APP-1001 E En spørgesskemaundersøgelse
OM DIT HELBRED SIDE 1 Disse fem udsagn handler om, hvordan du har haft det gennem de seneste 14 dage. Sæt venligst kryds i den kasse, der passer bedst. Hvor stor en del af passer udsagnet? Jeg er humørmæssigt vel til mode Jeg føler mig energisk og aktiv Min hverdag er udfyldt med ting, som interesserer mig Når jeg vågner op, føler jeg mig frisk og udhvilet Jeg føler mig rolig og afslappet Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (Sæt kun ét kryds) Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Hvor meget påvirker din apopleksi dit helbred? (Sæt kun ét kryds) Slet ikke Lidt Noget En hel del Særdeles meget Har du sygdomme eller lidelser, der i højere grad end din apopleksi påvirker dit helbred? Nej Ja. Skriv evt hvilken: Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? bedre nu end for ét år siden Noget bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget dårligere nu end for ét år siden dårligere nu end for ét år siden >APP 01001 0267 APMONITOR 140512< *267*
OM DIT HELBRED (FORTSAT) SIDE 2 Under hver overskrift bedes du sætte kryds i DEN kasse, der bedst beskriver din helbredstilstand I DAG. Bevægelighed Jeg har ingen problemer med at gå omkring Jeg har lidt problemer med at gå omkring Jeg har moderate problemer med at gå omkring Jeg har store problemer med at gå omkring Jeg kan ikke gå omkring Personlig pleje Jeg har ingen problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg har lidt problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg har moderate problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg har store problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på Sædvanlige aktiviteter (fx. arbejde, studie, husarbejde, familie- eller fritidsaktiviteter) Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har lidt problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har moderate problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har store problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter Smerter/ubehag Jeg har ingen smerter eller ubehag Jeg har lidt smerter eller ubehag Jeg har moderate smerter eller ubehag Jeg har stærke smerter eller ubehag Jeg har ekstreme smerter eller ubehag >APP 01001 0268 APMONITOR 140512< *268*
OM BEHOV FOR GENOPTRÆNING SIDE 3 Hvilket behov for genoptræning synes du selv, at du har? Behov for træning af fysiske funktioner (f.eks. gang, muskelstyrke, kondition, fysisk udholdenhed) Ja Nej Behov for træning af skjulte handicaps (f.eks. hukommelse, overblik, koncentrationsevne, erkendelse) Ja Nej Behov for træning af talen Ja Nej Er du tilfreds med træningen, du har modtaget under indlæggelsen? tilfreds Ret tilfreds Ret utilfreds utilfreds Trænede ikke under indlæggelsen Er du tilfreds med træningen, du har modtaget efter udskrivelsen? tilfreds Ret tilfreds Ret utilfreds utilfreds Har ikke trænet efter udskrivelsen Har genoptræningsplanen været relevant for dine behov? relevant Ret relevant Ikke ret relevant Ikke relevant Har ingen genoptræningsplan Er du tilfreds med vente fra du blev udskrevet til du begyndte genoptræning? tilfreds Ret tilfreds Ret utilfreds utilfreds Har ikke trænet efter udskrivelsen Har antallet af aflyste træningsgange været? Ret Ikke ret Ikke Har ikke trænet efter udskrivelsen Hvem har udfyldt dette spørgeskema? Jeg har selv udfyldt skemaet Jeg har fået hjælp til at udfylde skemaet En anden har udfyldt skemaet på mine vegne - skriv hvem (fx ægtefælle eller sygeplejerske): Hvordan bor du? I egen bolig (ejerbolig, lejlighed, andelsbolig) I plejebolig (plejehjem eller anden bolig med personale) Andet (skriv hvad): Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. - Vi siger tak! >APP 01001 0269 APMONITOR 140512< *269*
*APP01001-APMONITOR-140512*