion over deres hidtidige smerteforløb eller liv. Vi fordrede kun, at man havde et almindeligt basalt begavelsesniveau, kunne tale og forstå dansk og var motiveret for at deltage. Vi besluttede at holde godt øje med fordele og ulemper ved det brede visitationskriterium. Kan man udvikle nye sundhedsfremmende mestringsstrategier i en tværfaglig, psykoedukativ gruppe, når man ikke kan tale om sig selv? Spørgsmålet rummer vide perspektiver: Hvis svaret er positivt, så er der nye muligheder for at hjælpe patienter. En lukket, ung mand Peter, som altså her må stå som repræsentant for gruppen, er sidst i tyverne. Da jeg møder ham første gang, har han svært ved at holde øjenkontakt, han har ufrivillige bevægelser og giver indtryk af en mangeltilstand. Han har afsluttet 10. klasse og har en toårig uddannelse som gartner. De seneste år har han arbejdet med natrengøring af togvogne. Peter har haft rygproblemer, siden han var soldat, men han er aldrig blevet undersøgt af en speciallæge. Hans daglige faste smertemedicin er et morfinpræparat, da han begynder i Aktiv Smertehåndtering. Peter deltager næsten alle gange i smertehåndteringsgruppen, men han siger kun noget, når han bliver spurgt. Han mener selv, at han ødelægger det for andre, når han siger noget hele stemningen bliver for håbløs: Jeg har en evne til at altid finde noget at brokke mig over, finde det negative i måske ikke en evne, men det sker tit. På baggrund af sin tavshed, sit lukkede kropssprog med kun få, yderst kortfattede udtalelser i gruppen og sin generelle afvisning af at tale om sig selv fremstår Peter som en person, der ikke kan reflektere over sig selv. Flere hypoteser kan medvirke til at forklare, hvorfor Peter ikke kan reflektere over sig selv, selv om han er almindelig godt begavet: Det gjorde man måske ikke i det miljø, hvor han voksede op. Det kan være en forsvarsstrategi. Han beskytter en sårbar personlighed mod at blive oversvømmet af negative tanker eller erindringer. Social usikkerhed/angst. Han bryder sig ikke om at være synlig. Han er en mand og dermed konkret og handlingsorienteret. Han er ikke trænet i at tænke analytisk. Hans skolegang og uddannelse er kortvarig. Psykolog nyt 22 2009 11

Den 4. eller 5. mødegang møder Peter dog op med rank ryg, farve i ansigtet, klar i blikket. Siden sidst er han holdt op med at ryge, har trænet flere gange ugentligt i motionscenter og været til fest med gamle venner. Alle på holdet mærker tydeligt hans gode udstråling og fremskridt. I sin første arbejdsprøvning overhører Peter sine rygsmerter og får tilbagefald med kraftige smerter og håbløshed. Hans forløb bliver drøftet i specialistteamet, og vi beslutter blandt andet, at han skal til undersøgelse hos teamets reumatolog, og at han skal samarbejde med vores specialjobkonsulent om den videre arbejdsprøvning. Han får også hjælp til et intensivt træningsforløb for smertepatienter, ligesom der søges bevilling til fem psykologsamtaler, hvor jeg kan støtte ham ved at drøfte hvad der sker for ham i arbejdsprøvning, behandling og hans liv i øvrigt. Det lykkes nu Peter at holde igen, så ryggen ikke overbelastes. I det kvantitative spørgeskema ses nu en klar tendens i Peters svar. Han har fået mere energi i løbet af de sidste otte måneder. Hans smerteniveau vurderes dog fortsat at være højt, men smerterne er nu specifikke og vedrører kun den nederste del af ryggen. Hans angst og bekymring for sit fremtidige helbred er aftaget. Socialt er Peter fortsat meget passiv, hvad der mærkes i smertehåndteringsgruppen: Jeg vil gerne høre noget, men selv berette, nej nej Jeg kender ikke de folk, og de interesserer mig egentlig ikke. Tavs viden Når vi skal afgøre, om en smertepatient har haft gavn af gruppeforløbet, tager vi udgangspunkt i den tankegang, som er udtrykt i WHO s International Classification of Functioning, (Sundhedsstyrelsen 2003). Modellen beskriver, hvordan et bestemt helbredsproblem medfører vidt forskellige tab af funktionsevne for mennesker afhængigt af en lang række faktorer som fx deres viden, personlighed, øvrige sundhedstilstand, sociale og kulturelle forhold. Hovedspørgsmålene, som vi vurderer, er om patientens adfærd er blevet mere hensigtsmæssig i forhold til at håndtere sine smerter, om patientens funktionsevne har stabiliseret sig eller er blevet udvidet, om smerteniveauet har stabiliseret sig eller er gået ned. Peter siger: At jeg skal tage ting i små bidder, det er noget, jeg næsten lige har opdaget. Måske ved det der job med blomster. Da jeg kun havde tre timer og fandt ud af, at den arbejdsbyrde var alt for stor. Ryggen kunne hurtigt have brudt helt sammen, hvis jeg havde bidt tænderne sammen og var fortsat. I denne og andre tilsvarende udtalelser henviser Peter til en erkendelse, som han har gjort via handlinger. I alt mødte Peter op ni ud af ti gange. På gruppemøderne lyttede han opmærksomt, svarede når han blev spurgt, og udførte de opgaver, han blev pålagt på gruppemøderne. Peter kom kun sjældent med en udtalelse på eget initiativ, men sad i en lukket position, ofte med korslagte arme, skrev noter, så ned i sin mappe eller væk. Kontaktede sjældent de andre deltagere på holdet undervejs. Det gav naturligvis anledning til overvejelser af både social og psykologisk karakter: Opførte han sig, som han gjorde i folkeskolen, var det et personlighedsmæssigt karakteristikon, savnede han at blive set, eller var det et depressivt symptom? Efterhånden som vi lærte ham at kende, viste der sig at være belæg for alle forhold. Eksempler fra faglitteraturen For at undersøge, om det ifølge de psykologiske teorier er nødvendigt at kunne reflektere over sig selv for at kunne skabe forandring, har jeg taget fat i Esben Hougaards (1996) gennemgang af begrebet indsigt i forbindelse med psykoterapi. Han konkluderer, at begrebet har sneget sig ind, uden at nogen har kunnet fastslå dets oprindelse, og at det er så løst defineret, at spørgsmålet ikke kan besvares meningsfuldt (ibid. 350-352). Psykoanalysens idé om, at det er gennem forøget viden og indsigt, den enkelte udvikler sit liv i en tilfredsstillende retning, har infiltreret psykologers faglighed i omfattende grad, uden at der foreligger en form for teoretisk bevis eller forskningsbaseret evidens. I fagets selvforståelse ligger der nu en graduering af, hvad der er godt, dybt, rigtigt psykologarbejde, og det inkluderer at arbejde med ord og selvindsigt. Rogers formulerer sig mere nuanceret end klassisk psykoanalyse og siger i forbindelse med klientcentreret terapi, at indsigt er nødvendig, men den kan vises i både handling og ord (Hougaard 1996, p. 307), hvilket ligger på linje med vores erfaringer i Aktiv Smertehåndtering. Set fra et almenmenneskeligt synspunkt kan man undre sig: Hvordan skal man komme i gang med at gøre noget nyt, noget, man ikke plejer at gøre, hvis man ikke reflekterer over sig selv? Hvordan skal man træffe den energikrævende beslutning om at handle anderledes og derefter rent faktisk gøre det anderledes uden refleksion? Det er vanskeligt at forstille sig. Men det er muligt at forestille sig, at refleksionen er ubevidst og har karakter af, at man kan mærke snarere end tænke, hvad der skal gøres. Spørgsmålet om, hvorvidt man kan profitere af psykoterapi, når man ikke kan tale om sig selv, kan drejes på en spæn- 12 Psykolog nyt 22 2009

dende måde til: Er psykoterapi et tilstrækkelig godt redskab, når man vil hjælpe mennesker, der har psykologiske problemer, men ikke kan tale om deres indre. Set på den måde bliver det tydeligt, at ethvert terapeutisk forløb må udformes, så det passer bedst muligt til klienten (Yalom 2002). Når gruppeterapi er så relativt populært, er det måske, fordi det umiddelbart virker billigst, men det kan også være, fordi gruppeterapi tilbyder en nænsom, frugtbar måde at arbejde med sine psykologiske problemer. Fx gennem mødet med de andre gruppedeltagere og deltagelse i deres personlige arbejde i gruppen. I Smertehåndtering (Turk & Winter 2008) beskrives tre principper, som forfatterne mener er vigtigst i en fortløbende smertehåndtering: 1) Vær mere fysisk aktiv, og dyrk mere motion. 2) Sørg for at få tilstrækkelig hvile. 3) Sørg for at adsprede dig og have det sjovt. Der ligger ikke noget eksplicit krav om selvrefleksion i de tre råd. Det er råd om at gøre, beslutte at gøre, planlægge at gøre ikke råd om at tale eller tænke. Hvis man laver gode vaner, der tager udgangspunkt i de tre råd, så er man godt på vej til at lære sin krop nyt, nye sundhedsfremmende handlestrategier. Nødvendigt og utilstrækkeligt Svaret på, om man skal kunne tale om sig selv for at have gavn af at deltage i et psykoedukativt gruppeforløb er ud fra vores erfaring, at det behøver man faktisk ikke. Det er muligt at udvikle nye handlestrategier som en learning by doing proces. Man kan sige, at i disse tilfælde er det kroppen taler. Kroppen er arenaen, hvor disse menneskers eksistentielle dilemmaer gennemspilles, overvejes, afprøves og løses, de ikke kan tale om dem. Man kan måske sige, at tænkningen og den dermed forbundne tale ikke længere er meningsbærende for denne gruppe, når det gælder deres egen sundhed og eksistens. Indtil videre er erfaringen med behandling af smertepa- Spar op og spar skat Du kan endnu nå at udnytte dine fradragsmuligheder i år ved at betale ekstra til din pension inden nytår. Betaler du selv ekstra til livrente eller ratepension, er det samlede fradragsloft i 2009 på 46.000 kr. For kapitalpension gælder et tilsvarende loft på 46.000 kr. Får du din arbejdsgiver til at forhøje indbetalingen til din pensionsordning, er der ingen øvre grænse på livrente og ratepension. Indbetaling til kapitalpension kan ske op til 50.000 kr. inkl. arbejdsmarkedsbidrag. Beløbet skal kunne indeholdes i din løn. Fordelen ved at betale via arbejdsgiver er, at beløbet trækkes fra i din løn inden beskatning. Vær opmærksom på at overførsler mellem to forskellige banker kan tage mere end en dag. Indbetaler du med girokort, er sidste frist 23. december. Sådan gør du Læs mere om dine vilkår og indbetalingsmuligheder på www.mppension.dk/mpekstra. Du kan også ringe til os på 3915 0102 mandag til torsdag 9-16 og fredag 9-15. Vi holder åbent mellem jul og nytår. Frist for indbetaling Pengene skal overføres til pensionskassens konto senest 29. december, så de er til disposition 30. december (valørdato). Lyngbyvej 20. DK-2100 København Ø. telefon 3915 0102. post@unipension.dk. www.unipension.dk Psykolog nyt 22 2009 13

tienter, at der er brug for en psykologisk indsats til patienter med kroniske smerter. Men psykologiske problemstillinger skal ikke altid behandles alene med psykologiske metoder. Der er andre vigtige instrumenter, fx pædagogiske værktøjer i retning af empowerment, miljøterapi, uddannelse, arbejde, boligforhold, økonomi Det psykologiske hovedværktøj samtale og refleksion er tilsyneladende på én gang nødvendigt og utilstrækkeligt i forhold til denne gruppe. Når en person ikke evner at tale om sit indre, stiller det krav om, at behandlingstilbuddet skrues sammen med komponenter, der tager højde for den begrænsning i personens funktionsevne. Synnøve Kerrn-Jespersen, psykolog Sociallægeinstitutionen, Århus Kommune litteratur Abell, A. 2007. Projektbeskrivelse, Aktiv smertehåndtering. Sociallægeinstitutionen, Århus Kommune. www.sociallaegeinstitutionen.dk. Andersen, T. 2008. Kognitiv adfærdsterapi for kroniske smerter. Månedsskrift for praktisk lægegerning 10, okt. 2008. Bendiksen, A. 2008. Medicinsk behandling af kroniske smerter. Månedsskrift for praktisk lægegerning 11, nov. 2008. Eriksen J. & Sjøgren, P.: Epidemiologiske forhold vedrørende langvarige/kroniske noncancersmertetilstande i Danmark. Ugeskrift for læger 168/20, 2006. Handberg, G. Rammer for behandling af kroniske komplekse smerter. Månedsskrift for praktisk lægegerning 10, okt. 2008. Hougaard, E. 1996: Psykoterapi teori og forskning. Dansk psykologisk Forlag. Sundhedsstyrelsen, 2003. International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand. Munksgård Kbh. Turk, D.C. & Winter, F. 2008. Smertehåndtering. Dansk psykologisk Forlag. Willert, S. in Brinkmann, S. & Tanggaard, L. (red.) 2007. Psykologi Forskning og profession. Hans Reitzels Forlag, s. 269. Yalom, I. 2002: Terapiens essens. Gyldendal.

I kort form Med på Lægedage 2009 For første gang deltog Dansk Psykolog Forening med en stand på de årlige Lægedage i Bella Centeret den 9.- 13. november 2009. - Lægedagene samler alle landets privatpraktiserende læger, og formålet med vores deltagelse var at komme i dialog med lægerne om bl.a. de psykiske lidelser, som lægerne henviser deres patienter med, fortæller Jørgen Kofoed fra Dansk Psykolog Forenings bestyrelse og initiativtager til deltagelsen. Lægerne var i øvrigt begejstrede for borgerportalen psykologeridanmark.dk og vil meget gerne fortælle deres patienter om søgemuligheden blandt uddannede privatpraktiserende psykologer. meh Studerende under 30 år med studiejob har nu mulighed for at melde sig ind i AAK, Akademikernes A-kasse, uden at betale kontingent. Fordelen ved at melde sig ind i studietiden er, at man som eventuelt ledig efter uddannelsen undgår den karensmåned i dagpengesystemet, som ellers betyder én måned Satspuljemidler 2010-2013 En netop vedtaget handlingsplan på psykiatriområdet betyder, at psykiatrien i de kommende år vil få tilført godt trekvart mia. kr. De nytilførte økonomiske midler dækker både forebyggelse og behandling af psykisk sygdom samt flere socialpsykiatriske tiltag, fx forebyggelse af selvmord. Dansk Psykolog Forening finder det interessant, at der nu afsættes midler til blandt andet en afstigmatiseringskampagne, da frygt, fordomme og tabuer ofte betyder, at personer med psykiske lidelser isolerer sig og måske ikke får den rette behandling i tide. Bag udmøntningen af satspul-! Gratis medlemskab for studerende uden indtægt et indtægtstab på 12.900 kr. Man kan melde sig ind i AAK via forsiden af aak.dk og her indtaste sine personlige oplysninger Under rubrikken Min nuværende situation på arbejdsmarkedet vælges kategorien Lønmodtager. Indtast derefter jemidlerne står samtlige af Folketingets partier på nær Enhedslisten. Følgende områder får en økonomisk håndsrækning: Forebyggelse af selvmord: 33 mio. kr. Forsøg med Den gode psykiatriske afdeling : 32 mio. kr. Pulje til personer med debuterende sindslidelser: 8 mio. kr. Mere personale i den akutte psykiatri: 70 mio. kr. Flere opsøgende og udgående psykiatriske team: 255 mio. kr. Oplysning og afstigmatisering: 12.2 mio. kr. Psykiatrifondens skolebus: 6,8 mio. kr. Retspsykiatri: 261,2 mio. kr. meh oplysningerne på arbejdsgiver/studiejob. Det er vigtigt, at man i rubrikken Bemærkninger anfører: Er studerende og søger om kontingentfritagelse. Derved er medlemskabet gratis. Senest 14 dage efter endt kandidateksamen skal man kontakte AAK igen. meh Annoncer i 2010 Når dette Psykolog Nyt er på gaden, er løbet kørt for annoncer i 2009. (Har du en absolut hastende opgave, bør du alligevel prøve lykken på p-nyt@dp.dk eller ringe til annoncesekretær Heidi Strehmel, 35 25 97 06) Men så er der jo heldigvis 2010. Vil du kende deadlines, krav til formater, priser mv. for næste år, så gå ind på www.dp.dk > Psykolog Nyt > Annoncer. jc PRIVATfoto Psykolog nyt 22 2009 15

Nancy Møde med McWilliams Tidligt på efteråret holdt Psykoterapeutisk Selskab årsmøde i København traditionen tro med et stærkt internationalt kort som oplægsholder. Seminar Af Lars Andersen PRIVATfotos 16 Psykolog nyt 22 2009

Som de fleste kliniske psykologer ved, begynder god terapi med god indledningsvurdering. Den skulle gerne munde ud i ikke blot en formel diagnose, men en komplet casuskonceptualiering, der kan deles med patienten og danne udgangspunkt for et behandlingsoplæg afhængigt af terapeutiske retning, de prioriterede terapimål, og hvilken setting terapien skal foregå i. Den amerikanske psykoanalytiker Nancy McWilliams har beskæftiget sig indgående med dette emne titlen på en af hendes bøger er netop Psychoanalytic Case Formulation. Og hun var i september gæsteunderviseren på Dansk Psykoterapeutisk Selskab for Psykologers årlige internationale heldagsseminar. Seminarets titel var Psychoanalytic Case Formulation. Personality & Psychopathology. I en tid, hvor psykoanalysen har været i modvind og man ikke mindst i det offentlige sundhedsvæsen kan opleve en fiksering på snævert defineret evidens, har hun valgt at holde fast i etiketten psykoanalytisk frem for det bredere og blødere psykodynamisk. Teknik på et problem I foredraget om Caseformulering i den deskriptive psykiatris tidsalder var der flere markerede fagpolitiske pointer: Det var et paradigmeskift, da diagnosesystemerne DSM såvel som ICD gik bort fra prototypiske beskrivelser af hele personen til en evidensbaseret teknik for identificering af adskilte, kategorielle lidelser ud fra et udvendigt perspektiv. Der blev måske nok vundet noget ved overgangen til tilstræbt ateoretisk diagnosticering, baseret på observerbare symptomer, men også tabt meget på vejen, helhedssynet og som enhver, der har arbejdet i behandlingspsykiatrien vil kunne bevidne, er diagnosticering ikke just blevet en eksakt disciplin af den grund. Nancy McWilliams kom her også ind på den gamle skelnen mellem tough minded scientists og tender minded clinicians og tilhørende forskelle i typisk tænkestil: henholdsvis den analyserende (opsplitning af emner i mindre bestanddele) og den syntetiserende (samling af emner i større helheder). Forskere forstår typisk kun terapi som at anvende en teknik på et problem, mente hun. Der er ellers overvældende empirisk belæg for, at personligheds- og relationsvariable er afgørende for terapiudbytte faktorer, som psykoanalysen har beskæftiget sig særdeles meget med frem for specifik teknik, som praktikere alligevel skal presses til at bruge (gennem fx officielle referenceprogrammer ). Med en kritik, der også er blevet fremført af Karen Vibeke Mortensen, konkluderede hun, at det virker helt misforstået, at klinikere skal presses til at følge manualer, der er lavet for forskning, under kunstige omstændigheder, fjernt fra den praktisk kliniske dagligdag. Terapi handler også om accept Psychodynamic Diagnostic Manual er et imponerende kollektivt værk, der netop forsøger at opstille et supplement til DSM IV, som går mere i dybden. Nancy McWilliams har været redaktør for den arbejdsgruppe, der har udarbejdet afsnittet om personlighedsforstyrrelser. Bogen indeholder nogle vægtige artikler om terapiforskning, men netop dens bud på en taksonomi for personlighedsforstyrrelser fore- Psykolog nyt 22 2009 17

kommer undertegnede diskutabelt, præget af Kernbergs kendte fikse ideer og overbetoning af aggression. På seminaret gennemgik Nancy McWilliams ikke dette område systematisk, men kom mere med nogle enkeltstående nedslag. Hvad der gjorde mest indtryk, var den varme og indlevelse, hvormed hun talte om skizoide mennesker, der jo ofte bliver stærkt patologiseret og omtalt endimensionalt som følelsesmæssigt utilgængelige og uinteresserede i kontakt, hvilket selvfølgelig dynamisk set er en grov forenkling noget, som Fairbairn og Guntrip og senere Mastersom-gruppen har beskæftiget sin indgående med. Hun opfattede dem som særligt sensitive personer, der har været nødt til at beskytte sig mod et forsømmeligt eller invaderende opvækstmiljø, med interesse for det indre liv og god empatisk evne, men svært ved at give udtryk for følelser og håndtere intimitet. En undersøgelse af psykoterapeuter har vist, at hyppigt forekommende karaktertræk er dels depressive, dels skizoide. Om psykoterapi sagde Nancy McWilliams, at ganske vist har man indvendt mod psykoanalysen, at den har bedst resultater med mere raske patienter, men det gælder faktisk for al slags terapi. En anden vigtig pointe var, at terapi ikke kun handler om ændring, men nok så meget om accept, i forhold til fortid og livsomstændigheder, man ikke kan forandre. At forlige sig med disse vil så føre til ændring på et indre plan, kan man tilføje. Al universitetsforskning handler om korttidsterapi, og nogle former for dynamisk korttidsterapi er blevet empirisk valideret for angst og depression, i nogle tilfælde som lige så effektive som kognitiv adfærdsterapi. Men nok så vigtigt er, at mange terapiretninger historisk er begyndt med en kort tidsramme Freud, Carl Rogers men over tid har bevæget sit i retning af længere forløb. I den kliniske virkelighed ser vi relativt sjældent simple symptomlidelser, men ofte komplicerende personlighedsfaktorer, og ændring her kræver først opbygning af en tilknytningsrelation. Og det tager år at opnå en sekundær tryg tilknytning. Men omvendt, jo kortere tid man har til rådighed, jo vigtigere er omhyggelig anamneseoptagelse og caseformulering. Og her kom Nancy McWillams med sit eget bud på en assessment-skabelon: Hvad er konstitutionelt eller står på den anden måde ikke til at ændre? Hvilke udviklingsprocesser siddet patienten fast i? Hvilke forsvarsmekanismer er fremherskende? Hvad er de typiske affekter? Hvem identificerer patienten sig med? Hvem kontraidentificerer hun sig med? Hvordan er relationsmønsteret? Hvad betyder andre for patienten? Hvordan understøtter patienten selvagtelse? Hvad er der af patogene leveregler? Velkommen en anden gang Det sidste større tema på en meget indholdsrig dag var, hvad der udgør psykisk sundhed: Jeg-styrke, mentaliseringsevne, fleksible forsvar, realistisk selvagtelse det centrale er evnen til at elske, arbejde og lege! Om sit eget ståsted sagde Nancy Williams, at hun tidligere ville have betegnet sig om klassisk analytisk, men i dag føler sig meget forbundet med den relationelle bevægelse i amerikansk psykoanalyse (Stephen Mitchell m.fl.). Som man kan læse uddybet i et interview i Matrix, deler hun denne strømnings vægtning af den gensidige intersubjektive proces i terapien, men har samtidig en interesse for diagnose, karakter, individuelle forskelle struktur, der passer bedre til egopsykologiens sprog. Alt i alt kan man sige, at hendes stil er integrerende, teoretisk bredt spændende, samtidig jordnær, præget af et dybt engagement i patienterne. Flere end de 100-150 psykologer, der deltog, burde have fundet vej til arrangementet i København. Nancy McWilliams er ikke så kendt herhjemme som fx stjernerne Yalom og Spinelli, der gjorde Psykoterapeutisk Selskabs årskursus 2007 til en kæmpe københavnerbegivenhed. Men hun må bestemt gerne komme til landet igen en anden gang! Lars Andersen, klinisk psykolog Psykiatrisk Center Nordsjælland litteratur Nancy McWilliams: Psychoanalytic Case Formulation, The Guilford Press: New York-London 1999. The Alliance of Psychoanalytic Organizations: Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM), USA 2006. Interview med P.E. Binder og E.V. Våpenstad i Matrix nr. 2/2008, 25. årg., Dansk psykologisk Forlag. 18 Psykolog nyt 22 2009

Nye bøger Anne Sofie Møller Sparre. Katrine Dall Jørgensen (red.): Syv fortællinger om narrativ praksis. 12 forfattere præsenterer deres erfaringer og oplevelser med narrativ praksis. Fortællingerne kan inspirere læseren i forhold til eget arbejde samt give ideer til, hvordan man konkret kan arbejde inden for en narrativ tilgang. Praksis belyses inden for narrative samtaler med voksne, med børn og deres familier, narrativ gruppeterapi, narrativ pædagogisk-psykologisk praksis, narrativ organisationspsykologi og narrativ coaching. Dansk psykologisk Forlag, 2009, 200 sider, 228 kr. Jakob Nørlem (red.): Coachingens landskaber. Forfatterne, der er alle tilknyttet Aalborg Universitet, stiller skarpt på temaer og tendenser, der virker frapperende, vækker undren og bør undersøges nærmere over de næste år. Forfatterne åbner op for fire tilgange: Coachingsamtalens samfundsmæssige og filosofiske indlejring. Coaching som læringssamtale i organisationer. Ind i samtalen, dialog og relation. Hvordan undervises i coaching. Hans Reitzels Forlag, 2009, 137 sider, 249 kr. Pernille Rasmussen: Livet efter stress. Om, hvad der sker af forandringer med hensyn til kompetencer, vaner, prioriteringer og livssyn, når man har været ramt af stress. Formålet er at beskrive de udviklingsmuligheder og positive livsændringer, som stress rent faktisk kan medføre. Desuden at give afklaring, at mane bekymringer i jorden og give håb og opmuntring. Fordi der er et liv efter stress, og ofte viser det sig at blive et bedre og mere helt liv end før. Gyldendal, 2009, 163 sider, 249,95 kr. Jette Kofoed. Dorte Marie Søndergaard (red.): Mobning. Sociale processer på afveje. Antologi, som præsenterer den nyeste danske forskning om mobning i skolen. Mobning skal ikke forstås i individualiserede fænomener som fx særlige personlighedsstrukturer eller særligt onde børn, men i stedet som en forlængelse af den sociale eksklusionsangst, der udvikler sig i sociale sammenhænge. Mobning ulmer i processer mellem deltagere i grupper, når disse føler sig pressede og usikre på, om de er i færd med at blive skubbet ud af fællesskabet. Hans Reitzels Forlag, 2009, 272 sider, 325 kr. Thea Mikkelsen: Kreativitetens psykologi. En brugsbog til kreative medarbejdere, erhvervsfolk, entreprenører, kunstnere, iværksættere, reklamefolk m.fl., der bruger deres kreativitet professionelt. Bogens hovedpåstand er, at der ingen anden vej er end at stå ved sit udtryk og være loyal over for sin kreative interesse. Den kommer med konkrete bud på, hvordan man bedst gør det over for sig selv, sine nærmeste og de mennesker, man arbejder sammen med. Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck, 2009, 210 sider, 249 kr. Svend Brinkmann: Mellem synapser og samfund. Forfatteren viser, at der intet modsætningsforhold er mellem udforskningen af det biologiske grundlag for psyken og den samfundsmæssige prægning og forståelse af psyken. Hvis vi vil forstå, hvad psyken er, er vi nødt til at inddrage såvel viden om hjernen, kroppen og fysiske genstande som det sociale og kulturelle felt. Aarhus Universitetsforlag, 2009, 170 sider, 198 kr. BØGER præsenterer løbende de nye bogudgivelser primært inden for det psykologiske område. Det redaktionelle princip er at søge inspiration til omtalen fx i forlagenes pressemeddelelser. En omtale er en omtale ikke redaktionens anbefaling af bogen. Prisangivelserne er vejledende. Psykolog nyt 22 2009 19

There is no such thing Terapi kan ikke styres ud fra en rationel plan. Terapeut og klient er nødt til at hengive sig til et forløb, som de ikke kan forudsige. Terapi FAKTA Af Ken Vagn Hansen Artikelserie I en række korte, vignetagtige artikler søger Ken Vagn Hansen at indkredse nogle af psykoterapiens centrale aspekter. Nærværende artikel er nr. 5 i serien. De tidligere er bragt i Psykolog Nyt 14, 16, 18 og 20/2009. Udsagnet There is no such thing as a client refererer direkte til D.W. Winnicotts klassiske sætning There is no such thing as a child only a nursing couple. Winnicott påpeger hermed det forhold, at barnet på afgørende vis ikke kan tænkes uden moderen. Barnets iboende potentiale til at blive et barn er kun muligt i relation til moderen. A baby cannot exist alone, but is essentially part of a relationship. Mor-barn-forholdet har således en dimension, som er overordnet mor og barn som enkeltindivider. Der er et samskabt niveau, som de begge bidrager til, og som interagerer med deres individualiteter. Der er tale om en proces og et interaktionsniveau, som er afgørende for barnets udvikling, og som grundlæggende ikke kan styres. Interaktionen har sine egne iboende kræfter, som begge parter må hengive sig til. Selv den mor, som mangler rationel viden om børneomsorg, men som er tilstrækkelig emotionelt moden, vil kunne indgå adækvat i et sådan fundamentalt udviklende forhold. Det er endda sådan, at hvis moderen bevidst forsøger at styre processen ud fra en rationel fastlagt plan, vil hun uvægerligt mislykkes. Hun er nødt til at hengive sig til noget, som hun ikke kan styre rationelt, og som ikke er forudsigeligt. Barnets udvikling i mor-barn-relationen kan ikke forstås ud fra en simpel deterministisk model. Der er tale om en kompleksitet, som rummer en dialektik mellem barnets og moderens individualiteter og dem som nursing couple. Den analytiske tredje Direkte inspireret af Winnicott introducerede Thomas Ogden i 1994 begrebet The Analytic Third som en tredje instans i det terapeutiske (analytiske) rum. Ifølge Ogden er den analytiske tredje, eller den tredje subjektivitet, en samskabelse, som opstår i mødet mellem klient og terapeut. På linje med Winnicotts opfattelse af relationen mellem mor og barn fremfører Ogden, at i den terapeutiske situation er der ikke en klient adskilt fra relationen til terapeuten eller en terapeut adskilt fra relationen til klienten. Han mener, at inden for rammerne af den terapeutiske situation opstår alle følelser, tanker og erkendelser både hos terapeu- 20 Psykolog nyt 22 2009