Depression hos børn og unge

Transkript

1 302 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI Depression hos børn og unge Merete Juul Sørensen Fokus på depression hos børn og unge har været stigende gennem de seneste årtier. Den alment praktiserende læge møder jævnligt børn og unge, hos hvem mistanken om depression er rejst enten af den unge selv eller af de nærmeste omgivelser, og stadigt flere børn og unge diagnosticeres og behandles for depression. Der er derfor vigtigt, at den praktiserende læge kender til sygdommen, de differentialdiagnostiske overvejelser, undersøgelsesprocedurerne og mulighederne for behandling. BIOGRAFI: Forfatter er under uddannelse til speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri og har igennem flere år såvel klinisk som forskningsmæssigt været særligt optaget af depression hos børn og unge. Hun forsvarede i 2004 sin ph.d.-afhandling med titlen»depressive symptoms in children and adolescents: a study of psychopathology«. Hun har netop færdiggjort en videreuddannelse inden for kognitiv adfærdsterapi og arbejder nu på et ungdomspsykiatrisk døgnafsnit. FORFATTERS ADRESSE: Århus Universitetshospital, Risskov, Skovagervej 2, 8240 Risskov. mjs@buh.aaa.dk Depressive symptomer optræder ofte som en reaktion på vanskelige livsforhold eller enkeltstående belastninger (Boks 1). For at man taler om en depression i diagnostisk forstand, skal en række kriterier være opfyldt (Boks 2). Hvis der er depressionssymptomer, uden at de diagnostiske kriterier for en depressiv enkeltepisode er opfyldt, kan der være tale om en tilpasningsforstyrrelse med depressionssymptomer. Denne artikel behandler primært depressionssygdom. Flere studier tyder dog på, at tilpasningsreaktion med depressionssymptomer kan forstås som en tilstand i den lette ende af det depressive spektrum. Tilpasningsreaktioner behandles vanligvis ikke medikamentelt. En depressiv enkeltepisode diagnosticeres i ICD-10 efter samme kriterier hos børn og unge som hos voksne (Boks 2). Næsten al forskning er foretaget ud fra de amerikanske diagnosekriterier (DSM-IV). De to konkurrerende diagnostiske systemer klassificerer depressionssygdom efter nogenlunde samme kriterier, dog kan irritabilitet i DSM-IV erstatte nedtryktheden som kernesymptom på depression hos børn. Forekomst Nyere velgennemførte studier tyder på, at punktprævalensen af depressiv enkeltepisode før puberteten ligger omkring 0,25%. Når man inddrager hele spektret af depressive lidelser (dystymi, depressiv enkeltepisode uden specifikation mv.), stiger prævalensen til omkring 1,5% (1).

2 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI 303 Sidsel på 15 år har igennem det seneste halve år haft et tiltagende skolefravær, og de seneste to måneder er hun slet ikke kommet af sted. Hun isolerer sig i stigende grad fra veninder, melder fra til alle fritidsaktiviteter og sover eller ligger i sin seng det meste af dagen. Om natten spiller hun computer, ser tv eller hører musik. Over for forældrene er hun afvisende eller aggressiv, veninderne afviser hun høfligt, men vedholdende. Hun har god kontakt med sin et år yngre bror. Sammen med ham kan hun indimellem grine og virke glad. Hun klager hyppigt over hovedpine og træthed. Under et skænderi bryder hun sammen og fortæller forældrene, at hun er ulykkelig, føler sig uduelig og uelsket og har hyppige selvmordstanker. Hun kæder det selv sammen med problemer i venindegruppen igennem det seneste år. Forældrene forsøger i samråd med skolen at støtte det sociale liv i pigegruppen, og Sidsel har nogle samtaler med skolepsykologen, uden at det ændrer væsentligt på situationen. Sidsel henvises til ungdomspsykiatrisk ambulatorium, hvor man diagnosticerer en depression af moderat grad. Sidsel modtager behandling med kognitiv adfærdsterapi. Der suppleres efter seks uger med medikamentel behandling pga. manglende effekt. Efter yderligere fire uger ses en langsom, men støt forbedring. Boks 1. I et dansk studie (2) fandt man, at prævalensen af affektiv lidelse hos 8 9-årige danske børn var 0,8%. Efter puberteten stiger prævalensen af depressiv enkeltepisode til 1,8 5%. Stigningen er størst hos piger, hvorfor kønsratio ændres fra 1:1 før puberteten til omkring 1:2 efter puberteten (1). Det er usikkert, om risikoen for at få en depression som barn eller ung er stigende. Litteraturen på dette område er modsætningsfyldt og sparsom. Det er dog et faktum, at forekomsten af diagnosticerede og behandlede tilfælde er stigende. Kernesymptomer Nedtrykthed Nedsat lyst eller interesse Nedsat energi/øget trætbarhed Ledsagesymptomer Nedsat selvtillid eller selvfølelse Selvbebrejdelser eller skyldfølelse Tanker om død eller selvmord Tænke- eller koncentrationsbesvær Agitation eller hæmning Søvnforstyrrelser Appetit- eller vægtændring Varighed mindst 2 uger Ingen tidligere episoder med depression, hypomani, mani eller blandingstilstand Organisk ætiologi udelukkes Let grad: mindst 2 kernesymptomer og 2 ledsagesymptomer Moderat grad: mindst 2 kernesymptomer og 4 ledsagesymptomer Svær grad: 3 kernesymptomer og mindst 5 ledsagesymptomer Boks 2. Depressiv enkeltepisode. Risikofaktorer GENETIK Ofte fortæller forældre til unge med depression, at de kender symptomerne fra sig selv, og depressiv enkeltepisode forekommer da også næsten fire gange så hyppigt hos børn, hvor en eller begge forældre har haft depression. Det er imidlertid uvist, om den øgede familiære forekomst skyldes en genetisk transmitteret risiko eller andre risikofaktorer (f.eks. psykosociale forhold), som er korreleret med forældrenes depression (3). BIOLOGI Den nuværende viden om de biologiske forandringer ved depression hos børn og unge er sparsom, og det er endnu for tidligt at pege på sikre biologiske korrelater for depression hos børn og unge (4).

3 304 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI PSYKOSOCIALE RISIKOFAKTORER Forekomsten af depressive symptomer hos børn og unge korrelerer med en række psykosociale faktorer. Det drejer sig både om enkeltstående stressende livsbegivenheder, særligt hvis der er en ophobning af sådanne, og om mere varige belastninger som f.eks. lav socialgruppe, højt niveau af daglig stress, dysharmoni i familien, manglende tilknytning til forældrene, dårlige kammeratskabsrelationer, manglende sociale succeser og høj emotionalitet (5). Sådanne risikofaktorer er ikke specifikke for depression, men er generelle risikofaktorer for psykiatrisk sygdom hos børn. KOGNITION Børn og unge med depression har ofte depressive kognitive forvrængninger og depressiv attributionsstil. Det medfører, at de fokuserer på forhold, der bekræfter deres depressive forestillinger f.eks. om at være inkompetente og uelskede. Det er disse tankemønstre, der er angrebspunktet for kognitiv terapi. Det er dog fortsat uafklaret, om den depressive kognition og attributionsstil er et resultat af depression eller en risikofaktor for udvikling af depression (6).»Alarmklokker«der kan vække mistanke om depression hos børn og unge Separationsangst og andre former for angst Irritabilitet/vredesudbrud Uforklaret hoved- og mavepine Adfærdsproblemer (pjækkeri, tyveri, slagsmålstendens) Misbrug af alkohol eller stoffer Pludselig tilbagegang i skolen Isolation fra kammerater Boks 3. Klinik Det kliniske billede af depression kan være anderledes hos børn og unge end hos voksne. Hyppigheden af visse enkelsymptomer varierer, bl.a. ser det ud til, at de melankolske symptomer (bl.a. anhedoni, appetitforstyrrelser og søvnforstyrrelser) forekommer hyppigere med stigende alder. Visse ledsagende symptomer er klinisk mere iøjnefaldende hos børn og unge end de klassiske depressionssymptomer. Således kan det ofte være irritabilitet/udadreagerende adfærd, angst eller somatiske symptomer (hovedpine eller mavepine), der bringer barnet eller den unge til læge. Depression bør derfor indgå som differentialdiagnostisk mulighed ved tilstedeværelse af disse symptomer (Boks 3) (7). Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at en række somatiske lidelser kan give symptomer, der ligner symptomerne ved depressionssygdom, og at somatisk sygdom kan forekomme samtidig med depressionssygdom. Anden psykiatrisk sygdom forekommer ofte ved depression. Således har ca. to tredjedele af børn og unge med depressionssygdom på et tidspunkt haft mindst en anden børnepsykiatrisk lidelse (1). Angstlidelser ses hyppigt, men alle psykiatriske lidelser forekommer. Depressionen er ofte forudgået af andre psykiatriske lidelser. Udredning Ved mistanke om depressionssygdom hos et barn eller et ungt menneske bør man indhente en grundig anamnese fra både barnet og forældrene med hensyn til depressive symptomer (f.eks. i henhold til ICD-10). Det er vigtigt også at vurdere

4 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI 305 komorbide psykiatriske symptomer (særligt angst, tvangslidelse, adfærdsforstyrrelse og spiseforstyrrelse), somatiske symptomer, familiære dispositioner, misbrug samt graden af social funktionsnedsættelse og forpinthed. Selvmordsrisikoen skal altid vurderes ved hjælp af omhyggelig udspørgen om selvmordstanker og risikofaktorer for selvmord. Mange børn og unge fortæller ikke spontant om tristhed, lavt selvværd eller selvmordstanker. Det kan skyldes blufærdighed, skyldfølelse over symptomerne eller hensynet til forældrene. Det er derfor vigtigt, at man spørger direkte om disse ting, og at man giver barnet lejlighed til at fortælle, uden at forældrene er til stede. Når emnet først er bragt på bane, kan man i samarbejde med barnet informere forældrene. En omhyggelig udredning af enkeltstående, belastende hændelser og mere langvarige psykosociale belastninger er vigtig. En del af forældrene vil selv have en depressiv lidelse, hvilket er væsentligt at afklare, da denne skal behandles før (evt. sideløbende med) barnets vanskeligheder. Der bør foretages en omhyggelig somatisk undersøgelse, som suppleres med blodprøver, hvis det vurderes at være relevant. Oftest er måling af thyroideatal, hæmoglobin, infektionsparametre og fasteblodsukker relevant. Barnet skal naturligvis udredes, hvis der rejses mistanke om somatisk sygdom. Hvis det vurderes at være relevant, skal barnet henvises til børne- og ungdomspsykiatrisk udredning. Hvornår dette skal ske, vil afhænge af en individuel vurdering. Såfremt medikamentel behandling med antidepressiva er påkrævet, er henvisning til en børne- og ungdomspsykiatrisk speciallæge altid indiceret (jf. senere om medikamentel behandling). Prognose Varigheden af depressiv enkeltepisode hos børn og unge er vanligvis 6 9 måneder. Dårlige relationer til forældre eller kammerater, dårlige socioøkonomiske forhold, fortsat psykosociale belastning samt komorbiditet og svær grad af depression er forbundet med langvarig sygdom (5). I kliniske studier ses risikoen for tilbagefald at være omkring 40% for børn og unge i løbet af de første 2 4 år efter en velbehandlet depressiv enkeltepisode. I voksenalderen er risikoen fortsat forøget, idet 60 70% får en eller flere depressive episoder. Risikoen for tilbagefald ser ud til at være størst for: piger, unge (frem for børn), patienter, der har personlighedsforstyrrelse, patienter, der allerede har haft mere end en depressiv episode, og patienter, som har familiemedlemmer med tilbagevendende depressionssygdom (7). Selvmord hos børn og unge sker heldigvis relativt sjældent. Selvmordstanker og -planer er dog hyppige symptomer på depression også hos denne gruppe. Psykiatrisk sygdom især depressionssygdom er markant korreleret med senere selvmordsforsøg og fuldbyrdet selvmord. Andre forhold, som er korrelerede med selvmord hos unge, er tidligere selvmordsforsøg, slægtninge, der har begået selvmord, misbrug og psykisk syge forældre (8). Gentagne selvmordsforsøg øger risikoen for senere fuldbyrdet selvmord. Som gruppe betragtet har børn og unge, der har haft en depressiv enkeltepisode, forøget risiko for senere psykiatrisk og somatisk hospitalisering, ligesom de har øget risiko for nedsat funktionsni-

5 306 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI Foto: Scanpix. veau arbejdsmæssigt, socialt og familiemæssigt. Behandling Behandlingen af depressionssygdom hos børn og unge kan ses som en trinvis indsats med stigende intensitet i forhold til depressionens sværhedsgrad og evt. behandlingsresistens (9). I første række er det vigtigt at give såvel forældre som barn en grundig information om symptomer, risikofaktorer, prognose og behandlingsmuligheder. Velinformerede forældre har de bedste muligheder for at forstå deres barn og støtte det på en hensigtsmæssig måde. Et højt informationsniveau øger komplians og nedsætter stigmatisering af barnet. Dernæst er det væsentligt at fokusere på eventuelle udløsende og vedligeholdende faktorer og afhjælpe disse. Dette kan f.eks. inkludere en indsats over for mobning, højt forventningspres i skolen eller hjemmet, behandling af forældrenes psykiatriske sygdomme, hjælp til at håndtere familiære konflikter eller behandling af komorbide tilstande som f.eks. alkohol- eller stofmisbrug, indlæringsvanskeligheder eller opmærksomhedsforstyrrelse. Såfremt de depressive kernesymptomer ikke aftager som reaktion på ovenstående indsats, kan mere specifik antidepressiv behandling være indiceret. Det kan dreje sig om psykoterapi og/eller medikamentel behandling. I visse tilfælde kan indlæggelse på grund af selvmordsfare eller psykotiske symptomer være indiceret. PSYKOTERAPEUTISK BEHANDLING Kognitiv adfærdsterapi er den bedst undersøgte psykoterapeutiske behandlingsform ved depression hos børn og unge. Kognitiv adfærdsterapi baseres på Becks kognitive model for depression. Modellen postulerer, at tænkningen ved depression er præget af depressive tankemønstre,

6 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI 307 som medfører kognitive forvrængninger og negative automatiske tanker kendetegnet ved, at personen tænker negativt om sig selv, om omverdenen og om fremtiden. I terapien arbejder man blandt andet med at identificere forvrænget tænkning og etablere en mere realistisk tænkning. Ikke mindst i arbejdet med børn og unge inddrages der desuden mange adfærdsmæssige strategier og social færdighedstræning. Der er ikke sikre holdepunkter for effekten af kognitiv adfærdsterapi hos mindre børn med depressionssygdom. Flere undersøgelser af børn med mange depressive symptomer (men ikke diagnosticeret depressionssygdom) tyder dog på, at behandlingen har en berettigelse. Hos unge (fra ca. 12 år), der er diagnosticeret med depressiv enkeltepisode/ dystymi, er der en vis evidens for behandling med kognitiv adfærdsterapi. Behandling i små grupper er bedst undersøgt, men der er ikke tydelige forskelle på gruppebehandling og individuel behandling (6). Nyere studier tyder på, at interpersonel terapi, som er en psykodynamisk baseret korttidsterapi med fokus på interpersonelle relationer, har effekt ved depressionssygdom hos unge. MEDIKAMENTEL BEHANDLING I Danmark er kun et enkelt antidepressivt lægemiddel (fluoxetin) registreret til behandling af depression hos unge og børn ned til otte år. Imidlertid er forbruget af antidepressiva i denne aldersgruppe stigende. Sundhedsstyrelsen angiver i sin vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser, at selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) kan anvendes ved let til moderat depression»hvis der ikke er effekt af psykoterapi, eller denne ikke kan gennemføres. Ved sværere depression kan medikamentel behandling være indiceret fra begyndelsen samtidig med psykoterapi. Medikamentel behandling bør også overvejes, hvis der er tale om tilbagevendende depressioner, eller når der optræder melankoliformt syndrom og/eller psykotiske symptomer«. Det pointeres dog i vejledningen, at»såvel akut medikamentel behandling af depression, vedligeholdelsesbehandling samt profylakse skal iværksættes af speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri/psykiatri«, mens vedligeholdelsesbehandling for unge kan varetages af den praktiserende læge i samråd med en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri (10). I en oversigtsartikel i Ugeskrift for Læger fandt man, at SSRI, især fluoxetin og formentlig ligeledes sertralin og citalopram, var mere effektivt end placebo i korttidsbehandling af depression. Man fandt ikke støtte for, at andre SSRI-præparater eller serotonin- og noradrenalingenoptagelseshæmmere havde bedre effekt end placebo. Sammenligning mellem kognitiv adfærdsterapi og behandling med fluoxetin tyder på, at farmakologisk behandling har bedre effekt på depression end kognitiv adfærdsterapi, mens en undersøgelse viser en tendens til, at kombinationsbehandling af kognitiv adfærdsterapi og fluoxetinbehandling er bedre end fluoxetinbehandling alene (11). SAMMENFATNING OM BEHANDLING Ud over Sundhedsstyrelsens vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser findes der

7 308 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI ingen danske, officielle retningslinjer for behandling af depression hos børn og unge. Det må derfor anbefales, at man henholder sig til National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)- retningslinjerne (9). Heri anbefales let depression behandlet med psykosocial støtte og watchful waiting. Ved vedvarende symptomer anbefales psykoterapeutisk intervention i form af kognitiv adfærdsterapi, interpersonel terapi eller kortvarig familieterapi. Moderat til svær depression behandles i første omgang med psykoterapi, som kan kombineres med medikamentel behandling, hvis der er utilstrækkelig effekt efter 4 6 sessioner. Hvis der er psykotiske symptomer, kan der suppleres med en lille dosis antipsykotisk medicin. Det anbefales, at medikamentel behandling indgår i en samlet behandlingsindsats, der indeholder psykoedukation, psykosocial støtte og psykoterapi. Omhyggelig opfølgning, særligt med henblik på identifikation af evt. agitation eller selvskadende adfærd, er påkrævet. Forebyggelse Der er gennemført flere undersøgelser af gruppebaserede interventioner fortrinsvis baseret på kognitiv adfærdsterapi. Undersøgelserne tyder på, at der kan være en forebyggende effekt af sådanne interventioner, men det er fortsat for tidligt at anbefale implementering af sådanne programmer på mere end forsøgsbasis (12). Konklusion Depression hos børn og unge forekommer, men tilstanden kan være vanskelig at diagnosticere pga. et lidt anderledes klinisk billede end hos voksne. Det er vigtigt at spørge direkte til depressive symptomer, når mistanken er rejst. I lettere tilfælde er grundig information til den unge og familien samt tæt opfølgning tilstrækkelig til, at tilstanden bedres. Hvis der er psykosociale belastninger, der virker initierende og/eller vedligeholdende, kan det være væsentligt at sætte ind over for disse, før mere specifik antidepressiv behandling iværksættes. Behandlingen af moderat til svær depression er psykoterapi evt. suppleret med SSRI iværksat af en speciallæge i børneog ungdomspsykiatri. Økonomiske interessekonflikter: Forfatter har holdt foredrag for Novartis og har modtaget fondsmidler fra Eli Lillys psykiatriske forskingsfond. LITTERATUR 1. Ford T, Goodman R, Meltzer H. The British child and adolescent mental health survey 1999: the prevalence of DSM-IV disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42: Petersen DJ, Bilenberg N, Hoerder K et al. The population prevalence of child psychiatric disorders in Danish 8- to 9-year-old children. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006;15: Rice F, Harold G, Thapar A. The genetic aetiology of childhood depression: a review. J Child Psych Psychiatry 2002;43: Kaufman J, Martin A, King RA et al. Are child-, adolescent-, and adult-onset depression one and the same disorder? Biol Psychiatry 2001;49: Lewinsohn PM, Rohde P, Seeley JR. Major depressive disorder in older adolescents: prevalence, risk factors, and clinical implications. Clin Psych Rev 1998;18: Sørensen MJ, Thomsen PH. Hvilken evidens er der for behandling af depression hos børn og unge med kognitiv terapi? Ugeskr Læger 2007;169:

8 7. Sørensen MJ, Thomsen PH. Depression hos børn og unge. Ugeskr Læger 2006;168: Brent DA, Baugher M, Bridge J et al. Age- and sex-related risk factors for adolescent suicide. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38: Depression in children and young people: identification and management in primary, community and secondary care. Clinical guideline 28. National Institute for Health and Clinical Excellence, Vejledning om behandling af børn med antidepressiva, antipsykotika og centralstimulerende midler. København: Sundhedsstyrelsen, Thomsen PH, Sørensen MJ. Hvilken evidens er der for medikamentel behandling af depression hos børn og unge? Ugeskr Læger 2007;169: Merry S, McDowell H, Hetrick S et al. Psychological and/or educational interventions for the prevention of depression in children and adolescents. Cochrane Database Systematic Review 2004;(1):CD