Pædiatri Vulvovaginitis før puberteten Af Eva Toustrup Kristensen, Maria Louise Jöhnk, Birgitte Hertz og Jørgen Prag Biografi Eva Toustrup Kristensen er introduktionslæge ved Børneafdelingen, Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt. Maria Louise Jönck er i introduktionsstilling på Onkologisk Afdeling, Regionshospitalet Herning. Birgitte Hertz er overlæge ved Børneafdelingen, Regionshospitalet Viborg, Hospitalsenhed Midt, og Jørgen Prag er overlæge ved Mikrobiologisk Afdeling, Midt-Vest. Forfatters adresse Eva Toustrup Kristensens adresse Pædiatrisk Afdeling, Kolding Sygehus, Skovbrynet 2, 6000 Kolding. evatokri@gmail.com Vulvovaginitis hos præpubertale piger er en ikke helt sjælden klage i almen praksis. Lidelsen kan skabe en del usikkerhed i sit kølvand hvordan bør man gribe det an? Hvilke differentialdiagnostiske overvejelser skal man gøre sig, når en pige i den aldersgruppe klager over udflåd, svie eller smerte i genitalområdet specielt hvis symptomerne recidiverer efter relevant behandling? Der foreligger på nuværende tidspunkt ingen standardiserede kliniske retningslinjer for behandling af genitale klager hos præpubertale piger. Ved gennemgang af litteraturen viser det sig, at problemstillingen kun er belyst i mindre omfang. Formålet med artiklen er derfor at belyse emnet vulvovaginitis og angive nogle strategier for håndtering i almen praksis. Den typiske mikrobiologiske ætiologi beskrives i henhold til den eksisterende litteratur og ud fra en gennemgang af prøver modtaget på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Regionshospitalet Viborg (KMA Viborg) gennem en tiårig periode. I artiklen gennemgås tillige symptomer, objektive fund og behandling af to piger med klassiske symptomer på vulvovaginitis. Udtryk som vaginose og vulvovaginitis bruges ofte i flæng ved tegn på inflammation i vagina/vulva. I artiklen har vi valgt at anvende termen vulvovaginitis og inddele tilfældene i infektiøs vulvovaginitis og uspecifik vulvovaginitis, se Tabel 1 (1). Patofysiologi Flere faktorer hos præpubertale piger disponerer til udvikling af bakteriel vulvovaginitis. 687
Pædiatri Den hormonelle status med lavt østrogenniveau medfører, at vaginalslimhinden er mere sårbar over for infektion (2, 3). De anatomiske forhold med den nære lokalisation mellem introitus og rectum, små labia minora samt mangel på labiale fedtpuder, gør introitus mindre beskyttet (3). Tabel 1 / Definition af vulvovaginitis. 1. Infektiøs vulvovaginitis Superficiel infektion i den vaginale mucosa med potentielle patogene bakterier Ofte med udflåd som primære symptom Øvrige inflammatoriske symptomer er afhængige af bakteriearten 2. Uspecifik vulvovaginitis En ændring af indholdet i vaginalsekretet uden inflammation af mucosa Bakteriel kolonisering evt. til stede Ofte asymptomatisk, men der kan være udflåd Dårlig håndhygiejne samt problemer med at gøre sig hensigtsmæssigt rent efter toiletbesøg disponerer også til udvikling af vulvovaginitis. Der ses en særlig høj forekomst af symptomer i aldersgruppen 3-6 år, en alder, hvor det netop er svært for børn at forstå og anvende hygiejnemæssige tiltag (4). Figur 1 / De mikrobiologiske fund ved præpubertal vulvovaginitis fra KMA Viborg. Mikrobiologi Samtlige podninger fra vagina og vulva fra piger under ti år indsendt til KMA Viborg i perioden 01.07.2001-30.06.2011 er gennemgået. Alle prø- Gruppe A-streptokokker (45%) Staphylococcus aureus (13%) Haemophilus influenzae (11%) Gruppe G-streptokokker (9%) Gruppe B-streptokokker (8%) Gær (9%) > 1 bakterie (5%) 688
Figur 2 / Fordeling af mikrobiologi i forhold til alder fra KMA Viborg. Antal modtagende vaginalpodninger med signifi kant vækst. ver er taget med kulpodepind og indsendt i Stewarts medium. Pigernes symptomer og pubertetsstadium er ikke fuldt belyst, men hovedparten må formodes at være præpubertale (5). Størstedelen af podningerne er taget i almen praksis, resten på Børneafdelingen, Regionshospitalet Viborg. Optageområdet for KMA Viborg udgør ca. 230.000 personer. I den anførte tiårsperiode blev der indsendt 495 podninger fra vulva/vagina fordelt på 396 piger. I 133 (27%) af de modtagne prøver er der fundet signifikant vækst af patogener eller potentielle patogener. Svaret er afgivet med angivelse af bakterie samt dennes antibiotikafølsomhed, se Figur 1. I de resterende 356 podninger (73%) er der fundet normal slimhindeflora eller forskellige Enterobacteriaceae, der regnes som forurening. Enkelte af pigerne har haft flere episoder med vulvovaginitis, og alle positive podningssvar er medtaget i oversigten. Hæmolytiske gruppe A-streptokokker, (GAS) er den hyppigst påviste bakterie og udgør næsten halvdelen af de positive fund (45%). Dernæst kommer Staphylococcus aureus (13%) og Haemophilus influenzae (11%). De resterende svar fordeler sig som vist i Figur 1. Aldersmæssigt fordeler den mikrobiologiske ætiologi sig som vist i Figur 2. I litteraturen angives GAS som værende den hyppigst forekomne mikroorganisme hos piger med infektiøs vulvovaginitis efterfulgt af H. influenzae og S. aureus (4, 6, 7). Alle positive dyrkningsfund er i Tabel 2 listet efter klinisk relevans. Derefter blot fortsætte med Gær er en sjælden årsag til vaginitis hos børn. Den findes primært i podninger fra spædbørn og hos pubertale piger (4, 5, 8). Se Tabel 2. n 30 25 20 15 10 5 > 1 bakterie Gær Gruppe B- streptokokker Gruppe G- streptokokker Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Gruppe A- streptokokker 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Alder, år 689
Tabel 2 / Oversigt over mikrobiologisk ætiologi ved præpubertal vulvovaginitis i henhold til litteraturen (4, 6, 7). Patogene bakterier Gruppe A-streptokokker Haemophilus influenzae Potentielle patogener Staphylococcus aureus Gruppe B-streptokokker Andre streptokokker Tilblanding/forurening Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Nonhæmolytiske streptokokker Koagulasenegative stafylokokker Seksuelt overførte patogener Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Treponema pallidum Klinisk perspektiv Det hyppigste symptom ved vulvovaginitis er udflåd. Ved henvisning til pædiatrisk afdeling er udflåd dog sjældent det eneste symptom. Hyppigt findes også kløe og rødme. Få har smerter eller blødning (7). I tilfælde med recidiverende symptomer på vulvovaginitis eller blødning fra vagina bør fremmedlegeme overvejes samt, sjældnere, tumorer i de indre kønsorganer (5, 9). Ved udredning af udflåd hos præpubertale piger bør tilstande anført i Tabel 3 haves i tankerne. Til illustration af symptomer og objektive fund ved henholdsvis uspecifik vulvovaginitis og bakteriel vulvovaginitis præsenteres to klassiske cases fra Børneafdelingen, Regionshospitalet Viborg. Månedsskrift for almen praksis september 2013 690 Patient 1 Patient 1 er en pige på fem år med gullig-grønt udflåd. Ingen subjektive klager. Ingen mistanke om fremmedlegeme eller seksuelt misbrug. Objektivt findes let rødme af introitus samt gulligt udflåd. Der podes fra introitus til undersøgelse for gær og bakterier samt tages analaftryk til undersøgelse for børneorm. Svaret viser Enterobacteriaceae, og da dette formodes at repræsentere forurening, gives ingen antibiotikabehandling. Der sættes fokus på generelle råd, se Tabel 4. Ved den efterfølgende konsultation har pigen sparsomme symptomer og afsluttes fra børneafdelingen. Er siden ikke podet eller genhenvist. Patient 2 Patient 2 er en pige på tre år med så store mængder udflåd, at trusserne bliver gennemblødte og skal skiftes hyppigt. Pigen klager over let svie
Tabel 3 / Differentialdiagnoser ved udflåd hos præpubertale børn (10). Uspecifik vulvovaginitis Bakteriel vulvovaginitis Børneorm (Enterobius vermicularis) Atopisk dermatit Lichen sclerosus Fremmedlegeme Tumor Seksuelt overgreb og smerte, primært forårsaget af hudløshed grundet det fugtige miljø. Symptomerne har været langvarige, og både forældre og børnehave er bekymrede. Pigen mistrives i daginstitutionen, og antallet af sygedage er højt. Ingen mistanke om fremmedlegeme eller seksuelt overgreb. Ved podning findes H. influenzae. Grundet klinikken samt fund af patogen bakterie opstartes behandling med amoxicillin efter bestemmelse af antibiotikafølsomhed. Udflåddet forsvinder ved antibiotisk behandling, men recidiverer jævnligt, hver gang med H. influenzae som dyrkningsfund. Pigen behandles derfor gentagne gange med antibiotika. Pga. recidiverne foretages gynækologisk undersøgelse uden fund af fremmedlegeme eller anden forklaring. Der findes H. influenzae i svælgpodning fra pigens far, og han behandles ligeledes med amoxicillin. På trods af fokus på generelle råd, se Tabel 4, undgår pigen ikke recidiver, som dog aftager betydeligt i frekvens med alderen. Behandling For at kunne iværksætte den rette behandling er det vigtigt at skelne mellem begreberne uspecifik vulvovaginitis og infektiøs vulvovaginitis. Ved uspecifik vulvovaginitis kan en snak med barn og forældre om generelle råd, se Tabel 4, i nogle tilfælde fjerne symptomet. Det er dog Tabel 4 / Generelle råd ved uspecifik og infektiøs vulvovaginitis (7, 10). Grundig aftørring af genitalområdet efter bad Anvend uparfumeret vaskepulver Undgå parfumeholdig intimpleje Ved vandladning holdes benene godt spredt Efter toiletbesøg tørres forfra og bagud Anvend normalt hvidt toiletpapir Hyppig håndvask Undgå syntetisk undertøj Undgå stramtsiddende bukser Sov med natkjole og uden underbukser om natten Evt. brug af barrierecreme: zinksalve eller Inotyol 691
Pædiatri Forældre til et barn med symptomer fra genitalområdet er ofte bekymrede for seksuelt misbrug som udløsende årsag Foto: Colourbox. Månedsskrift for almen praksis september 2013 692 vigtigt at være opmærksom på differentialdiagnoser, se Tabel 3, og derfor kan det være en god idé at pode. Findes der i praksis mistanke om infektiøs vulvovaginitis, bør der altid foretages podning. Indikation for antibiotisk behandling afhænger af barnets symptomer samt det mikrobiologiske svar (3, 4, 7, 8, 11). Ved mistanke om fremmedlegeme bør der henvises til børneafdelingen, der kan sørge for henvisning til fotokolposkopi eller gynækologisk undersøgelse (12). Generelt er der lavet meget få og kun mindre studier over den vaginale normalflora hos præpubertale piger (3, 8). Det er derfor svært at adskille, hvad der er hhv. patogener, potentielle patogener og normalflora. Flere artikler anbefaler behandling med antibiotika ved symptomer, der er forenelige med infektiøs vulvovaginitis og samtidigt fund af H. influenzae eller GAS (5). Valg af antibiotika bestemmes ud fra bakteriernes antibiotikafølsomhed. Hvis der ved dyrkning findes potentielle patogener, er det klinikken, der afgør, om der er indikation for antibiotisk behandling (3, 7). Vækst af gær fandtes kun i 11% af dyrkningerne og hovedsageligt hos piger under tre år, dvs. formentlig hos piger, der anvender ble. Det er derfor vigtigt ikke at starte antimykotisk behandling, før dyrkningssvar foreligger (7, 9). Hos alle er det vigtigt at iværksætte de generelle råd nævnt i Tabel 4.
Ved recidiv med patogener relateret til øvre luftveje bør bærertilstand hos familiemedlemmer opspores og forsøges behandlet (6, 7). Vulvovaginitis i relation til seksuelt misbrug En bekymring, der ofte fylder meget hos forældre til et barn med symptomer fra genitalområdet, er frygten for seksuelt misbrug som udløsende årsag (5, 10). Trods den relativt hyppige forekomst af udflåd hos præpubertale piger forbindes udflåd og andre genitale gener ofte med fremmedlegeme eller seksuelt overgreb. Der er dog i flere studier ikke vist nogen sammenhæng mellem seksuelt misbrug og symptomer på vulvovaginitis (13, 14). Et østrigsk studie fra 2007, inkluderende 180 seksuelt misbrugte piger viste en forekomst af C. trachomatis hos et barn af 62 testede, N. gonorrhoeae hos et barn af 56 testede, T. vaginalis hos et barn af 136 testede, og syfilis blev ikke påvist, fem testede (14). På baggrund af dette studie må det konkluderes, at forekomsten af seksuelt overførte sygdomme er sjældent forekommende hos børn udsat for seksuelt misbrug. Både barn og forældre skal udspørges om mistanke om overgreb i forbindelse med udflåd og andre genitale klager. Det er vigtigt, at dialogen foregår på en, for alle parter, værdig måde, og specielt ved samtale med barnet skal der tages hensyn til barnets kognitive udvikling. Får lægen mistanke om, at barnet har været udsat for seksuelt overgreb, bør der laves underretning til de sociale myndigheder. Konklusion Udflåd er den mest almindelige gynækologiske lidelse hos præpubertale piger. Hos godt en tredjedel findes primære eller potentielle patogener. Den hyppigste bakterielle ætiologi til infektiøs vulvovaginitis er GAS og H. influenzae. Disse to bakterier tilhører gruppen af primære patogener. Derudover findes flere opportunistiske patogener som f.eks. andre typer hæmolytiske streptokokker og S. aureus. Ved kliniske tegn på infektiøs vulvovaginitis og samtidig vækst af primære patogener anbefales antibiotisk behandling efter bakteriens antibiotikafølsomhed. Ved monokulturer af potentielle patogener (se Tabel 2) i signifikant mængde vil de kliniske symptomer være afgørende for, om der skal gives antibiotisk behandling. Alle børn med vulvovaginitis bør om muligt instrueres i hygiejnemæssige tiltag som anført i Tabel 4. Generelt anbefales først start af antibiotisk behandling, når bakteriens antibiotikafølsomhed foreligger. Ved forekomst af vulvovaginale gener skal fremmedlegeme og seksuelt overgreb altid overvejes. Vaginalpodning kan ikke bruges som screening for seksuelt misbrug. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. 693
Pædiatri Litteratur 1. Kliegman WENR. Nelson textbook of paediatrics. 18th ed. 2007. 2. Jaquiery A, Stylianopoulos A, Hogg G et al. Vulvovaginitis: clinical features, aetiology, and microbiology of the genital tract. Arch Dis Child 1999;81:64-7. 3. Dei M, Di MF, Di PG et al. Vulvovaginitis in childhood. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010;24:129-37. 4. Pierce AM, Hart CA. Vulvovaginitis: causes and management. Arch Dis Child 1992;67:509-12. 5. Aksglaede L, Sorensen K, Petersen JH et al. Recent decline in age at breast development: the Copenhagen Puberty Study. Pediatrics 2009;123:e932-e939. 6. Cuadros J, Mazon A, Martinez R et al. The aetiology of paediatric inflammatory vulvovaginitis. Eur J Pediatr 2004;163:105-7. 7. Stricker T, Navratil F, Sennhauser FH. Vulvovaginitis in prepubertal girls. Arch Dis Child 2003;88:324-6. 8. Joishy M, Ashtekar CS, Jain A et al. Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls? BMJ 2005;330:186-8. 9. Striegel AM, Myers JB, Sorensen MD et al. Vaginal discharge and bleeding in girls younger than 6 years. J Urol 2006;176:2632-5. 10. Fischer G. Chronic vulvitis in pre-pubertal girls. Australas J Dermatol 2010;51:118-23. 11. Cox RA. Haemophilus influenzae: an underrated cause of vulvovaginitis in young girls. J Clin Pathol 1997;50:765-8. 12. Garden AS. Vulvovaginitis and other common childhood gynaecological conditions. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2011;96:73-8. 13. Girardet RG, Lahoti S, Howard LA et al. Epidemiology of sexually transmitted infections in suspected child victims of sexual assault. Pediatrics 2009;124:79-86. 14. Kohlberger P, Bancher-Todesca D. Bacterial colonization in suspected sexually abused children. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007;20:289-92. Månedsskrift for almen praksis september 2013 694