Bacheloruddannelsen i Folkesundhedsvidenskab

Spiseforstyrrelser i et kulturelt perspektiv følelsesliv, kvindeidealer og forebyggelse Anne Marie Dixen Burgdorf & Anne Sofie Ter- Borch Bacheloruddannelsen i Folkesundhedsvidenskab Vejleder: Birgit Petersson Institut for Folkesundhedsvidenskab Afdelingen for Almen Medicin, Enheden for Medicinsk Kvinde- og Kønsforskning Bachelorprojektet er afleveret maj 2014 Antal anslag (inklusiv mellemrum, eksklusiv referenceliste, indholdsfortegnelse, abstract og bilag): 95.642

Ansvarsfordeling Fælles ansvar: Afsnit 1, 1.1, 1.1.1, 1.1.2, 1.2, 1.3 Afsnit 2, 2.1 Afsnit 3, 3.1.3, 3.2.4, 3.3.4 Afsnit 4, 4.1, 4.2 Afsnit 5 Anne Marie Dixen Burgdorf: Afsnit 2.2 Afsnit 3.1, 3.1.2, 3.2.1, 3.2.2, 3.3.2.1, 3.3.3 Afsnit 4.1.3, 4.1.4, 4.1.4.1, 4.1.4.2 Anne Sofie Ter-Borch: Afsnit 2.3 Afsnit 3.1.1, 3.2, 3.2.3, 3.3, 3.3.1, 3.3.2 Afsnit 4.1.1, 4.1.2, 4.1.4.3

Abstract Factors related to eating disorders have been intensely investigated since the first implementation of diagnostic criteria. However, the prevalence of both anorexia nervosa and bulimia nervosa appears not to have changed noticeably indicating there is a need for further research in this area. This project examines the influence of emotional development and female body ideals on the prevalence of eating disorders and their associated behaviour among women in Western societies. Furthermore, it investigates how eating disorders are prevented and how these prevention programmes are designed. The findings are based on a literature review of 35 articles including both quantitative and qualitative designs. The results show that inadequate emotional development due to incongruent mirroring in the early childhood can cause problems with emotional regulation in later life. Therefore, emotionally vulnerable women tend to use eating disordered behaviour to cope with their emotions. The results also point to the fact that media images of slim women create a norm that can lead to body dissatisfaction among women, which may ultimately result in an eating disorder. It is found that the most effective prevention programmes focus on building the participants self-esteem and creating a healthy body image. The programmes must be interactive, as it is found that providing only information can lead to adverse effects and a higher prevalence of eating disorder symptoms. Due to the project findings, it is suggested to implement regular follow-ups after ending the primary intervention to achieve long-term effects. In addition there is a need to create prevention programmes aimed at families with infants, so as to help them to react appropriately to the infant s needs, thereby preventing the development of emotional problems in later life and ultimately an eating disorder. Side 1 af 48

Indholdsfortegnelse Abstract... 1 1 Introduktion... 4 1.1 Definitioner... 5 1.1.1 Kontinuumhypotesen... 6 1.1.2 Årsager til spiseforstyrrelser... 7 1.2 Afgrænsninger... 8 1.3 Problemformulering... 9 2 Metode... 9 2.1 Søgestrategi... 10 2.2 Spejling og udvikling af følelseslivet... 11 2.3 Forebyggelsesteori... 12 3 Resultater... 13 3.1 Emotionel regulering... 14 3.1.1 Følelseslivet hos spiseforstyrrede... 14 3.1.2 Følelseslivet i familien... 16 3.1.3 Delkonklusion... 17 3.2 Medier og kvindelige kropsidealer... 17 3.2.1 Mediernes indflydelse på kvindelige kropsidealer... 17 3.2.2 At sammenligne sig med andre... 18 3.2.3 Kropsopfattelser... 19 3.2.4 Delkonklusion... 20 3.3 Forebyggelsesinterventioner... 21 3.3.1 Identifikation og inddragelse af risikoindivider... 21 3.3.2 Forebyggelsesprogrammets udformning og effekt... 22 3.3.2.1 Internetbaserede forebyggelsesprogrammer... 23 3.3.3 Forebyggelses skadelige effekter... 24 3.3.4 Delkonklusion... 26 4 Diskussion... 26 4.1 Diskussion af projektets fund... 26 4.1.1 Spiseforstyrret adfærd som emotionsregulator... 26 Side 2 af 48

4.1.2 Følelseslivets sammenhæng med spejling i barndommen... 28 4.1.3 Det slanke kvindeideal som samfundsnorm... 29 4.1.4 Diskussion af forebyggelsesinterventioner... 31 4.1.4.1 Implikationer af målrettet forebyggelse... 32 4.1.4.2 Betydningen af en forebyggelsesinterventions design... 32 4.1.4.3 Videreudvikling af forebyggelsesprogrammer... 34 4.2 Projektets metodologiske begrænsninger... 36 5 Konklusion... 39 6 Referencer... 41 Side 3 af 48

1 Introduktion Spiseforstyrrelser har været kendt i mere end to tusinde år, om end definition og navngivning af lidelsen har været en anden, ligesom også opfattelsen af årsagerne har ændret sig (Silverstein & Perlick, 1995:5). Mod slutningen af 1800-tallet beskrives spiseforstyrrelser for første gang som anorexia nervosa (Mathiesen & Petersson, 2001:82). På dette tidspunkt bliver anorexia nervosa opfattet som en psykisk lidelse, en opfattelse som stadig er gældende. I en kort periode fra starten af 1900-tallet arbejder man med en hypotese om, at anorexia nervosa kun har biologiske årsager. Fra 1960 erne og frem begynder man at opfatte anorexia nervosa som en multifaktoriel lidelse, der har både biologiske og psykologiske aspekter. Først langt senere, omkring 1980, bliver bulimia nervosa udskilt som selvstændig diagnose fra anorexia nervosa (Lunn, 2010b:20). I de senere år er der kommet stigende fokus på lidelsen binge eating disorder 1, om end denne endnu ikke er fuldt implementeret i alle diagnosesystemer. Incidensen af spiseforstyrrelser i Europa er cirka 8:100.000 personer per år for anorexia nervosa og cirka 12:100.000 personer per år for bulimia nervosa. Incidensen af spiseforstyrrelser blandt kvinder er 10 til 40 gange større end blandt mænd (Vammen & Christoffersen, 2013). I Danmark er prævalensen for anorexia nervosa 0,5 % blandt unge kvinder (Hageman et al., 2012:151), mens prævalensen for bulimia nervosa blandt unge kvinder er 2 3 % (Hageman et al., 2012:153). Derudover viser en rapport fra Center for Ungdomsforskning (Nielsen et al., 2010), at 16 % af alle unge kvinder i Danmark har prøvet at sulte sig, at 10,8 % har kastet op med vilje, og at 43,3 % har været på slankekur. Endvidere angiver 13,5 % af de unge kvinder, at de inden for den sidste uge har følt skyld over at have spist (Nielsen et al., 2010). Det diskuteres, om der er forekommet en stigning i forekomsten af spiseforstyrrelser, men forskning viser tværtimod, at udviklingen er stagnerende (Vammen & Christoffersen, 2013). Oplevelsen af en stigning i forekomsten af spiseforstyrrelser kan skyldes et øget fokus på lidelserne samt ændringer i de diagnostiske kriterier, så de inkluderer flere individer (Waaddegaard, 2010b:66). I den forbindelse er det dog vigtigt at være opmærksom på, at mange af de personer, der lider af en spiseforstyrrelse, aldrig opdages af behandlingssystemet og derfor ikke registreres. Dette gør sig særligt gældende for bulimia nervosa, der ofte nemmere lader sig skjule end anorexia nervosa (Vammen & Christoffersen, 1 Den danske betegnelse for denne lidelse er tvangsoverspisning (Vammen & Christoffersen, 2013), men idet dette også er betegnelsen for et symptom ved bulimia nervosa (Lunn & Rokkedal, 2010:29-31, er den engelske betegnelse bedst dækkende for lidelsen. Side 4 af 48

2013). I den forbindelse er det nødvendigt at diskutere, om en stagnering er et mål i sig selv, eller om man ikke i stedet bør sigte mod en faldende forekomst. Sammenholder man ovenstående prævalenser med definitionen af en folkesygdom, som siger, at en sygdom er en folkesygdom, når den har en udbredelse på 1 % eller mere i en befolkning (Krasnik, 2004), ses det, at spiseforstyrrelser samlet, og anorexia nervosa og bulimia nervosa som enkeltsygdomme, er folkesygdomme. Samtidig definerer den danske regering en folkesygdom som en sygdom med stor udbredelse i befolkningen (Krasnik, 2004), hvilket yderligere understreger, at spiseforstyrrelser er folkesygdomme. Spiseforstyrrelser har alvorlige psykiske konsekvenser for den syge (Lunn & Rosenbaum, 2010:16). Hertil kommer, at spiseforstyrrelser i langt de fleste tilfælde medfører omfattende somatiske konsekvenser i form af blandt andet hormonel ubalance, infertilitet og permanente organskader (Waaddegaard, 2002:33-34). Derudover har patienter med anorexia nervosa øget dødelighed i forhold til baggrundsbefolkningen (Waaddegaard, 2002:34), og lidelsen er den psykiske lidelse, der resulterer i flest dødsfald (Rokkedal, 2010:347). Sygdommen kan desuden have negativ indvirkning på de spiseforstyrredes sociale liv som følge af sygdommens ofte altoverskyggende omfang (Lunn & Rokkedal, 2010:25). Den øgede fysiske og psykiske sygelighed kan føre til tabt arbejdsevne, hvilket fra et samfundsperspektiv betyder tab af et ellers arbejdsdygtigt individ. Endvidere har det store samfundsøkonomiske omkostninger at behandle langvarigt syge, når udgifter til behandling og efterfølgende rehabilitering gøres op (Danske Regioner, 2012). Foruden de konsekvenser, en spiseforstyrrelse har for individ og samfund, har det også omfattende psykiske konsekvenser at være pårørende til en person med en spiseforstyrrelse (Kyriacou et al., 2008). Med baggrund i de konsekvenser, der er forbundet med at have en spiseforstyrrelse, både for individ og samfund, samt den relativt høje forekomst blandt unge kvinder, er spiseforstyrrelser og forebyggelse heraf meget relevante folkesundhedsemner. Målrettede og virksomme forebyggelsestilbud til individer i risiko for at udvikle spiseforstyrrelser må derfor være i samfundets interesse. 1.1 Definitioner En spiseforstyrrelse er karakteriseret ved, at kropsbillede og forhold til mad er forvrænget i en sådan grad, at den spiseforstyrredes fysik og psyke er påvirket, og normal funktion er hæmmet (Lunn & Rosenbaum, 2010:16). Generelt inddeles spiseforstyrrelser i tre kategorier; anorexia nervosa, bulimia nervosa og andre spiseforstyrrelser (Lunn & Rosenbaum, 2010:15; Side 5 af 48

Waaddegaard, 2002:19). Andre spiseforstyrrelser dækker blandt andet over binge eating disorder (Lunn & Rosenbaum, 2010:15), som dog endnu ikke er en selvstændig del af ICD10- diagnosesystemet 2 (Lunn & Rokkedal, 2010:32). Projektet begrænser sig til udelukkende at se på lidelserne anorexia nervosa og bulimia nervosa, da disse er selvstændigt anerkendte diagnoser i både ICD10- og DSM-IV-systemet 3. DSM-IV er et amerikansk diagnosesystem, som udelukkende bruges til diagnosticering af psykiske lidelser, mens ICD10 er udarbejdet af WHO 4 og tæller alle anerkendte psykiske og somatiske sygdomme (Lunn & Rokkedal, 2010:26). I projektet anvendes begge diagnosesystemer, idet litteraturen på området ikke er enig om, hvilket system der bør anvendes. Anorexia nervosa, herfra benævnt anoreksi, er ifølge ICD10 og DSM-IV karakteriseret ved blandt andet frygt for vægtøgning samt forvrænget krops- og selvopfattelse (Lunn & Rokkedal, 2010:26-27; Waaddegaard, 2002:20). Diagnosesystemerne indeholder mange af de samme kriterier, dog er ICD10 alene om at inddrage body mass index 5 i diagnosen, mens DSM-IV er ene om at pointere betydningen af anorektikerens benægtelse af sin egen tilstands alvor. Bulimia nervosa, herfra benævnt bulimi, er ifølge ICD10 og DSM-IV karakteriseret ved gentagne tilfælde af overspisning samt en forvrænget krops- og selvopfattelse. ICD10 anerkender først fra 1992 bulimi som selvstændig diagnose, mens DSM-IV allerede har bulimi som selvstændig diagnose fra 1980 (Lunn & Rokkedal, 2010:26). Ligesom for anoreksikriterierne er der overlap mellem ICD10- og DSM-IV-kriterierne for bulimi. Der er dog også et par væsentlige forskelle, blandt andet er DSM-IV det eneste system, som inddrager hyppighed og varighed af symptomerne i diagnosen. Samtidig er det kun i DSM- IV, der findes en definition af, hvad overspisning indbefatter (Lunn & Rokkedal, 2010:30). Diagnosekriterierne for anoreksi og bulimi kan ses i bilag 1. 1.1.1 Kontinuumhypotesen Der er efterhånden betydelig evidens for, at den enkelte spiseforstyrrelse forekommer på et kontinuum, hvor normal spiseadfærd og anoreksi eller bulimi i klinisk forstand er skalaernes to yderpunkter (Franko & Omori, 1999; Waaddegaard, 2002:23; Waaddegaard, 2010a:471). Mellem disse to yderpunkter findes forskellige grader af spiseforstyrret adfærd, som ikke 2 International Classification of Diseases. 3 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Den femte udgave udkom i 2013 (American Psychiatric Association, 2013), men da størstedelen af litteraturen på området tager udgangspunkt i den fjerde udgave, er det denne, vi refererer til i projektet. 4 World Health Organisation. 5 Herfra forkortes body mass index som BMI. Side 6 af 48

opfylder kravene til en egentlig diagnose ifølge ICD10 og DSM-IV. En betydelig grad af spiseforstyrret adfærd, som det ses på spektrummet umiddelbart inden en klinisk spiseforstyrrelse, kan være forbundet med store psykiske og fysiske gener (Quick & Byrd- Bredbenner, 2012). Det er også i denne gruppe med subkliniske spiseforstyrrelser, man finder den største risikoadfærd forbundet med udviklingen af egentlige, kliniske spiseforstyrrelser (Franko & Omori, 1999; Quick & Byrd-Bredbenner, 2012; Waaddegaard, 2010a:472). Det er relevant at undersøge anoreksi og bulimi under et, idet de to lidelser har fælles psykopatologi (Waaddegaard, 2002:25). Dette understøttes af, at mange kvinder bevæger sig mellem de forskellige diagnostiske grupper, således at en kvinde, der eksempelvis kendes med anoreksi, senere kan ende med at udvikle bulimi og/eller binge eating disorder (Skårderud, 2001:16; Waaddegaard, 2010a:472). Herved bliver det muligt at se de forskellige lidelser som stadier af én overordnet sygdom (Skårderud, 2001:20). Den hyppige overkrydsning benyttes af flere forfattere (Götestam et al., 2004; Olatunji et al., 2012) som et argument for at se anoreksi, bulimi og binge eating disorder som værende placeret på et fælles kontinuum af spiseforstyrret adfærd. Ser man en spiseforstyrrelse som en multidimensionel sygdom med mange årsager, understøtter dette yderligere, at spiseforstyrrelser ligger på et kontinuum (Olatunji et al., 2012). Her ligger anoreksi i den ene ende, normal spiseadfærd ligger i midten, og bulimi og binge eating disorder ligger i den anden ende af spektrummet. Selv om der er stigende evidens for, at spiseforstyrrelser befinder sig på et kontinuum, er det stadig nødvendigt med en kategorisk tilgang i nogle tilfælde. Der er behov for kategorier for at kunne afgøre, hvem der har behov for behandling, og hvilken form for behandling der er mest hensigtsmæssig i det pågældende tilfælde (Olatunji et al., 2012; Skårderud, 2001:46; Waaddegaard, 2002:25-25). Det er derfor ikke muligt at overgå fuldstændigt til altid at benytte kontinuumhypotesen. 1.1.2 Årsager til spiseforstyrrelser En spiseforstyrrelse er en multikausal lidelse, som udvikles på baggrund af kulturelle, familieog kønsmæssige, samt individuelle og biologiske faktorer. Hvordan, disse faktorer præcis spiller sammen, er forskelligt fra individ til individ, hvorfor man ikke kan sætte årsagen til en spiseforstyrrelse på formel. Årsagen til spiseforstyrrelsen vil derfor være individuelt bestemt (Lunn, 2010c:39). Der arbejdes normalt med en model bestående af disponerende, udløsende og vedligeholdende faktorer. Ingen af disse giver enkeltvis anledning til udvikling af en spiseforstyrrelse, idet det er samspillet mellem faktorerne, der er afgørende (Lunn, 2010c:56; Side 7 af 48

Skårderud, 2001:80). De disponerende faktorer kan være kulturelle, hvor det især i vestlige samfund er en risikofaktor at være en ung kvinde. Hertil kan der komme familiemæssige forhold, hvor omgangstonen i familien kan være med til at forme et negativt forhold til mad (Lunn, 2010c:53). Samtidig er det, som beskrevet nedenfor i afsnit 2.2, nødvendigt med en tilstrækkelig personlig og følelsesmæssig udvikling i barndommen, noget som både familiære og individuelle faktorer har betydning for (Lunn, 2010c:53; Skårderud, 2001:81). Udløsende faktorer kan være begivenheder, der medfører oplevelsen af en stor forandring, primært i ungdomsårene. Ved en sådan forandring kan der være behov for at ændre på selvopfattelsen, hvilket for nogle sårbare unge kan opleves særligt voldsomt. Reaktionen kan blive så omfattende, at den unge udvikler en spiseforstyrrelse (Lunn, 2010c:54; Skårderud, 2001:83). De vedligeholdende faktorer fastholder den unge i en spiseforstyrret adfærd. Dette kan være både de miljøer, den unge færdes i, og iboende tankesystemer og omverdens reaktion på den unges adfærd. Derudover kan koncentrationsbesvær og manglende initiativ være somatiske følger af sygdommen, som kan være med til at fastholde den unge i lidelsen. Disse medfører ofte svækkelse af en i forvejen svag psyke (Lunn, 2010c:55; Skårderud, 2001:84). 1.2 Afgrænsninger Som beskrevet ovenfor, beskæftiger projektet sig med både anoreksi og bulimi, som lidelserne er defineret i ICD10- og DSM-IV-klassifikationen. Endvidere afgrænses fokus til at være piger og kvinder grundet lidelsernes overhyppighed blandt kvinder i forhold til mænd (Waaddegaard, 2010b:66). Samtidig er kropsopfattelsen hos de to køn forskellig, hvorfor det ikke giver mening at undersøge disse under et (Waaddegaard, 2010b:73). Selv om der også forekommer spiseforstyrrelser blandt børn helt ned til spædbarnsalderen (Hart, 2006:263-264), vælger vi kun at se på spiseforstyrrelser hos piger og unge kvinder, her fra alderen omkring 11 år til cirka 35 år. Dette skyldes, at der er forskellige årsager til spiseforstyrrelser hos mindre børn og unge kvinder (Hart, 2006:264). Projektet fokuserer ydermere på spiseforstyrrelser i et vestligt perspektiv, hvilket medfører inddragelse af litteratur omhandlende kvinder, der lever i Vesteuropa, Nordamerika, Australien og New Zealand. Baggrunden for dette er, at disse dele af verden har sammenlignelig kultur, hvorfor kvindesyn må formodes at være nogenlunde ens. Som beskrevet i afsnit 1.1.2, er spiseforstyrrelser multifaktorielle sygdomme, og som følge heraf er der en lang række forskellige risikofaktorer, der er relevante at se nærmere på. Afgrænsningen i dette projekt gør, at vi vælger blot at se på kvindelige kropsidealer og Side 8 af 48

udvikling af følelseslivet. Vi er dog opmærksomme på, at disse faktorer alene langt fra kan forklare alle tilfælde af spiseforstyrrelser, ligesom det endnu ikke er alle faktorer af betydning, der er endeligt kortlagt og kendt i litteraturen. I projektet behandles udelukkende forebyggelsestiltag af primær og sekundær art, idet tertiær forebyggelse kan sidestilles med behandling af spiseforstyrrelser, som er et emne, der ikke medtages i dette projekt. 1.3 Problemformulering Med baggrund i ovenstående introduktion til og definition af spiseforstyrrelser, ønsker vi at besvare følgende problemformulering: Hvilken betydning har den vestlige kulturs slanke kvindeideal samt udviklingen af et adækvat følelsesliv for udviklingen af spiseforstyrrelser blandt unge kvinder, og hvordan kan spiseforstyrrelser forebygges? Problemformuleringen besvares med udgangspunkt i følgende hypoteser: 1. Følelsesmæssig udvikling hos kvinder, der er i risiko for at få en spiseforstyrrelse, adskiller sig fra normal udvikling hos andre kvinder. 2. Det slanke kvindeideal er en medvirkende årsag til udviklingen af spiseforstyrrelser blandt piger og kvinder. 3. Information om spiseforstyrrelser kan have en skadelig indvirkning på forekomsten af spiseforstyrrelser. 4. Et funktionelt forebyggelsesprogram indeholder fokus på både følelsesliv, opbygning af selvværd og kropsopfattelse. Behandlingen af ovennævnte hypoteser leder til en diskussion af, i hvilke grupper det er relevant at forebygge spiseforstyrrelser, og hvordan forebyggelsen bør finde sted. 2 Metode I dette afsnit præsenteres først den søgestrategi, der er anvendt til at finde litteratur til projektet. Derefter gennemgås relevant teori inden for først udviklingen af følelseslivet og dernæst forebyggelse generelt. Side 9 af 48

2.1 Søgestrategi Bachelorprojektet er udført som et litteraturstudie. Materiale til projektet er indsamlet gennem det Kongelige Biblioteks Database 6, ligesom kædesøgning er foregået gennem databasen PubMed. Materiale til baggrundsviden er primært fundet i litteratur anbefalet af vejleder Birgit Petersson. Al anvendt litteratur er fra 1992 eller senere, idet det som beskrevet i afsnit 1.1 er fra dette år, der eksisterer en fælles konsensus om diagnoserne anoreksi og bulimi i de to diagnosesystemer. Inklusionskriterierne er derudover som beskrevet i afsnit 1.2. Læsning af baggrundslitteratur har givet inspiration til de anvendte søgeord. Artiklerne er udvalgt på baggrund af abstracts, og al anvendt litteratur er skrevet på et af de nordiske sprog eller engelsk. Litteratur omhandlende spiseforstyrrelser hos mænd, børn, ældre, atleter og patienter med en anden psykiatrisk diagnose er ekskluderet, ligesom litteratur om behandling af spiseforstyrrelser heller ikke inddrages. Videnskabelig litteratur til afsnit 1.1.1 er fundet 5. marts 2014 via KB med søgeordene: continuum eating disorder, anorexia bulimia continuum og spectrum eating disorder, som giver henholdsvis 6.476 hits, 1.266 hits og 15.246 hits. Artiklerne er valgt ud fra, om de beskæftiger sig med både anoreksi og bulimi. Kun originalartikler er anvendt. Desuden er artikler omhandlende andre psykiske sygdomme, herunder blandt andet depression, angst og autisme, samt litteratur om personlighedstræk, fravalgt. Yderligere litteratur er fundet via referencer i Waaddegaards ph.d. (2002). I alt anvendes syv litterære kilder. Til afsnit 3 er kun anvendt litteratur fra 2010 eller senere, idet litteraturen på området er omfattende. Eneste undtagelse er afsnit 3.3.3, hvor der inddrages materiale fra 1997 og frem, idet vi ved læsning af Waaddegaards ph.d. (2002) er blevet opmærksomme på specifik litteratur, som er relevant for dette afsnit. Litteratur til afsnit 3.1 er søgt 12. marts 2014 gennem KB med følgende søgeord: eating disorder emotion regulation og bulimia anorexia emotion cognition, som giver henholdsvis 5.055 hits og 484 hits. Her er yderligere fravalgt artikler om coping, misbrugsfamilier og psykoterapi. En del artikler beskæftiger sig med, hvordan følelseslivet blandt spiseforstyrrede kan forklares ud fra psykologiske teorier; disse artikler er også frasorteret. I alt anvendes 11 artikler. Litteratur til afsnit 3.2 er søgt 2. april 2014 gennem KB med følgende søgeord: body culture eating disorders, media influence eating disorders, mass media eating disorders og 6 Benævnes herfra KB. Side 10 af 48

body image culture women eating disorders, som giver henholdsvis 18.245 hits, 12.709 hits, 10.466 hits og 7.418 hits. Her er artikler om fedme og etnicitet ekskluderet. Litteraturen til dette afsnit omfatter derudover to reviews, om end disse ikke er originallitteratur. I alt anvendes otte artikler og to reviews, ligesom fem artikler fra afsnit 3.1 indgår. Litteratur til afsnit 3.3 er søgt 20. marts 2014 gennem KB med følgende søgeord: eating disorders prevention intervention, som giver 17.937 hits. Her er artikler om fedme, kognitiv dissonansteori samt litteratur, der tager udgangspunkt i andre risikofaktorer end dem, der behandles i projektet, ekskluderet. I alt anvendes 14 artikler og et review, som medtages, om end det ikke er originallitteratur. 2.2 Spejling og udvikling af følelseslivet En vigtig del af et spædbarns udvikling er udviklingen af et adækvat følelsesliv, som skal medvirke til opbygning af selvværd og evnen til senere i livet at kunne genkende egne følelser og reagere passende på disse (Hart & Schwartz, 2008:230; Lunn, 2010c:48; Lunn, 2010a:195). Udviklingen af følelseslivet sker gennem en proces kaldet spejling, hvori spædbarnet imiterer sine primære omsorgspersoner (Hart, 2007). Spejlingen foregår ved hjælp af spejlneuroner i hjernen, som forbinder opfattelsen af omsorgspersonerne med en repræsentation i spædbarnets hjerne (Hart, 2006:92). Gennem spejling skabes en kopi af omsorgspersonernes præsenterede følelse, som barnet imiterer, hvorved det lærer den imiterede følelse at kende (Hart, 2006:94). Her er det vigtigt, at spejlingen tager udgangspunkt i barnets følelser, og at omsorgspersonerne tydeligt viser, at de efterligner barnet. Hvis omsorgspersonerne ikke formår at tydeliggøre, at det er barnets følelser, der udtrykkes, risikeres det, at barnet ikke opfatter følelserne som sine egen, og dermed ikke opnår evnen til at genkende egne følelser (Hart & Schwartz, 2008:229; Lunn, 2010a:194-195). Sådanne problemer kan opstå, hvis omsorgspersonerne af den ene eller anden grund ikke formår at skabe den nødvendige kontakt med barnet (Hart & Schwartz, 2008:54). Ligeledes er det vigtigt, at spejlingen er kongruent, således at omsorgspersonerne reagerer korrekt på den følelse, barnet udviser, så et behov for omsorg eksempelvis ikke tolkes som sult. I et sådant fald vil barnet senere reagere med spiseadfærd ved behov for omsorg. Faren ved inkongruent spejling er, at barnet ikke lærer at knytte hensigtsmæssig adfærd til bestemte følelser (Lunn, 2010a:194) og dermed får sværere ved at forstå sig selv som et fuldendt individ (Hart & Schwartz, 2008:234). Side 11 af 48

I barnets første leveår gennemgår det en række udviklingsfaser, til hvilke der er knyttet bestemte opfattelser af selvet. Her bygges den enkelte fase oven på den foregående, hvorved barnet til sidst udvikler den endelige selvfornemmelse. Inadækvat udvikling i én fase vil derfor få betydning for resten af barnets udvikling og senere selvopfattelse og følelsesmæssige kompetencer (Hart & Schwartz, 2008:123-124). Foruden evnen til at genkende og handle på egne følelser opnår barnet evnen til at indgå i et socialt samspil med andre og til at forstå og afkode deres følelser som forskellige fra sine egne (Hart & Schwartz, 2008:230-233). Hvis adækvate handlingsmønstre er utilgængelige for den unge kvinde som følge af inkongruent spejling i barndommen, kan dette medføre tomhedsfornemmelser og en oplevelse af et følelsesmæssigt kaos, som hun ikke ved, hvordan hun skal forholde sig til. Det kan føre til forskellige former for uhensigtsmæssig affektregulerende adfærd herunder spiseforstyrrelser (Hart & Schwartz, 2008:259). Kvinder med spiseforstyrrelser har ofte svært ved at forholde sig til egne følelser og at skelne mellem andre menneskers vurdering og deres egen. Deres følelsesforvirring kan ses som en forværring af deres sygdom og dens symptomer (Lunn, 2010a:195). Ud over følelsesforvirring og manglende selvfølelse kan der også opstå en følelse af manglende identitet ved adskillelse fra omsorgspersonerne. En sådan adskillelse er naturligt forekommende i teenageårene, hvorfor det ofte er i denne periode, at følgerne af inkongruent spejling i barndommen kommer til udtryk (Fonagy et al., 2007:302). De piger, der i barndommen har oplevet utilstrækkelig udvikling af selvet og følelseslivet, er mere sårbare over for svære situationer (Lunn, 2010c:48+54). Der er altså nogle piger, der er mere sårbare end andre, når det kommer til risikoen for at udvikle en spiseforstyrrelse. Sammen med denne øgede sårbarhed vil en række udløsende faktorer, som særligt ofte er forbundet med teenage- og følelseslivet, kunne medføre udvikling af en spiseforstyrrelse (Skårderud, 2001:80). Det inadækvate følelsesliv hos disse kvinder hænger stærkt sammen med manglende selvværd og selvtillid, hvilket yderligere forstærkes af de konsekvenser, en spiseforstyrrelse har. Der opstår derfor en situation, hvor dårligt selvværd, problemer med følelseslivet og spiseforstyrret adfærd kommer til at påvirke hinanden negativt (Treasure, 2012). 2.3 Forebyggelsesteori Der opereres med tre overordnede niveauer inden for forebyggelse; primær, sekundær og tertiær forebyggelse (Mæland, 2010:13). Målet for den primære forebyggelse er at forhindre, at sygdomme opstår og udbredes i en befolkning (Mæland, 2010:13-14). Primær forebyggelse Side 12 af 48

af spiseforstyrrelser søger derfor at hindre, at unge kvinder udvikler en usund vægtregulerende adfærd, og at en sådan adfærd udvikler sig til en egentlig spiseforstyrrelse. En måde at forsøge at hindre denne udvikling på kan blandt andet være at give individet redskaber til at modstå et eventuelt samfundspres om et slankt kvindeideal (Petersen, 1999:40). Den sekundære forebyggelses formål er at hindre sygdomstilbagefald eller videreudvikling af en allerede eksisterende sygdom i begyndelsesstadiet (Mæland, 2010:14). Når det kommer til spiseforstyrrelser, vil en sekundær forebyggende indsats søge at bremse udviklingen af en egentlig spiseforstyrrelse hos kvinder, der har symptomer på en begyndende spiseforstyrrelse. Dette forudsætter, at det er muligt at finde de kvinder, der udviser symptomer på en spiseforstyrrelse, inden denne er fuldt udviklet. Herved opnås et bedre behandlingsresultat, da kvinderne hjælpes tidligt i sygdomsforløbet (Petersen, 1999:42). Tertiær forebyggelse sigter mod at reducere de skadelige følgevirkninger, der kan være forbundet med en sygdom (Mæland, 2010:14). Behandling af spiseforstyrrelser har netop til formål at hindre følgevirkninger forbundet med anoreksi og bulimi (Petersen, 1999:44), men da behandling ikke yderligere beskrives i dette projekt, vil tertiær forebyggelse heller ikke blive videre omtalt. Forebyggelsestiltag inddeles, afhængig af hvilken gruppe de er rettet mod, i en befolkningsstrategi og en højrisikostrategi. Befolkningsstrategien er et bredt tiltag rettet mod en hel befolkning, ofte som en intervention med det formål at skabe opmærksomhed på en problemstilling. Ved denne strategi har man ikke behov for at identificere risikoindivider. Højrisikostrategien forudsætter derimod, at risikoindivider identificeres, således at interventioner kan målrettes disse individer (Mæland, 2010:14). Afhængig af, hvilken risikogruppe der defineres, vil en sådan strategi forudsætte flere eller færre ressourcer, idet en snæver risikogruppe medfører et større opsporingsarbejde end en bredere rettet strategi (Mæland, 2010:67; Petersen, 1999:47). 3 Resultater Nærværende afsnit præsenterer projektets fund. Først gennemgås den emotionelle regulering hos spiseforstyrrede, og dernæst fremlægges betydningen af medier og kvindelige kropsidealer. Slutteligt præsenteres interventioner rettet mod at forebygge spiseforstyrrelser. Side 13 af 48

3.1 Emotionel regulering I dette afsnit gennemgås følelseslivet hos spiseforstyrrede, og hvordan dette adskiller sig fra følelseslivet hos raske. Endvidere behandles betydningen af følelseslivet i familien. Resultaterne samles slutteligt op i en delkonklusion. 3.1.1 Følelseslivet hos spiseforstyrrede En lang række studier har undersøgt følelseslivet hos personer med spiseforstyrrelser og spiseforstyrret adfærd, herunder Brockmeyer et al. (2012); Danner et al. (2012); Espeset et al. (2012); Harrison et al. (2010); Manuel & Wade (2013); Medina-Pradas et al. (2011); Paola et al. (2010); Pringle et al. (2010); Racine & Wildes (2013); Ricca et al. (2012) og Svaldi et al. (2012). I et case-kontrolstudie af Svaldi et al. (2012) deltager 63 kvinder med en spiseforstyrrelse og 42 raske, kvindelige kontroller. Studiedeltagerne, der har en spiseforstyrrelse, findes at have meget høj følelsesintensitet, lav grad af accept af og opmærksomhed på egne følelser samt flere selvrapporterede emotionsreguleringsproblemer end kontrolgruppen (Svaldi et al., 2012). Studiet finder endvidere, at deltagerne emotionsregulerer ens på tværs af deres spiseforstyrrelsesdiagnoser. Svaldi et al. (2012) nævner også, at spiseanfald og opkastning samt overdreven motion og diæt kan fungere emotionsregulerende blandt patienter med anoreksi og bulimi. Et andet case-kontrolstudie (Danner et al., 2012) beskriver, hvordan studiedeltagere med anoreksi og bulimi udviser emotionel spisning og benytter denne som emotionsreguleringsstrategi. Danner et al. (2012) definerer den emotionelle spisning som både under- og overspisning. Studiet er baseret på spørgeskemaer, som besvares af 50 kvindelige patienter med en diagnosticeret spiseforstyrrelse og 52 kvinder uden en spiseforstyrrelse. De finder, at overdreven diæt kan ses som en emotionel ikke-spisning, således at både anorektikere og bulimikere håndterer svære følelser ved uhensigtsmæssig spiseadfærd (Danner et al., 2012). Fundene fra de to studier (Danner et al., 2012; Svaldi et al., 2012) understøttes yderligere af Ricca et al. (2012), som i deres spørgeskemaundersøgelse af 251 spiseforstyrrede individer ligeledes finder, at anorektikere og bulimikere benytter overspisning, kompensatorisk adfærd og faste som emotionsreguleringsstrategier. Resultaterne fra ovenstående kvantitative studier (Danner et al., 2012; Ricca et al., 2012; Svaldi et al., 2012) er i tråd med fundene i et kvalitativt studie af Espeset et al. (2012). Her interviewes 14 kvinder med anoreksi om deres følelsesmæssige oplevelser og disses sammenhæng med deres sygdom og symptomer. Alle kvinderne bruger spiseforstyrrelsen til at håndtere og undertrykke de negative følelser, de oplever, gennem både Side 14 af 48

overdreven motion og faste (Espeset et al., 2012). Generelt oplever kvinderne, at vrede er den vanskeligste følelse at håndtere, og dette resulterer i, at mange af kvinderne forsøger at undgå situationer, hvor de bliver vrede. Disse situationer opstår især, når kvinderne skal spise, og når de føler mæthed (Espeset et al., 2012). Manuel & Wade (2013) undersøger, hvilke faktorer der vedligeholder emotionsreguleringsproblemer hos patienter med anoreksi. I dette case-kontrolstudie indgår to grupper af deltagere; den første gruppe består af 24 kvinder under behandling for anoreksi, mens den anden består af 24 raske, kvindelige kontroller. Deltagerne udfylder spørgeskemaer omhandlende deres evne til at emotionsregulere, ligesom de deltager i en række tests, hvor de skal genkende ansigtsudtryk samt positivt, negativt og neutralt ladede ord. Studiet finder, at deltagere med anoreksi har en tendens til i højere grad at huske og identificere negativt ladede ord frem for positive og neutrale. Endvidere finder Manuel & Wade (2013), at deltagere med anoreksi fokuserer mindre end kontrollerne på vrede ansigter. Harrison et al. (2010) ser ligeledes på, hvor gode personer med spiseforstyrrelser er til at genkende ansigtsudtryk. I dette case-kontrolstudie indgår 100 kvinder med anoreksi eller bulimi samt 90 raske, kvindelige kontroller. Modsat det forrige studie (Manuel & Wade, 2013), finder Harrison et al. (2010), at deltagere med en spiseforstyrrelse har større fokus på vrede ansigter og sværere ved at genkende disse sammenlignet med raske kontroller. Derudover finder de, at spiseforstyrrede har sværere ved at emotionsregulere end kontrolgruppen. Begge effekter gælder for både anorektikere og bulimikere (Harrison et al., 2010). Racine & Wildes (2013) undersøger i et tværsnitsstudie sammenhængen mellem specifikke emotionelle problemer og symptomer på anoreksi blandt 192 kvindelige anoreksipatienter. De finder, at de tankemønstre, der er forbundet med spiseforstyrrelser, er associeret med manglende forståelse af og opmærksomhed på egne følelser. Det ser samtidig ud til, at lavt BMI er sammenhængende med en bedre emotionsregulering, når man sammenligner anoreksipatienter. Dette resultat er dog insignifikant (Racine & Wildes, 2013). Fundet (Racine & Wildes, 2013) understøttes af et studie af Brockmeyer et al. (2012), som finder, at et lavt BMI er associeret med færre emotionsreguleringsproblemer. I studiet indgår 23 kvindelige patienter med nuværende anoreksi, 18 kvinder tidligere diagnosticeret med anoreksi og 32 raske, kvindelige kontroller. Studiet finder, at både kvinder med nuværende og tidligere anoreksi har emotionsreguleringsproblemer. Associationen mellem lavt BMI og Side 15 af 48

bedre emotionsregulering findes kun hos kvinder med nuværende anoreksi (Brockmeyer et al., 2012). Pringle et al. (2010) undersøger, om der kan findes det samme mønster i emotionel processering blandt kvinder med spiseforstyrrelser og kvinder på slankekur. 82 kvinder, som møder kriterierne for hyppige slankekure, deltager i studiet, der blandt andet undersøger kvindernes evne til at genkende ansigtsudtryk. Her finder forfatterne (Pringle et al., 2010), at kvinder med flest symptomer på spiseforstyrrelser har flest fejl i deres antagelse af, at et ansigtsudtryk er vredt. Disse fund er i tråd med tidligere gennemgåede studier af Harrison et al. (2010) og Manuel & Wade (2013). Endvidere finder Pringle et al. (2010), at kvinder på hyppige slankekure har en stærkt negativ selvopfattelse og en fordrejet opfattelse af betydningen af vægt og udseende. De mener derfor, at der er grund til at se kvinder på hyppige slankekure som værende i risiko for at udvikle en egentlig spiseforstyrrelse (Pringle et al., 2010). 3.1.2 Følelseslivet i familien Paola et al. (2010) undersøger, hvordan anoreksi- og bulimipatienter oplever de følelser, der udtrykkes i deres familier. I studiet indgår 20 kvinder med anoreksi og 20 kvinder med bulimi samt en rask, kvindelig kontrolgruppe. For alle patienter med anoreksi og bulimi ses samme øgede grad af følsomhed over for udtrykte følelser i familien, mens der i kontrolgruppen ikke ses samme grad af følsomhed (Paola et al., 2010). Medina-Pradas et al. (2011) ser ligeledes på betydningen af, hvordan stemningen i familien opfattes af patienter med en spiseforstyrrelse. Studiet inddrager 77 patienter med anoreksi, bulimi og EDNOS 7. Alle deltagerne angiver, at kritik fra deres primære omsorgsperson er stressfremkaldende, og det findes, at denne kritik er signifikant sammenhængende med deltagernes spiseforstyrrede adfærd. Generelt er deltagernes emotionelle stressniveau tæt forbundet med deres opfattelse af omsorgspersonens følelser. Omvendt bidrager følelsesmæssig varme fra omsorgspersonen til en reduktion af den spiseforstyrredes emotionelle stress. For begge studier (Medina-Pradas et al., 2011; Paola et al., 2010) gælder, at det er patienternes opfattelse af følelserne snarere end de følelser, der objektivt kan registreres i familien, som har størst betydning. 7 Eating Disorders Not Otherwise Specified. Side 16 af 48

3.1.3 Delkonklusion Spiseforstyrrelser medfører betydelige emotionelle udfordringer for den spiseforstyrrede kvinde. Dette ses både i forhold til opfattelse af andres følelser og håndteringen af egne følelser. Særligt vrede har stor betydning. Spiseforstyrret adfærd i form af opkastning, overspisning og at sulte sig selv fungerer som emotionsreguleringsstrategi for disse kvinder. Følelsesmæssige problemer findes i mindre skala hos raske kvinder, der hyppigt er på slankekur, hvorfor disse kvinder kan ses som værende i risiko for at udvikle en spiseforstyrrelse. 3.2 Medier og kvindelige kropsidealer Afsnittet præsenterer, hvordan medier påvirker kvindelige kropsidealer, og betydningen af at sammenligne sig med andre gennemgås. Kvinders kropsopfattelse og betydningen heraf fremlægges endvidere i dette afsnit, som afsluttes med en opsamlende delkonklusion. 3.2.1 Mediernes indflydelse på kvindelige kropsidealer En lang række litteratur undersøger sammenhængen mellem mediebilleder og negative kropsopfattelser og spiseforstyrrelser, herunder Calado et al. (2010), Ferguson et al. (2011) og López-Guimerà et al. (2010). I et tværsnitsstudie undersøger Calado et al. (2010) sammenhængen mellem eksponeringen for tv-udsendelser og magasiner og spiseforstyrret adfærd. I studiet indgår 1.115 spanske studerende mellem 14 og 16 år, der alle besvarer spørgeskemaer vedrørende deres eksponering for medier og disses karakter. Calado et al. (2010) finder, at spiseforstyrret adfærd hos kvinder er associeret med en øget eksponering for tv-programmer og magasiner omhandlende slankekure, mode og sport. Ligeledes er denne eksponering associeret med en øget utilfredshed med egen krop og et stærkt fokus på det slanke kvindeideal (Calado et al., 2010). I et review ser López-Guimerà et al. (2010) på, hvordan medier påvirker kropsopfattelser og spiseforstyrret adfærd. Forfatterne (López- Guimerà et al., 2010) konkluderer, at gentagen eksponering for medier både direkte og indirekte leder til et pres på piger og kvinder for at være tynde. Dette pres kan lede til utilfredshed med egen krop og i sidste ende spiseforstyrret adfærd. Mediernes effekt er dobbelt, idet de er med til at skabe en generel samfundspræference for det slanke ideal, ligesom de også påvirker forældre og venner. Forældre og venner kan derfor være med til at forstærke ideen om det slanke kvindeideal, mens de modsat gennem støtte og opmuntring kan være med til at mindske kravet om opnåelse af dette ideal (López-Guimerà et al., 2010). De Side 17 af 48

kvinder, der i forvejen er utilfredse med deres kroppe, ses ifølge López-Guimerà et al. (2010) at være de mest sårbare over for mediepåvirkning. I et andet review ser Ferguson et al. (2011) ligeledes på mediers betydning for udviklingen af negativ kropsopfattelse. Modsat López-Guimerà et al. (2010) konkluderer Ferguson et al. (2011), at medier blot har lille eller ingen betydning for kvinders utilfredshed med deres egen krop. Mediernes effekt menes heller ikke at bestå over tid. Endvidere argumenterer forfatterne (Ferguson et al., 2011) for, at utilfredshed med egen krop sjældent leder til spiseforstyrrelser. De finder, at anoreksi ikke er mærkbart influeret af miljø og kultur, men at det i stedet er genetiske faktorer, som spiller en stor rolle for udviklingen af spiseforstyrrelser og utilfredshed med egen krop. Indflydelse fra og konkurrence med venner og jævnaldrende af samme køn spiller også en rolle. Kvinder i vestlige samfund ses som værende i konkurrence om en attraktiv mandlig partner, og det kan være denne konkurrence, der er med til at skabe kvinders utilfredshed med deres egen krop (Ferguson et al., 2011). 3.2.2 At sammenligne sig med andre En række studier har undersøgt, i hvor høj grad kvinder sammenligner sig med andre kvinder, samt hvordan dette påvirker deres syn på deres egen krop (Bailey & Ricciardelli, 2010; Sides- Moore & Tochkov, 2011; Tiggemann & Polivy, 2010). Tiggemann & Polivy (2010) undersøger i et randomiseret studie, hvordan kvinder sammenligner sig med billeder af tynde modeller. I studiet deltager 114 kvinder i alderen 18-35 år, som inddeles i tre grupper; en kontrolgruppe; en gruppe, der sammenligner deres udseende med modellens; og en gruppe, der sammenligner deres intelligens med modellens. I begge sammenligningsgrupper ses det, at det at sammenligne sig med en slank model medfører ændringer i kvindernes utilfredshed med deres egen krop. Når kvinderne kun sammenligner intelligens, falder deres utilfredshed, mens utilfredsheden stiger, når de kun sammenligner udseende. Kvinder har generelt en tendens til at sammenligne sig med andre kvinder, og forfatterne (Tiggemann & Polivy, 2010) mener derfor, at kvinder ved at sammenligne inden for andre områder end udseende kan lære at opveje deres utilfredshed med egen krop. Bailey & Ricciardelli (2010) udfører et tværsnitsstudie med 196 kvinder i alderen 18-35 år. Forfatterne (Bailey & Ricciardelli, 2010) finder, at kvinder, som udsættes for negative kommentarer om deres udseende, har en tendens til at sammenligne sig med andre kvinder, som de finder mere attraktive end dem selv, og at dette leder til stor utilfredshed med egen krop. Derudover finder de, at sammenligninger med andre, som findes mere attraktive end en Side 18 af 48

selv, kan have større negativ effekt på udvikling og vedligeholdelse af utilfredshed med egen krop, end negative kommentarer fra venner kan. Slutteligt finder forfatterne (Bailey & Ricciardelli, 2010), at de kvinder, der baserer deres selvværd på udseende, udviser størst grad af spiseforstyrret adfærd. Et randomiseret studie af Sides-Moore & Tochkov (2011) ser på effekten af at sammenligne sig med andre kvinder. Studiepopulationen udgøres af 70 kvindelige studerende, som inddeles i to grupper. Den ene gruppe skal se på et billede af en attraktiv, slank kvinde, mens den anden gruppe ser på et billede af en attraktiv, overvægtig kvinde. Deltagerne i den første gruppe oplever en højere grad af utilfredshed med deres egen krop sammenlignet med deltagerne i den anden gruppe. Forfatterne (Sides-Moore & Tochkov, 2011) mener derfor, at daglig eksponering for og sammenligning med billeder af slanke, attraktive kvinder er med til at skabe en norm, som kvinderne ønsker at tilpasse sig. 3.2.3 Kropsopfattelser I et tværsnitsstudie af Zaccagni et al. (2014) undersøges kropsopfattelsen, graden af utilfredshed med egen krop og opfattelsen af egen vægt blandt kvinder. Der deltager 354 kvindelige universitetsstuderende. Deltagerne præsenteres for en række silhuetter af kvinder af forskellig statur, og de bliver bedt om at vælge, hvilken af disse der passer bedst på deres nuværende udseende; hvilken der er deres ideal; og hvilken der er mest attraktiv for det modsatte køn. Forfatterne (Zaccagni et al., 2014) finder, at kvinderne generelt ønsker en slankere figur end deres nuværende, og at de har en tendens til at overestimere deres vægt. Blot 13 % af kvinderne er tilfredse med deres nuværende udseende. Derudover finder Zaccagni et al. (2014), at både mænd og kvinder foretrækker det slanke kvindeideal. Kvinderne tror dog, at mændene foretrækker en slankere kvinde, end de faktisk gør (Zaccagni et al., 2014). Vilhjalmsson et al. (2012) udfører en spørgeskemaundersøgelse blandt 3.898 14-16-årige drenge og piger. Studiet finder, at der er en sammenhæng mellem at skille sig ud kropsligt og at have en negativ opfattelse af egen krop, hvilket forfatterne (Vilhjalmsson et al., 2012) mener, stemmer overens med en kulturel tendens, der foreskriver et slankt kropsideal blandt piger og kvinder. Om den kropslige afvigelse accepteres af den gruppe, pigen er en del af, har stor betydning for pigens selvopfattelse. Desuden finder de, at piger, som afviger fra dette slanke ideal, ofte ser negativt på deres egen krop, især hvis denne afvigelse ikke accepteres af Side 19 af 48

den gruppe, de er en del af. Endvidere ses det, at piger generelt har et negativt syn på deres krop (Vilhjalmsson et al., 2012). Et studie af Maine (2013) ser på den kulturelle kontekst, kvinder i vesten lever i, som er med til at skabe spiseforstyrret adfærd. Her ser Maine (2013) forældre som rollemodeller, der både kan være med til at opbygge sunde og usunde kropsopfattelser hos deres døtre. Blandt andet påpeger hun vigtigheden af fædres rolle, som hun mener, har haft en tendens til at blive overset. Særligt har piger brug for støtte fra faderen, når de går i puberteten, da pigerne kan opleve, at puberteten og kropslige forandringer ændrer forholdet til faderen. Nogle af disse piger får et ønske om at stoppe udviklingen mod at blive kvinde, noget de håndterer ved at stoppe med at spise. For nogle af pigerne opstår et direkte ønske om at være en dreng frem for en pige (Maine, 2013). Derudover er fædres forhold til deres døtre med til at skabe pigernes senere forhold til andre mænd. En god relation mellem fader og datter er med til at mindske risikoen for, at pigerne senere føler, at de blot er noget værd i kraft af deres udseende (Maine, 2013). Ligesom Medina-Pradas et al. (2011) og Paola et al. (2010), som pointerer vigtigheden af familiens følelsesliv, og Harrison et al. (2010), Manuel & Wade (2013) samt Pringle et al. (2010), som undersøger spiseforstyrredes forhold til vrede, pointerer Maine (2013), at familier med døtre, som lider af spiseforstyrrelser, har problemer med at udtrykke negative følelser, herunder særligt vrede. Generelt har disse familier et begrænset ordforråd, når det kommer til følelser. Maine (2013) mener, at slankekure og vægtregulerende adfærd herved bliver måder at udtrykke følelser på. 3.2.4 Delkonklusion Det ser ud til, at eksponering for et slankt kvindeideal gennem medier er associeret med nedsat tilfredshed med egen krop og spiseforstyrret adfærd. Medierne bidrager endvidere til vedligeholdelse af et slankt kvindeideal. Det diskuteres dog, hvor stor effekten af medierne er. Når kvinder udsættes for billeder af slanke modeller, har de tendens til at sammenligne sig med disse og dømme deres eget udseende negativt. Derudover kan negative kommentarer fra andre bidrage til at skabe et negativt kropsbillede. Kropsopfattelser influeres af sammenligninger med andre, følelsen af at skille sig ud og familiens italesættelse af, hvad der er et attraktivt udseende. Puberteten kan af nogle piger opfattes som et brud i deres forhold til især faderen, hvorfor kvindekroppen kan opleves som noget negativt. Side 20 af 48

3.3 Forebyggelsesinterventioner Afsnittet indeholder en præsentation af, hvordan risikoindivider identificeres og inddrages i forebyggelsesinterventioner, hvilken betydning udformningen af sådanne interventioner har, og hvordan internetbaseret forebyggelse virker. Her fremlægges også muligheden for, at forebyggelsesprogrammer kan have skadelige effekter. Afsnittets resultater opsummeres i en delkonklusion. 3.3.1 Identifikation og inddragelse af risikoindivider To studier undersøger, hvilke individer en forebyggelsesintervention bør rettes mod, og hvordan disse identificeres (Haley et al., 2010; Müller & Stice, 2013). Haley et al. (2010) foreslår, at der blandt alle unge skal screenes for uhensigtsmæssig vægttabsadfærd, idet dette i deres undersøgelse viser sig at være en disponerende faktor for senere at udvikle en klinisk spiseforstyrrelse. Blandt disse individer bør man sætte ind med en relevant forebyggelsesstrategi (Haley et al., 2010). I spørgeskemaundersøgelsen, på basis af hvilken screeningsværktøjet udvikles, indgår 16.289 drenge og piger i 12-17 års alderen (Haley et al., 2010). I et randomiseret studie med 977 kvindelige collegestuderende, undersøger Müller og Stice (2013) en række risikofaktorers betydning for effekten af et dissonansbaseret forebyggelsesprogram. Dette sigter mod at identificere de kvinder, der har størst gavn af en sådan intervention. Dissonansen opbygges gennem sessioner, hvor de kvindelige studerende skal kritisere det slanke kvindeideal. Studiet finder, at programmet har størst effekt blandt de kvinder, som initialt rapporterer om stor betydning af et slankt kvindeideal. Identifikation af disse kvinder kan være med til at målrette forebyggelsesprogrammet mod dem, der har størst gavn af det (Müller & Stice, 2013). I et randomiseret studie med 124 kvindelige studerende i 19 års alderen, undersøger Atkinson & Wade (2013), hvilke årsager der er til manglende deltagelse i forebyggelsesprogrammer. De kommer på denne baggrund med forslag til interventioner, som retter sig særligt mod en målgruppe, der ikke åbenlyst søger hjælp, og som samtidig oplever stort stigma forbundet med spiseforstyrret adfærd og deltagelse i en forebyggelsesintervention. En måde at imødekomme disse individer på er ifølge forfatterne (Atkinson & Wade, 2013) at mindske tidsforbrug og ansigt-til-ansigt-konfrontationer. Side 21 af 48