X - COBASIS Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Spørgeskema regionmidtjylland Basis
HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål ved at afmærke det svar, der passer bedst på dig. Skriv her hvilken dato det er i dag: (f.eks. 22/10/2008): / /200 Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (Sæt kun ét kryds) Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? (Sæt ét kryds for hver linje) Lettere aktiviteter, såsom at flytte et bord, støvsuge eller cykle Ja, meget begrænset Ja, lidt begrænset Nej, slet ikke begrænset At gå flere etager op ad trapper Ja, meget begrænset Ja, lidt begrænset Nej, slet ikke begrænset Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Det meste af Noget af Jeg har været begrænset i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter, jeg har kunnet udføre Det meste af Noget af Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Det meste af Noget af Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt end jeg plejer Det meste af Noget af
HELBRED OG TRIVSEL (FORTSAT) SIDE 2 Inden for de sidste 4 uger, hvor meget har fysiske smerter vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde udenfor hjemmet og husarbejde)? (Sæt kun ét kryds) Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. Hvor stor en del af i de sidste 4 uger Har du følt dig rolig og afslappet? Det meste af Noget af Har du været fuld af energi? Det meste af Noget af Har du følt dig trist til mode? Det meste af Noget af Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (f.eks. besøge venner, slægtninge osv.)? (Sæt kun ét kryds) Det meste af Noget af Hvor mange timers egentlig søvn pr. nat har du fået de sidste 4 uger? (Dette kan godt være forskelligt fra antallet af timer, du har opholdt dig i sengen) Skriv svaret her: Besvar herefter disse spørgsmål: Hvor ofte har du haft vanskeligt ved at sove inden for den sidste måned? Ikke indenfor den sidste måned Mindre end én gang om ugen Én eller to gange om ugen Tre eller flere gange om ugen Hvordan føler du generelt, at du har sovet inden for den sidste måned? Særdeles godt Forholdsvis godt Forholdsvis dårligt Meget dårligt Hvor ofte indenfor den sidste måned har du taget en eller anden form for sovemedicin? Ikke indenfor den sidste måned Mindre end én gang om ugen Én eller to gange om ugen Tre eller flere gange om ugen
SPØRGSMÅL OM DIN FØLELSESMÆSSIGE TILSTAND DEN SIDSTE UGE SIDE 3 VEJLEDNING. Læs hvert udsagn og marker det svar, som bedst beskriver, hvordan du følelsesmæssigt har haft det inden for den sidste uge. Du skal ikke tænke alt for længe over dine svar, idet din umiddelbare reaktion sandsynligvis vil være mest i overensstemmelse med dine øjeblikkelige følelser. Besvar venligst alle spørgsmålene. Jeg føler mig anspændt eller stresset: Det meste af Meget ofte Engang imellem Aldrig Jeg finder fortsat glæde ved det jeg plejer at glæde mig over: Helt som jeg plejer Ikke helt så meget som før Kun en smule Næsten ikke Jeg kan ængstes for at noget ubehageligt er ved at ske: Helt bestemt og meget stærkt Ja, men det er ikke så slemt En smule, men det bekymrer mig ikke Slet ikke Jeg kan le og se det morsomme i mange ting: Lige så meget som jeg plejer Noget mindre end før Meget mindre end før Overhovedet ikke Jeg gør mig mange bekymringer: Næsten hele Meget ofte Engang imellem, men ikke så tit Kun sjældent Jeg føler mig i godt humør: Aldrig Ikke særlig tit Lejlighedsvis Det meste af
DIN FØLELSESMÆSSIGE TILSTAND DEN SIDSTE UGE (FORTSAT) SIDE 4 Jeg kan sidde roligt og føle mig afslappet: Ret så ofte Ikke så ofte Aldrig Jeg føler det som om jeg fungerer langsommere: Næsten hele Meget ofte Somme tider Slet ikke Jeg kan få uro i kroppen, f.eks. som sommerfugle i maven: Aldrig Engang imellem Ganske tit Meget ofte Jeg har mistet interessen for mit udseende: Helt bestemt Jeg er ikke helt så omhyggelig, som jeg burde være Måske interesserer det mig knap så meget som før Jeg er lige så omhyggelig som før Jeg føler mig rastløs, som om jeg skal bevæge mig hele : I udtalt En hel del Ikke så meget Slet ikke Jeg ser med glæde frem til hvad jeg skal lave: Lige så meget som før Knap så meget som før Afgjort mindre end før Næsten ikke Jeg får pludselige angstanfald: Meget ofte Ret ofte Ikke særlig tit Aldrig Jeg kan glæde mig over en god bog eller et godt TV- eller radioprogram: Ofte Somme tider Ikke særlig tit Meget sjældent
SPØRGSMÅL OM ENERGI OG AKTIVITET SIDE 5 VEJLEDNING. Ved hjælp af de følgende udsagn vil vi gerne have et indtryk af, hvordan du har haft det i den senere tid. Der er f.eks. udsagnet: "JEG FØLER MIG AFSLAPPET" Hvis du mener, at det er fuldstændigt, dvs., at du har følt dig afslappet i den senere tid, så skal du sætte en afmærkning i det yderste venstre felt sådan: rigtig Jo mere du er uenig i udsagnet, jo mere i retning af "nej, det er " skal du placere afmærkningen. Du bedes venligst tage stilling til alle udsagnene, og sætte en afmærkning ud for hvert udsagn. 1. Jeg føler mig veloplagt 2. Fysisk kan jeg ikke gøre ret meget 3. Jeg føler mig meget aktiv 4. Jeg har lyst til at gøre alle mulige rare ting 5. Jeg føler mig træt 6. Jeg synes, jeg laver meget på en dag 7. Når jeg laver noget, kan jeg fastholde tankerne på det 8. Fysisk kan jeg overkomme meget 9. Jeg gruer for at skulle lave noget
SPØRGSMÅL OM ENERGI OG AKTIVITET (FORTSAT) SIDE 6 10. Jeg synes, jeg laver meget lidt på en dag 11. Jeg kan sagtens koncentrere mig 12. Jeg er udhvilet 13. Jeg skal anstrenge mig meget for at koncentrere mig om noget 14. Fysisk føler jeg mig i dårlig form 15. Jeg har mange planer 16. Jeg bliver nemt træt 17. Jeg får næsten ikke lavet noget 18. Jeg har ikke lyst til at lave noget 19. Jeg bliver let adspredt 20. Fysisk føler jeg mig i vældig god form 21. Min energi veksler fra time til time i løbet af dagen 22. Min energi veksler meget fra dag til dag
SPØRGSMÅL OM HJERTESYGDOM SIDE 7 Sammenlignet med for 4 uger siden, hvor ofte har du brystsmerter, pressen over brystkassen eller anfald af angina pectoris, når du udfører dine mest anstrengende aktiviteter? Jeg har brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris: Meget hyppigere Noget hyppigere Omtrent det samme Lidt mindre hyppigt Meget mindre hyppigt Jeg har ikke haft nogen brystsmerter i løbet af de seneste 4 uger Inden for de sidste 4 uger i gennemsnit, hvor mange gange har du haft brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris? Jeg har haft brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris: 4 eller flere gange pr. dag 1-3 gange pr.dag 3 eller flere gange pr. uge, men ikke hver dag 1-2 gange pr. uge Mindre end 1 gang pr. uge Ingen, inden for de sidste 4 uger Hvor mange gange i gennemsnit har du inden for de sidste 4 uger været tvunget til at tage Nitroglycerin (tabletter eller spray) pga. brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris? Jeg tager Nitroglycerin: 4 eller flere gange pr. dag 1-3 gange pr.dag 3 eller flere gange pr. uge, men ikke hver dag 1-2 gange pr. uge Mindre end 1 gang pr. uge Ingen, inden for de sidste 4 uger Hvor besværligt er det for dig at tage din medicin mod brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris som ordineret? Sæt ét kryds: Virkelig meget besværligt En hel del besværligt Noget besværligt Lidt besværligt Slet ikke besværligt Min læge har ikke ordineret medicin Hvor overbevist er du om, at alt muligt bliver gjort for at behandle dine brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris? Sæt ét kryds: Slet ikke overbevist Stort set ikke overbevist Nogenlunde overbevist Stort set overbevist Fuldstændig overbevist
SPØRGSMÅL OM HJERTESYGDOM (FORTSAT) SIDE 8 Hvor meget har brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris begrænset din livsglæde inden for de sidste 4 uger? Sæt ét kryds: Det har i betydelig begrænset min livsglæde Det har begrænset min livsglæde en hel del Det har i let begrænset min livsglæde Det har næsten ikke begrænset min livsglæde Det har slet ikke begrænset min livsglæde Hvis du skulle leve resten af dit liv med brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris som nu, hvordan ville du have det? Sæt ét kryds: Slet ikke tilfreds Stort set utilfreds Nogenlunde tilfreds Stort set tilfreds Fuldstændig tilfreds Hvor ofte ængstes du over, eller tænker du på, at du kan få et hjerteanfald eller dø pludselig? Sæt ét kryds: Jeg ængstes over eller tænker på det hele Jeg ængstes over eller tænker ofte på det Jeg ængstes over eller tænker på det til tider Jeg ængstes over eller tænker på det Har du inden for de sidste 4 uger være generet af åndedrætsbesvær eller forpustethed? Sæt ét kryds: Nej Ja, lidt generet Ja, meget generet
OM DIT HELBRED SIDE 9 Har du sukkersyge? Ja Nej Har du andre langvarige sygdomme, skader eller eftervirkninger af disse? (med langvarigt menes noget, der varer mindst 6 måneder) Nej Ja (hvis ja, uddyb her): De næste spørgsmål handler om dit helbred generelt. (Alle spørgsmålene handler om de sidste 4 uger). Hvor tit har du haft koncentrationsbesvær? En stor del af En del af Hvor tit har du haft ondt i maven? En stor del af En del af Hvor tit har du haft svært ved at tænke klart? En stor del af En del af Hvor tit har du haft ondt i hovedet? En stor del af En del af Hvor tit har du svært ved at træffe beslutninger? En stor del af En del af Hvor tit har du haft hjertebanken? En stor del af En del af Hvor tit har du svært ved at huske? En stor del af En del af Hvor tit har du haft muskelspændinger? En stor del af En del af
OM RYGNING, ALKOHOL OG MOTION SIDE 10 Ryger du dagligt? Ja Nej, men jeg har røget. Skriv årstallet du holdt op her: Nej, jeg har røget Hvis ja, hvor meget ryger du normalt på en dag? Cirka antal cigaretter: Cirka gram pibetobak: Cirka antal cerutter: Cirka antal cigarer: I hvor mange år har du røget dagligt? (Skriv 0 hvis du har røget) Skriv antal år: Hvor meget alkohol drikker du i gennemsnit om ugen? (Sæt et tal ved hver type - også hvis det er 0) Øl - antal flasker om ugen: Vin - antal glas om ugen: Spiritus - antal genstande (2 cl) pr uge: Dette spørgsmål handler om fysisk aktivitet og motion i fri. Hvilken beskrivelse passer normalt bedst på dig? Næsten helt fysisk passiv eller let fysisk aktivitet i mindre end 2 timer pr. uge (f.eks. læsning, se fjernsyn, biograf) Let fysisk aktivitet i 2-4 timer pr. uge (f.eks. en gåtur, let havearbejde, let motionsgymnastik) Let fysisk aktivitet i mere end 4 timer pr. uge eller mere anstrengende aktivitet 2-4 timer pr. uge(f.eks. hurtig gang eller cykling, tungt havearbejde, motion hvor man bliver forpustet uge eller sveder) Mere anstrengende fysisk aktivitet i mere end 4 timer eller regelmæssig hård træning/konkurrence flere gange pr. uge
ANDRE SPØRGSMÅL AF BETYDNING FOR VELBEFINDENDE SIDE 11 Har du inden for de sidste 12 måneder følt dig belastet af nogle af de følgende ting? Din økonomi Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Din boligsituation Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Din arbejdssituation Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Forholdet til din partner Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Forholdet til familie og venner Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Sygdom hos dig selv Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Sygdom hos partner, familie eller nære venner Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Ensomhed Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Spekulationer om din fremtid på arbejdsmarkedet Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Andet Nej Ja, lidt Ja, en del Ja, meget
OM UDDANNELSE OG ERHVERV SIDE 12 Hvilken skoleuddannelse har du? (sæt kryds ved den længste du har fuldført) 7. klasse 8.-9. klasse 10. klasse Realeksamen HF, Studentereksamen, HHX, HTX eller lignende Andet (skriv hvad): Hvilken erhvervsuddannelse har du? (sæt kryds ved den længste du har fuldført) Ingen erhvervsuddannelse Et eller flere kurser (specialarbejderkurser, arbejdsmarkedskurser m.v.) Faglært (EFG eller mesterlære) 3-4 års teoretisk/praktisk uddannelse (mellemtekniker, laborant, sygeplejerske el. lign.) 3-4 års teoretisk uddannelse (folkeskolelærer el. lign.) Lang videregående uddannelse (over 4 år) Anden uddannelse, skriv hvilken: Under uddannelse, skriv hvilken: Hvad er din uddannelse mere præcist? (Brug blokbogstaver) Hvad er din erhvervsmæssige stilling? (Hvis du har orlov eller er sygemeldt: tænk på dit sædvanlige arbejde) Privat ansat Offentlig ansat Selvstændig erhvervsdrivende Lærling/elev/studerende Ikke i beskæftigelse (f.ex arbejdsløs, efterløn, pensionist - Skriv hvad): BEMÆRK: Hvis du ikke er i beskæftigelse skal du springe de næste sider over og gå til side 17
SPØRGSMÅL OM DIT ARBEJDE SIDE 13 Hvad er din stilling? (nøjagtig angivelse: f.eks. butiksassistent i supermarked - ikke blot ansat i butik) (Brug blokbogstaver) Har du et lederjob? Sæt ét kryds: Nej Ja, mellem 1 og 9 underordnede Ja, mellem 10 og 19 underordnede Ja, 20 underordnede eller mere Hvornår ligger din arbejdstid normalt? Sæt ét kryds: Fast dagarbejde Fast aftenarbejde Fast natarbejde Skiftende arbejdstider uden natarbejde Skiftende arbejdstider med natarbejde Hvor mange timer plejer du at arbejde om ugen? Skriv svaret her: Hvor længe har du været ansat på din nuværende arbejdsplads? Antal år: Antal måneder: Er din ansættelse tidsbegrænset? Ja Nej Har du været på arbejde den sidste uge? Ja Nej, jeg holder ferie Nej, jeg er på orlov Nej, jeg er sygemeldt Ja, men jeg er deltids sygemeldt Andet (skriv her):
ARBEJDSLIVET SIDE 14 Spørgsmålene på de følgende sider handler om psykisk arbejdsmiljø, tilfredshed og trivsel i arbejdet. Nogle af spørgsmålene passer bedre til dig og dit arbejde end andre, men besvar venligst alle spørgsmålene af hensyn til undersøgelsens resultater og sæt kryds ud for det, der passer bedst på dit arbejde. Er dit arbejde ujævnt fordelt, så at det hober sig op? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten Skal du overskue mange ting på en gang i dit arbejde? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten Har du stor indflydelse på beslutninger om dit arbejde? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten Er det nødvendigt at arbejde meget hurtigt? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten Kræver dit arbejde, at du er god til at få idéer? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten Har du indflydelse på, hvem du arbejder sammen med? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten Har du indflydelse på, HVAD du laver på dit arbejde? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten Kommer du bagud med dit arbejde? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten Hvor ofte sker det, at du ikke når alle dine arbejdsopgaver? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten Kræver dit arbejde, at du tager svære beslutninger? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten Har du tid nok til dine arbejdsopgaver? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten
ARBEJDSLIVET (FORTSAT) SIDE 15 Har du indflydelse på mængden af dit arbejde? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten Kræver dit arbejde at du husker meget? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten Hvor ofte tænker du på at søge arbejde et andet sted? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten Er der god stemning mellem dig og dine kolleger? Altid Ofte Sommetider Aldrig/næsten Ikke relevant Er der godt samarbejde blandt kollegerne på din arbejdsplads? Altid Ofte Sommetider Aldrig/næsten Ikke relevant Føler du dig som en del af et fællesskab på din arbejdsplads? Altid Ofte Sommetider Aldrig/næsten Ikke relevant Er det vigtigt at holde et højt arbejdstempo? Delvist I ringe I meget ringe Bliver dit arbejde anerkendt og påskønnet af ledelsen Delvist I ringe I meget ringe Ville du anbefale en god ven at søge en stilling på din arbejdsplads? Delvist I ringe I meget ringe Bliver du respekteret af ledelsen på din arbejdsplads? Delvist I ringe I meget ringe Nyder du at fortælle om din arbejdsplads til andre mennesker? Delvist I ringe I meget ringe
ARBEJDSLIVET (FORTSAT) SIDE 16 Bliver du behandlet retfærdigt på din arbejdsplads? Delvist I ringe I meget ringe Er arbejdstempoet højt gennem hele arbejdsdagen? Delvist I ringe I meget ringe Synes du, at din arbejdsplads har stor personlig betydning for dig? Delvist I ringe I meget ringe Bliver mænd og kvinder behandlet som ligeværdige på din arbejdsplads? Delvist I ringe I meget ringe Bliver konflikter løst på en retfærdig måde? Delvist I ringe I meget ringe Bliver man anerkendt for et godt stykke arbejde? Delvist I ringe I meget ringe Er der plads til ansatte med forskellig etnisk baggrund og religion? Delvist I ringe I meget ringe Er der plads til ældre medarbejdere? Delvist I ringe I meget ringe Bliver alle forslag fra de ansatte behandlet seriøst af ledelsen? Delvist I ringe I meget ringe Er der plads til ansatte med forskellige skavanker og handicaps? Delvist I ringe I meget ringe Bliver arbejdsopgaverne fordelt på en retfærdig måde? Delvist I ringe I meget ringe
SPØRGSMÅL OM DIG SOM PERSON SIDE 17 Hvor godt passer disse påstande på dig? Jeg kan altid løse vanskelige problemer, hvis jeg prøver ihærdigt nok præcist nogenlunde en smule slet ikke Hvis nogen modarbejder mig, finder jeg en måde at opnå det, jeg vil præcist nogenlunde en smule slet ikke Det er let for mig at holde fast i mine planer og realisere mine mål præcist nogenlunde en smule slet ikke Jeg er sikker på at jeg kan håndtere uventede hændelser præcist nogenlunde en smule slet ikke Når jeg støder på et problem, kan jeg som regel finde flere løsninger præcist nogenlunde en smule slet ikke Lige meget hvad der sker, kan jeg som regel klare det præcist nogenlunde en smule slet ikke Jeg bevarer roen, når der er problemer, da jeg stoler på mine evner til at løse dem præcist nogenlunde en smule slet ikke Jeg er konkurrenceorienteret og utålmodig præcist nogenlunde en smule slet ikke Spørgsmål om støtte Oplever du, at du kan få den støtte, du har brug for fra din partner? Altid Som regel Af og til Sjældent Jeg har ingen partner Oplever du, at du kan få den støtte, du har brug for fra andre? Altid Som regel Af og til Sjældent
ANDRE SPØRGSMÅL SIDE 18 Er du gift eller har du en fast samlever? Jeg er gift Jeg er ikke gift, men har en fast samlever Jeg bor alene Andet (skriv hvad): Hvor tror du du får din indtægt fra om 1 år? Nuværende arbejde Andet arbejde Fleksjob Efterløn Pension Sygedagpenge Andet (skriv hvad): Har du inden for de sidste 3 måneder taget lægeordineret medicin? Nej Ja (hvis ja, uddyb her): Hvor høj er du? (antal cm uden fodtøj) Skriv svaret her: Hvor meget vejer du? (antal kg) Skriv svaret her:
AFSLUTTENDE SPØRGSMÅL SIDE 19 Kan vi ringe til dig? (I nogle tilfælde vil vi gerne kontakte deltagerne telefonisk) Nej Ja - og mit telefonnummer er: Har du adgang til Internet? Ja, jeg har adgang til INTERNET hjemmefra Ja, men jeg har kun INTERNET på arbejdet Ja, men jeg har kun adgang andre steder (f.eks. biblioteket) Nej Kan vi sende e-mail til dig? Nej Ja, og min e-mail er: Hvis du ønsker det, kan du uddybe din besvarelse her (Bemærk: beskeder vedrørende undersøgelsen bedes du sende med brev eller e-mail) Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. - Vi siger tak!
Formålet med undersøgelsen Dette er det andet skema i undersøgelsen Livskvalitet efter undersøgelse og behandling af hjertesygdom. Skemaet indeholder bl.a. afsnit om helbred, brystsmerter, funktionsevne, psykisk og socialt velbefindende. Formålet med undersøgelsen er, at beskrive hvilken betydning disse forhold har for livskvaliteten. Derudover vil vi undersøge hvilke faktorer ved sygdom, behandling og miljø, som er afgørende for, at man forbliver aktiv og hvilke faktorer, der har betydning for, at man forbliver rask. For at skaffe den nødvendige viden vil vi udsende spørgeskema 3 gange årligt i ca. 2 år til de personer, der har sagt ja til at modtage flere skemaer. Hvem er med i undersøgelsen? Skemaet er sendt ud til patienter, der har gennemgået undersøgelse eller behandling af hjertesygdom på Århus Universitetshospital, Skejby. Det er frivilligt at deltage. Oplysningerne behandles fortroligt Forskningsprojektet er godkendt af Datatilsynet, og alle data behandles anonymt efter gældende regler. Nummeret på forsiden er dit deltagernummer. Projektet gennemføres i Region Midtjylland i samarbejde med Århus Universitetshospital, Skejby og Arbejdsmedicinsk Klinik på Regionshospitalet Herning. Når du har udfyldt skemaet, bedes du sende det retur i den vedlagte svarkuvert.