I CYTOLOGISKE UNDERSØGELSER Bronkial sekret Bronkial skyllevæske (Bronkoalveolær lavage (BAL)) Ved bronkoskopi som led i cancerudredning kan der opsuges : Bronkial sekret med det formål at undersøge for spontant eksfolierede tumorceller. Undersøgelsen bygger således i princippet på samme grundlag som ekspektorater, er behæftet med samme problemer vedrørende suboptimal cellemorfologi pga. autolyse og giver ikke mere præcis information om evt. tumors lokalisation. Bronkial skyllevæske opnås ved at gennemskylle bronkiesystemet med fysiologisk saltvand og genopsuge ca. 20 ml. Metoden har sin præference ved perifere tumorer udenfor bronkoskopets rækkevidde, herunder tumorprocesser perifert for bronkostenose. Kvaliteten af cellematerialet incl. evt. tumorceller er ofte suboptimal (se dog under præparation). BAL anvendes ikke systematisk ved diagnostik af lungetumorer, men kan undtagelsesvis give udbytte ved bl.a. bronkioloalveolært karcinom. Metoden vil derfor ikke blive yderligere omtalt i det følgende. Anbefalinger for håndtering af bronkial sekret og skyllevæske Kliniske oplysninger; fremsendelse Rekvisitionen skal oplyse om indikationen for undersøgelsen, herunder om evt. tumor er central eller perifer, og indeholde en kort beskrivelse af bronkoskopiske forandringer. Begge prøvetyper fremsendes enten ufikseret umiddelbart efter udtagningen eller fikseret i formalin eller 96% alkohol. Der fremstilles minimum 4 udstrygninger. Evt. spontant koagel kan med fordel indstøbes i paraffin. Ved meget sparsom prøve kan evt. anvendes opsamling på milliporefilter. Farvning: PAP, HE eller MGG (afhængig af fiksering). 29-01-2004 side 1 af 7
Tyndtlagsteknik (væskebaseret cytologi) på skyllevæske kan bidrage til bedre cellemorfologi og mulighed for supplerende undersøgelser incl. immuncytokemi. Prøverne præscreenes af (cyto-)bioanalytiker, som afmærker (og evt. kommenterer) abnorme celler. Inden svarafgivelse anbefales det, at en cytologisk malignitetsdiagnose sammenholdes med evt. samtidig foreliggende bronkiebiopsi for så vidt muligt at undgå inkongruens i rapporteringen, hvad angår tumorklassifikationen (se under bronkiebiopsi). Diagnose Med henblik på kvalitetssikring/kontrol bør der tilstræbes en rubricering i én af følgende overordnede diagnosekategorier: 1: Uegnet eller ikke sikkert repræsentativ (ved fravær af tumorceller) Prøve uden indhold af bronkiale cylinderepitelceller Prøve, som ikke kan vurderes på grund af blodtilblanding, autolyse eller inflammation. 2: Benign Prøve med normale celler, reaktive celleforandringer, benigne tumorceller. 3: Atypi Prøve med afvigende celler af usikker diagnostisk betydning. 4: Malignitetssuspekt Prøve med malignitetsdiagnose med forbehold på grund af for få eller for dårligt bevarede tumorceller. Planocellulær dysplasi/cis. 5: Malign Prøve med uforbeholden malignitetsdiagnose. SNOMED kodning Alle patoanatomiske undesøgelser indberetttes til Patobanken hvorfra bl.a. Dansk Lungecancer Register (DLCR) vil indhente oplysninger. Det skal derfor tilstræbes at patologiafdelingerne koder diagnoserne så ensartet og så specifikt som muligt. Nedenstående brug af Snomed-koder anbefales således af kvalitetssikringsudvalget/informatik udvalget under DSPAC. Kodeudsagnet skal indeholde een T-kode: Fx. T2y410 Cytologi, brnkialsekret (cytologi, bronkus) T2Y412 Cytologi, bronkialt skyllemateriale T2Y414 Cytologi, bronkialt børstemateriale T2Y415 Cytologi, bronkioloalveolær lavage 29-01-2004 side 2 af 7
Kodeudsagnet skal indeholde mindst een af følgende M-koder: 1. M09010 materialet uegnet til diagnostisk vurdering M09013 materialet ikke sikkert repræsentativt 2. M09462 ingen malignitetssuspekte celler M80010 benigne tumorceller 3. M69700 atypiske celler 4. M69760 malignitetssuspekte celler 5. M80013 maligne tumorceller. Denne kombineres i vides muligt omfang med yderligere M-kode(r) m.h.p. specifik tumorklassifikation fx. M80193 (ikke-småcellet karcinom), eller mere specifik fx M81403 (adenokarcinom). Derudover kan tildeles M-koder ad libitum Bronkial børstebiopsi Børstebiopsi er et velegnet supplement til tangbiopsi, også fordi børsten rækker uden for bronkoskopets synsvidde.børstebiopsi har i forhold til bronkialsekret og skyllevæske den fordel, at cellematerialet generelt er rigeligt og bedre til cytodiagnostik og at prøven refererer til veldefinerede bronkieafsnit. Kliniske oplysninger; fremsendelse Fremsendes med oplysning om væsentlige bronkoskopiske fund og om, fra hvilket bronkieafsnit prøven stammer. Prøvematerialet udstryges forsigtigt og, lufttørres eller sprayfikseres umiddelbart efter udtagningen. Forslag til farvning: PAP, HE eller MGG (afh. af fiksering). Diagnose Kodning Der henvises til forrige afsnit omhandlende bronkial sekret og bronkial skyllevæske. Transtorakal finnålsbiopsi Transbronkial finnålsbiopsi Endoskopisk transøsofageal ultralydvejledt finnålsbiopsi Endoskopisk transbronkial ultralydvejledt finnålsbiopsi 29-01-2004 side 3 af 7
Transtorakal finnålsbiopsi (TTNAB) Foretages i gennemlysning eller CT vejledt. Hovedindikationen er perifert lungeinfiltrat. Under de rette forudsætninger, dvs. høj grad af konsensus mellem klinik, radiologi og patologi, kan opnås acceptabel høj sensitivitet og specificitet. Hyppigste komplikation (ca. 20%) er pneumothorax, som oftest kun er partiel. Transtorakal finnålsbiopsi bør dog ikke anvendes hos patienter med stærkt reduceret lungefunktion. Transbronkial finnålsbiopsi (TBNAB) Anvendes både til diagnostik af primær tumor og til undersøgelse af lymfeknuder for metastaser (N stadium). Metoden kan således anvendes som supplement eller alternativ til mediastinoskopisk lymfeknudebiopsi. Sensitiviteten er ca. 70%. Endoskopisk transøsofageal (EUL) og transbronkial (EBUS) finnålsbiopsi Kan anvendes til diagnostik af processer i lungerne og til udredning for metastaser i mediastinale lymfeknuder uden for området omkring trakeobronkiale vinkler og carina. Metoden repræsenterer dermed et supplement til traditionel N stadieinddeling ved mediastinoskopisk lymfeknudebiopsi. Anbefalinger for håndtering af finnålsbiopsier Kliniske oplysninger; fremsendelse Der bør foreligge oplysninger om tumor/lymfeknude størrelse og lokalisation evt. hvor i tumorprocessen (centralt/perifert), materialet stammer. Aspiratet udstryges tyndt på objektglas, som lufttørres. Med henblik på muligheden for suppl. immuncytokemiske analyser kan det være en fordel at fremstille min. 6 udstrygninger. Evt. fremstilles koagel. Farvning af udstrygninger: MGG (evt. HE efter formalinfiksering). Evt. farves primært kun halvdelen af de modtagne glas. De resterende kan dermed efter behov anvendes til immuncytokemi. Evt. præscreening ved (cyto)bioanalytiker. Med henblik på kvalitetssikring/kontrol bør der tilstræbes rubricering i én af følgende diagnose kategorier: 1: Uegnet eller ikke sikkert repræsentativ Prøve, som ikke indeholder diagnostisk materiale (acellulær) eller ikke kan vurderes på grund af blodtilblanding, autolyse, inflammation mm. Finnålsaspirater fra formodede lymfeknuder uden indhold af celler fra lymfeknude. 29-01-2004 side 4 af 7
2: Benign Prøve med normale celler eller reaktive celleforandringer; benigne tumorceller 3: Atypi Prøve med afvigende celler af usikker diagnostisk betydning 4: Malignitetssuspekt Prøve med malignitetsdiagnose med forbehold på grund af for få eller dårligt bevarede tumorceller. 5: Malign Prøve med uforbeholden malignitetsdiagnose. SNOMED kodning Alle patoanatomiske undesøgelser indberetttes til Patobanken hvorfra bl.a. Dansk Lungecancer Register (DLCR) vil indhente oplysninger. Det skal derfor tilstræbes at patologiafdelingerne koder diagnoserne så ensartet og så specifikt som muligt. Nedenstående brug af Snomed-koder anbefales således af kvalitetssikringsudvalget/informatik udvalget under DSPAC. Kodeudsagnet skal indeholde een T-kode: Fx.: T28200 Højre lunges overlap: T08B05 Thorakal lymfeknudestation 5 Foruden topografi- og morfologikoder bør procedurekode (P-aksen) anvendes specielt hvor proceduren ikke fremgår entydigt af T-koden. Fx.:. P31065 Finnålsaspirat, endoskopisk P31064 Finnålsaspirat, billeddiagnostisk vejledt P30615 Endoskopisk biopsi Kodeudsagnet skal inkludere mindst én af flg. M koder: 1. M09010 materialet uegnet til diagnostisk vurdering M09013 materialet ikke sikkert repræsentativt 2. M09462 ingen malignitetssuspekte celler M80010 benigne tumorceller 3. M69700 atypiske celler 4. M69760 malignitetssuspekte celler 5. M80013 maligne tumorceller Denne kombineres i vides muligt omfang med yderligere M-kode(r) m.h.p. specifik tumorklassifikation fx. M80193 (ikke-småcellet karcinom), eller mere specifik fx M81403 (adenokarcinom). Derudover kan tildeles M-koder ad libitum 29-01-2004 side 5 af 7
Ekspektorat Ekspektoratundersøgelse for tumorceller anvendes ikke længere rutinemæssigt idet metoden er erstattet af andre, mere effektive undersøgelser. Undersøgelsen forbeholdes derfor i praksis patienter, som på grund af dårlig lungefunktion eller dårlig almentilstand af anden årsag ikke kan gennemføre det sædvanlige udredningsprogram eller tilfælde, hvor en mere detaljeret udredning ikke tjener behandlingsmæssige formål. Det skal dog bemærkes, at ekspektoratundersøgelser muligvis kan få betydning ved screening af udvalgte risiko grupper for prækancroser (incl. undersøgelse for onkogener mm.). Såfremt der er klinisk indikation for undersøgelse af ekspektorat for tumorceller, bør undersøgelsen principielt foretages x 3, bedst med induceret sputum. Anbefalinger for håndtering af ekspektorater Kliniske oplysninger; fremsendelse. Fremsendes med oplysning om indikationen for undersøgelsen, evt. røntgenfund. Ekspektorater fikseres i formalin eller 96% alkohol (kan give problemer med fremstilling af udstryg). Materialet udstryges på objektglas, som farves PAP eller HE Evt. spontant eller induceret koagel indstøbes i paraffin. Ved sparsom prøve kan anvendes milliporefilter. Udstrygninger præscreenes og markeres af (cyto-)bioanalytiker. Med henblik på kvalitetssikring/kontrol bør der tilstræbes rubricering i én af flg. overordnede diagnose kategorier: 1: Uegnet Prøve, som ikke kan vurderes på grund af blodtilblanding, autolyse, inflammation mm. Ikke repræsentativ Prøve uden indhold af alveolemakrofager (minus tumorceller). 2: Benign Prøve med normale celler, reaktivt forandrede celler. 3: Atypi Prøve med abnorme celler af usikker diagnostisk betydning. 4: Malignitetssuspekt 29-01-2004 side 6 af 7
Prøve med malignitetsdiagnose med forbehold på grund af for få eller dårligt bevarede maligne tumorceller. 5: Malign Prøve med uforbeholden malignitetsdiagnose. SNOMED kodning Kodeudsagnet skal indeholde T-koden: T2y030 Cytologi, expektorat Diagnoseudsagnet skal inkludere én af flg. M koder: 1. M09010 materialet uegnet til diagnostisk vurdering M09013 materialet ikke sikkert repræsentativt 2. M09462 ingen malignitetssuspekte celler 3. M69700 atypiske celler 4. M69760 malignitetssuspekte celler 5. M80013 maligne tumorceller. Denne kombineres i vides muligt omfang med yderligere M-kode(r) m.h.p. specifik tumorklassifikation fx. M80193 (ikke-småcellet karcinom), eller mere specifik fx M81403 (adenokarcinom). Derudover kan tildeles M-koder ad libitum Udarbejdet af UfK arbejdsgruppen vedrørende kvalitetsudvikling af diagnostik : Birgit Guldhammer Skov (tovholder) Henrik Winther Nielsen Bjarne Nielsen Jens Chr. Møller Jørgen Schiønning Karen Ege Olsen (UfK s repræsentant) 29-01-2004 side 7 af 7