MENTAL TRÆTHED efter apopleksi

MENTAL TRÆTHED AF METTE ELLERMANN MENTAL TRÆTHED efter apopleksi Patienter, der har haft en apopleksi, klager hyppigst og mest vedvarende over træthed. Mange får kognitive vanskeligheder som en direkte følge af apopleksien, men de fleste får yderligere vanskeligheder med tænkningen på grund af træthed. Hvert år rammes 10-12.000 personer af apopleksi i Danmark. Mellem 30.000 og 40.000 danskere lever i dag med følger af apopleksi. Træthed beskrives ofte i det umiddelbare forløb efter apopleksi, men optræder også, når tilstanden kan betegnes som stationær. Mindst et år efter apopleksien viser undersøgelser, at halvdelen af patienterne har svær træthed som deres største klage (1). Dermed bliver træthed ofte en vedvarende følge af apopleksi. Træthed er et meget almindeligt symptom ved kronisk neurologisk syg dom. Hos patienter med multipel sklerose er træthed den hyppigste klage. En undersøgelse af patienter med multipel sklerose har vist, at 78 % af patienterne oplever problemer med træthed (2). Træthed er ikke kun et problem hos neurologiske patienter, men også hos befolkningen som helhed. Blandt raske mennesker oplever 20 % af mænd og 25 % af kvinder ofte træthed (3). Træthed påvirker trivsel generelt. Den har indflydelse på den daglige livsførelse og engagementet i arbejde og familie. Træthed får også skylden for mange ulykker såvel på arbejdspladsen som i trafikken. Der er mange årsager til træthed. En af de hyppigste årsager er utilstrække- lig søvn, hvad enten denne skyldes decideret søvnforstyrrelser eller psykologiske årsager. 5720 arbejdende svenskere blev undersøgt for at vurdere relationen mellem arbejdsrelaterede faktorer, livsstils- og baggrundsfaktorer og mental træthed. Undersøgelsen viste klart, at tilstedeværelsen af søvnproblemer er den bedste indikator for træthed, efterfulgt af mængden af krav på arbejdet og det at være kvinde (4). Andre undersøgelser har vist, at over 50 % af træthedstilfælde har psykologiske årsager (5). Træthed er et væsentligt symptom hos patienter med depression, angst og PTSD. Træthed er også relateret til mere socialt betingede faktorer som arbejdsrelateret stress, arbejdsløshed samt sorg og krise. Livsstilsfaktorer som søvnmangel, alkohol- og medicinmisbrug og mangel på motion kan også være medvirkende. Fysiske faktorer som smerter, akut sygdom som fx kardiologiske problemer og cancer samt som tidligere nævnt neurologisk sygdom kan ligeledes føre til træthed. Træthed kan således være multifaktorielt betinget. Begrebet træthed kan på grund af multidimensionalitet være svært at definere. I litteraturen sondres mellem forskel- 18 PSYKOLOG NYT Nr. 6. 2007

lige former for træthed, hvor fysisk og mental træthed er de hyppigst anvendte. Her berøres udelukkende mental træthed. Denne træthed medfører ofte forringet kognitivt funktionsniveau. Mental træthed kan defineres som en tilstand, der er et resultat af vedvarende løsning af kognitivt krævende opgaver, som medfører ændring i motivation, informationsbearbejdning og humør (6). Neurologiske patienter kan have patologisk træthed som en primær tilstand, men også træthed som en sekundær tilstand som følge af forskellige medierende faktorer. MODELFOTO: BAM/SCANPIX Raske personer I en undersøgelse blev højt motiverede amerikanske elitesoldater undersøgt med standardiserede test til vurdering af kognitive funktioner, humør og adfærd samt hormonelle niveauer (7). Soldaterne blev udsat for 53 timers intensiv fysisk træning, i høj temperatur og under udsættelse for psykisk og fysisk belastende faktorer som fx voldsom støj og søvndeprivation (gennemsnitlig søvn ca. 3 timer a 12 minutters varighed). Den mentale reaktionstid ved opgaveløsning steg med 20 %. Verbal ræsonnering og korttidshukommelse var signifikant reduceret. Når raske mennesker, som har været udsat for udtrætning som følge af mentalt arbejde, undersøges med neuropsykologiske test, ses, at trætte forsøgspersoner arbejder mindre systematisk og laver flere fejl end forsøgspersoner, som ikke er trætte. Antallet af løste opgaver bliver ikke påvirket af træthed (6). Det vil sige, at det trætte menneske ikke investerer så mange kognitive ressourcer i opgaveløsningen, og derved bliver det mentale arbejde mindre målrettet. Den kognitive fleksibilitet reduceres, hvor evnen til at benytte selvmonitorering og brug af feedback bliver nedsat. Normalt løses opgaver ved at forskellige hypoteser afprøves. Træthed medførte i ovennævnte undersøgelse, at hypoteseafprøvningen blev tilfældig og usystematisk, og adfærden blev mere rigid med perseveration som følge. I en anden undersøgelse udsattes trætte forsøgspersoner for to neuropsykologiske test, som ofte benyttes til at teste eksekutive funktioner med (kognitive styringsfunktioner/frontallapsfunktioner), Wisconsin Card Sorting Test og Tower of London (8). Ved disse test sås øget perseveration og forlænget planlægningstid sammenlignet med ikke-trætte forsøgspersoner. Træthed påvirker ikke resultatet på en simpel hukommelsestest (talspændvidde forfra). Patienter med søvnapnø Neurologisk intakte patienter med søvnapnø lider i udpræget grad af træt- Nr. 6. 2007 PSYKOLOG NYT 19

hed, selv umiddelbart efter nattesøvn. Søvnapnø er en søvnforstyrrelse, som skyldes obstruktion af de øvre luftveje, hvilket resulterer i akut luftmangel, og som følge heraf hyppige opvågninger i løbet af natten. Dette ofte uden at patienten selv er klar over det. Patienterne kan være så trætte, at de ikke kan passe et arbejde eller køre bil. Subjektivt klager de ofte over hyppige episoder i løbet af dagen med pludselig falden i søvn, nedsat koncentration og hukommelsesbesvær (9). Neuropsykologiske test viser, at denne gruppe patienter ikke kun har problemer med at holde sig vågen i monotone situationer, men deres evne til at fastholde koncentrationen er ligeledes reduceret, også i mere stimulerende situationer. En gruppe patienter med søvnapnø blev testet tre gange i løbet af dagen, og alle gange klarede sig signifikant dårligere end kontrolgruppen (10). Deres tempo såvel mentalt som psykomotorisk var lige så hurtigt som kontrolgruppens, men de lavede væsentligt flere fejl end kontrolgruppen. Dette kan være som følge af nedsat evne til at tilpasse reaktionstiden til opgavens sværhedsgrad på grund af vanskeligheder med at dele opmærksomheden (nedsat kognitiv fleksibilitet). Naismith et al. (11) undersøgte 100 patienter med søvnapnø med henblik på at vurdere forbindelsen mellem neuropsykologisk testning, psykisk tilstand, subjektiv oplevelse af egen situation og forskellige parametre i forhold til søvnforstyrrelsen. De fandt en signifikant sammenhæng mellem simpel informationsbearbejdningshastighed (tempo), angstniveau og somatisk distress på den ene side og tid i REMsøvn samt søvneffektivitet på den anden side. Desuden var der ligeledes en klar sammenhæng mellem visuo spatial funktion, kompleks informationsforarbejdningshastighed og mental fleksibilitet og hypoksi. Behandling med CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) har for langt størstedelen af de behandlede patienter en gavnlig effekt. Allerede efter to-tre dages behandling kan patienterne beskrive, at den kroniske træthed er forsvundet. Undersøgelser af patienter med søvnapnøer før og efter CPAP-behandling viser, at behandlingen også har en god effekt på de kognitive vanskeligheder. Undersøgelserne viser dog, at disse kun er delvist reversible, selv om den oplevede træthed ophører (12, 13). Disse undersøgelser viser, at evnen til at fastholde opmærksomhed og indlæringsevnen normaliseres, mens der forsat er eksekutive vanskeligheder og nedsatte visuo-konstruk tive færdigheder. Det for lave iltindhold, som kan komme i forbindelse med søvnapnø, kan være en faktor, der er medvirkende til de eksekutive vanskeligheder (frontallapsaffektion) (14). Træthed og apopleksi Træthed er det hyppigste symptom hos patienter, som har haft en apopleksi (15). Det er ofte patienternes største klage (16), som vedbliver, længe efter at patienterne er kommet sig over fysiske og kognitive men (16). Træthed som følge af apopleksi er ofte meget indgribende i patienternes dagligdag. Den kan være medvirkende årsag til, at patienten ikke formår at få det optimale udbytte af sin rehabilitering og kan på længere sigt være det, som forhindrer hel eller delvis tilbagevenden til dagligdagen til arbejde og andre sociale aktiviteter. Trætheden kommer ofte meget overraskende for patienter og pårørende, den er en af de usynlige følger efter apopleksien, ligesom flere af de kognitive deficits. Også professionelle omkring patienterne er ofte ikke i tilstrækkelig grad opmærksomme på trætheden. Mange håndbøger om Stroke behandler end ikke emnet, ligesom få artikler er skrevet om træthed efter apopleksi. Ingles et al. har lavet den mest refererede undersøgelse af Fatigue After Stroke (16). Undersøgelsen viser, at der 20 PSYKOLOG NYT Nr. 6. 2007

ikke er forskelle i køn og alder blandt den gruppe af patienter med apopleksi, som klager over træthed. I alt havde 68 % problemer med træthed. 40 % af gruppen oplevede træthed som deres værste symptom. 31 % af gruppen med apopleksi oplevede træthed mellem 6 til 12 timer dagligt, og 14 % var trætte mellem 12 til 24 timer dagligt. Til sammenligning havde 36 % af kontrolgruppen problemer med træthed. Ætiologi Træthed efter apopleksi bliver ofte opfattet som et tegn på depression hos patienten. Det er ikke så mærkeligt, for mangel på energi og træthed er netop nogle af kernesymptomer ved depressiv tilstand. Depression ses væsentligt hyppigere blandt patienter med apopleksi. Ingles (16) fandt i sin undersøgelse, at 40 % i apopleksigruppen havde depression mod 14 % i kontrolgruppen. Mange havde både depression og var trætte (29 %), men endnu flere havde træt- Nr. 6. 2007 PSYKOLOG NYT 21

hed uden depression (39 %). 22 % havde hverken problemer med træthed eller depression. Werf et al. (17) undersøgte patienter med en apopleksi, som var mindst et år gammel. De fandt, at 50 % stadig havde træthed som den største klage, mens 20 % var depressive, faktisk havde kun godt en tredjedel af de ekstremt trætte depressive træk. Således kan træthed og depression være to uafhængige fæ nomener hos patienter med apopleksi. Flere har fundet en sammenhæng mellem skadeslokalisation og træthed. Staub og Bogousslavsky (18) fandt en sammenhæng mellem skader i hjernestammen og thalamus og trætte patienter, som ikke havde andre følger eller var depressive. Hypotesen er, at træthed hænger nøje sammen med opmærksomhedsforstyrrelser som følge af påvirkning af det retikulære aktiveringssystem. Andre (16) finder ingen sammenhæng mellem lokalisation og træthed. Medicinsk behandling (mod hypertension, antiepileptisk og antidepressiv medicin) har også fået skylden for den oplevede træthed. På trods af et øget medicinforbrug i apopleksigruppen i Ingles undersøgelse (16), er forbruget ikke så stort, at det kan forklare forekomsten af træthed. Søvnforstyrrelser, bl.a. søvnapnø, er hyppige blandt patienter med apopleksi. I visse undersøgelser har op mod 2/3 i den akutte fase søvnrelaterede vejrtrækningsforstyrrelser, tre måneder efter er tallet faldet til 62 % (17). Psykologiske forhold må også inddrages. Træthed kan til dels være forårsaget af en ikke hensigtsmæssig coping i forhold til det at være blevet syg som helhed. Forsøg på at kompensere i forhold til de vanskeligheder, som apopleksien har medført og dermed at kunne leve op til egne og omverdenens krav og forventninger, kan ligeledes medføre mental træthed. Patienten må bruge mere energi på at nå sit præmorbide funktionsniveau, end der er til stede. Konklusion Træthed hos raske mennesker medfører kognitive dysfunktioner. Patienter, som har haft en apopleksi, har træthed som deres hyppigste klage. Mange af disse patienter har som følge af apopleksien fået kognitive vanskeligheder. Tillige oplever mange en svær træthed, som yderligere kan forværre deres problemer med tænkningen. Der har været meget lidt fokus på udredning af denne træthed samt interventionsmuligheder. Træthed efter apopleksi er en kompliceret følge, som må betragtes ud fra en multimodal model. Træthed kan være en primær træthed, der er en direkte følge af skadens lokalisation, hvor det retikulære aktiveringssystem påvirkes. Den sekundære træthed, hvor der er forskellige medierende faktorer, ses endnu hyppigere. 1. Primær træthed som følge af skadeslokalisation. 2. Sekundær træthed med medierende faktorer: a) fysiologiske følger: søvnforstyrrelser, fx søvnapnø. b) neuropsykologiske følger: kognitive dysfunktioner. c) uhensigtsmæssige me stringsstrategier. d) depression. 22 PSYKOLOG NYT Nr. 6. 2007

Træthed bør indgå som et fast punkt ved den opfølgende kontrol, efter at patienten er udskrevet. Det er som oftest, først når patienten kommer hjem og får afprøvet sig selv i dagligdagen, at trætheden for alvor kan mærkes. Af hensyn til den videre behandling og rehabilitering er det nødvendigt med en mere nuanceret tilgang til træthed. Depression og træthed bør behandles som selvstændige faktorer, ligesom søvnforstyrrelser må indgå som en mulig årsagsforklaring. Rehabiliteringen bør inddrage energiforvaltning og mestringsstrategier på lige fod med fysisk genoptræning og kognitiv træning. Mette Ellermann, ledende neuropsykolog, Neurologisk afd., Regionshospitalet Viborg Referencer: 1) Siebern P.v.d.M., Broek H.L.P., Anten H.W.M. et al. Experience for Severe Fatigue Long after Stroke and Its Relation to Depressive Symptoms and Disease Characteristics. Eur Neurol 2001; 45:28-33. 2) Multiple Sclerosis Council for Clinical Practic Guidelines. Fatigue and multiple sclerosis: evidence-based management strategies for fatigue in multiple sclerosis. Washington DC: Paralyzed Veterans of America; 1998. 3) Price R.K., North C.S., Wessely S. et al. Estimating the prevalence of chronic fatigue syndrome and associated symptoms in the community. Public Health Rep 1992; 107(5):514-22. 4) Åkersted T., Knutsson A., Westerholm P. et al. Mental fatigue, work and sleep. Journal of Psychosomatic Research 2004; 57:427-433. 5) Hickie I.B., Hooker A.W., Hadzi-Pavlovic D. et al. Sociodemographic and psychiatric correlates of fatigue in selected primary care settings. Med J Aust 1996; 164:585-588. 6) Liden D., Frese M. and Sonnentag S. The Impact of Mental fatigue on Exploration in a Complex Computer Task: Rigidity and Loss of systematic Strategies. Human Factors 2003; 45:483-494. 7) Liberman H.R., Bathalon G.P., Falco C.M. et al. Severe Decrements in Cognition function and Mood Induced by Sleep Loss, Heat, Dehydration and Undernutrition During Simulated Combat. J. biopsych. and Biol Psychiatry 3005; 57:422-429. 8) Liden D., Frese M., Meijman T.F. Mental fatigue and the control of cognitive processes: effects on perseveration and planning. Acta Psychologica. 2003; 113:45-65. 9) Schneider C., Fulda S., Schulz H. Daytime Variation in performance and tiredness/sleepiness ratings in patients with insomnia, narcolepsy, sleep apnea and normal controls. J. Sleep Res. 2004; 13:373-383. 10) Mazza S., Pépin J.-L., Naëgelé B. et al. Most obstructive sleep apnea patients exhibit vigilance and attention deficits on an extended battery of tests. Eur Respir J 2005; 25:75-80. 11) Naismith S., Winter V., Gotsopoulos H., Hickie I. et al. Neurobehavioral functioning in obstructive sleep apnea: Differential effects of sleep quality, hypoxemia and subjective sleepiness. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 2004; 26:43-54. 12) Ferini-Strambi L., Baietto, C., Di Gioia, M.R. et al. Cognitive dysfunction in patients with obstructive sleep apnea (OSA): partial reversibility after continuous positive airway pressure (CPAP). Brain Research Bulletin. 2003; 61:87-92. 13) Valencia-Flores M., Bliwise, D.L., Guilleminault, C. et al. Cognitive function in Patients with Sleep Apnea after Acute Nocturnal Nasal Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Treatment: Sleepiness and Hypoxemia Effects. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 1996; 18:197-210. 14) Salorio, C.F., White, D.A., Piccirillo, J. et al. Learning, memory and executive control in individuals with obstructive sleep apnea syndrome. Journal of Clinical and Experimental. 2002; 24:93-100. 15) Carlsson G.E., Möller A., Blomstrand C. A qualitative study of consequences of hidden dysfunctions one year after a mild stroke in persons < 75 years. Disability and Rehabilitation. 2004; 26:1373-1380. 16) Ingles J.L., Gail A., Philips S.J. Fatigue After Stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80:173-178. 17) Werf S.P., Broek H.L.P., Anten H.W.M. Experience of Severe Fatigue Long after Stroke and Its Relation to Depressive Symptoms and Disease Characteristics. Eur Neurol. 2001; 45:28-33. Litteratursøgninger er foretaget i PubMed og PsycINFO for perioden 1990-2006. Søgeord: fatigue and cognitive impairment/ function/deficits. Sleep apnea and neuropsychological evaluation/cognitive symptoms. Fatigue and stroke. Stroke and cognitive impairment/function/deficits). Både dansk- og engelsksprogede publikationer er medtaget. Nr. 6. 2007 PSYKOLOG NYT 23