Ectopi af permanente hjørnetænder i overkæben

Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse. Mette Samuelsen DKTE 2001-2003 Ectopi af permanente hjørnetænder i overkæben Vejleder: Sven Kreiborg

Side 2 af 20 Ectopi af permanente hjørnetænder i overkæben (Kan man forudsige et ectopisk frembrud af en permanent hjørnetand i overkæben?) Indledning Med udgangspunkt i Kurol et al. (1997) vil jeg gennemgå følgende: Disposition: Den naturlige udvikling af hjørnetænderne Definition på ectopi / Årsager til ectopi Den dentale follikel Diagnostik incl. røntgendiagnostik Følger af ectopi Faktorer der prædisponerer for resorption Langtidsprognose for resorberede fortænder Behandlingsplanlægning Behandlingsmuligheder 1. Ekstraktion af 03 + 03 2. Denudering af det permanente tandanlæg (+/- efterfølgende ortodonti) 3. Amotio Egne patienttilfælde Litteraturliste Den naturlige udvikling af overkæbens permanente hjørnetænder Den permanente hjørnetand udvikles dybt inde i maxillen sent i tanddannelsesforløbet og bryder hyppigst frem senere end nabotænderne. Hjørnetanden er derfor også den 2

Side 3 af 20 tand, hvor man hyppigst møder eruptionsafvigelser, når man ikke medregner visdomstænderne. Tandkimet til den maxillære hjørnetand starter med at blive dannet i 4-5 måneders alderen meget højt oppe i den anteriore væg af sinus maxillaris under orbitas bund. Mineralisationen af hjørnetandens krone starter i 4-12 måneders alderen og er komplet i 6-7-års alderen. På det tidspunkt er hjørnetandens cusptop almindeligvis i niveau med næsebunden. Den ligger lingualt for mælkehjørnetandens rod med en mesial hældning. Denne mesiale bane fortsætter, indtil den når den distale side af lateralens rod. Herefter retter hjørnetanden sig gradvis mere og mere op vertikalt og bliver v.h.a. lateralens rod guidet ned i korrekt position ( Kuftinec et al.,1995). Mellem 5- og 8-års alderen bevæger hjørnetanden sig mere palatinalt og derefter mere facialt i 10-12 års alderen. McSherry (1999) mener, at der i tilfælde af palatinal ectopi aldrig sker denne faciale opretning, men derimod en fortsat palatinal vandring i denne aldersperiode. Når det er tid for tanden at eruptere, sker der en udvidelse af gubernacular kanalen. Tandkimet har tæt relation til mælkehjørnetændernes apex og til den permanente laterals distale del af roden. Det er ikke sjældent, at lateralen kipper distalt (p.g.a. trykket mod 2 erens rodspids) indtil hjørnetanden er udfor midten af 2 erens rod, hvorved trykket forsvinder, og 2 eren retter sig spontant. Klinisk bør man på alveolarprocessen facialt og distalt for lateralerne kunne palpere hjørnetænderne 1-1½ år før deres frembrud, d.v.s. i 8-9-års alderen. Samtidig vil man på røntgen kunne se en udvidelse af folliklen omkring 3 erens krone. Der er stor variation i tidsforløbet fra den primære hjørnetand fældes, til den permanente bryder frem. I gennemsnit går der imidlertid godt 4 måneder. Piger får hjørnetænder tidligere (10-12 3

Side 4 af 20 år) end drenge (10,5-13 år), men variationsbredden er stor. Hos de fleste børn er eruptionsmønstret ens i begge sider, men der kan forekomme afvigelser hos helt op til 10 % af børnene. Når de primære molarer og hjørnetænder er fældet, er der normalt et leeway space på ca. 1,5 mm i maxillen, dette bruges til den permanente hjørnetand, der er ca. 2 mm bredere end dens forgænger. Alveolarprocessens højde øges fortsat til sent i væksten mere posteriort end anteriort, hvilket klinisk resulterer i, at ankyloserede tænder vil blive efterladt i en progredierende infraposition. Årsager til ectopi Ved ektopisk eruption forstås en fejlagtig eruptionsbane, der resulterer i en fejlagtig position af den erupterende tand. Ectopi af hjønetænder er rapporteret til at forkomme hos 0,8 %-2,3%. Ektopi forekommer signifikant hyppigere hos piger end hos drenge. Retinerede hjørnetænder findes hyppigst unilateralt (kun 8 % optræder bilateralt), og de ligger oftest palatinalt (85 %) for 2 erne og kun i 15 % af tilfældene facialt for 2 erne. Dette gælder for kaukasere, hvorimod forholdet er næsten omvendt hos asiater (Oliver, 1989). Facialt retinerede hjørnetænder ligger ofte i en mere favorabel vertikal position sammenlignet med de palatinalt retinerede, der ofte har en mere eller mindre horisontal lejring. Samtidig menes det, at ganens tykke og tætte cortikale knogle og slimhindens kraftige struktur også er medvirkende faktorer, der hæmmer spontant frembrud af en ectopisk hjørnetand (Bishara, 1998). 4

Side 5 af 20 Der er mange forskellige hypoteser om årsagen til hjørnetændernes relativt hyppige ectopiske frembrud. Årsagerne kan være både generelle (febersygdomme,bestråling m.m.) eller lokale. Sidstnævnte er langt de hyppigste: 1. Pladsmangel (dette er dog tvivlsomt, da retinerede hjørnetænder ses hyppigst i kæber uden pladsmangel). Ved voldsom trangstilling kan denne mulighed dog ikke udelukkes. Facialt lejrede hjørnetænder ses dog hyppigst i overkæber med trangstilling. 2. Ectopisk position af tandkimet. 3. Manglende styring fra den gubernaculare kanal. Nogle forskere mener, at en manglende udvidelse af denne kanal i forbindelse med frembruddet af den permanente hjørnetand, resulterer i en mangelfuld ledesnor for den frembrydende tand. 4. Den lange eruptionsbane. 5. Arvelige forhold. Der er en tendens til, at ectopisk frembrud forekommer hyppigere i visse familier, og det er ikke ualmindeligt, at ektopisk frembrud forekommer sammen med andre afvigelser i tandsystemet: Ectopi af 6+6, ankylose eller infrapositionn af primære molarer samt aplasi af præmolarer (Bishara, 1998). Ektopi af hjørnetænder ses også ved en række syndromer. Shapira et al. (2000) har således i en undersøgelse af 34 patienter med Down s syndrom vist, at hyppigheden af retinerede hjørnetænder (oral ectopi af 3 ere) er hele 15 %. Man mener, at dette skyldes det nedsatte antal celler i mange af kroppens organer p.g.a. den langsommere 5

Side 6 af 20 intermitotiske periode i trisomi cellerne, hvilket igen resulterer i en forsinket vækst af overkæben, reduktion i antallet og størrelsen af tænder, forsinket tandfrembrud og dermed ændret frembrudsretning for hjørnetænder. Nogle forskere ( Peck et al. 1994) lægger stor vægt på det genetiske aspekt i forekomsten af de palatinalt lejrede hjørnetænder i overkæben. 6. Taptænder eller aplasi af 2 erne i overkæben. Tidligt tab af 03 erne. Brown & Sandy ( 2001) fandt, at små laterale incisiver i overkæben var 8 gange og taptænder 9 gange hyppigere hos patienter med ectopiske hjørnetænder end i en tilfældigt udvalgt gruppe. I en undersøgelse af Langberg & Peck ( 2000) fandt man, at den mesio-distale kronestørrelse på fortænderne var signifikant mindre hos de fleste patienter med en ectopisk palatinalt lejret hjørnetand end hos en kontrolgruppe, hvilket også passer godt til, at behandling af ectopiske hjørnetænder ofte er af en type, der ikke kræver ekstraktion af permanente tænder. Becker (1984) fandt aplasi af laterale incisiver i overkæben hos 5,5% af patienterne med palatinalt lejrede ectopisk hjørnetænder. 7. Spredtstilling i overkæbetandbuen. Herved forstås, at den ellers normalt tætte relation til 2 erne mangler, hvorved 3 erne ikke blive guidet ned på plads. 8. Overtallige tænder eller odontomer kan spærre for 3 ernes normale eruption og derved hindre et normalt frembrud. 9. Traumer kan resultere i ectopi p.g.a. en delvis destruktion af folliklen. 6

Side 7 af 20 Den dentale follikel Folliklen er et løst bindevævslag, og den er nødvendig for tandfrembruddet Bredden af hjørnetandens follikel varierer i løbet af eruptionsperioden. I den aktive eruptionsperiode, d.v.s. 1-2 år før frembruddet, udvides folliklen og kan næsten ligne en follikulær cyste, men i modsætning til denne displaceres nabotændernes rødder ikke af folliklen. Cellulære forandringer aktiveret af hormoner og andre vækstrelaterede faktorer forårsager ændringer i folliklens størrelse (Ericson & Bjerklin, 2001). Bredden af folliklen er afhængig af de lokale anatomiske forhold. Den vil brede sig der, hvor modstanden i vævet er mindst, og kan p.g.a. resorption næsten omkranse de nærliggende tænders rødder. Generelt vil folliklen være større hos ectopisk erupterende hjørnetænder sammenlignet med normalt erupterende hjørnetænder, men forskellen er dog ikke statistisk signifikant. Der er ligeledes heller ingen signifikant forskel mellem kønnene og heller ikke i mellem forskellige aldersgrupper (Ericson & Bjerklin, 2001). Ved tegn på en formindskelse af folliklen omkring en tand i frembrud kan det være tegn på retention. I disse tilfælde vil folliklen nemlig normalt gradvis formindskes for eventuelt helt at forsvinde. I 10 % af tilfældene vil en retineret tand ankyloseres og resorberes, og i sjældne tilfælde kan der udvikles cyster og tumorer. I en undersøgelse af Ericson & Kurol (1988) fandtes ingen direkte sammenhæng mellem follikelstørrelsen og succesraten for frembrud af ectopiske hjørnetænder. Ligeledes fandtes heller ingen relation mellem folikkelbredden og resorption af fortændernes rødder (Bishara, 1998). Kurol foreslår to basismekanismer, der kan initiere rodresorption på nabotænderne: 1. Krone-rod kontakten forårsager skade eller nekrose af cementen 7

Side 8 af 20 2. Tæt relation uden direkte kontakt mellem krone og rod kan være tilstrækkelig til at initiere osteoklastaktivitet Diagnostik P.g.a. de meget alvorlige følger som en ectopi af hjørnetænder kan få, er det væsentligt med en tidlig diagnosticering af problemet. Det er nødvendigt med både en klinisk og en radiologisk undersøgelse for at klarlægge 3 ernes position. Allerede fra 8-års alderen bør man i hjørnetandsområdet årligt palpere facialt og oralt på processus alveolaris for at sikre sig, at den permanente 3 er kan mærkes. Ligeledes skal man være opmærksom på variationer i de to sider og på eventuelt tidligt frembrud af præmolarer. Før 10 års alderen får man ikke meget ud af røntgenundersøgelse, da en tidligere normalt lejret 3 er godt kan ændre kurs og blive ectopisk og omvendt. Den kritiske periode for hjønetandens frembrud er mellem 10- og 11-års alderen. Det kan derfor i denne periode være relevant med røntgenkontrol, hvis man er i tvivl om 3 erens position. Indikationer for røntgen: Før 11-års alderen: - forskel i eruption af hjørnetanden mellem højre og venstre side - hjørnetanden kan ikke palperes, og tandskiftet er normalt eller fremskredent - den laterale incisiv er sen i sit frembrud 8

Side 9 af 20 - udtalt kipning eller displacering af lateralen som følge af en medial ektopisk position af hjørnetandens krone over lateralens rod - aplasi af lateralen - familiær tendens til ectopi af 3 erne Efter 11-års alderen : - alle børn med ikke-erupterede og ikke-palpable hjørnetænder. Røntgendiagnostik Røntgendiagnostik er uden tvivl et af de vigtigste diagnostiske hjælpemidler indenfor såvel børne- som voksentandplejen. Man skal imidlertid altid være opmærksom på, at røntgendosis skal mindskes mest muligt, og at man kun tager røntgenbilleder, der er indicerede (Mejàre et al., 1998). Det vil ofte være nødvendig med 2-3 intraorale, periapikale optagelser samt en ortopantomografisk optagelse (OP) for at kunne fastlægge 3 ernes korrekte position. Ofte vil en aksial optagelse også være gavnlig for at kunne se positionen i et horisontalt plan. Diagnosticeringen af rodresorptioner er ikke altid mulig på almindelige røntgenbilleder og OP p.g.a. overlapninger af strukturer. Således kan selv alvorlige resorptioner blive overset, men man bør fatte mistanke, hvis man på en dentalfilm ser hjørnetandens krone i tæt kontakt til den nærliggende nabotand, hvis lamina dura mangler på alveolen, eller hvis rodkonturerne er irregulære på nabotanden på den flade, der vender mod den ectopiske hjørnetand. Et af disse fund er dog ikke ensbetydende med en sikker diagnostik på resorption eller en total frikendelse af muligheden for dette. Computer Tomografier (CT-scanning) er den mest sikre måde til at klarlægge 9

Side 10 af 20 placeringen og omfanget af rodresorptioner. Følger af ectopien Rodafbøjninger på retinerede hjørnetænder ses hyppigt som følge af rodspidsens tætte relation til næsebunden i udviklingsfasen. Resorption af incisivernes rødder er en hyppig følge af 3 ernes ectopiske frembrud; 12 % af ectopisk lejrede 3 ere resulterer således i sådanne resorptioner (Ericson & Kurol, 1988). Ericson & Kurol (2000) fandt, at hele 48 % af de ektopisk lejrede 3 ere havde forårsaget rodresorptioner på nabotænderne. Resorptionen kan foregå allerede i 9-års alderen og foregår som regel uden symptomer fra tanden, d.v.s. den resorberede tand har almindeligvis normal farve og sensibilitet. Resorptionen af incisivernes rødder skyldes trykket fra den ectopisk erupterende hjørnetand (Ericson & Kurol, 2000). Præmolarernes rødder kan også blive resorberet, men det ses dog yderst sjældent. Den laterale incisiv er den hyppigst afficerede tand, og hvis de centrale incisiver er blevet resorberet, er lateralerne det som regel også. I halvdelen af de tænder, der viser resorption, er læsionens udstrækning helt ind til pulpa. Hyppigst er det den palatinale del af de laterale incisivers rødder, der er resorberet, da ectopiske hjørnetænder som nævnt oftest er lokaliseret palatinalt. Disse hjørnetænder er som regel ikke palpable og er blevet diagnosticeret på røntgen. Faciale resorptioner på lateralerne udgør kun 15 % af tilfældene, og i disse tilfælde er hjørnetanden kun palpabel i 25 % af tilfældene. I det vertikale plan forekommer rodresorptionerne hyppigst midtrods. Faktorer der prædisponerer for rodresorption Mange faktorer har været nævnt, men det er kun følgende faktorer, der har vist sig statistisk signifikant: 10

Side 11 af 20 Køn. Resorptioner forekommer hyppigst hos piger (4:1 i forhold til drenge) Graden af hjørnetandens roddannelse. Risikoen for resorptioner i forbindelse med ectopisk frembrud øges, når mere end halvdelen af hjørnetandens rod er dannet Mesialvandring af hjørnetanden. Risikoen for resorption øges signifikant, jo længere hjønetanden er vandret mesialt. Når hjørnetanden er vandret mesialt for lateralens midterlinie er komplikationsrisikoen tre gange større, og i den position kan man forvente, at 50 % af lateralerne har lidt skade. Hjørnetandens hældning. Risikoen for resorption af lateralen øges med 50 % når hældningen mellem hjørnetandens eruptionsbane og midterlinien set på et OP-røntgen overstiger 25 grader. Hvis hjørnetandens krone er i kontakt med eller tæt på lateralens rod, er resorptionsrisikoen øget voldsomt. Hvis man skal opstille en karakteristik for den mest risikofyldte patient, er det en pige på 11-12 år med en veludviklet, palatinalt lejret hjørnetand med kronen mesialt for lateralens midterakse samt en eruptionsvinkel på over 25 grader. Langtidsprognosen for resorberede fortænder Hvis resorptionen afficerer den apikale del af roden, og hjørnetanden ikke flyttes/fjernes fra sin eruptionsbane, vil den resorberede tand mistes p.g.a. manglende fæste. Hvis trykket fra den ectopiske hjørnetand fjernes, vil den resorberede tand som regel kunne bevares; resorptionen vil stoppe, og der vil ske en reorganisation af en ny lamina dura. Tanden vil bibeholde sin kulør og sensibilitet. 11

Side 12 af 20 Hvis resorptionen har været cervikal er prognosen ringere p.g.a. risikoen for parodontale problemer og caries svarende til resorptionslacunen. 60 % af de resorptioner, der rammer lateralerne, og 43% af de der rammer centralerne har pulpainvolvering. Læsionerne kan forkomme over hele roden, men de forekommer hyppigste apikalt eller på den midterste 1/3 del og oftest facialt eller oralt (Ericson & Kurol, 2000). Behandlingsplanlægning Når en ectopisk hjørnetand er diagnosticeret, er der forskellige forhold, der skal tages i betragtning, før en endelig behandlingsplan kan lægges: Patientens alder. Er der tale om et barn, kan tandens eruptionsbane ændres spontant, hvorimod umiddelbar behandling er nødvendig hos unge og voksne. Pladsforhold. Det kan være nødvendig at skaffe den fornødne plads i tandbuen for at få hjørnetanden ned i korrekt position. Resorptioner på nabotænderne. I tilfælde af voldsomme resorptioner på de laterale incisivers rødder kan det blive aktuelt med ekstraktion af disse og erstatning med den ectopiske hjørnetand. Hjørnetandens position. Der skal tages højde for hjørnetandens hældning og retning i alle tre planer samt selve kronens og roden placering i relation til de øvrige tænder. Hjørnetandens form. Hvis hjørnetanden skal erstatte en anden blivende tand, skal hjørnetandens krone kunne udbygges til et passende æstetisk resultat. Patientens ønske om behandling; d.v.s. modenhed, hensyntagen til økonomi, behandlingsvarighed og prognose. 12

Side 13 af 20 Generelt kan det siges, at det altid bør være ortodontisten, der bør have det primære ansvar for at koordinere bestræbelserne på at skaffe patienten den optimale behandling med det mest stabile og favorable resultat. Stivaros & Mandall (2000) fandt, at de væsentligste kriterier for ortodontister i beslutningen om denudering eller amotio var hjørnetandens vinkel i forhold til midterlinien samt kronens facio-orale placering. Behandlingsmuligheder for en ectopisk hjørnetand 1. Ingen behandling 2. Profylaktisk forøgelse af tandbuens pladsforhold 3. Ekstraktionsbehandling. a: Ekstraktion af den primære hjørnetand (guidet eruption) b: serie ekstraktion 4. Denudering med efterfølgende ortodontisk behandling 5. Kirurgisk reponering af hjørnetanden (autotransplantation) 6. Amotio af hjørnetanden Ad.1. Når denne mulighed vælges, skal man først vurdere risikoen for resorptioner på nabotænderne. Hvis tanden lades være in situ, skal den kontrolleres regelmæssigt. Der er en potentiel risiko for udvikling af både follikulære cyster og tumorer. Risikoen for disse situationer er ikke kendt. Retinerede hjørnetænder forårsager sjældent gener, men bør observeres, da tryk fra fx. proteser kan resultere i spontant frembrud sent i livet. De retinerede tænder vil i 14 % af tilfældene resorberes, startende med en ankylose, hvor folliklen er degenereret og resulterende i en udskiftning af den retinerede tand med knoglevæv. Det er desværre ikke muligt at forudsige, hvor længe den primære hjørnetand kan holde, hvorfor der skal laves en plan, der kan effektueres hvis/når denne tanden mistes. 13

Side 14 af 20 Der ses dog ikke sjældent tilfælde, hvor ectopisk lejrede hjørnetænder i meget ugunstige positioner er efterladt og efter år med regelmæssige kontroller er frembudt i tandbuen i normal okklusion (Brown & Sandy, 2001). Dette understreger kun den meget vanskelige opgave, det er at forudsige den rigtige behandling ved en ectopisk lejret hjørnetand. Ad 2. I tilfælde af kraftig trangstilling kan en ophævelse af denne resultere i frembrud af en ectopisk hjørnetand. Behandlingen kan bestå i en distal føring af sidesegmenter eller ekstraktion af permanente tænder. Man skal dog være opmærksom på det pladsoverskud, der vil komme i tilfælde af, at hjørnetanden mod forventning ikke bryder frem. Ad 3a. Hos unge i alderen 10-13 år vil en palatinalt lejret ectopisk hjørnetand i 4 ud af 5 tilfælde eruptere, hvis den primære hjørnetand ekstraheres. Dette skyldes formentlig, at den frembrydende hjørnetand bevæger sig ind i et område med mindre modstand p.g.a. den nyorganiserede knogle i ekstraktionsalveolen (Leivesley, 1984). Der er dog flere forhold der har betydning for succesraten. Den ectopiske hjørnetands horisontale overlapning af de nærmeste incisiver har vist sig at være den mest afgørende enkeltfaktor i vurderingen af mulighed for spontant frembrud efter ekstraktion af den forudgående mælkehjørnetand (Power & Short, 1993). Hvis hjørnetandens krone befinder sig mesialt for lateralens midtlinie vil 64 % kunne eruptere og helt op til 91%, hvis tanden er mere distalt lejret. Disse gode resultater ses hos børn, hvor tanden er i aktiv eruption. Situationen skal følges med røntgen 14

Side 15 af 20 hver 6. måned, og hvis tanden ikke er erupteret efter 12 måneder, må der gribes til andre behandlingsmetoder, da man så ikke kan forvente en spontan forbedring af situationen. Afstanden fra den ectopiske hjørnetands cusptop til okklusalplanet. Denne afstand som enkeltfaktor har ringe betydning (Power & Short, 1993). Eruptionsniveau vurderet i relation til den nærmeste fortands rod menes ikke at have nogen signifikant betydning (Power & Short, 1993). Hjørnetandens vinkel i forhold til midteraksen har også betydning for sandsynlighed for spontant frembrud efter ekstraktion af mælkehjørnetanden. De bedste resultat opnås med vinkler på mellem 20 og 30 grader, men med vinkler på helt op til 55 grader er spontan korektion mulig. Men sandsynligheden for succes falder, når vinklen er over 31 grader (Power & Short, 1993). I tilfælde af kraftig trangstilling i overkæben skal man ved tidlig ekstraktion af mælkehjørnetænder vurdere risikoen for efterfølgende spontan vandring af nabotænderne. Dette kan nemlig resultere i en lukning af pladsen og en forværring af situation for den frembrydende hjørnetand (Power & Short, 1993). Kurol & Ericson (1988) foreslår, at ekstraktion af mælkehjørnetænder altid er 1. choice behandlingen hos børn og unge i 10-13-års alderen, når der er tale om ectopisk frembrud af palatinalt lejrede hjørnetænder i overkæben. Behandlingen forudsætter dog normale pladsforhold, og at der ikke ses resorption af fortændernes rødder. Før 10-års 15

Side 16 af 20 alderen kan spontan korrektion af ikke gunstigt placerede hjørnetænder forekomme, og ekstraktion er derfor normalt ikke indiceret, medmindre der er tale om en tidlig somatisk eller dental udvikling (Kurol & Ericson, 1988). P.g.a. de store individuelle forskelle der er i positionerne af ectopisk lejrede hjørnetænder på diagnostiseringstidspunktet og de relativt store individuelle forskelle i reaktionsmønster på behandling, er det ikke muligt med sikkerhed at forudsige behandlingsresultatet for den enkelte patient. Det anbefales derfor at kontrollere frembruddet af hjørnetanden røntgenologisk hver 6. måned efter ekstraktionen af den primære hjørnetand. Ad 3b. Ved trangstilling i overkæben går princippet ud på at ekstrahere først 03 erne i 8-års alderen; derefter 04 erne i 11-års alderen og så senere de permanente 4 rere i 12- års alderen for at få 3 erne på plads uden ortodontisk behandling. Det har dog vist sig, at det sjældent er muligt at opnå et tilfredsstillende resultat uden senere ortodontisk korrektion (Pediatric dentistry, ). Ad 4. I tilfælde af denudering og efterfølgende ortodontisk korrektion har man observeret, at det ofte resulterer i en nedsat sensibilitet overfor elektrisk pulpatestning, og i op til 4 % af hjørnetænderne kan ingen sensibilitet spores. I 23 % ses begyndende obliteration af pulpakammeret og en let forøget pochedybde (Turpin, 1994). Denudering alene vil i 65-95 % af tilfældene resultere i frembrud af den ectopiske hjørnetand. Ved facialt lejrede hjørnetænder skal man bruge en operationsteknik, der sikrer tilstrækkelig (2-3 mm) fastbunden gingiva. Således at pochedybden ikke bliver forøget, når tanden er på plads i tandbuen. 16

Side 17 af 20 Ved denuderinger og påsætning af brackets skal man være opmærksom på ikke at beskadige emalje-cement grænsen, for ikke at få en formindskelse af knogleniveauet på den ortodontisk regulerede tand. Generelt kan det siges, at de ektopisk lejrede tænder skal eruptere i den retning, der ligger tættest på den retinerede position. Ligger hjørnetanden midt i alveolen, bør man vælge at få tanden ud palatinalt, da det giver et pænere kosmetisk resultat, og problemer med den fastbundne gingiva undgås. Bruks & Lennartsson (1999) undersøgte konsekvensen af ectopisk lejrede hjørnetænder behandlet hos alment praktiserende tandlæger sammenlignet med behandling hos specialtandlæger i ortodonti. Resultatet var, at mindst 1/3 af patienterne kunne have undværet ortodontisk behandling, hvis man i tide havde grebet ind med ekstraktion af de primære hjørnetænder hos den alment praktiserende tandlæge (pædodontist). Ad 5. Retinere hjørnetænder diagnosticeres oftest først, når tandens roddannelse er næsten komplet. Prognosen for autotransplanterede hjørnetænder er meget afhængig af, hvor langt roddannelsen var på operationstidspunktet. Det bedste tidspunkt har vist sig at være i 11-12-års alderen, hvor prognosen for både pulpa- og parodontalheling er størst. Autotransplantation er relevant, når der ses store resorptioner på incisivernes rødder, hvis denudering og efterfølgende ortodonti ikke er mulig, eller hvis denne behandling ikke har været tilstrækkelig. Berglund et al.(1996) har foreslået, at ectopiske hjørnetænder denuderes og flyttes ortodontisk før autotransplantation i tilfælde, hvor den ectopiske hjørnetand er i en sådan position, at direkte operation og atraumatisk reponering er umulig. Ligeledes bliver behandlingsperioden langt kortere med denne procedure. 17

Side 18 af 20 Ad 6. Amotio af den retinerede hjørnetand kan blive aktuel, hvis tidligere behandlingsforsøg ikke er lykkedes, ved ankylose eller ved pladsmangel. Resorption på de nærliggende tænder vil som tidligere nævnt stoppe, når den ectopiske tand fjernes. Egne Patienter Denne pige (LM) blev henvist da hun var 13,2 år gammel p.g.a. ectopi af 3+. Hun havde desuden ekstremt max. overbid (10 mm) og spredtstilling i overkæben. Der var transposition 4+, 3+. 3+ kunne palperes facialt mellem 5+ og 4+. Pt. kunne ikke overskue behandling, men da hun var 17,1 år blev der foretaget ekstraktion af 4+ samt denudering af 3+. 3+ erupterer i en 90 graders posteriort roteret stilling. Med fast ortodontisk apparatur blev der foretaget elastiktræk og rotation af tanden, og da patienten ikke ønskede yderligere korrektion af overbid eller spredtstilling, er hun nu i retention og er tilfreds med persistens af 03+ (fuld rod) og med 5+, 3+ og 03+ i normal okklusion. Denne pige (CK) blev 11,10 år gammel diagnosticeret ved ortodontisk visitation med ectopi af 3+3 samt dybt bid. Der blev indsat en Y-plade og senere ortodontiske bånd på 6+6 til brug for nakketræk.. Da pigen var 13,5 år gammel, blev der foretaget ekstraktion af 03+ (+03 var fældet spontant) samt denudering af 3+3. Det var ikke muligt at påsætte en bracket på +3 under operationen. Der blev indsat elastiktræk på 3+,men efter 6 måneder, kunne der ikke konstateres nogen ændring i 3 ernes position. Patienten blev derfor henvist til fornyet blotlægning/amotio af 3+3 afhængig af operationens forløb. Under operationen blev det besluttet at foretage amotio 3+3, p.g.a. deres meget uheldige position. Efterfølgende har patienten haft fast apparatur i overkæben og er nu i retention. 18

Side 19 af 20 Denne dreng (LK) er bror til ovenstående patienten. Han blev henvist fra skoletandlæge p.g.a. ectopisk frembrud af +6, da han var 7,4 år gammel. Der blev foretaget distalføring af sidesegmenterne i overkæben, samt ekspansion af overkæbetandbuen p.g.a. krydsbid. Da han var 11,10 år gammel, blev der foretaget ekstraktion af 4+4 p.g.a. trangstilling i overkæben og tendens til ectopi af 3+3. Patienten har i dag tilfredsstillende okklusion uden yderligere ortodontisk behandling. Litteraturliste Pediatric dentistry: A clinical approach. William D Leivesley: Minimizing the problem of the impacted and ectopic canines (Journal of dentistry for children Sept- Oct 1984) Ericson, Kurol: Longitudinal study and analysis of clinical supervision of Maxillary canine eruption (Community Dent Oral Epidemiol 1986 June) Ericson, Kurol: Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines (Eur J Orthod 1988 Nov; 10) Brug tegninger fra denne artikkel til illustration Oliver, Mannion m.m: Morphology of the maxillary lateral incisor in cases of unilateral impaction of the maxillary canine (British J. Orthod. Vol. 19 1989) Power SM, Short MB: An investigation into the response of palatinally displaced canines to the removal of deciduous canines.. (Br. J Orthod. 1993 Aug; 20) Brug tegninger fra denne artikkel til illustration David L, Turpin. New findings expose the palatally displaced canine (Angle Orthod. Vol. 64 No.4 1994) Peck, Kataja m.m: The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin (Angle Orthod. Vol.64 No.4 1994) Kuftinec, Shapira: The impacted maxillary canine 19

Side 20 af 20 (Journal of dentistry for children, sep-oct 1995) Orton, Garvey, mm: Extrusion of the ectopic maxillary canine using a lower removable appliance (Am J Orthod Dentofacial Orthop., Vol. 107, April 1995) Ericson, Kurol, Andreasen:. The impacted maxillary canine. Textbook and color atlas of tooth impaction (1997) Samir E Bishara: Clinical Management of Impacted Maxillary canines (Seminars in Orthodontics, vol. 4 No. 2 1998 (June)) Berglund, Kurol: Orthodontic pre-treatment prior to autotransplantation of palatally impacted maxillary canines (Eur J Orthod 1996 Oct; 18) Kurol m.m: Radiologins roll i pedodontisk diagnostik (Tandlægebladet nr. 2 1998) Ericson, Kurol m.m: Störningar i tanderuption och tandväxling (Tandlægebladet nr.3 1998) Stanley, Jacobs m.m.: Reducing the incidence of unerupter palatally canines. (Australien Dental journal 1998,43) McSherry, Richardson: Ectopic eruption of the maxillary canine quatified in three dimensions on cephalometric radiographs (Eur J Orthod.1999 Feb; 21) Bruks m.m: The palatally displaced maxillary canine (Swed dent J 23, 1999) Ericson, Kurol: Incisor root resorptions due to ectopic maxillary canines (Angle Orthod 2000 Aug; 70) Langberg, Peck: Tooth-size reduction associated with occurrence of palatal displacement of canines (Angle Orthod Vol. 70, No. 2, 2000) Shapiar,Chaushu m.m: Maxillary canine impaction in individuals with Down Syndrome (Angle Orthodontist, Vol. 70, no. 4, 2000) Stivaros,Mandall m.m: Radiographic factors affecting the management of impacted Upper permanent canines ((Journal of Orthodontics vol. 27, 2000) 20

Side 21 af 20 Ericson, Kurol: Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary Canines (Angle Orthod 2000 Dec; 70) Brown, Sandy: Spontaneous improvement in position of canines from Apparently hopeless positions (Intenational journal of paediatric dentistry 11, 2001) Ericson, Bjerklin: The dental follicle in normally and ectopically erupting Maxillary canines (Angle orthod 2001 Oct; 71) Jarjoura, Crespo m.m: Maxillary canine impactions. (Compend contin Educ Dent 2002 Jan; 23) Inger Kjær: Hold øje med tandfolliklen (TNT nr.2 2002) 21