Det Gode Hverdagsliv Beretning 2015-2016 Plan 2017-2018 0
1
Indledning Udgangspunktet for al hjælp, der leveres på sundheds- og omsorgsområdet i Egedal Kommune er, at alle borgere ønsker at klare sig selv så længe og så godt som muligt, fordi det øger livskvaliteten og selvbestemmelse, at kunne selv og ikke at være afhængig af hjælp. Rehabiliteringsprojektet Det Gode Hverdagsliv blev sat i værk i forbindelse med, at kommunen modtog tilskud fra Ældremilliarden i 2014. Projektet er i tråd med den lovændring der kom 1. januar 2015 med 83a i Serviceloven. Loven pålægger kommunerne at tilbyde et korterevarende og tidsafgrænset rehabiliteringsforløb til personer med nedsat funktionsevne, hvis rehabiliteringsforløbet vurderes at kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter 83. Egedal Kommune valgte at tilgå opgaven med en bred indsats, der inddrager alle medarbejdere i Center for Sundhed og Omsorg (CSO) og Den Tværfaglige Myndighed (DTM). Udgangspunktet for dette valg var et ønsket om en forandring for alle medarbejdere, der skal ende med, at kulturen i alt der visiteres og leveres er, at borgeren skal støttes i at klare sig selv på alle områder så længe som muligt. Hvor længe denne kulturforandring kræver en struktureret indsats defineret i et projekt eller en defineret proces, er ikke afklaret, men vil komme an på, hvornår det opleves som grundfæstet i hele organisationen og forstået i befolkningen, at hjælp til selvhjælp tilgangen er udgangspunktet for al hjælp på sundheds og omsorgsområdet i Egedal Kommune. En større evaluering af projektet blev indledt i efteråret 2015 (se punkt EVALUERING for detaljer). Evalueringen af implementeringen viste overordnet, at projektet er på vej mod en kulturforandring som ønsket. Men evalueringen viste også, at forandringen er ung og skrøbelig, og at der med fordel, kan arbejdes videre som projekt for at komme et skridt nærmere målet. Evalueringen af økonomien viste, at Egedal Kommune er lykkes med at reducere omfanget af ydelser til nyvisiterede borgere og derved opnået en gevinst, men også at Egedal Kommune som andre kommuner har svært ved at reducere ydelserne til borgere der er / har været i systemet før indsatsen blev iværksat. Det Gode Hverdagsliv består derfor forsat som projekt, og på baggrund af anbefalinger fra KORA, iværksættes der en handleplan for det videre arbejde frem til og med 2018. Bidragsydere til rapporten er: Tanya Nielsen (projektleder) Britt Rosendahl (leder af Plejen) Lisa Riiser (leder af Forebyggelse og Sundhed) Rikke Terslev Bengtson (leder af Den Tværfaglig Myndighedsfunktion) Type2Dialog (Ekstern Konsulentfirma) Erik Petersen (centerchef Center for Sundhed og Omsorg) Kjeld Ebdrup (centerchef Center for Borgerservice) 2
Nøgleord i rehabilitering Rehabilitering defineres som En målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og videns baseret indsats. (Kilde: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet Rehabilitering i Danmark (2004)) Rehabiliteringskonsulent er en fysio- eller ergoterapeut, som har til opgave at være tovholdere på konkret definerede rehabiliteringsforløb efter den nye 83a, samt at støtte op om den kulturforandring, der med projektet er et ønske om at indføre. De er centralt organiseret i Sundheds & Træningsteamet, men har deres hverdag ude hos plejepersonalet, for at støtte op om arbejdet med rehabiliteringsforløbene, men også med fokus på aktivering af de øvrige borgere. Arbejdsflow beskriver alle involverede medarbejderes roller og opgaver i forhold til et rehabiliterende tilbud til en borger. Den fornemmeste opgave for Arbejdsflowet er at understøtte tværfagligheden, så alle har mulighed for at bidrage til, at den enkelte borger kan nå deres formulerede mål. 3
Status 2015 Den nye lov om borgerens ret til et rehabiliteringsforløb efter Servicelovens 83a trådte i kraft d. 1. januar 2015. Et Arbejdsflow med den samlede arbejdsgang for alle medarbejdere involveret i et rehabiliteringsforløb var da allerede udarbejdet. Fra starten af januar 2015 blev alle medarbejderne introduceret til Arbejdsflowet, og de første rehabiliteringsforløb blev sat i gang. Hovedaktørerne i borgernes rehabiliteringsforløb brugte det meste af 2015 på at indarbejde de nye arbejdsgange og samarbejdet omkring borgerne. Herunder havde visitationen fokus på identificeringen og visiteringen af borgere til 83a forløb, og hjemmeplejens fokus lå på selve gennemførelsen af de rehabiliterende forløb. Indførelsen af nye arbejdsgange tager tid, og en mindre justering af arbejdsgangene blev gennemført efter en intern evaluering i maj 2015. Der blev desuden truffet en beslutning om at intensivere rehabiliteringskonsulenternes indsats på de visiterede 83a rehabiliteringsforløb i de tre dagsvagts hjemmeplejegrupper. Det betød imidlertid, at der blev skruet ned for fokus på rehabilitering på Egedal Kommunes plejecentre og i aftenvagten, da man trak rehabiliteringskonsulenterne ud fra disse områder. I løbet af 2015 lå der tillige en stor administrativ opgave, i at trække tal til statistik på rehabiliteringsforløbene til intern ledelsesinformation. De nødvendige datatræk til den økonomiske analyse bestilt hos KORA, skulle tillige klarlægges. Status 2016 Visitationsteamet i DTM gennemførte i første halvdel af 2016 et undervisnings- og supervisionsforløb via konsulentfirmaet Type2Dialog. Igennem forløbet blev visitatorerne bl.a. undervist i at finde frem til borgernes rehabiliteringspotentiale og motivation. Der blev derudover også arbejdet med de interne arbejdsgange, herunder borgerbesøgene, hvor der opleves en markant forbedring i kvaliteten af besøgene. Efter den organisatoriske analyse stod det klart, at der måtte laves nogle straks ændringer. Der var behov for at lade det overordnede ansvar for de rehabiliterende forløb overgå fra medarbejder i hjemmeplejen til rehabiliteringskonsulenterne. I starten af 2016 blev rehabiliteringskonsulenternes ressourcer udvidet, hvilket gav mulighed for igen at sætte rehabilitering på dagsorden på plejecentrene, men også mulighed for at få inkluderet aftenteamet på ny. I løbet af efteråret/vinteren 2016 vil rehabiliteringskonsulenterne desuden sætte ind i forhold til at få koblet sygeplejen mere på. 4
Organisatorisk evaluering Bilag 1 I efteråret 2015 igangsatte analyseinstituttet KORA den første af to analyser. En organisatorisk analyse, skulle klarlægge, hvor langt Egedal Kommune var kommet efter omlægningen af praksis. Dataindsamlingen til den organisatoriske evaluering foregik ved observationer af medarbejdere og fokusgruppeinterview af områdeledere, teamledere, visitationen, sygeplejen, plejen, terapeuter, rehabiliteringskonsulenterne og ikke mindst borgere. Konklusionen på den organisatoriske analyse er, at Egedal Kommune er på vej i den rigtige retning i forhold til den kulturforandring som projektet sigter imod. Men omstillingen er forsat ung og derfor også sårbar. Den kompenserende praksis, som projektet ønsker at afløse med den aktiverende og rehabiliterende indsats, er forsat til stede i hverdagen og i nogle tilfælde opfattes den kompenserende tilgang desværre fortsat som den rette. For at sikre den rette koordinering imellem de forskellige teams og vagtlag, har Det Gode Hverdagsliv baserer sig på anvendelsen af en elektronisk handleplan i omsorgssystemet. Heri dokumenteres borgers udvikling, og handleplanen skal fungere som det redskab, der skal sikre, at medarbejderne er opdateret på, hvordan der skal arbejdes med borgerne. Analysen viser, at dette ikke fungerer som tiltænkt, dels pga. tekniske vanskeligheder, men også pga. brugervanskeligheder. Borgerne var også inkluderet i den organisatoriske analyse af Det Gode Hverdagsliv. Overordnet udtalte borgerne sig positivt i forhold til plejepersonalet, men de oplever, at der er mange forskellige medarbejdere inde over deres forløb, hvilket betyder en manglende kontinuitet. Desuden er borgerne ikke tilfredse med opstarten på et rehabiliteringsforløb, hvor de ikke føler at visitationen melder klart ud om, hvad de visiteres til, men også første møde med plejepersonale og rehabiliteringskonsulent fra hjemmeplejen virker kunstigt. Overordnet set er KORA kommet med en række anbefalinger for, hvordan vi kommer et skridt videre mod en stabil kulturforandring. Anbefalingerne har givet anledning til formuleringen af denne nye handleplan, lavet i samarbejde med teamledere, og nøglemedarbejdere i rehabiliteringsforløbene. Nærværende handleplan skal definere det fortsatte projekt i 2017 og 2018, og i 2018 evalueres projektet så på ny. Økonomisk analyse Bilag 2 I februar 2016 indledte KORA indsamlingen af data til den økonomiske analyse. Analysen tog udgangspunkt i forbruget af ydelser i hjemmeplejen i 2015 sammenlignet med 2014. Data blev leveret fra Egedal Kommunes journalsystem, og bearbejdet af KORA s analytiker. Konklusionen på KORA s analyse er, at Egedal Kommune er lykkedes med at intensivere nyvisiterede forløb med henblik på, at borgeren bliver selvhjulpen og kan afsluttes. De nyvisiterede borgere har desuden langt kortere forløb før de afsluttes i 2015 sammenlignet med 2014. Analysen viser dog også, at Egedal Kommune endnu ikke har haft fokus på, at reducere ydelsesforbruget på de borgere, som allerede modtager hjælp, da det ikke er lykkedes at slå igennem med rehabiliteringsforløb i samme omfang som hos de nyvisiterede. 5
Plan for 2016-2018 Med udgangspunkt i anbefalingerne fra den organisatoriske analyse og med tæt involvering af teamledere og nøglepersoner fra CSO og DTM, er styregruppen for Det Gode Hverdagsliv kommet frem til 10 overordnede indsatsområder for de kommende 2 år. Samlet skal indsatserne være næste skridt, på vej imod målet om en kulturforandring blandt alle medarbejdere. Overordnet er de 10 indsatsområder: 1. En promovering af rehabilitering skal gennemføres. Formålet er, at sikre en mere grundfæstet forståelse for baggrund og definitioner i forhold til rehabilitering i Egedal Kommune. Dette gælder både internt i organisationen dvs. alle involverede medarbejdere og nytilkomne medarbejdere, og men også eksternt. Med eksternt menes, at der skal arbejdes med at alle politikere og borgere er bevidste om baggrunden for den aktiverende og rehabiliterende tilgang, med antagelsen om, at alle borgere ønsker at klare sig selv så længe og så godt som muligt. Det øger livskvaliteten og selvbestemmelse, at kunne selv og ikke at være afhængig af hjælp. 2. Rehabiliteringskonsulenternes konkrete indsatser skal evalueres. Formålet er, at sikre at indsatsen intensiveres der hvor den er nødvendigt, og effektiviseres eller stoppes, der hvor en indsats helt eller delvist ikke længere kan betale sig. 3. Arbejdsgangene omkring rehabiliteringsforløbene skal evalueres. Formålet er, at sikre at medarbejderne gør det bedst mulige for borgerne igennem hele forløbet på den mest hensigtsmæssige måde. 4. Dokumentationen skal optimeres både kvalitativt som kvantitativt. Formålet er at sikre, at Egedal Kommune lever op til de krav der stilles for dokumentationen, at dokumentationen understøtter optimering af forløb, og at dette gøres så hensigtsmæssigt som muligt. 5. Samarbejdsrelationerne skal optimeres Formålet er at sikre, at opgaverne løses så effektivt som muligt, og at sikre at overgangene mellem indsatser bliver så god som muligt for borgeren. Opgaverne skal løses på tværs af visitation og involverede både DTM og teams i CSO, her tænkes bl.a. på tværs af døgnpladser, træningsteam, sygeplejeteam og hjemmeplejeteams. 6. Sygeplejerskernes rolle skal defineres Formålet er, at sikre at sygeplejerskernes rolle i rehabilitering bliver klart defineret, og de deraf konsekvente handlinger implementeres. 7. Arbejdsgangene omkring borgere med ensomhed er afklaret og udbredt Formålet er at sikre, at alle medarbejdere ved, hvad de skal gøre, hvis de kommer i kontakt med en borger som med fordel kunne modtage hjælp til at (gen)etablere et aktivt socialt liv. 6
8. En test for rehabiliteringspotentiale skal indføres som en del af visitationen Formålet er, at sikre at de relevante borgere visiteres i et rehabiliteringsforløb, og for at sikre viden om indsatsens effekt for den enkelte borger. 9. Indførelsen af rehabiliteringspakker skal afdækkes Formålet er, at afdække om indførelsen af rehabiliteringspakker giver mening, med henblik på større rum til planlægning af det enkelte rehabiliteringsforløb i hjemmeplejen. Rehabiliteringspakkerne skal forstås sådan at udføreren får friere hænder til at anvende den samlede tid, der visiteres til et rehabiliteringsforløb. 10. Det Gode Hverdagsliv skal evalueres inden budgetfasen 2018 Formålet er, at afklare det videre forløb. Herunder om det fortsat skal være et projekt, eller om det til den tid er en integreret del af de daglige indsatser. Bilag: Bilag 1 - Implementerings evaluering KORA - Rehabiliterende hjemmepleje efter Egedalmodellen Bilag 2 - Økonomi evaluering KORA - Rehabiliterende hjemmepleje efter Egedal-modellen 7