Pædiatri Spædbarnskolik, den uforklarlige gråd Hvordan hjælper vi bedst forældrene? Af Kirsten Lykke Barnegråd er et signal om, at der er noget, som barnet vil have rettet en våd ble, en tom mave, smerte, kulde. Barnets grænse for gråd er individuelt sat, og nogle gange er der til forældrenes store frustration bare ikke noget at rette. Det er så belastende at høre sit barn græde, at man er parat til at forsøge alt. Men er der noget, der hjælper? I denne artikel opdateres vores viden om tremånederskolik. Biografi Kirsten Lykke er praktiserende læge siden 1988, ph.d. og tilknyttet Forskningsenheden for Almen Praksis, Københavns Universitet, siden 2004. Hendes forskning har fokus på børn i almen praksis, specielt omkring forebyggelse og børn med psykosociale problemstillinger. Forfatters adresse nstitut for Folkesundhedsvidenskab, CSS, Københavns Universitet, Øster Farimagsgade, 1017 København K. frw642@sund.ku.dk Når barnet omkring 2-3-ugers-alderen begynder at græde meget på særlige tidspunkter af dagen og er utrøsteligt, mens det står på, begynder forældrene at frygte, at der er tale om spædbarnskolik. Spædbarnskolik defineres som gråd af en vis mængde ( 3 timer om dagen i 3 dage om ugen i 3 uger) hos et rask barn i god trivsel. Gråden begynder i barnets anden til tredje leveuge og ophører i 12. 14. leveuge, ofte næsten fra den ene dag til den anden. Mængden af daglig gråd vokser frem til ca. ottende uge og mindskes herefter. Gråden falder ofte på samme tidspunkt af dagen, den begynder sen eftermiddag/tidlig aften og ophører sidst på aftenen (1). Som regel sover barnet godt om natten. Spædbarnskolik er således defineret ved et symptom eller en adfærd. Vi kender ikke årsagen til symptomet, og vi har ingen forklaring på adfærden. Gråden synes udløst af smerter; mange forestiller sig, at der er tale om mavesmerter udløst i et umodent fordøjelsessystem eller om en umoden evne til at forvalte overvældende mange informationer og stimuli det vil sige en form for stress. Kolik optræder lige så ofte hos børn, der bliver ammet, som hos børn, der får modermælkserstatning. Forløsningsmetode og fødselskomplikationer har ingen indflydelse på forekomsten af spædbarnskolik. Der er en tendens til at forældre med særligt svære livsvilkår oftere oplever, at deres børn har 919
Månedsskrift for almen praksis november 2012 Pædiatri 920 kolik, men det er ikke påvist, at det er forældrenes forhold, som udløser kolikken. Det er nok snarere sådan, at det er sværere at leve sammen med et barn, der græder meget, når man selv har det svært. Angivelser af hyppigheden af kolik er meget varierende, 5 20%, sandsynligvis også afhængig af, hvordan man har indsamlet data. Spædbarnskolik findes verden over. Der er bl.a. publiceret artikler om kolik fra Tyrkiet, Indien og Puerto Rico. Når det således beskrives, at børn ikke har kolik i områder af verden som Grønland og Mozambique (personlige meddelelser), skyldes det snarere, at forældrene er så fortrolige med fænomenet, at de ikke henvender sig til sundhedspersonalet. Spædbarnskolik er omtalt i den videnskabelige litteratur gennem mere end 100 år. Omfanget af foreslåede behandlinger er imponerende; alene fra nyere tid kan nævnes: mange forskellige urter, svøbning af barnet, særlige bæreseler, sindrige vippeanordninger til vuggen med monotone lyde, der simulerer bilkørsel samt dilatation af anus, zoneterapi, kiropraktisk manipulation og akupunktur. Behandlingsforslagene afspejler snarere modestrømninger inden for medicinen og forældres og sundhedspersonales forståelser af spædbarnskolik til forskellige tider end evidensbaseret viden. Forskningen inden for kolik er præget af små studier med store metodemangler; ikke mindst manglende blinding, enten pga. dårligt design, eller fordi blinding har været umulig. Mange behandlingsforslag opstår uden for den medicinske verden. Når forældrene tager disse til sig, udkommer mindre studier til vurdering af effekten. Et dansk eksempel er et lille studie af effekten af zoneterapi (2). Der er ikke sket noget nyt i forståelsen af kolik eller i behandlingen af kolik, siden vi skrev om spædbarnskolik i Ugeskrift for Læger i 1990 og 2004 (1, 3) Jeg vil kort referere den viden, vi har om effekt af de behandlingsformer (4-6), som forældre hyppigst opsøger i dag. Jeg vil derefter give mit forslag til, hvordan man kan hjælpe, støtte og vejlede forældre til børn med kolik baseret på mine egne lægelige erfaringer med kolikbørn, siden jeg begyndte at interesse mig for kolik i 1986. Samtale og støtte De fleste forældre har glædet sig intenst til barnet og har haft forestillinger om den første skønne tid med den lille, så iblandet en massiv følelse af ikke at slå til er en sorg over at miste de første uger og måneder. Denne indsigt understøttes af et helt nyt kvalitativt studie fra Lund (7), hvor forældre til kolikbørn blev interviewet under og fire år efter kolikken. Studiet konkluderer:»not being understood was still considered to having been the worst part, that they had not been believed and that they did not get reassurance and confirmation«. Et almindeligt råd til forældre til kolikbørn er at skærme barnet mod for mange stimuli: rolige omgivelser uden for mange lyde og visuelle effekter, regelmæssige vaner, undgå for mange gæster og for mange aktiviteter. Det er råd, som er svære at efterforske virkningen af,
Gråden synes udløst af smerter eller af en umoden evne til at forvalte overvældende mange stimuli. Foto: Colourbox. og de forsøg, som er gjort mht. effekten af f.eks. mindre stimulation, babymassage og fokuseret rådgivning, er få, små og ikkekonklusive, dvs. man kan heller ikke sige, at det ikke virker (flere af undersøgelserne viste, at mødrene følte mindre stress). En undersøgelse af effekten af at bære barnet i sele i mange timer om dagen viste, at det snarere forøgede grådmængden. En vippeanordning til vuggen, der sammen med en særlig monoton støj skulle simulere bilkørsel, havde ingen virkning. Så indtil nu har forældres erfaring med natlig bilkørsel i timer eller støvsuger på overarbejde ikke kunnet vises i kontrollerede forsøg. Komælk Der er ikke overbevisende evidens for, at elimination af komælk fra den ammende mors kost eller elimination af komælksproteiner (casein og valle) fra modermælkserstatningen vil formindske antal timer med gråd. I 1980 erne undersøgte en forskergruppe ved Lunds Universitet teorien om komælkens betydning for udvikling af kolik i flere dobbeltblindede design (8, 9). De viste, at elimination havde signifikant betydning. Der var en del videnskabelig diskussion i årene omkring deres publiceringer. Deres resultater er ikke siden understøttet af andre forskere, og de nyeste internationale oversigtartikler er skeptiske over for effekten af elimination 921
Pædiatri af komælk. Få spædbørn har muligvis en (mindre) effekt af, at moderen indtager en hypoallergisk diæt specielt uden mælk. Børn på modermælkserstatning kan muligvis have en (mindre) effekt af modermælkserstatning med hydrolyseret casein og valle. Der er næppe tale om allergi; børn med kolik har ikke øget forekomst af allergi senere i barndommen. Farmakologisk behandling Antikolinergika (dicyclomine og dicycloverine) har vist en signifikant effekt, men har for mange bivirkninger og er afregistreret i mange lande. Virkningen af Dimeticon (Mylicon og Aeropax)er på placeboniveau. Nogle former for urtemedicin og aromaterapi er undersøgt, men med nedslående resultater. Inden for helsekost har produkter med mælkesyrebakterier i dag omtalt som probiotics (forskellige former for Lactobacillus, Bifidobacterium og Streptococcus) stor bevågenhed og anbefales til børn med kolik. Der eksisterer ingen kvalificerede studier, som viser effekt (ej heller manglende effekt). Akupunktur I en del år er børn blevet behandlet med akupunktur. To svenske RCT-studier (randomised control trials) har vist en signifikant effekt (10, 11), gennemsnitlig faldt antal minutter med daglig gråd med omkring 30% (RR) i studiet af Landgren et al. Afdelingen for Almenmedicin ved Universitetet i Oslo har publiceret et pilotstudie og en protokol vedr. et igangværende RCT-studie af effekten af akupunktur. Det er for tidligt at vurdere, om der bliver en plads for akupunktur i behandlingen af spædbarnskolik. Månedsskrift for almen praksis november 2012 922 Kiropraktik Der er ingen evidens for, at kiropraktisk behandling af spædbarnskolik er bedre end placebo. De bedst designede studier kan ikke påvise nogen effekt af kiropraktisk behandling. De studier, som viser effekt, er små, har dårlige design med betydelig mulighed for bias. Det er konklusionen fra Lucassen et al, der siden 1998 (12) har publiceret tre systematiske review om behandling af kolik, det sidste i 2010 (4). Han er desuden med i en igangværende Cochraneanalyse af effekten af kiropraktisk behandling af spædbarnskolik. Der er evidens for, at forældre, som har fået deres baby behandlet af en kiropraktor, oplever, at barnet har mindre gråd. Zoneterapi Zoneterapi er tilsyneladende særlig populært i Danmark. Der findes kun ét studie af zoneterapi mod spædbarnskolik. Det er et dansk studie fra 2001 (2). Selvom forfatterne i artiklen selv konkluderer, at deres undersøgelse viste en effekt, viser deres resultater det modsatte: Der er ingen forskel mellem den specifikke zoneterapi og kontrolbehandlingen.
Hvordan kan den praktiserende læge hjælpe? Benyt den tredje graviditetsundersøgelse til at tale om den første tid med den lille ny. At det er en tid uden regelmæssighed. Hver gang, der synes at opstå et mønster, sker der noget nyt. Tal også om, at de fleste små børn er rolige og kun græder, når de er sultne, skal skiftes og lign. Men at mange børn græder mere fra 2.-3. leveuge og frem til ca. ottende leveuge, og at roen sænker sig omkring 3-4-måneders-alderen. Ca. hvert 20. spædbarn græder så meget, at der er tale om kolik. Hvis de oplever en sådan udvikling, må de komme! Spørg til søvn og gråd ved femugersundersøgelsen, og hvis forældrene kommer i konsultationen før femugersundersøgelsen uanset årsagen til, at de kommer. Hvis forældrene søger hjælp, fordi barnet græder meget, bør barnet ses samme dag om muligt. Når forældrene henvender sig til deres praktiserende læge, har de ikke sjældent kæmpet længe og afprøvet mange råd og behandlinger. Forældrene, ikke mindst moderen, er stærkt påvirkede af barnets gråd, ulykkelige over ikke at kunne trøste deres lille barn og fysisk trætte. De mange gode råd fra fagpersoner, familie og venner samt ikke mindst internettet udfordrer deres magtesløshed. Hvis man vil hjælpe, er det vigtigt at give sig tid til at lytte, forstå og anerkende forældrenes oplevelser, deres forståelse og stærke følelser. Lyt til forældrenes historie, deres forståelser, sorg, savn og magtesløshed. Hør, hvad de har undersøgt og forstået, og hvilke behandlinger de har forsøgt. Lyt efter, i hvilken grad forældrene er enige om deres omsorg for barnet, kan de støtte hinanden? Hvordan er netværket? Undersøg, om forældrene har andet at slås med samtidig: arbejdet, økonomien, den nære familie, problemer med ældre søskende, sygdom, herunder specielt depression og angst hos mor, men også hos far. Undersøg barnet omhyggeligt for at sikre dig, at der ikke er andre årsager til gråden. Gør også dette for at berolige forældrene. Vej barnet og overvej, om det får for lidt eller for meget at spise. Hvis barnet opfylder kriterierne for kolik, så sig, at det er kolik. Beskriv den store opgave, de står over for, hjælp dem med at finde resurser og udvælge behandlingsforsøg. Sig aldrig, at du da godt vidste, at den behandling, de har prøvet, ikke hjælper. Husk at forsikre dem om den gode prognose: Gråden hører op, når barnet er 12-14 uger, og barnet får ingen men af det. Bed forældrene om at føre dagbog over gråden og de timer, hvor barnet ikke græder. Det hjælper dem og dig. Forældrene kan føle sig meget ensomme med deres kolikbarn, fordi den megen gråd isolerer: Isolerer forældrene fra deres normale netværk, fra sociale begivenheder, fra så banal en ting som at handle ind - og tit isolerer gråden også forældrene fra hinanden. Hjælpen ligger i at gøre disse ting synlige og at fortælle, at sådan er det også for andre forældre til børn med kolik og måske at hjælpe forældrene med at finde»overlevelsesstrategier«: finde egne resurser og resurser i netværket. Det er vigtigt at skærme barnet mod for mange stimuli: rolige 923
Pædiatri omgivelser uden for mange lyde og visuelle effekter, regelmæssige vaner (vel vidende at barnet endnu ikke selv er regelmæssigt), undgå for mange gæster og for mange aktiviteter. Det anbefales kun at eliminere komælk i de sværeste tilfælde. Hvis barnet ammes, skal moderen undgå komælk i kosten i fem dage. Hvis barnet får modermælkserstatning, skiftes til erstatning med hydrolyseret casein og valle i fem dage. Ved manglende effekt efter fem dage kan mor og barn vende tilbage til tidligere kost. Hvis eliminationsforsøgene har effekt, fortsættes med den ændrede kost, indtil barnet er 3-4 måneder, hvorefter en almindelig, aldersvarende kost gradvist genoptages. Indtil der foreligger flere undersøgelser, bør man næppe foreslå akupunktur. Kiropraktik, zoneterapi og Aeropax virker ikke bedre end placebo. Tilbyd altid forældrene en kontrolkonsultation. Konklusion Vi kender ikke årsagen til spædbarnskolik. Måske er der bare tale om en ekstrem normalvariation. Der er ingen overbevisende»behandlinger«. Forældrene har behov for, at vi som behandlere forstår den store opgave, det er at leve med et spædbarn med kolik, at vi lytter, forstår og forsikrer, at der ikke er noget galt med barnet. Økonomiske interessekonflikter: Modtaget Novo Nordisk Fondens Postdoc stipendie i almen medicin til et kvalitativt studie af børnekonsultationer i almen praksis. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Månedsskrift for almen praksis november 2012 924
Se også supplerende materiale fra MediBox Kolik 3 måneders kolik, spædbørn: http://medibox.dk/show.php?docid=3622. Kolik hos spædbørn rørsukkerbehandling: http://medibox.dk/show.php?docid=1085. Graviditetsundersøgelse 3: http://medibox.dk/show.php?docid=1413. Graviditetsundersøgelse 4: http://medibox.dk/show.php?docid=1414. Litteratur 1, Lykke K. Uro og grædemønstre hos normale spædbørn. Ugeskr Læger 1990;152:3069-72. 2. Bennedbaek O, Viktor J, Carlsen KS et al. Spædbørn med skrigeture. Ugeskr Læger 2001;163:3773-8. 3. Lykke K, Moltesen B. 10 KLINISKE MINUTTER: 3-måneders-kolik. Ugeskr Læger 2004;166:367. 4. Lucassen P. Colic in infants. Clin Evid (Online ) 2010;2010. 5. Critch J. Infantile colic: is there a role for dietary interventions? Paediatr Child Health 2011;16:47-9. 6. Perry R, Hunt K, Ernst E. Nutritional supplements and other complementary medicines for infantile colic: a systematic review. Pediatrics 2011;127:720-33. 7. Landgren K, Lundqvist A, Hallstrom I. Remembering the chaos - but life went on and the wound healed. A four year follow up with parents having had a baby with infantile colic. Open Nurs J 2012;6:53-61. 8. Lothe L, Lindberg T, Jakobsson I. Cow s milk formula as a cause of infantile colic: a double-blind study. Pediatrics 1982;70:7-10. 9. Lothe L, Lindberg T. Cow s milk whey protein elicits symptoms of infantile colic in colicky formula-fed infants: a double-blind crossover study. Pediatrics 1989;83:262-6. 10. Landgren K, Kvorning N, Hallstrom I. Acupuncture reduces crying in infants with infantile colic: a randomised, controlled, blind clinical study. Acupunct Med 2010;28:174-9. 11. Reinthal M, Andersson S, Gustafsson M et al. Effects of minimal acupuncture in children with infantile colic - a prospective, quasi-randomised single blind controlled trial. Acupunct Med 2008;26:171-82. 12. Lucassen PL, Assendelft WJ, Gubbels JW, van Eijk JT, van Geldrop WJ, Neven AK. Effectiveness of treatments for infantile colic: systematic review. BMJ 1998;316:1563-9. 925