Misbrug eller dobbeltdiagnose? Introduktion til differential diagnostiske problemer ved dobbelt diagnose Robert Elbrønd
Hierarkisk diagnostik Hierarki F0x Organiske hjernelidelser Primære eller sekundær (blærebetændelse) F1x Misbrug af psykoaktive stoffer Anden ætiologi udelukkes (hypoglykæmi) F2x Psykotiske lidelser Organisk ætiologi udelukkes (Epilepsi) Diagnosen skizofreni bør ikke stilles ved udtalte affektive symptomer, medmindre skizofrene symptomer var tilstede forud. F3x Affektive lidelser Organisk ætiologi udelukkes (Apopleksi, AMI), men. F4x Angst lidelser Organisk, psykotisk, depressiv ætiologi udelukkes F6x Personlighedsforstyrrelser Ikke udtryk for eller følge af anden psykisk lidelse Kræver altså sikre oplysninger om anamnese og dispositioner.
Hierarkisk diagnostik Hvis jeg skal nøjes med én ambition for dagens forelæsning, må det være, at bare nogle af jer vil respektere den hierarkiske diagnostik fremover. I er naturligvis delvist magtesløse overfor andres diagnoser, men I kan ignorere disse diagnoser i jeres egen omgang med patienterne. Det er forhåbentlig velkomment, når I spørger til baggrunden for diagnoserne. Vi behandler heldigvis mennesker og ikke diagnoser.
Hierarkisk diagnostik Den hierarkiske diagnostik er ikke en tilfældigt opstillet liste. Man kan ikke diagnosticere korrekt uden at respektere hierarkiet. Man skal udelukke de laveste numre, før man kan stille en diagnose med et højere nummer Man skal have rimelig sikker viden om dispositioner og tidligere liv. Uden dette vertikale perspektiv bliver der både overdiagnosticeret og fejldiagnosticeret.
Hierarkisk diagnostik I praksis er det således ekstremt vanskeligt at lave psykiatrisk findiagnostik i akutte faser hos aktivt misbrugende Min anbefaling er derfor, at man lader være!! Indtil man har mere at bygge på end den horisontielle, aktuelle situation. man i første omgang holder sig til det mest sandsynlige, nemlig at patienten er misbruger, F1x
Hierarkisk diagnostik De fleste urimeligheder sker i personlighedsdiagnostikken, F6x Man er altså ikke Borderline (piger) eller Psykopat (drenge) alene, fordi man i en svær og desperat abstinenstilstand skælder sygeplejersken ud eller langer ud efter lægen. Det undskylder naturligvis ikke adfærden. Den er under alle omstændigheder helt uacceptabel.
Hierarkisk diagnostik Stol aldrig på en diagnose stillet efter kort tids samtale med en misbruger Og lad det ikke påvirke din omgang med patienten
Meget stor advarsel!! Al min snak om hierarkisk diagnostik rummer kimen til en alvorlig fejl. Hvis der er tale om dobbeltdiagnose er det helt afgørende for behandlingsresultatet at alle diagnoser/handicap behandles samtidig
Hvor mange dobbelt-diagnoser? Mere end 100 % med dobbeltdiagnose?? Personlighedsforstyrrede 50-70% Depressiv og/eller angst symptomatologi 70 % Bipolar affektiv sindslidelse 30 % Her ser vi, at mere end 160 % af alkoholafhængige har en dobbelt-diagnose??? Nej Men mange har måske trippel-diagnoser Eller også ser de ud til at have multiple diagnoser, men fejler i virkeligheden noget andet og mere grundlæggende
Skizofreni og misbrug, F20 Ca. 50 % F2x har misbrug Der er dog kun 1 % af befolkningen, der har skizofreni Hashpsykoser og andre stofudløste psykoser Findes Desværre har det vist sig i mange tilfælde, at hash har afsløret en skizofren sygdom Om hash kan medføre en skizofreniform sygdom af mere kronisk karakter er sandsynliggjort men er endnu uafklaret. Mange hashpsykoser er mere ondartede, end vi før har troet.
Affektive lidelser og misbrug, F30 Affektiv sindslidelse har mange årsager Konstitutionel biologisk disposition Følgelidelse til Organiske tilstande, F00 Neurologiske og kardiologiske sygdomme. Misbrug, F10 Skizofreni, F20 Angstlidelser, F40 Og såmænd alle andre Selvfølgelig også stres, i udvidet forstand, magtesløshed overfor livsomstændigheder.
Misbrug og affektiv lidelse Hønen og ægget Ca 70 % alkoholikere udvikler signifikante depressive symptomer Højst halvdelen har en affektiv sygdom En del af disse har en misbrugsudløst affektiv lidelse og kan på sigt undvære AD medicin. Men skal altså behandles i første omgang. Andre opnår symptomfrihed efter 3-4 ugers ædruelighed. Bipolar affektiv sindslidelse Vil blive gennemgået i detaljer som eksempel på den komplicerede differential diagnostik.
Bipolar affektiv sindslidelse Ca. 4-6 % BAS Ca. 4-7 % Alkoholikere Ca. 50 % BAS har misbrug 20/60 = 33 % alkoholikere har BAS??? En deprimeret misbruger er BAS indtil det modsatte er bevist!!!! BAS 4 % Samlet population Misbrug & BAS Misbrug 6 %
Misbrug eller dobbeltdiagnose Nedenfor følger en temmelig lang og umiddelbart uoverskuelig liste over hyppige dobbelt-diagnoser. Jeg vil nøjes med at bladre dem igennem
Angst lidelser og misbrug, F40 F40.0 Agorafobi - fobisk angst for at færdes alene F40.1 Socialfobi - fobisk angst i sociale situationer F40.2 Enkelfobi - fobisk angst i særlige situationer F41.0 Panikangst F41.1 Generaliseret angst F42. Obsessiv-kompulsiv tilstand F43.1 Posttraumatisk belastnings-(stress-)reaktion F43.2 Tilpasningsreaktioner F45.0 Somatiseringstilstand
Adfærdsændringer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer, F50 Spiseforstyrrelser Søvnforstyrrelser Seksuelle forstyrrelser Misbrug af ikke afhængighedsskabende stoffer
Personlighedsforstyrrelser og misbrug, F60 F60.0 Paranoid personlighedsstruktur F60.1 Skizoid personlighedsstruktur F60.2 Dyssocial personlighedsstruktur F60.3 Emotionelt ustabil personlighedsstruktur F60.4 Histrionisk personlighedsstruktur F60.5 Tvangspræget personlighedsstruktur F60.6 Ængstelig (evasiv) personlighedsstruktur F60.7 Dependent personlighedsstruktur
Andre Mental retardering, F70 Udviklingsforstyrrelser, F80 Adfærds og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndom eller adolescens, F90 Det er her, vi finder ADHD Forstyrrelse af opmærksomhed og aktivitet
Misbrug eller dobbeltdiagnose Ovenstående giver sig ikke ud for at være en udtømmende liste over diagnoser, som optræder sammen med misbrug. Det er remset op, fordi de optræder hyppigt Igen, pas især på med personlighedsdiagnostik. Diagnosen er et stempel, der ofte forfølger patienten resten af livet.
Meget stor advarsel!! Al min snak om hierarkisk diagnostik rummer kimen til en alvorlig fejl. Hvis der er tale om dobbeltdiagnose er det helt afgørende for behandlingsresultatet at alle diagnoser/handicap behandles samtidig Men vi skal være meget kritiske overfor tidligere stillede diagnoser.