Sten Madsbad Professor, overlæge, dr.med. Endorinologisk afdeling Hvidovre hospital Osteoporose Definition Osteoporose er karakteriseret af nedsat knoglemasse og forringet mikroarkitektur, førende til nedsat brudstyrke og dermed øget risiko for fraktur. Set fra en praktisk synsvinkel foreligger der osteoporose, når: 1. En knoglemineralmåling har vist T-score < -2.5 i enten ryg eller hofte, eller 2. der foreligger en lavenergi fraktur af ryg eller hofte. T-score angiver antallet af standarddeviationer, som en given måling afviger fra middelværdien for unge af samme køn. En lavenergi fraktur er en fraktur, som er opstået ved fald fra stående eller gående stilling eller ved endnu mindre traume. Praktisk diagnostik Diagnosen osteoporose hviler således på måling at knoglemineralindholdet, (BMD, bone mineral density) som foretages ved DXA-scanning. T-score værdien kan ikke fortolkes uden samtidig stillingtagen til kvaliteten af undersøgelsen. Således er vertebrale sammenfald, degenerative forandringer i columna samt aortaforkalkninger væsentlige fejlkilder, som tenderer til at overvurdere mineralindholdet i lumbal columna, specielt hos ældre. Mineralindholdet vurderes som T-score i lænderyg (L1-L4), total hip og femoral neck. Den laveste af disse 3 værdier benyttes til at vurdere om der foreligger behandlingsindikation i kombination med kliniske risikofaktorer, se tabel nedenfor. Arvelig disposition i lige linje for osteoporose Kvinder med lav kropsvægt (BMI < 19 kg/m 2) Tidligere lavenergifraktur Osteogenesis imperfecta Abnormt tidlig menopause (< 45 år) Systemisk glukokortikoidbehandling Rygning Stort alkoholforbrug Ældre med øget risiko for fraktur på grund af faldtendens Behandling med aromatasehæmmere Behandling med antiandrogener mod prostatacancer Sygdomme associeret med osteoporose Ved sygdomme associeret med osteoporose forstås eksempelvis: Anorexia nervosa Malabsorption (herunder tidl. gastrectomi) Primær hyperparathyreoidisme Hyperthyreoidisme Organtransplantation Kronisk nyreinsufficiens Langvarig immobilisation Mb. Cushing Mb. Bechterew Mastocytose Rheumatoid artrit Myelomatose Alder over 80 år Tabel 1. Risikofaktorer for udvikling af osteoporotisk fraktur. 1
Ved mistanke om rygsammenfald er der ofte behov for at supplere med røntgen af columna thoracolumbalis, hvor der for eventuelle sammenfald bør udmåles grad af højdereduktion Højdereduktion af vertebrae under 20% (let sammenfald) kan være udtryk for normalanatomisk variation og kan ikke automatisk tages som udtryk for rygsammenfald. Udredning Ved undersøgelse for osteoporose er der principielt 2 forhold, som skal afklares: 1. Foreligger der tegn til anden sygdom, som kan påvirke knoglevævets styrke og eventuelt have forårsaget fraktur (sekundær osteoporose)? 2. Er frakturrisiko øget og foreligger der behandlingsindikation? Sekundær osteoporose Der findes en række sygdomme og behandlinger, som kan føre til osteoporose, jf. tabel 2. Det er ikke altid muligt med sikkerhed at udelukke sekundær osteoporose, men anamnese, objektiv undersøgelse og paraklinik skal anvendes for at søge tilstedeværelse af anden sygdom afdækket. Tabel 2. Årsager til sekundær osteoporose Malign affektion af knoglevævet Metastaser fra (hyppigst) lunge-, mamma-, prostata- og coloncancer). Hæmatologiske sygdomme Myelomatose, leukæmisk infiltration, mastocytose. Malabsorptionstilstande Kronisk pancreatitis, cirrhose, gastrectomi og tyndstarmsresektion Endokrine sygdomme Amenoré, primær hyperparathyreoidisme, hyperthyreoidisme, hyperprolaktinæmi, Cushings syndrom, Turners syndrom. Medikamentelt (først og fremmest glukokortikoid behandling) se afsnit om steroid induceret osteoporose). Medfødte metaboliske sygdomme osteogenesis imperfecta. Andre sygdomme Reumatoid arthritis, kronisk nyreinsufficiens, anorexia nervosa, immobilisation, kronisk obstruktive lungesygdomme, alkoholisme, organtransplantation. Blodprøver B-hæmoglobin, B-leukocytter, B-trombocytter S-calcium-ion, S-phosphat, S-PTH (1-84), S-25-OH-Vit.-D, S-albumin S-creatinin, S-kalium-ion, S-natrium-ion S-CRP S-ALAT, S-basisk phosphatase S-TSH S-M-komponent? Hos Mænd: s-testosteron, FSH, LH Principper for forebyggelse og behandling Hovedformålet med enhver forebyggelse eller behandling af osteoporose er at nedsætte risiko for (yderligere) fraktur. Der skal i planlægningen af behandlingen tages stilling til 3 spørgsmål: 1. Behov for livsstilsændringer? 2
2. Indtagelse af kalk og D-vitamin tilstrækkelig? 3. Behov for medicinsk behandling? Der skelnes mellem primær, sekundær og tertiær profylakse. Primær profylakse tilstræber opbygning eller vedligeholdelse af højest mulige mineralindhold hos individer, som ikke har osteoporose og der fokuseres på kost, motion og rygestop. Medicinsk behandling ikke påkrævet. Da den maksimale knoglemasse (peak bone mass) først opnås i 25-30 års alderen, vil tiltag før denne alder sigte mod at opnå peak bone mass så tæt på det genetisk bestemte potentiale, som muligt. Efter peak bone mass er opnået er formålet at minimere det aldersbetingede mineraltab, som vil følge individet resten af livet. Sekundær profylakse sigter mod reduktion af yderligere knoglemineraltab hos individer, som har udviklet osteoporose (T-score < -2.5) i lænderyg, total hip eller femoral neck, men endnu ikke har lavenergifrakturer. Medicinsk behandling er påkrævet hvis der foreligger kliniske risikofaktorer. Tertiær profylakse er forebyggelse af yderligere frakturer hos patienter, som allerede har pådraget sig lavenergifraktur(er). Medicinsk behandling er oftest påkrævet. Hvornår er der behandlingsindikation? En vurdering af sygdommens sværhedsgrad er nøje knyttet til at estimere i hvilket omfang risiko for (nye) frakturer er øget. Ideelt set ønskes den absolutte risiko for fraktur hos det givne individ beregnet, men det epidemiologiske grundlag herfor er endnu ikke helt på plads. De væsentligste risikofaktorer for lavenergifraktur er høj alder, lav BMD og tilstedeværelse af lavenergi frakturer, først og fremmest rygsammenfald. Belysning af disse forhold har betydning for såvel information af patienten som valg af behandling. - Der foreligger normalt behandlingsindikation, når der foreligger mindst én klinisk risikofaktor og BMD måling har vist T-score < -2.5 i lænderyg eller hofte. - Desuden kan der overvejes behandling ved T-score < -4.0, selv om der ikke foreligger risikofaktorer. Hos disse patienter er risiko for fraktur høj. Det er dog ikke sikkert at der kan opnås tilskud i denne situation. Behandling med calcium og D-vitamin Behov for kalk og D-vitamin kan principielt dækkes gennem en alsidig kost samt ophold udendørs i sommerhalvåret. Imidlertid viser erfaringen at mange danskere har utilstrækkelig indtagelse af calcium og D- vitamin. Der er således ofte behov for at tilråde supplerende tilskud af calcium og D-vitamin. Det er påvist at konsekvent kosttilskud af calcium og D-vitamin hos ældre nedsætter risiko for fraktur med ca. 30%. Calciumbehov varierer med alder, således at der i puberteten er behov for 1500 mg om dagen, det samme gælder for ældre over 65 år. For øvrige aldersgrupper er 1000 mg tilstrækkeligt. Dette kan ofte dækkes helt eller delvist gennem kosten, hvis ikke må der suppleres med kosttilskud. Som en tommelfingerregel indeholder en gennemsnitskost (uden mælk og ost ) 300 mg calcium, 1 L mælk indeholder 1200 mg calcium og 1 skive ost 120 mg. Derfor kan tilskudsbehov estimeres ud fra følgende formel: mg calciumtilskud/dag = 1500 mg (120 mg x antal dl mælkeprodukt/dag) (120 mg x antal skiver ost/dag) 300 mg. Lidt om D-vitamin D-vitamin har mange effekter, udover at bidrage til calcium-absorptionen i tarmen, har det også betydning for muskelfunktion, risiko for cancersygdomme, hjertekarsygdomme og immunforsvar. D-vitamin dannes ved solens UV-bestråling, og fås gennem kosten først og fremmest fra fede fisk og kød. Størstedelen af både yngre og ældre danskere har for lavt D-vitamin niveau, bl.a. fordi huden evne til D- vitamin-dannelse falder med alderen, men formentlig også pga. ændret livsstil, som ikke muliggør UVbestråling i samme omfang som for få generationer siden. Tilskud er derfor tilrådeligt for næsten alle, yngre som ældre. Af knoglemæssige hensyn anbefales 25µg D-vitamin dagligt i sommerhalvåret og 50µg dagligt i vinterhalvåret.. Risiko for overdosering med D-vitamin er meget ringe, selv om der indtages væsentlig større D-vitamin doser. Hvis der foreligger D-vitamin måling, kan denne anvendes til at justere D-vitamin indtag efter. D-vitamin behov (µg/dag) = Ønsket D-vitamin niveau (nmol/l) aktuelt niveau (nmol/l). Der kan principielt både anvendes D2-vitamin (ergoclaciferol) og D3-vitamin (cholecalciferol), men efterhånden indeholder stort set alle tilskud D3-vitamin. Ofte tilstræbes et niveau på 80 120 nmol/l, grænsen for mulig toksicitet er > 250 nmol/l. Calcium og D-vitamin fås i utallige kombinationer. Det er således ikke vanskeligt for den enkelte patient at finde præparater med passende calcium og D-vitamin indhold., Der kan generelt ikke opnås medicintilskud til 3
calcium- og D-vitamin-behandling og derfor skrives der normalt ikke recept på calcium- og D-vitamin præparater. Der findes dog receptpligtige præparater, som patienter med private forsikringsordninger eventuelt kan opnå refusion for. Et enkelt præparat (Calcium Sandoz brusetablet) er meget dyrt og bør derfor ikke anvendes til osteoporoseprofylakse. Råd om fysisk aktivitet Den faldende fysiske aktivitet i befolkningen er formentlig en vigtig faktor for udvikling af osteoporose og der må derfor generelt og overfor den enkelte patient tilrådes fysisk træning. Vægtbærende træning med vekslende belastningsmønster har den største effekt, men må tilpasses den enkelte. For ældre er spadsereture eller hop på stedet realistiske motionsformer. Immobilisering og sengeleje har dramatiske negative konsekvenser for knoglemassen og bør i videst muligt omfang undgås.. Fysisk træning alene har ikke kunnet påvises at være effektivt som sekundær eller tertiær profylakse og kan ikke erstatte medicinsk behandling, hvis dette er indiceret.. Medicinsk behandling De anvendte behandlinger kan rubriceres som enten antiresorptive eller anabole. Indikationsområder og tilskudskriterier er forskellige for disse behandlinger, selv om de ofte vil blive anvendt i forlængelse af hinanden. Det gælder for alle behandlinger at der kan opnås individuelt tilskud efter ansøgning til Lægemiddelstyrelsen på særlig blanket, som findes via dkma.dk. Tilskudskriterierne, som er forskellige for antiresorptiv og anabol behandling, er angivet nedenfor. Antiresorptive farmaka Gruppe Indholdsstof Enkeltpræparater Perorale bisfosfonater Ethidronat Didronate Alendronat Alendronat Alendronat Fosavance Risedronat Optinate, Riseratio Ibandronat Bonviva IV bisfosfonater Ibandronat Bonviva Zoledronat Aclasta SERM raloxifen Evista RANKLigand Ab Denosumab Prolia Strontiumsalt Strontiumranelat Protelos Østrogem Østradiol Talrige, men bør generelt ikke anvendes Anabole farmaka PTH delpeptid intakt Teriparatid PTH Forsteo Preotact Tabel 1: Behandlingsmuligheder for antiresorptiv og anabol behandling (Jan.2012) Antiresorptiv behandling De antiresorptive behandlinger medfører hæmning af osteoclastaktivitet og efterfølgende også nedsat knogleformation gennem den tætte kobling af knogleformation og resorption. Behandlingen medfører derfor en temporær positiv balance i knogleomsætningen, som lader sig måle i form af en initial stigning i knoglemineraltæthed (BMD), som herefter stabiliseres. Dette fører til nedsat frakturrisiko, som for alle de nævnte præparater er dokumenteret i randomiserede og placebo-kontrolledrede undersøgelser. Bisfosfonater Er karakteriseret af lav gastrointestinal optagelse, men til gengæld lang halveringstid i knoglevæv. Derfor er daglig indtagelse hverken hensigtsmæssig eller påkrævet. Der anvendes ugetablet for alendronat og risedronat, samt 4x14 dage om året for Ethidronat. Ibandronat 150 mg administreres én gang om måneden. Der kan med behandlingerne opnås reduktion i relativ risiko for fraktur på ca. 50% i forhold til calcium og D- vitamin. Den største effekt opnås for rygsammenfald, for flere af præparaterne er der også dokumenteret nedsat risiko for hoftefraktur. Perorale bisfosfonater skal indtages fastende om morgenen sammen et sort glas vand, der skal herefter gå 30-60 minutter før føde- eller anden tabletindtagelse. Indtages tabletten sammen med calciumholdige levnedsmidler, falder absorptionsfraktionen til 0. 4
Bivirkningerne ved bisfosfonat behandling varierer fra præparat til præparat, men der kan ses mavesmerter, ætsninger i spiserør eller ventrikel, forstoppelse eller diarré, udslæt, rødme, hovedpine samt knogle- og muskelsmerter og tp stigning. D- Vitamin bør være over 50 nmol/l før bisfosfonatbehandling startes Behandlingsvarighed er omkring 5 år. For Alendronat er der dog dokumenteret fortsat effekt af behandlingen i op til 10 år. Alendronat betragtes på grund af veldokumenteret effekt og sikkerhedsprofil, samt lav pris som førstevalgspræparat. Ca. 20% af patienterne må dog opgive behandlingen pga. øvre dyspepsi. Efter 5 års behandling må behandlingpause eller stop overvejes afhængig af opnået effekt, sygdommens sværhedsgrad med eller uden fraktur, samt evt nye frakturer. Efter 5 års behandling er der øget risiko for knoglenekroser. IV bisfosfonat Som alternativ til perorale bisfosfonater kan anvendes iv-formuleringer, specielt hvor den perorale behandling ikke har kunnet tåles. Der foreligger nu undersøgelser af Ibandronat (Bonviva ) og Zoledronsyre (Aclasta ), som tyder på bedre frakturbeskyttelse end de perorale formuleringer. For Ibandronat kræves injektion hver 3. måned, men for Zoledronsyre skal der kun gives én infusion (over 20 minutter) om året. Der er intet til hinder for at anvende IV bisfosfonat som førstevalgs behandling, specielt hvis patienten har anamnese med øvre dyspepsi eller ulcus. Ellers betragtes Alendronat 70 mg om ugen som anført som førstevalg af økonomiske årsager. IV bisfosfonat kan give influenza lignende symptomer i de første døgn efter administrationen, desuden led- og muskelsmerter. Der skal udvises forsigtighed ved nedsat nyrefunktion og behandlingen bør ikke anvendes ved estimeret GFR < 35 ml/min. S-kreatinin skal derfor altid måles inden administration. Desuden bør 25-OH-D være > 50 nmol/l og calcium normalt. Behandlingsvarigheden for Aclasta er normalt 3 år, men der synes at være fortsat effekt på risiko for vertebral fraktur ved behandling i 6 år hos patienter med fortsat høj risiko for vertebral fraktur. Prolia Denosumab (RANKligand antistof) Et nyt behandlingsprincip er baseret på opdagelsen af RANKligand/OPG systemet, som regulerer osteoclastaktivitet og dermed knogleresorption. Denosumab er et humant monoklonalt antistof mod RANKLigand og administeres subcutant hvert ½ år. Dette medfører en prompte betydelig reduktion i knogleresorption og effekten heraf holder sig i ½ år, hvorefter injektionen må gentages. Der kan opnås reduktion i risiko for vertebral fraktur på ca 65%, mens risiko for hoftefraktur reduceres med ca. 40%. Behandlingsvarighed er endnu ikke helt fastlagt, men fortsat effekt er påvist ud til 3 år. Selektive østrogen receptor modulatorer (SERM) Er lægemidler, som er designet til selektivt at interagere med de 2 typer østrogen-receptorer, α og β. Dermed opnås østrogen-agonistisk effekt på knoglevæv, hvorimod antagonistisk effekt ses på mamma og genitalia. Eneste markedsførte præparat er Evita. Behandling med Evista er påvist at give næsten samme frakturreduktion i columna som bisfosfonater, hvorimod præparatet formentlig er mindre egnet hvis det drejer sig om en patient med høj risiko for hoftefraktur. Risiko for østrogen receptor positiv mamma cancer reduceres med 90% under behandlingen. Bivirkningerne til Evista behandling er hedestigninger, kramper i benene, årebetændelse(dvt) og apoplexi og væskeophobning i hænderne, fødderne eller i benene. Behandling skal pauseres ved immobilitet, og stoppes normalt ved alder på 70-75 år. Østrogen / gestagen substitution I en årrække har østrogenbehandling haft en central rolle i behandling af postmenopausal osteoporose. For kvinder med bevaret uterus suppleret med gestagen for at beskytte mod endometri cancer. En velbeskrevet risiko for cancer mammae formodedes opvejet af nedsat risiko for hjerte-kar sygdom. Da sidstnævnte, positive effekt nu betragtes som helt afkræftet, vurderes mamma cancer risiko anderledes og derfor anbefales østrogensubstitution generelt ikke længere som behandling eller forebyggelse af osteoporose. For kvinder, som passerer menopausen tidligt kan østrogen substitution dog anvendes til den gennemsnitlige menopausealder (ca. 52 år). For kvinder med bevaret uterus, skal østradiol altid kombineres med gestagen. Protelos Strontium ranelat Strontium ranelat (Protelos ) bygger på strontiums lighed med calcium og dermed mulighed for indbygning i knoglevæv. Behandlingen er påvist at nedsætte risiko for både rygsammenfald og hoftefraktur, på linje med hvad der kan opnås med bisfosfonater. Strontium ranelat kan anvendes på lige fod med bisfosfonat og SERM, selv om virkningsmekanismen ikke er endeligt afklaret. Det er ikke afklaret om strontium ranelat virker rent antiresorptivt, eller om det også besidder en vis anabol effekt. Bivirkninger til Strotium ranelat er almindeligvis få og milde, hyppigst er diare og kvalme. Meget sjældent ses DRESS syndrom med eosinofili og systemisk organpåvirkning, hvor behandlingen omgående bør seponeres. 5
Pga. strontiums høje atomnummer påvirkes knoglemineralmålinger, således at resultatet ved hjælp af algoritme skal korrigeres for knoglernes strontium indhold, før det kan vurderes. Tilskudsregler for bisfosfonater, raloxifen, strontium, samt denosumab Personer med røntgenverificeret lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller efter fald på samme niveau) i hofte og/eller ryg. Kopi af røntgenbeskrivelsen skal vedlægges. En fraktur i columna defineres som følger: 1. Mindskning af anterior hvirvelhøjde > 20% i forhold til posterior højde. 2. Mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 20% i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler. Personer med mindst én risikofaktor (se tabel ovnfor) for udvikling af osteoporose og hvor BMDmåling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -2,5. Personens risikofaktor(er) skal oplyses se nedenstående tabel. Personer i nuværende eller planlagt systemisk glukokortikoidbehandling (svarende til prednisolon >5 mg/døgn i mere end 3 måneder eller intermitterende glukokortikoidbehandling med en samlet varighed på mere end 3 måneder indenfor 1 år) og hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T- score < -1. Husk at alle patienter i systemisk glukokortikoidbehandling skal sættes i behandling med calcium og vitamin D. Hvis patientens risikofaktorer ikke fremgår af ansøgningen, returneres denne for at få disse oplyst. Anabol behandling af osteoporose Der findes 2 anabole behandlingesmuligheder: Forsteo, som er 1-34-PTH samt Preotact@, som er intakt parathyreoidea hormon (1-84-PTH). Med teriparatid og 1-84-PTH er det muligt at genopbygge tabt knoglevæv, med genetablering af normal trabeculær knoglestruktur og dermed øget brudstyrke. Der er påvist større frakturreduktion end der kan opnås med antiresorptiv behandling. Således nedsættes risiko for nye rygsammenfald med 65% med Forsteo. For Preotact er risikoreduktionen 68% / 53% for patienter henholdsvis uden og med tidligere vertebral fraktur. For Forsteo er der også påvist nedsat risiko for nonvertebral frakturer, men dette gælder ikke for Preotact. Behandlingen skal tages som daglig subcutan injektion med pen og skal gives i alt 18 eller 24 mdr. Efterfølgende bør behandlingen følges op med en antiresorptiv behandling. Bivirkninger Hyppigst ses smerter i arme og ben, kvalme og svimmelhed samt hovedpine. Endvidere forekommer træthed, muskelkramper, brystsmerter, åndenød, opkastning og blodmangel samt forøget svedtendens. I sjældne tilfælde ses hjertebanken, ufrivillig vandladning, vægtstigning samt rødmen ved indstiksstedet. Forsteo og Preotact er væsentlig dyrere end anden osteoporosebehandling og der gælder derfor særlige tilskudskriterier, som skal sikre at behandlingen alene anvendes til patienter med særlig stor risiko for yderligere frakturer, først og fremmest vertebral frakturer Lægemiddelstyrelsens vejledende kriterier for enkelttilskud Ansøgningen om enkelttilskud til lægemidlerne Forsteo og Preotact til osteoporoseforebyggelse og - behandling vil normalt kunne imødekommes for følgende patienter: Postmenopausale kvinder eller mænd over 40 år, hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T- score < - 3 samt mindst én lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller fald på samme niveau) i ryggen, der ikke er ældre end 3 år Postmenopausale kvinder eller mænd over 40 år med to eller flere lavenergifrakturer i ryggen, der ikke er ældre end 3 år. En fraktur i columna defineres som: Mindskning af anterior hvirvelhøjde > 25% i forhold til posterior højde eller mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 25% i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler. Behandlingen skal være iværksat af en speciallæge i endokrinologi, rheumatologi, geriatri og/eller intern medicin. Bevillingen tidsbegrænses til 24 måneder og i hovedreglen til 1 behandlingsperiode i et livsforløb. Osteoporose - hos mænd Selv om osteoporose er hyppigst hos kvinder, ses 1/3 af de osteoporotiske frakturer i aldersmatchede grupper hos mænd. Derfor er udredning og behandling af mænd med osteoporose ofte påkrævet. Denne udredning adskiller sig på enkelte punkter fra udredningen af kvinder: 6
1. Hypogonadisme ses hos en del mænd og skal derfor udelukkes gennem bestemmelse af serum testosteron. Hypogonadisme ses enten i form af solitært hormonudfald, som led i hypofyselidelser samt som følge af antiandrogen behandling ved f.eks. prostatacancer. 2. Hos mænd er de sekundære osteoporoseformer hyppigere end hos kvinder, hvorfor systematisk undersøgelse herfor ofte er påkrævet. Alkoholmisbrug er hyppigere hos mænd og en almindelig årsag til osteoporose med rygsammenfald hos mænd. Behandling Såfremt der kan findes sekundær årsag til osteoporose, må behandlingen om muligt rette sig mod denne. Herudover er der påvist effekt af såvel bisfosfonat som teriparatid hos mænd. Det gælder for mænd som for kvinder at basis for enhver osteoporosebehandling er tilsikring af sufficient indtagelse af calcium og D- vitamin. Hvis dette ikke sikret gennem kosten, bør der anbefales kosttilskud. Konstateres hypogonadisme, må androgen behandling overvejes, men effekten på osteoporose er variabel og derfor bør disse mænd ofte behandles med antiresorptiv eller anabol behandling, alt efter sværhedsgrad og alder. Hvis der behandles med testosteron substitution må denne kontrolleres med måling af s-testosteron. Behandlingsstrategi Til behandling af mænd kan anvendes bisfosfonater, strontium ranelat eller teriparatid, alt afhængig ar sværhedsgrad. Førstevalgspræparat er Alendronat 70 mg om ugen. Hvis dette giver eller formodes at give gastrointestinale gener, kan anvendes iv bisfosfonat eller denosumab. Der er dokumenteret effekt for både Zoledronsyre og denosumab. Denosumab er deuden vist at hæmme frakturer hos mænd i antihormonbehandling pga cancer prostatae. Steroidinduceret osteoporose En af de hyppigste årsager til sekundær osteoporose hos både mænd og kvinder er steroid-induceret osteoporose: Glucocorticoider nedsætter knogleformation, nedsætter calcium absorption, øger den renale calcium udskillelse, medfører myopati og hypogonadisme. Effekten af glucocorticoid på knoglevæv indsætter meget hurtigt og allerede efter få måneder kan påvises øget frakturrisiko. Dosis-respons kurven for glucocorticoiders indvirkning på knoglevæv er nærmest eksponentiel og den nedre grænse for betydende negativ effekt på knoglevæv ligger på omkring 5 mg prednisolon eller ækvipotente doser af andre glucocorticoider. Inhalationssteroider har kun beskeden effekt på skelettet. Forebyggelse og behandling Hvis en patient har fået eller har udsigt til at skulle have >5 mg prednisolon per dag i mere end 3 måneder er der risiko for knogleskade, hvorfor en forebyggende strategi også må iværksættes hurtigt. må iværksættes hurtigt. - Knoglemineralmåling bør foretages "subakut", således at risiko for osteoporoseudvikling hurtigt kan kvantiteres og behandling iværksættes. - Alle patienter bør sættes i tilskud af Vitamin D og Calcium (1000-1500 mg calcium, 25-50 mikrogram vitamin D3) - T-score < 1.0, supplerende anabol eller resoptiv behandling, Anabol behandling mest effektiv i relation to vertebral frakturer, hvorfor det bør anvendes, når det er muligt. - Ved højere T-score og hvis glukocorticoid behandling fortsætter nu DEXA scanning efter ½-1 år. Lægemiddelstyrelsens tilskudsregler for glucocorticoid behandlede: Bisfosfonatbehandling: Personer i nuværende eller planlagt systemisk glukokortikoidbehandling (svarende til prednisolon >5 mg/døgn i mere end 3 måneder eller intermitterende glukokortikoidbehandling med en samlet varighed på mere end 3 måneder indenfor 1 år) og hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -1, kan opnå tilskud til antiresorptiv behandling. Anabol behandling: Postmenopausale kvinder eller mænd over 40 år hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < - 3 samt mindst én lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller fald på samme niveau) i ryggen, der ikke er ældre end 3 år. Postmenopausale kvinder eller mænd over 40 år med to eller flere lavenergifrakturer i ryggen, der ikke er ældre end 3 år. Ved lavenergifraktur i columna skal højdereduktionen være > 25%. Sten Madsbad Januar 2013 7