Opfølgningsundersøgelse Lbnr. cpr. dob_c dategenhealthq_c highcholyrq5a_c. highcholq5a_c. highbpyrq5b_c. anginayrq5c_c.
|
|
- Julius Kristoffersen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Side Lbnr. 2. CPR-nummer Fødselsdato cpr dob_c Dato for udfyldelse af skemaet dategenhealthq_c Din alder ved afslutning af uddannelse ageeduc_finish_c Alder 5. Har en læge nogensinde fortalt dig, at du har: (Markér ja eller nej for hver linje) a. b. c. d. e. f. Forhøjet kolesterol Forhøjet blodtryk Angina (smerter ved hjertet) Blodprop i hjertet Blodprop i hjernen/ hjerneblødning Uregelmæssig puls/ hjertebanken/ uregelmæssig hjerterytme 0 Ja Nej highcholq5a_c highbpq5b_c anginaq5c_c miq5d_c strokeq5e_c arrhythmiaq5f_c Hvis behandlet, Diagnoseår skriv hvilket hospital highcholyrq5a_c highbpyrq5b_c anginayrq5c_c miyrq5d c strokeyrq5e_c arrhythmiayrq5f_c highcholhospq5a_c highbphospq5b_c anginahospq5c_c mihospq5d_c strokehospq5ec_c arrhythmiahospq5f_c Forbeholdt kodning 0 Ja Nej g. Er du nogensinde opereret for åreforkalkning af hjertets kranspulsårer (fx ballonudvidelse af karrene til hjertet eller bypass)? coronaryq5g_c
2 Side 2 smokeq6a_c 6a. Ryger du? (Sæt kun markering i én af cirklerne) Ja, dagligt (gå til spørgsmål 6b) Ja, lejlighedsvis (mindre end cigaret, cigar eller pibestop dagligt) Nej, jeg har aldrig røget (gå til spørgsmål 7) Nej, men jeg har røget tidligere. Jeg holdt op i: (gå til spørgsmål 7) smokequitq6a_c (gå til spørgsmål 7) Årstal 6b. Hvor ryger du i gennemsnit om dagen? Antal smokecigsq6b_c cigaretter dagligt? smokecigarsq6b_c cigarer dagligt? smoketobq6b_c gram pibetobak om ugen? 7. Hvor mange genstande alkohol indtager du i gennemsnit pr. uge? beerq7_c wineq7_c spirits7_c genstand svarer til: øl glas vin ( flaske = 6 glas) snaps eller anden spiritus (4 cl) Genstande pr. uge øl vin spiritus (Hvis du ikke drikker alkohol, skriv venligst 0 i hver boks)
3 Side 3 Nedenfor er der nogle spørgsmål om følsomheden i dine ben og fødder. (Markér ja eller nej for hver linje ud fra, hvordan du for det meste har det) 0 Ja Nej 8. Er dine ben og/eller fødder følelsesløse? neuroq8_c 9. Sker det, at du har en brændende smerte i dine ben og/eller fødder? neuroq9_c 0. Er dine fødder for følsomme ved berøring? neuroq0_c. Får du kramper i dine ben og/eller fødder? 2. Sker det, at du har en prikkende fornemmelse i dine ben eller neuroq_c neuroq2_c 3. Gør det ondt, når sengetøjet rører ved din hud? 4. Kan du mærke forskel på det varme og det kolde vand, når du går i bad? neuroq3_c neuroq4_c 5. Har du nogensinde haft et åbent fodsår? 6. Har din læge nogensinde fortalt dig, at du har diabetisk nervebetændelse? 7. Føler du dig mat i hele kroppen det meste af tiden? neuroq5_c neuroq6_c neuroq7_c 8. Er dine symptomer værre om natten? neuroq8_c 9. Har du smerter i dine ben, når du går? 20. Kan du mærke dine fødder, når du går? 2. Er huden på dine fødder så tør, at den sprækker? 22. Har du nogensinde fået foretaget en amputation? neuroq9_c neuroq20_c neuroq2_c neuroq22_c Michigan neuropathy questionnaire
4 Side 4 Besvar spørgsmålene nedenfor med det udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. (Sæt kun markering i én af cirklerne ved hvert spørgsmål) Bevægelighed euroq23_c Jeg har ingen problemer med at gå omkring Jeg har nogle problemer med at gå omkring Jeg er bundet til sengen Personlig pleje euroq24_c Jeg har ingen problemer med min personlige pleje Jeg har nogle problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på Sædvanlige aktiviteter (fx arbejde, studie, husarbejde, familie- eller fritidsaktiviteter) euroq25_c Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter Smerter/ubehag euroq26_c Jeg har ingen smerter eller ubehag Jeg har moderate smerter eller ubehag Jeg har ekstreme smerter eller ubehag Angst/depression euroq27_c Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret EQ-5D EuroQoL Group 990
5 Side På den viste skala er den bedste helbredstilstand, du kan forestille dig, markeret med 00, og den værste helbredstilstand, du kan forestille dig, markeret med 0. Vi beder dig angive på denne skala, hvor godt eller dårligt du mener dit eget helbred er i dag. Angiv dette ved at tegne en streg fra kassen nedenfor til et hvilket som helst punkt på skalaen, der viser, hvor god eller dårlig din nuværende helbredstilstand er. Bedst tænkelige helbredstilstand Din egen helbredstilstand i dag Forbeholdt kodning euroq28_c EQ-5D EuroQoL Group 990 Værst Bedst tænkelige helbredstilstand regulering
6 Side 6 Fysisk aktivitet Vi beder dig om at besvare, hvor tid du har været fysisk aktiv de sidste 7 dage. Dette inkluderer aktiviteter på arbejde, hus- og havearbejde, transport og fritidsaktiviteter fx sport. Hård fysisk aktivitet er en aktivitet, der kræver en stor fysisk anstrengelse og gør din vejrtrækning hurtigere end normalt. 29. Hvor mange dage i løbet af de sidste 7 dage har du været i hård fysisk aktivitet, som fx tunge løft, gravearbejde, konditræning eller cyklet hurtigt? Tænk kun på de aktiviteter, du udførte mindst 0 minutter ad gangen. Phy_h_5 Dage Phy_h_05 0 Ingen (gå til spørgsmål 30) a) Hvor megen tid brugte du sædvanligvis på hård fysisk aktivitet en af disse dage? Hardt_h5 Timer Hardt_m5 Minutter Moderat fysisk aktivitet er en aktivitet, der kræver en moderat fysisk anstrengelse og gør din vejrtrækning noget hurtigere end normalt. 30. Igen skal du kun tænke på den fysiske aktivitet, du udførte mindst 0 minutter ad gangen. Hvor mange dage i løbet af de sidste 7 dage har du været i moderat fysisk aktivitet, som fx at løfte lettere ting, cykle i jævnt tempo eller spille en double i tennis? Gåture skal ikke medregnes. Dage Phy_m_5 Phy_m_05 0 Ingen (gå til spørgsmål 3) a) Hvor megen tid brugte du sædvanligvis på moderat fysisk aktivitet en af disse dage? Modt_h5 Timer Modt_m5 Minutter 3. Hvor mange dage i løbet af de sidste 7 dage har du gået i mindst 0 minutter ad gangen? Medregn, hvor du går på arbejdet og derhjemme, gåture for at komme fra et sted til et andet og alle andre gåture, som du foretog i forbindelse med fornøjelse, sport, motion eller fritid. Phy_w_5 Dage 0 Phy_w_05 Ingen (gå til spørgsmål 32) a) Hvor megen tid brugte du sædvanligvis på at gå en af disse dage? Timer Walkt_h5 Walkt_m5 Minutter 32. Det sidste spørgsmål handler om, hvor lang tid du sidder ned på hverdage, både når du er på arbejde, hjemme, på kursus og i fritiden. Medregn den tid du sidder ved et skrivebord, besøger venner, læser, kører i bus eller sidder eller ligger, mens du ser fjernsyn. I løbet af de sidste 7 dage, hvor lang tid har du i gennemsnit siddet ned i løbet af en almindelig hverdag? Timer Minutter Restt_h5 Restt_m5 International Physical Activity Questionnaire Short Form (IPAQ)
7 Side 7 De følgende spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan. (Sæt kun markering i én af cirklerne) 33. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? sf36_gh Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 34. Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? sf36_ht Meget nu end for ét år siden Noget nu end for ét år siden Nogenlunde det Noget nu end for ét år siden Meget nu end for ét år siden SF-36 Health Suvey (Medical Outcomes Trust and John E. Ware, Jr., All Rights Reserved)
8 Side 8 Helbred og daglige aktiviteter 35. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor? (Sæt kun markering i én af cirklerne på hver linje) a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Krævende aktiviteter, som fx at løbe, løfte tunge ting, deltage i anstrengende sport Lettere aktiviteter, såsom at flytte et bord, støvsuge eller cykle At løfte eller bære dagligvarer At gå flere etager op ad trapper At gå én etage op ad trapper At bøje sig ned eller gå ned i knæ Gå mere end én kilometer Gå nogle hundrede meter Gå 00 meter Gå i bad eller tage tøj på 2 3 Ja, begrænset Ja, begrænset sf36_pf0 sf36_pf02 sf36_pf03 sf36_pf04 sf36_pf05 sf36_pf06 sf36_pf07 sf36_pf08 sf36_pf09 sf36_pf0 Nej, begrænset 36. Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? (Sæt kun markering i én af cirklerne ved hvert spørgsmål) a. b. c. Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har været begrænset i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter, jeg har kunnet udføre sf36_rp sf36_rp2 sf36_rp3 2 Ja Nej d. Jeg har haft besvær med at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (fx krævede det en ekstra indsats) sf36_rp4 SF-36 Health Suvey (Medical Outcomes Trust and John E. Ware, Jr., All Rights Reserved)
9 Side Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? (Sæt kun markering i én af cirklerne ved hvert spørgsmål) a. b. c. Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller sf36_re andre aktiviteter Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt, end jeg plejer sf36_re2 sf36_re3 2 Ja Nej 38. Inden for de sidste 4 uger, hvor har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer vanskeliggjort din kontakt med familie, venner, naboer eller andre? (Sæt kun markering i én af cirklerne) sf36_sf Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig Hvor stærke fysiske smerter har du haft i de sidste 4 uger? (Sæt kun markering i én af cirklerne) sf36_bp Ingen smerter Meget lette smerter Lette smerter Middelstærke smerter Stærke smerter Meget stærke smerter Inden for de sidste 4 uger, hvor har fysisk smerte vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde uden for hjemmet og husarbejde)? (Sæt kun markering i én af cirklerne) sf36_bp2 Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig SF-36 Health Suvey (Medical Outcomes Trust and John E. Ware, Jr., All Rights Reserved)
10 Side 0 4. Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. (Sæt kun markering i én af cirklerne ved hvert spørgsmål) Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger: Hele tiden Det meste af tiden En hel del af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt a. b. c. d. e. f. g. h. Har du følt dig veloplagt og fuld af liv? Har du været nervøs? Har du været så langt nede, at intet kunne opmuntre dig? Har du følt dig rolig og afslappet? Har du været fuld af energi? Har du følt dig trist til mode? Har du følt dig uds? Har du været glad og tilfreds? sf36_vt sf36_mh sf36_mh2 sf36_mh3 sf36_vt2 sf36_mh4 sf36_vt3 sf36_mh5 i. Har du følt dig træt? sf36_vt4 SF-36 Health Suvey (Medical Outcomes Trust and John E. Ware, Jr., All Rights Reserved)
11 Side Inden for de sidste 4 uger hvor stor del af tiden har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (fx besøge venner, slægtninge osv.)? (Sæt kun markering i én af cirklerne) sf36_sf2 Hele tiden Det meste af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 43. Hvor rigtige eller forkerte er de følgende udsagn for dit vedkommende? (Sæt kun markering i én af cirklerne ved hvert spørgsmål) Helt rigtigt Overvejende rigtigt Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert a. b. c. Jeg bliver nok lettere syg end andre Jeg er lige så rask som enhver anden, jeg kender sf36_gh2 sf36_gh3 Jeg forventer, at mit helbred bliver sf36_gh4 d. Mit helbred er fremragende sf36_gh5 SF-36 Health Suvey (Medical Outcomes Trust and John E. Ware, Jr., All Rights Reserved)
12 Side 2 Disse spørgsmål handler om din livskvalitet - med andre ord, hvor godt eller dårligt du oplever, dit liv er. Markér det felt, der bedst angiver dit svar på hvert spørgsmål. Det vi gerne vil vide er, hvordan du føler, dit liv er nu. 44. Generelt er min nuværende livskvalitet: addqolq44 særdeles god god god hverken god eller dårlig dårlig dårlig særdeles dårlig Nu vil vi gerne vide, hvordan din diabetes og din diabetesbehandling (fx medicin, kost, besøg hos lægen m.m.) samt de komplikationer, du måtte have, påvirker din livskvalitet. 45. Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min livskvalitet være: addqolq45 rigtig den ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)
13 Side 3 Besvar venligst de enkelte spørgsmål på de følgende sider. For hvert område, der spørges til, er der to dele: For del (a): For del (b): Markér én af cirklerne for at vise, hvordan din diabetes påvirker dette område af dit liv. Markér én af cirklerne for at vise, hvor dette område af dit liv er for din livskvalitet. 46. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min glæde ved mine fritidsaktiviteter være: addqolq46a rigtig den mindre (b) Mine fritidsaktiviteter er: addqolq46b e e e e ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)
14 Side Er du i arbejde nu, eller ville du gerne arbejde? addqolqpre47 0 Ja Nej (Hvis ja, besvar (a) og (b). (Hvis nej, gå direkte til 48a). (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville mit arbejdsliv være: addqolq47a rigtig det (b) For mig er det at have et arbejdsliv: addqolq47b 48. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville det at komme omkring (både over kortere og længere afstande) være: addqolq48a rigtig lettere lettere lettere det vanskeligere (b) For mig er det at komme omkring (både over kortere og længere afstande): addqolq48b ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)
15 Side Tager du nogensinde på ferie, eller ville du gerne tage på ferie? 0 addqolqpre49 Ja Nej (Hvis ja, besvar (a) og (b). (Hvis nej, gå direkte til 50a). (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville mine ferier være: addqolq49a rigtig de (b) For mig er ferier: addqolq49b e e e e 50. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville jeg fysisk være i stand til at gøre: addqolq50a rigtig det mindre mere mere mere (b) Hvor, jeg fysisk er i stand til at gøre, er for mig: addqolq50b ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)
16 Side 6 5. Har du familie/slægtninge? 0 addqolqpre5 Ja Nej (Hvis ja, besvar (a) og (b). (Hvis nej, gå direkte til 52a). (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville mit familieliv være: addqolq5a rigtig det (b) Mit familieliv er: addqolq5b 52. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville mine venskaber og mit sociale liv være: addqolq52a rigtig det (b) Mine venskaber og mit sociale liv er: addqolq52b e e e e ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)
17 Side Har du eller ville du gerne have et nært personligt forhold til en partner (fx ægtefælle, samlever, kæreste)? 0 addqolqpre53 (Hvis ja, besvar (a) og (b). Ja Nej (Hvis nej, gå direkte til 54). (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville mit nærmeste personlige forhold være: addqolq53a rigtig det (b) For mig er det at have et nært personligt forhold til en partner: addqolq53c 54. Har du, eller ville du gerne have et sexliv? Ja Nej (Hvis ja, besvar (a) og (b). (Hvis nej, gå direkte til 55a). (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville mit sexliv være: addqolq54a rigtig det (b) For mig er det at have et sexliv: addqolq54b ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)
18 Side (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min fysiske fremtoning være: addqolq55a rigtig den (b) Min fysiske fremtoning er: addqolq55b 56. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min selvtillid være: addqolq56a rigtig den (b) Min selvtillid er: addqolq56b ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)
19 Side (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min motivation være: addqolq57a rigtig den mindre (b) Min motivation er: addqolq57b 58. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville folks måde at reagere over for mig på være: addqolq58a rigtig den (b) For mig er folks måde at reagere over for mig på: addqolq58b ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)
20 Side (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville mine tanker om fremtiden (fx bekymringer, forhåbninger) være: addqolq59a rigtig de (b) Mine tanker om fremtiden er: addqolq59b e e e e 60. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min økonomiske situation være: addqolq60a rigtig den (b) Min økonomiske situation er: addqolq60b ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)
21 Side 2 6. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville de forhold, jeg lever under, være: addqolq6a rigtig de (b) De forhold, jeg lever under, er: addqolq6b e e e e 62. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min afhængighed af andre, når jeg ikke ønsker det, være: addqolq62a rigtig den mindre mindre mindre (b) For mig er det at være uafhængig af andre: addqolq62b ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)
22 Side (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min frihed til at spise, som jeg har lyst til, være: addqolq63a rigtig den mindre (b) Min frihed til at spise, som jeg har lyst til, er: addqolq63b 64. (a) Hvis jeg ikke havde diabetes, ville min frihed til at drikke, som jeg har lyst til (fx juice, alkohol, varme og kolde drikke tilsat sukker), være: addqolq64a rigtig den mindre (b) Min frihed til at drikke, som jeg har lyst til, er: addqolq64b Hvis din diabetes, dens behandling eller komplikationer på andre måder påvirker din livskvalitet, så skriv venligst nedenfor: addqolq_code Forbeholdt kodning ADDQoL-9 Prof Clare Bradley: Standard UK English (rev..3.06)
23 Side Sæt ring om ét tal på hver af de følgende skalaer, hvor 3 er lig med "hele tiden", og 0 er lig med "" for at angive, hvor ofte inden for de seneste få uger, du har følt, at hvert enkelt udsagn har passet på dig. Hele tiden Slet ikke a. b. Jeg har grædeture eller føler trang til at græde Jeg føler mig trist og nedtrykt wbq_a wbq_b c. d. e. Jeg føler mig bange helt uden grund wbq_c Jeg bliver let ude af den eller føler mig panisk wbq_d Jeg føler mig energisk, aktiv eller fuld af livskraft wbq_e f. g. h. Jeg føler mig sløv eller mat Jeg føler mig træt, udbrændt, neds eller udmattet Jeg vågner op og føler mig frisk og udhvilet wbq_f wbq_g wbq_h i. wbq_i Jeg er lykkelig, glad eller tilfreds med mit privatliv j. Jeg lever det liv jeg vil wbq_j k. Jeg er opsat på at klare mine daglige gøremål eller at tage nye beslutninger wbq_k l. Jeg føler, at jeg let kan håndtere eller magte ethvert alvorligt problem eller en ændring i mit liv wbq_l Kontrollér, at du har besvaret hvert af de 2 udsagn og har sat ring om ét tal på hver skala. W-BQ2 Prof Clare Bradley 6/96A. Standard UK English (instrutions rev )
24 Side 24 De følgende spørgsmål vedrører behandlingen af din diabetes (inkluderer insulin, tabletter og/eller diæt) og dine erfaringer inden for de seneste få uger. Besvar hvert enkelt spørgsmål ved at sætte en ring omkring et tal på hver skala Hvor tilfreds er du med din nuværende behandling? dtsq tilfreds utilfreds 67. Hvor ofte har du følt, at dit blodsukker har været uacceptabelt højt på det sidste? dtsq 2 for det meste på intet tidspunkt 68. Hvor ofte har du følt, at dit blodsukker har været uacceptabelt lavt på det sidste? dtsq 3 for det meste på intet tidspunkt 69. Hvor bekvem/praktisk synes du, at din behandling har været på det sidste? bekvem/praktisk dtsq ubekvem/upraktisk 70. Hvor fleksibel synes du, at din behandling har været på det sidste? fleksibel dtsq ufleksibel 7. Hvor tilfreds er du med din egen forståelse af din diabetes? tilfreds dtsq utilfreds 72. Ville du anbefale denne behandlingsform til andre med den form for diabetes, der minder om din? ja, jeg ville bestemt anbefale behandlingen dtsq Nej, jeg ville bestemt ikke anbefale behandlingen 73. Hvor tilfreds ville du være med at fortsætte den nuværende behandlingsform? dtsq 8 tilfreds utilfreds Kontrollér venligst, at du har sat ring om ét tal på hver skala. Tak fordi du udfyldte spørgeskemaet DTSQs Prof Clare Bradley 9/93. Standard UK English (rev. 7/94)
Side 1. Cpr_0. 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter
Side 1 ID_. Hvad er dit personnummer? Cpr_ - Følgende 6 spørgsmål handler om dig og dit helbred generelt. Besvar spørgsmålene med det udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Markér kun
Læs mereSF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND
SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at
Læs mereSpørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand
side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre
Læs mereOplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål.
Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål
Læs mereDit Helbred og Velbefindende
Løbe-nummer: Opstart Afslutning Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er
Læs merePatient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det,
Læs mereNationale Rygregister
Navn: Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR LÆNDERYGPATIENTER E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis? Antal
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde
Læs mereNationale Rygregister
Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR PATIENTER MED HALSRYGLIDELSER Navn: E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis?
Læs merePatient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een
Læs mereSkema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger
Læs mereOpfølgningsspørgeskema
BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand
Læs mereSkema: Follow-up Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label / Navn og CPR Dato Kære patient Du er blevet behandlet med neuromodulation i form af rygmarvsstimulation (SCS), dorsalrodsgangliestimulation (DRG) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter.
Læs mereRanders Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål
Læs mereSkema: Præoperativt/Forambulant Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label / Navn og CPR Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med neuromodulation i form af rygmarvsstimulation (SCS), dorsalrodsgangliestimulation (DRG) eller perifer nervestimulation
Læs mereSpørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune
Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg
Læs mereLivskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom
U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.
Læs mereRanders Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset
Læs mereSkema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning
Læs mereIUniversitätsklinikum I
IUniversitätsklinikum I Hamburg-Eppendorf I Spørgeskema vedrørende patientens sundhedstilstand (SF-36) I dette spørgeskema drejer det sig om din vurdering af din egen sundhedstilstand. Skemaet gør det
Læs mereAPP-1001. En spørgesskemaundersøgelse
APP-1001 E En spørgesskemaundersøgelse OM DIT HELBRED SIDE 1 Disse fem udsagn handler om, hvordan du har haft det gennem de seneste 14 dage. Sæt venligst kryds i den kasse, der passer bedst. Hvor stor
Læs mereX - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik
Læs meresundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema
sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema Navn Fødselsdato Sådan udfyldes skemaet Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om blandt andet kost, fysisk aktivitet, kontakt med andre mennesker,
Læs mereUndersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe
Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under
Læs mereEQ5D FORM-MONTH 0 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:
EQ5D FORM-MONTH 0 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Angiv, ved at sætte kryds i én af kasserne i hver gruppe, hvilke udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Bevægelighed
Læs mereLivskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom
COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit
Læs mereAPU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,
Læs mereSpørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom
AKJ-1001 Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Medicinsk
Læs mereSpørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Læs mereSpørgeskema om din hverdag med muskelsygdom
NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium
Læs mereAfsluttende spørgeskema
BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE
Læs mereSpørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af
Læs mereACCESS spørgeskema dag 7
ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed 2. Helbred Patientens CPR-nummer: Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet "Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland".
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI
Læs merespørgeskema om din epilepsi
AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI
Læs mereSpørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune
Eftermåling Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i netværksgruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da
Læs mereSelvvurderet helbred et spørgeskema
Green Network Selvvurderet helbred et spørgeskema Uddrag af Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 - Statens Institut for Folkesundhed, august 2006 Juli 2010. Selvvurderet helbred Spørgeskema Generelt:
Læs mereSpørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!
Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en
Læs mereFolkesundhed Aarhus Dit Liv - Din Sundhed
Side 1 1. CPR-nummer - 2. Angiv din alder år 3. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 De følgende spørgsmål handler om rygning 4. Ryger du? (dette gælder også e-cigaretter og vandpibe), hver dag, mindst
Læs mereACCESS spørgeskema dag 7
ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed og helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer: Hvilken kommune bor borgeren i? Haderslev kommune Aabenraa kommune Tønder
Læs mereMental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende
Mental sundhed blandt 16-24 årige 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner, at kunne håndtere
Læs mereLivskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom
X - COBASIS Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Spørgeskema regionmidtjylland Basis HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.
Læs mereVi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet.
NÆRBO undersøgelsen Spørgeskema Vi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet. Det tager ca. 25 minutter
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM
NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG
Læs mereAndet (angiv hvilket):
Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler din baggrund og forventninger til gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt
Læs mereSocialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag 1. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune
Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune Bilag. EQ-D skema. Angiv, ved at sætte kryds i én af
Læs mereSTART - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer
Kære For at kunne hjælpe dig bedst mulig med dine vandladningsproblemer, bedes du udfylde dette spørgeskema side 1 - side 7. Læs hvert enkelt spørgsmål grundigt igennem, inden du svarer. Hvis du har behov
Læs mereSLUT - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer
a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. : c.område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1 1. Hvilke tilbud har du modtaget? (sæt gerne flere krydser!) Undersøgelse /
Læs mereQuality of Life Questionnaire
Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A
Læs mereGRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte
Løbenummer: GRASS Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Dette spørgeskema drejer sig om, hvordan det har påvirket dig at have forhøjet stofskifte. Besvar hvert spørgsmål
Læs mereCopies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement.
International Osteoporosis Foundation QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE Qualeffo-41 (10 December 1997) International Osteoporosis Foundation Copies of this questionnaire and authorized translations can be
Læs mereDanskernes mentale sundhed. Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010
Danskernes mentale sundhed Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010 Mental sundhed handler om At trives At udfolde sine evner At håndtere dagligdags udfordringer og stress At
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev eller på www.epimidt.dk På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM
Læs mereACCESS spørgeskema dag 0. 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT
ACCESS spørgeskema dag 0 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer (uden bindestreg): Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet
Læs merePatientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt
Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Komiteen for Sundhedsoplysning September 2007 Alment helbred 1. Hvordan synes du, dit helbred er
Læs mereBoks 1: Selvvurderet helbred Hvorledes vil du vurdere din nuværende helbredstilstand i almindelighed?
SELVVURDERET HELBRED OG SF-36 Selvvurderet helbred Hvis man gerne vil måle udvikling i borgeres generelle helbredstilstand eller funktionsevne, kan man stille nogle overordnede spørgsmål, som ikke knytter
Læs mere3 MÅNEDERS OPFØLGNING - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer
a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. Kommune: c. Område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1. Er du generet af hyppige vandladninger? Nej, slet ikke Ja, lidt Ja,
Læs mereTemamøde om mental sundhed. Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed
Temamøde om mental sundhed Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner,
Læs mereSådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen
Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Du har fået dette spørgeskema, fordi din arbejdsplads deltager i projektet "Nye tider i ældreplejen". Derfor har vi brug for endnu flere oplysninger fra dig
Læs mereKIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People. Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK)
KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK) Dato.... Hej, Har du det godt? Hvordan har du det? Det kunne vi godt tænke os, at
Læs mereWHOQOL-100. Vejledning. I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv.
WHOQOL-00 Vejledning I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv. Du bedes svare på alle spørgsmålene. Hvis du er i tvivl om hvordan
Læs mereSPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet
SPØRGESKEMA til dig der netop er begyndt på Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Sådan udfyldes skemaet Vi håber, at du vil besvare nedenstående
Læs mereAPN Afsluttende spørgeskema i undersøgelsen. om helbredsrelateret livskvalitet
APN-1019 Afsluttende spørgeskema i undersøgelsen om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give
Læs mere4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget?
Køn og alder 1. Er du: 2. Hvornår er du født? Mand Kvinde Dato Måned År Helbred og trivsel 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. De følgende
Læs mereBilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet
Bilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet Blok A Tak for at De vil deltage i undersøgelsen om livskvalitet og hjemmehjælp. Jeg vil i dette interview først stille nogle spørgsmål
Læs mereHjertesvigt klinikken. Spørgeskema. Hospitalsenheden Vest. Hi-1
Hjertesvigt klinikken Spørgeskema Hospitalsenheden Vest regionmidt jylland Hi-1 Spørgeskema Du bedes udfylde dette spørgeskema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Spørgsmålene handler om dine symptomer
Læs mereRelevant for Kvalitetsudvikling
Spørgeområde Kilde Relevant for Kvalitetsudvikling Symptomer Symptomer Pårørende K SCL-92 (01) SCL-92 (04 modificeret) SCL-92 (17) SCL-92 (19) SCL-92 (60) SCL-92 (09) SCL-92 (55) SCL-92 (11 modificeret)
Læs mereOm undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet
Om undersøgelsen Det spørgeskema, du skal til at udfylde, indeholder spørgsmål om din brug af naturen og dine oplevelser med at være aktiv i naturen. Der er også nogle spørgsmål, som handler om din trivsel.
Læs mereInstruktion. Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred.
Instruktion Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred. De fleste spørgsmål kan besvares ved blot at sætte et kryds. Ved nogle spørgsmål skal du skrive et tal eller
Læs mereBaseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014
Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Tager du lægeordineret medicin Hvis Ja, anfør venligst navn,
Læs mereSpørgeskema om psykisk arbejdsmiljø
Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge
Læs mereOm undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet
Om undersøgelsen Det spørgeskema, du skal til at udfylde, indeholder spørgsmål om din brug af naturen og dine oplevelser med at være aktiv i naturen. Der er også nogle spørgsmål, som handler om din trivsel.
Læs mereSpørgeskema til dig, som vil tabe dig
Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke
Læs mereMental Sundhed i Danmark
Mental Sundhed i Danmark Anne Illemann Christensen Michael Davidsen Mette Kjøller Knud Juel 11. februar 2010 Redaktion Anna Paldam Folker, Line Raahauge Madsen, Ole Nørgaard og Jette Abildskov Hansen,
Læs mereSpørgeskema til tandlæger i privat praksis
Spørgeskema til tandlæger i privat praksis I disse år ændres samfundets krav og patienternes forventninger til sundhedsprofessionerne. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvordan vi som privatpraktiserende
Læs mereKOOS Spørgeskema til knæpatienter
Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Danish version, nov 1997. 1 KOOS Spørgeskema til knæpatienter Dato CPR nr. Navn Vejledning: Dette spørgeskema indeholder spørgsmål om, hvordan Du oplever
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI
Læs mereFind værdierne og prioriteringer i dit liv
værdierne og prioriteringer familie karriere oplevelser tryghed frihed nærvær venskaber kærlighed fritid balance - og skab det liv du drømmer om Værktøjet er udarbejdet af Institut for krisehåndtering
Læs mere+ Fysisk aktivitet i dag 27
+ Fysisk aktivitet i dag 27 5 Fysisk aktivitet i dag Aktivitetsskemaet handler om den tid, du har brugt på alle former for fysisk aktivitet i dag, dvs. den tid du har bevæget dig. Desuden den tid du har
Læs mereBaseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014
Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Hvad er din civilstand? (1) Gift / samlevende (2) Enke / enkemand
Læs merePatient information. CPR-Nummer: Navn: Dato: Måned efter operation: Før operation 3 måneder 6 måneder 12 måneder 24 måneder 36 måneder.
Patient information CPR-Nummer: Navn: Dato: Måned efter operation: Før operation 3 måneder 6 måneder 12 måneder 24 måneder 36 måneder Operationsben: 1. Højre 2. Venstre Sygdommen sad i: 1. Knogle 2. Bløddels
Læs merePatient information. CPR-Nummer: Navn: Dato: Måned efter operation: Før operation 3 måneder 6 måneder 12 måneder 24 måneder 36 måneder.
Patient information CPR-Nummer: Navn: Dato: Måned efter operation: Før operation 3 måneder 6 måneder 12 måneder 24 måneder 36 måneder Operationsarm: 1. Højre 2. Venstre Sygdommen sad i: 1. Knogle 2. Bløddels
Læs mereSPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet
SPØRGESKEMA til dig der har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer et spørgsmål,
Læs mereBørn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat)
Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat) Spørgsmålene er beregnet til børn som dig, der har cystisk fibrose. Dine svar vil hjælpe os med at forstå, hvordan det er at have sygdommen, og hvordan behandlingerne
Læs mereUndersøgelsen definerer dårlig mental sundhed, som de 10 % af befolkningen som scorer lavest på den mentale helbredskomponent.
Mental sundhed blandt voksne danskere 2010. Analyser baseret på Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 Sundhedsstyrelsen 2010 (kort sammenfatning af rapporten) Baggrund og formål med undersøgelsen
Læs mereElevvurdering af undervisningsmiljøet på Gøglerproduktionsskolen efterår 2008
Elevvurdering af undervisningsmiljøet på Gøglerproduktionsskolen efterår 2008 Linje: Alle 7 Sådan udfylder du skemaet: Spørgeskemaet handler om det psykiske, fysiske og æstetiske undervisningsmiljø på
Læs mereSpørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø
Psykisk arbejdsmiljø + Spørgeskema Vi håber, at du vil deltage i undersøgelsen ved at besvare dette spørgeskema og sende det tilbage til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital i vedlagte
Læs mereTekst 1. De næste spørgsmål drejer sig om dit helbred. 1. Føler du dig frisk nok til at gennemføre det, som du har lyst til at gøre?
Tekst 1. De næste spørgsmål drejer sig om dit helbred. 1. Føler du dig frisk nok til at gennemføre det, som du har lyst til at gøre? Ja, for det meste 1 Ja, af og til 2 Nej (næsten aldrig) 3 Ved ikke 8
Læs mereIndholdstest af spørgeskema Hofteartrose
14. februar 2018 Indholdstest af spørgeskema Hofteartrose Februar 2018 Juni 2018 Indhold 1. Indledning... 3 2. Testforløb... 4 2.1 Deltagere og lokationer... 4 2.2 Fokus for testen... 4 3. Resultater...
Læs merePsykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave
Psykisk arbejdsmiljø Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. Udgave Spørgeskemaet Dette spørgeskema kan anvendes som et redskab til at kortlægge og vurdere det psykiske arbejdsmiljø.
Læs mereRAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Grundskole. MÅLGRUPPE Udskoling. UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse
RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Grundskole MÅLGRUPPE Udskoling UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse GRUNDLAG Henriette Hørlucks Skole - Klassetrin ( Alle ) RESPONDENT Børn/unge ANTAL BESVARELSER
Læs mereDe næste spørgsmål handler om forskellige aktiviteter inden for det sidste år
ID: Dette spørgeskema indeholder en række personlige spørgsmål om private forhold, som mange mennesker helst vil holde for sig selv. Når du er færdig med at besvare spørgsmålene, lægger du skemaet i en
Læs mereRAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen. MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9.
RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Ungeprofilundersøgelse GRUNDLAG Glostrup - Klassetrin (7,8,9)
Læs mereSundhed og trivsel blandt ældre. Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt 65+ årige - med supplerende analyse for 45+ årige
Sundhed og trivsel blandt ældre Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt ige - med supplerende analyse for 45+ ige Sundhedssekretariatet Januar 2009 1 Sundhed og trivsel blandt ældre borgere
Læs mereUdarbejdelse af kommunale og regionale sundhedsprofiler - forslag til en landsdækkende model for sundhedsprofiler og et standardspørgeskema
1 COWI A/S Parallelvej 2 2800 Kongens Lyngby Telefon 45 97 22 11 Telefax 45 97 22 12 www.cowi.dk Udarbejdelse af kommunale og regionale sundhedsprofiler - forslag til en landsdækkende model for sundhedsprofiler
Læs mereIHM-databasen Sundhedsstyrelsens elektroniske indberetningssystem (SEI)
Fællesindhold for indberetning til Sundhedsstyrelsens database for injicerbar heroin og metadon 2010 IHM-databasen Sundhedsstyrelsens elektroniske indberetningssystem (SEI) Fællesindhold for indberetning
Læs mereTak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet.
Kære deltager Tak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet. Hvad spørger vi om? Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred.
Læs mere