Svær behandlelig depression Praktiserende læger 28. januar 2014
F30-39 Affektive sindslidelser Lidelser, hvor den fundamentale forstyrrelse er en forandring i stemningsleje og aktivitetsniveau. De fleste andre symptomer er forståelige i forbindelse med ændringerne i stemningsleje og aktivitetsniveau eller er sekundære hertil. De fleste affektive lidelser er tilbøjelige til episodisk optræden. Kompetencecenter for Affektive Lidelser Overlæge Ellen Margrethe Christensen
Svær behandlelig affektiv lidelse: Definition: 1. den enkelte episode remitterer ikke trods relevant behandling 2. de affektive faser bliver ved med at komme igen trods relevant forebyggende behandling.
Behandlings resistent depression Definition: Der findes ikke en international accepteret definition. Mest brugt er: Manglende remission efter mindst 2 forløb med antidepressiv medicin fra 2 forskellige farmakologiske klasser, og behandlingen har været adækvat mht. dosis, varighed og komplians.
Respons = mindst 50 % symptomreduktion Remission = <8 point på Hamiltons depressionsskala (17-item) Relapse = tilbagefald til samme affektive episode Recurrens = udvikling af ny episode
Hyppighed Efter første behandling for depression: 30 40 % op når fuld remission 20 30 % opnår delvis respons 30 40 % opnår ikke respons Ca. 20 % er stadig syge efter 2 år.
Behandlings resistent periodisk depression Der er ingen definition af behandlingsresistens for periodisk depression med gentagne recidiver trods relevant forebyggende behandling. Der er ingen litteratur, som belyser forholdene. Ingen guidelines.
Mulige årsager til behandlingsresistens Forkert diagnose Forkert behandling Behandling i for kort tid med for lave doser Comorbide psykiatriske sygdomme Somatiske sygdomme Non-compliance Livsstilsfaktorer
Forkert diagnose Bipolar depression (især bipolar lidelse type II) Misbrug (ex. Benzodiazepiner) Skizotypisk sindslidelse (anhedoni forveksles med nedtrykthed) Angstlidelse/Panikangst Depression ved cerebral lidelse (ex. ved DS) Anden organisk lidelse (ex. myxødem)
Sekundær depression Angstlidelser Langvarig belastningstilstand OCD Spiseforstyrrelser PTSD Personlighedsforstyrrelser Demens Misbrug (alkohol, hash, centralstimulantia)
Somatisk sygdom Thyroidea-lidelser Behandling med Corticosteroider Hjertesygdom Cerebrale lidelser (ex. Parkinsonisme, dissimineret sclerose) Okkult cancer Vitaminmangel sygdomme? (B12, folin, D) Andre organiske affektive lidelser
Forkert behandling Hvor lang tid er der behandlet Er der anvendt sufficiente doser Er der behandlet længe nok Tager patienten medicinen Se-værdi-monitorering Har der været bivirkninger
Non-compliance Patienten tager slet ikke medicinen Patienten tager kun noget af medicinen Kognitive vanskeligheder kan medføre, at patienten mister overblikket over medicinindtagelsen eller glemmer den Patienten har fordomme mod medicinsk behandling mentale lidelser skal behandles psykologisk, medicin er for letkøbt. Manglende sygdomsindsigt Intolerable bivirkninger
Livsstilsfaktorer = vedligeholdende faktorer Skiftende døgnrytme Hyppig brug af alkohol og andre rusmidler Søvnhygiejne Stress, stort arbejdspres, mange opgaver Interpersonelle konflikter Klinik for Affektive Lidelser Overlæge Ellen Margrethe Christensen
Øget risiko for behandlingsresistent depression. Lav sociodemografisk status Mand Comorbid personlighedsforstyrrelse Oplevelse af stressende livsbegivenhed
Behandlingsstrategi
Antidepressive lægemidler SSRI (fluoxetin, (es)citalopram, sertralin) Dual (venlafaxin, duloxepin, mirtazapin) TCA (nortriptylin, amitriptylin, clomipramin) Andre (agomelatin, (reboxitin) MAOI (isocaboxazid, moclobemid)
(es)citalopram fluvoxamin fluoxetin sertralin paroxetin Reuptake hæmning Serotonin Noradrenalin +++ - +++ - +++ - +++ - +++ - Receptor-blokering D2 5HT2 α-1 Ach Hist. - - - - - - - - - - - - - - - - + - - - - - (+) (+) - reboxitin (+) +++ - - - - - venlafaxin +++ ++ - - - - - mirtazapin - - - +++ + + ++ - - - - - duloxetin agomelatin +++ +++ 5HT2C og 5HT2B antagonist melatonin M1/M2 agonist
Reuptake-hæmning Receptor-blokering Clomipramin Amitriptylin Imipramin Dosulepin Nortriptylin Surmontil Serotonin Noradrenalin +++ + + ++ + + + + (+) +++ - + D2 5HT2 α-1 Ach Hist - +++ ++ ++ ++ - +++ ++ +++ +++ - ++ ++ ++ ++ - + + ++ ++ - - + ++ + + ++ ++ ++ +++ Mianserin - - + +++ + + ++
Obs. seponeringssymptomer Stort set alle antidepressiva, der fungerer som reuptake-hæmmere, kan give seponeringssymptomer. Jo kortere halveringstid, jo større risiko Typiske seponeringssymptomer er dysfori, irritabilitet, influenzasymtomer, balanceforstyrrelser
UNIPOLAR DEPRESSION (Sundhedsstyrelsens referenceprogram fra 2007) Psykologisk behandling anbefales ved let til moderat depression. Medicinsk behandling anbefales ved moderat til svære depressioner Medicin skal gives i sufficiente doser i tilstrækkelig lang tid for at vurdere effekten. Patienten skal behandles i mindst 4 uger og dosis skal op på max. Klinik for Affektive Lidelser Overlæge Ellen Margrethe Christensen
Mistanke om depression Verifikation af diagnose Klinisk vurdering, oplysninger fra pårørende, udelukkelse af somatisk årsag Ikke-hospitaliseret Hospitaliseret Let D. Moderat D. Svær D. Psykotisk D. Watchful waiting SSRI Dual-aktion TCA TCA ECT Ingen tegn på bedring efter 2-4 uger på optimal dosis Skift til anden klasse Addér Lithium Antipsykotikum ECT Ingen tegn på bedring efter yderligere 2-4 uger Lithium Henvisning ECT ECT
STAR-D
Relapse During Follow-Up Phase by Number of Acute Treatment Steps for all STAR*D Participants Who Entered Follow-Up Phase
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Part 1: Update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders MICHAEL BAUER 1, ANDREA PFENNIG 1, EMANUEL SEVERUS 1, PETER C. WHYBROW 2, JULES ANGST 3, HANS-JÜRGEN MÖLLER 4 on behalf of the Task Force on Unipolar Depressive Disorders * 1 Department of Psychiatry and Psychotherapy, Carl Gustav Carus University Hospital, Technische Universit ä t Dresden, Dresden, Germany, 2 Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior Los Angeles, University of California Los Angeles (UCLA), Los Angeles, CA, USA, 3 Department of Psychiatry, University of Z ü rich, Zürich, Switzerland, and 4 Department of Psychiatry, University of Munich, Munich, Germany
Conclusions. To date, there is a variety of evidence-based antidepressant treatment options available. Nevertheless there is still a substantial proportion of patients not achieving full remission. In addition, somatic and psychiatric comorbidities and other special circumstances need to be more thoroughly investigated. Therefore, further high-quality informative randomized controlled trials are urgently needed.
WFSBP rekommandationer Let depressiv episode: psykoedukation eller psykoterapi Moderat depressiv episode: SSRI og andre nyere AD Svær depressiv episode: TCA Psykotisk depression: AD + AP fra start Depressiv episode med atypiske symptomer: MAOI
Outcome Tidlig bedring er prediktiv for senere effekt. Nice rekommanderer effektvurdering efter 3-4 uger, selvom us. har vist sikker ægte respons efter 14 dage.
WFSBP rekommendation Deprimerede patienter med tydelige angstsymptomer eller med co-morbid angstlidelse, kan behandles med SSRI, venlafaxin, TCA eller MAOI Men behandlingen skal påbegyndes med lav dosis og øges langsomt til fuld terapeutisk dosis. Hurtig titrering kan medføre forbigående forværring af evt. angstsymptomer, før de depressive symptomer responderer på interventionen. CE C1, RG 4
WFSBP rekommendation Augmentation af antidepressiva med quetiapin eller aripiprazol repræsenter et alternativ til lithium augmentation og anbefales i de tilfælde, hvor monoterapi ikke har givet effekt. Potentielt uønskede bivirkninger som sedation (quetiapine), vægtøgning (quetiapine, og i mindre grad aripiprazole) og akathisia (aripiprazol) kan udgøre en hindring. CE A, RG 2
WFSBP rekommendation Kombination af en SSRI med en inhibitor af den præsynaptiske autoreceptor (f.eks. mirtazapin) er en evidens-baseret mulighed, når monoterapi ikke har været effektiv Kombination af venlafaxin med mirtazapin kan give anledning til forværrede bivirkninger. CE A, RG 2
WFSBP rekommendation Kognitiv-adfærds-psykoterapi (KAT) og Interpersonal psykoterapi (IPT) har også demonstreret effekt ved behandling af comorbide angstsymptomer. CE B, RG 3
Øget risiko for nye episoder: overvej vedligeholdelsesbehandling 3 eller flere tidligere depressionsepisoder 2 tidligere episoder indenfor de sidste 5 år 1 tidligere episode inden for det sidste år Residuelsymtomer under kontinuationsfasen Subsyndromale symptomer ved remission Samtidig dysthymi (dobbeltdepression) Svær episode (incl. suicidalitet og psykotiske fænomener) Tidligere langvarig episode Tilbagefald efter medicinseponering Disposition til depression i 1. grads slægtninge Debut før 30-års alderen.
Konklusion Behandlingsstrategier efter 1. AD: Skift til anden farmakologisk klasse Kombinationsbehandling med AD evidens sparsom, muligvis komb. med mirtazapin Augmentation Lithium (eller T3) Nogen evidens for supplerende behandling med Quetiapin Mulig evidens for supplerende behandling med andre atypiske antipsykotika, (aripiperazol, olanzapin, risperidon, ziprasidon) Evt. behandling med Lamictal
ECT TSM, PEMF (?) Konklusion (fortsat) Biologisk behandlings kan suppleres med: Psykoterapi (kognitiv adfærdsterapi) Ændring af livsstilsfaktorer
Konklusion (fortsat) Vedligeholdelsesbehandling: Flere tidligere depressive episoder Lang varighed af depression før behandling Andre comorbide psykiske lidelser Sværere symptomer, specielt angst og agitation Restsymptomer trods behandling Persisterende psykosociale belastninger
TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN Kompetencecenter for Affektive Lidelser Overlæge Ellen Margrethe Christensen