Projekt Sammenhæng på tværs - Accelererede rehabiliteringsforløb i Hillerød Kommune Ansøger: Kommunikationscentret i Hillerød Kommune v. Centerleder Agnete Selvejer Skansevej 2D. 3400 Hillerød Tlf.nr.: 48 24 22 00 / Hjemmeside: www.kc-hil.dk Kontaktperson: Projektleder Selena Forchhammer Thønnings seto@hillerod.dk Projektnummer: 62121 Samarbejdspartnere: Følgende afdelinger i Hillerød Kommune: Borger- og Socialservice Ældre og Sundhed Jobcenter Digitalisering og IKT Kommunikationscentret i Hillerød Beløbsramme Der søges om i alt kr. 1.752.000 Disse fordeler sig på tre projektår 2012-2014: 1.år: 592500 kr. 2 år: 696000kr. 3 år:463500 kr. Projektbeskrivelse Resume Sammenhængende, koordinerede og effektive rehabiliteringsforløb for borgere med erhvervet hjerneskade på tværs af faglige skel og på tværs af sektorer sætter dette projekt fokus på. Vi ønsker, at styrke denne sammenhængende indsats til gavn for borgere, som dermed kommer hurtigere i gang med rehabilitering. Konkret vil projektet etablere en organisationsstruktur, der understøtter dette; en struktur der samtidig danner grundlag for at samle, udbrede og opkvalificere viden om behandling af hjerneskade i på tværs af sektorer og kommunen. 1
Formålet med projektet At optimere kvaliteten af indsatsen overfor målgruppen af borgere med erhvervet hjerneskade At implementere og afprøve en tværgående koordinatorfunktion til at varetage den overordnede koordinering i de enkelte rehabiliteringsforløb, på tværs af kommunens afdelinger, imellem kommune og sundhedsvæsen i løbende dialog med borgeren og pårørende At opbygge en tværfaglig og tværsektoriel organisationsstruktur, hvor den tværgående koordinatorfunktion og det allerede eksisterende Hjerneskadesamråd indgår en logisk rollefordeling At udvikle systematisk dokumentation i form af en generisk Rehabiliteringsplan At systematisere brugen af den specialiserede viden på hjerneskadeområdet Løbende opkvalificering af de medarbejdere der arbejder på området At udbrede kendskabet til den nye konstruktion til relevante interessenter Projektets resultater Vi forventer, at projektet vil medføre: En ny og mere effektiv måde at arbejde med rehabilitering i Hillerød kommune, der på sigt kan udbredes til andre områder, f.eks. misbrug, psykisk syge og flygtninge. Mere effektiv rehabilitering den nødvendige og rigtige indsats på rette tid og sted accelererede borgerforløb En rehabiliteringsplan for borgere med erhvervet hjerneskade, som kan bruges på tværs af sektorer og afdelinger, samt mellem myndighed og udfører Systematisk brug af den specialiserede viden på hjerneskadeområdet til gavn for både borgerne med erhvervet hjerneskade og de involverede medarbejdere, som opkvalificeres løbende. Ny viden om, hvad der skal til for at bevare og udvikle den tværfaglige og helhedsorienterede tilgang over tid, således at indsatsen bliver båret af kultur i stedet for af enkeltindivider. En bedre udnyttelse af de samlede ressourcer. Projektets Idé Omdrejningspunktet i Accelererede borgerforløb er den tværgående koordinator, hvis succes er afhængig af muligheden for at sammensætte et relevant rehabiliteringsteam til den enkelte borger; hvert team vil bestå af aktører fra disse centrale udførere: Jobcentret - sygedagpenge Borger- og Socialservice 2
Ældre og sundhed Kommunikationscentret i Hillerød Hvordan dette samarbejde styres er af vital betydning. Rehabiliteringsindsatsen er rettet mod følgende områder: Reidentifikation og nyorientering i forhold til kognitive, fysiske, sociale og adfærdsmæssige funktioner Uddannelse og revalidering Arbejdsintegration eller arbejdsfastholdelse Afklaring af arbejdsevne og forsørgelsesgrundlag Familien herunder forældre evne, vennekreds og andre relationer i nærmiljøet Boligen som udgangspunkt for at kunne klare almindelige daglige funktioner Fritid og andre aktiviteter, som følger af ønsker om at deltage i samfundslivet Projektets målgruppe Borgere med erhvervet hjerneskade i den erhvervsaktive alder (fra 18 år), hvor der er behov for afklaring af arbejdsevne og forsørgelsesgrundlag, der kan føre til uddannelse eller beskæftigelse på ordinære eller særlige vilkår via revalidering og fleksjob eller til førtidspension. Det drejer sig skønsmæssigt om ca. 30 borgere om året. For alle andre borgere fra 18 år med hjerneskade og tilgrænsende lidelser og for borgere fra 18 år, der er tilkendt førtidspension, fortsætter den hidtidige praksis Det er dog visionen, at Teamet på længere sigt også kan varetage sagsbehandlingen og koordineringen af disse borgeres forløb, og at der etableres et særligt team, der koncentrerer sig om borgere med dobbelt eller trippeldiagnoser, hvoraf den ene diagnose er erhvervet hjerneskade. Projektets mål Delmål 1 - Udvikling af samarbejds- og koordineringsmodellen: 1. Etablering af den tværgående koordinatorfunktion og beskrivelse af rollen 2. Neuropsykolog fra Kommunikationscentret i Hillerød Kommune deltager i Hjerneskadesamrådet med henblik på at yde neurofaglig sparring og vejledning i forhold til de konkrete sagsforløb. 3. Udarbejdelse af samarbejdsaftaler med de involverede afdelinger i Hillerød Kommune, regionen og de specialiserede tilbud blandt andet Kommunikationscentret i Hillerød Kommune. 4. Udarbejdelse af fælles generisk rehabiliteringsplan, som alle involverede fagpersoner dokumenterer i. 5. Systematisk henvisning af nye borgere i Hillerød Kommune med eller med mistanke om erhvervet hjerneskade til den tværgående koordinatorfunktion. Målet er at minimum 60 % henvises hertil det første år svarende til minimum 18 sager. 80 % henvises det andet år svarende til 24 borgere og alle henvises det tredje år svarende til ca. 30 borgere. 3
Delmål 2 - Borgerrettede mål: 1. Hver borger tilbydes en Tværgående koordinator. Målet er at minimum 60 % har en sådan det første år, svarende til minimum 18 sager. 80 % har en Tværgående koordinator det andet år, svarende til 24 borgere og alle borgere i målgruppen har en Tværgående koordinator det tredje år, svarende til ca. 30 borgere. 2. Hver borger får en rehabiliteringsplan, der er udarbejdet i samarbejde med borgeren og i samarbejde med borgeren bliver evalueret med henblik på eventuel justering. Dette sker første gang 1 måned og anden gang 3 måneder efter den er trådt i kraft. Derefter evalueres den efter behov dog senest hvert ½ år. Målet er at dette sker for minimum 60 % det første år svarende til minimum 18 sager. For 80 % det andet år svarende til 24 borgere og for alle borgere det tredje år svarende til ca. 30 borgere. 3. Der etableres kontakt med borgerens arbejdsplads / uddannelsesinstitution ved rehabiliteringsforløbets opstart, med henblik på om muligt at fastholde ansættelsen / uddannelsen. Målet er at dette sker for minimum 60 % det første år svarende til minimum 18 sager. For 80 % det andet år svarende til 24 borgere og for alle borgere det tredje år svarende til ca. 30 borgere. 4. Der er ved afslutning af rehabiliteringsforløbet taget stilling til a) fremtidig arbejdsevne og forsørgelsesgrundlag b) behov for personlig støtte og varige hjælpemidler c) fremtidig boform og transportform d) behov for vedligeholdende træning. Målet er at dette er afklaret for minimum 60 % det første år svarende til minimum 18 sager. For 80% det andet år svarende til 24 borgere og for alle borgere det tredje år svarende til ca. 30 borgere. 5. Der er ved projektets afslutning inddraget neuropsykolog i alle de sager hvor der har været behov, hvilket skønsmæssigt vil være ca. 20 sager om året. Delmål 3 - Opkvalificering 1. At sikre løbende opkvalificering blandt de medarbejdere i rehabiliteringsteamet i Hillerød Kommune 2. Identificere uddannelsesbehov hos de medarbejdere i Hillerød Kommune, der arbejder med borgere med erhvervet hjerneskade. 3. Udarbejde en uddannelsesstrategi, herunder forslag til finansiering af opkvalificeringen 4. Placere ansvar for at uddannelsesstrategien realiseres i opkvalificerende kurser 5. Der afholdes 3 uddannelsesdage i løbet af projektet. 6. Minimum 75 % af medarbejdere i rehabiliteringsteamet deltager i projektets uddannelsesdage, om blandt andet koordination, teamarbejde og teamledelse. Dokumentation af realiseringen af målene Målene dokumenteres ved fremlæggelse af relevante referater, samarbejdsaftaler, før- og eftermålinger. Endvidere fremlægges den fælles generiske Rehabiliteringsplan. 4
Projektforløb og indhold Fase 1: Opstart. ( 1.april 2012 30.september 2012) Etablering af projektorganisation Workshop for Hjerneskadesamrådet beskrivelse af procedurer og arbejdsgange for Hjerneskadesamrådet, drøftelse og fælles forståelse af opgaver og samarbejdsflader mellem samrådet og tværgående koordinator Beskrivelse af kommissorium for Hjerneskadesamrådet og for den tværgående koordinator. Udarbejdelse af skabelon til den fælles rehabiliteringsplan. Afdækning af mulig generisk handleplan i KMD-sag eller alternativer. Indgåelse af samarbejdsaftaler med de involverede afdelinger i Hillerød Kommune og med sygehusene om en systematisk løbende orientering af Hjerneskadesamrådet om borgere med erhvervet hjerneskade i Hillerød Kommune Indgåelse af samarbejdsaftale med Kommunikationscentret og evt. andre specialiserede tilbud om køb af specialiserede ydelser som f.eks. sparring og supervision ved neuropsykolog. Målrettet kommunikation om det nye rehabiliteringsforløb til hhv. samarbejdende sygehuse, de involverede afdelinger i kommunen og borgerne/patienterne. Fase 2: Baseline (1. august 2012 30. september 2012) Analyse af sagsbehandlingstid på 5 forløb (kriterier for udvælgelse af forløb, identifikation af forløb, indhentning af data, analyse af data). Førmåling. Spørgeskema til borgere og pårørende med henblik på, at beskrive den borgeroplevede sammenhæng og kvalitet i rehabiliteringsforløb før projektstart Førmåling Kortlægning af hvilken viden medarbejdere i rehabiliteringsteamet, har om hjerneskadeområdet vha. spørgeskema. Fase 3: Afprøvning og udvikling samt kompetenceudvikling (1. oktober 2012 31. december 2013) Opkvalificering af kommunens medarbejdere på sagsbehandlerniveau gennem seks temaeftermiddage om erhvervet hjerneskade, de nye samarbejdsstrukturer, samarbejde på tværs og kompleksitetstænkning. Den tværgående koordinator starter op Sammenhængende, helhedsorienterede og accelererede rehabiliteringsforløb går i gang. Forløbene følger den skitserede rehabiliteringsmodel. Se vedlagte skitse over et accelereret rehabiliteringsforløb. Løbende evaluering og justering af rehabiliteringsmodellen v. tre workshops for rehabiliteringsteamene. Fase 4: Evaluering og formidling (1. januar 2014-30. april 2014) Analyse af sagsbehandlingstid på 5 forløb efter projektstart (identifikation af sammenlignelige forløb, indhentning af data, analyse af data). 5
Spørgeskema til borgere og pårørende med henblik på at beskrive den borgeroplevede sammenhæng og kvalitet i rehabiliteringsforløbene efter projektstart. Kortlægning af hvilken viden medarbejdere i rehabiliteringsteamet, har om hjerneskadeområdet vha. spørgeskema. Fortælleværksted for involverede medarbejdere om den medarbejderoplevede kvalitet af de ændrede procedurer og arbejdsgange. Fortælleværksted for borger og pårørende om den borgeroplevede kvalitet af de ændrede arbejdsgange Formidling af resultater fra de to værksteder Fremlæggelse af resultater og forslag til implementeringsstrategi i relevante politiske udvalg Fremlæggelse af resultater for øvrige medarbejdere i de involverede afdelinger Formidling af projektets resultater ved artikler i relevante fagblade og på relevante hjemmesider. Fase 5. implementering og forankring (1. maj 2014 30. juni 2014) Vedtagelse af implementeringsstrategi Godkendelse af konstruktionen på politisk niveau Plan for opfølgning og kvalitetssikring af rehabiliteringsmodellen, f.eks. at information om modellen indarbejdes i relevante medarbejderintroduktioner Ekstern revision Slutrapport til ministeriet Overvågning og dokumentation af projektets fremdrift Projektleder følger i samarbejde med projektgruppen nøje projektets fremdrift og vil løbende kontrollere, at centrale aktiviteter gennemføres samt vurdere udbyttet af hver enkelt aktivitet i både et processuelt og et resultatorienteret perspektiv. Hvordan bidrager hvert enkelt aktivitet til opnåelsen af projektets overordnede mål? Hvilke eventuelle ændringer og justeringer i det videre arbejde skal foretages for at nå målene m.v. Som overordnet projektstyringsredskab anvendes endvidere Hvad, Hvem og Hvornår skemaer (eksempelvis Logical Framework Analysis, LFA) der præciserer aktiviteter, milepæle, ansvar, tidsplan, samt status Som del af den daglige systematiske refleksion, planlægning og udvikling anvendes hhv. logbog og eller eksempelvis SMTTE- modellen Evaluering Gennem, referater fra hhv. styregruppe- og projektgruppemøder, workshops med medarbejdere, spørgeskema til beskrivelse af den borgeroplevede grad af sammenhæng og kvalitet, vil det være muligt for os, efterfølgende at vurdere effekten af indsatsen, og samtidig sandsynliggøre hvad det er ved indsatsen, der har forårsaget den registrerede effekt, og dermed besvare spøgsmålet, Hvorfor virker det? Disse resultater formidles til Indenrigs- og Sundhedsministeriet i en afsluttende statusrapport. 6
Organisering Projektet er organiseret med en styregruppe og en projektgruppe. Styregruppen er ansvarlig for den overordnede ledelse af projektet. Styregruppen skal godkende alle væsentlige planer og ressourcer samt træffe beslutninger i forbindelse med væsentlige afvigelser. Styregruppen består af: Afdelingschef Susanne Lorentzen, Borger- og Socialservice, afdelingschef Inge Ketelsen, Ældre og sundhed, afdelingschef Stine Hollendsted, Jobcentret og arbejdsmarkedstilbud og centerleder Agnete Selvejer, Kommunikationscentret i Hillerød Kommune, Styregruppen ledes af Agnete Selvejer, der er administrator for projektet. Endelig deltager projektleder Selena Forchhammer Thønnings, Kommunikationscentret med det formål at informere om projektets fremdrift samt eventuelle vanskeligheder. Projektgruppen består af Hjerneskadesamrådet samt en projektleder fra Kommunikationscentret. Projektgruppemøderne lægges i forlængelse af møder i Hjerneskadesamrådet. Neuropsykolog deltager ikke i denne del. Projektgruppen med projektleder i spidsen skal sikre den daglige styring af projektet. Det vil sige at sørge for at de konkrete aktiviteter gennemføres til den planlagte tid, at projektet når de aftalte mål, løbende opfølgning og evaluering samt formidling internt og eksternt. Tidsplan Projektet starter 1. april 2012 og løber frem til 30. juni 2014, i alt 2 år og 3 måneder. 7