Hypertension hos kvinder - under graviditet Elisabeth R Mathiesen Professor Chief Endocrinologist, DMsc Copenhagen Centre for Pregnant Women with Diabetes Rigshospitalet, Faculty of Heslth Sceince, University of Copenhagen, Denmark
Hypertension i graviditeten 10 %
Eklampsi - præeklampsi Eklampsi kramper opstået som lyn fra klar himmel hos en gravid kvinde. Kendt siden hippokrates tid Præeklampsi hypertension som forløber for eklampsi hos gravid kvinde opdaget i 1814.
Præeklampsi Sygdom der optræder i slutningen af graviditeten Forhøjet blodtryk > 140/90 Proteinuri dvs + protein på stix eller proteinudskillelse over 300 mg/døgn
Præeklampsi Farlig for moderen Kramper Ukontrolabel blødningstendens Død Farlig for fosteret Væksthæmning Præterm fødsel Fosterdød
Udvikling af gestationel hypertension Svær > 160/110 Mild > 140/90 Graviditetens længde
Udvikling af præeklampsi U-protein (mg/døgn) Blodtryk 300 > 140/90 30 Graviditetens længde
Kronisk hypertension Kendt hypertension BT> 140/90 før uge 20 I behandling med blodtryksmedicin
Årsag til hypertension i graviditet Essentiel hypertension Graviditetsinduceret hypertension Præeklampsi Hypertension med overbygget præeklampsi Hypertension sekundært til anden sygdom Phæokromacytom, andre sjælne endokrine nyresygdom
Årsag til hypertension i graviditet Essentiel hypertension Graviditetsinduceret hypertension Præeklampsi Hypertension med overbygget præeklampsi Hypertension sekundært til anden sygdom Phæokromacytom, andre sjælne endokrine nyresygdom
Graviditetsinduceret - gestationel hypertension Hypertension opstået i graviditeten hos en tidligere normotensiv kvinde. Opstår oftest først i slutningen af graviditeten. Har generelt en god prognose for mor og foster
Graviditetsinduceret hypertension mild: 140/90 160/110 Ikke associeret med øget perinatal morbiditet eller mortalitet. Udvikling af hypertension er associeret med lavere forekomst af væksthæmning f.eks. i tvillingegraviditeter. Kan observeres uden antihypertensiv behandling. 50 % udvikler præeklampsi Forløses uge 37
Graviditetsinduceret hypertension Svær > 160/110 Præterm fødsel 54 % Small for gestational age 20 % Antihypertensiv behandling indiceret» Sibai 2001
Case med hypertension - Ida 37 årig kvinde gravid i uge 28 BT 170/105 BT uge 14 140/88 Proteinuri- svar foreligger ikke Velbefindende. Fosteret velbefindende
Case med hypertension Ida Mulige årsager til hypertension?
Case med hypertension Ida Mulige årsager til hypertension Gestationel hypertension Essentiel hypertension Fæokromacytom, andre sjældne årsager Begyndende tegn på præeklampsi
Årsag til hypertension i graviditet Essentiel hypertension Graviditetsinduceret hypertension Præeklampsi Hypertension med overbygget præeklampsi Hypertension sekundært til anden sygdom Phæokromacytom, andre sjælne endokrine nyresygdom
Hypertension in pregnancy High blood pressure Impaired placentation Low fetal blood flow Low fetal oxygen Small baby Preeclampsia 25%
Case med kronisk hypertension Ida i uge 8 Kan omhyggelig stram blodtrykskontrol mindske risikoen for præeklamsi? Er der nogle mulige ulemper ved strict antihypertensiv behandling?
Essentiel hypertension Intensiv antihypertensiv behandling reducerer ikke incidencen af præeklampsi. Intensiv antihypertensiv behandling øger risiko for væksthæmmet foster. Betablocker incl. Trandate giver muligvis mere væksthæmning end anden antihypertensiva» Metaanalyse i BMJ
Mål for behandling Mål Kronisk hypertension < 140/90 (150/100) Gestationel hypertension 140-150/ 95-100 Præeklampsi 140-150/ 95-100
Svær præeklampsi Akut blodtryksbehandling PAS PÅ MIG Diastolisk BT ikke under 90
Valg af antihypertensiva Methyldopa Trandate Adalat oros Fortsætte med calciumantagonist Fortsætte med betablokker Seponere ACE-hæmmer og ARB Seponere diuretika med få undtagelser.
Double risk of congenital malformations when using ACE-inhibitors few papers Weeks 0. Ovulation 1. 2. 3. 4. 5. 6. Caudal regression Spina bifida, anencephalus Transposition, renal abnormalities Ventricular septal defect, anal atresia 7. 8. 6 weeks after ovulation correspond to gestation week 8
Magnyl til højrisikogrupper
Magnyl 75 mg fra uge 12 til højrisikogrupper chronic kidney disease autoimmune disease systemic lupus erythematosis antiphospholipid syndrome type 1 and type 2 diabetes chronic hypertension. www.nice.org.uk
Preeclampsia MILD Disastolic BP< 100 Proteinuria< 1.5g/24h No symptoms Normal blood test Fine fetus Onset > 34 weeks SEVERE Diastolic BP> 110 And/or at least one organ disease: CNS headage lung-oedema liverfunction kidneyfunction coagulation
Severe hypertension in late pregnancy High blood pressure Impaired placentation Low fetal blood flow Low fetal oxygen Reduction of blood pressure may reduce fetal blood flow to critical values Check for reverse flow in A-umbilicalis
Treatment of severe preeclampsia Delivery Stablize with antihypertensive treatment before delivery if BT> 160/110
Treatment of mild preeclampsia Delivery at 37 weeks Close maternal observation 2 times a week. Close fetal observation at least once a week.
Case med svær hypertension 28 årig kvinde Hypertension på renovaskulær basis, den ene nyrearterie partielt tromboseret. Velbehandlet på Calcium antagonist og centyl (140/85). Gravid, læser på nettet, seponerer medicinen.
Case med svær hypertension Indlægges med BT 220/130 og proteinuri i uge 12. Sættes hurtigt i max. Methyldopa og trandate. Uge 18: BT 180 /110 Calciumantagonisten og centyl adderes Uge 24: BT 130/85
Case med svær hypertension Uge 28: BT 110/80, væksthæmmet barn, Trandate aftrappes til 0, patienten halverer selv dosis af methyldopa, calciumantagonisten og centyl uændret. Uge 30: BT 180/115, methyldopa opjusteres Uge 32: BT 140/100 pæn fostertilvækst, ingen proteinuri siden 1. Besøg. uge 35 præeklampsi, forløses fint barn.
Essentiel hypertension med overbygget præeklampsi. Stigning i blodtryk Proteinuri Stigning i urat Behandles som vanlig præeklampsi
Kronisk hypertension i graviditeten Højrisiko patienter: Svær hypertension, BT> 160/110 eller i behandling med mindst 2 antihypertensiva Hypertension som led i anden lidelse Organpåvirkning (mikroalbuminuri) Complianceproblemer. Lavrisiko patienter: Mild essentiel hypertension» Sibai BM 2002
Kronisk hypertension i graviditeten Højrisiko patienter Tæt observation af obstetriker Tæt observation af mediciner Antihypertensiv behandling indiceret Lavrisiko patienter Observation af obstetriker og e.læge/mediciner Forløses senest i uge 40» Sibai 2002.
Patogenese til præeklampsi Placenta er nødvendig for sygdommens udvikling Sygdom hos kvinden der øger risiko for udvikling af præeklampsi: Hypertension Nyresygdom Diabetes Syndromet består af en maternel og en føtal komponent Den maternelle komponent er forenelig med endothelcelle-dysfunktion
Diabetes og graviditet Hypertension forekommer hos 25% Nyresygdom hyppig Diabetisk nefropati Mikroalbuminuri
Preterm delivery in relation to urinary albumin excretion in women with type 1 diabetes 100 Pre-eclampsia Preterm delivery (%) 80 60 40 20 0 Other causes Normal UAE Microalbuminuria Nephropathy Ekbom, Diabetes Care 2002
Effect of early antihypertensive treatment in pregnant diabetic women with microalbuminuria Cohort- year 1995-99 AH- treatment protocol BP>140/95 Methyldopa first choise Number 26 AH- treatment 35% AH-treatment onset 29 (20-34) (week) HbA1c w. 28 (%) 6,3 Preeclampsia (%) 42% Delivery < w 34 23% Delivery < w 37 62% Diabetes Care Nielsen et al, 2009
Effect of early antihypertensive treatment in pregnant diabetic women with microalbuminuria Cohort- year 1995-99 2000-2003 AH- treatment protocol Methyldopa first choise BP>140/95 U-alb>2000 BP>140/90 AH-shift Number 26 20 AH- treatment 35% 50% AH-treatment onset 29 (20-34) 13 (0-34) (week) HbA1c w. 28 (%) 6,3 Preeclampsia (%) 42% 20% Delivery < w 34 23% 0 Delivery < w 37 62% 40% Diabetes Care Nielsen et al, 2009
Effect of early antihypertensive treatment in pregnant diabetic women with microalbuminuria Cohort- year 1995-99 2000-2003 2004-2006 AH- treatment protocol Methyldopa first choise BP>140/95 U-alb>2000 BP>140/90 AH-shift AH-shift U-alb>300 BP>135/85 Number 26 20 10 AH- treatment 35% 50% 50% AH-treatment onset 29 (20-34) 13 (0-34) Before (week) HbA1c w. 28 (%) 6,3 5.6 Preeclampsia (%) 42% 20% 0 Delivery < w 34 23% 0 0 Delivery < w 37 62% 40% 20% Diabetes Care Nielsen et al, 2009
Antihypertive treatment in pregnant women with diabetes BP > 135/85 or Albumin excretion > 300 mg/24h Methyldopa first choise Trandate second choise Adalat oros third choise Some continue with centyl eller furix Up to 3-4 different drugs are used in the same pregnant women
Breastfeeding and safe antihypertenisve treatment Methyldopa Trandate Adalat oros Corodil Aspirin Some antihypertensiva pass to the milk Diuretics reduce milk production
Antihypertenisve treatment after delivery Stop Methyldopa within 2 days The following drugs can be used: Trandate Adalat oros Corodil Aspirin The goal is BP<140/90 www.nice.org.uk
Planlægning af graviditet hos kvinde i antihypertensiv behandling Skift behandling til præparater der kan anvendes i graviditet. Aspirin fra uge 10 Sund kost og motion altid godt Undgå overvægt- og stor gestationel vægtøgning Overvej behovet for tættere obstetrisk medicinsk og kontrol i graviditeten
Gå hjem budskab Hos en gravid kvinde med hypertension Bedøm årsagen til hypertension Lav risikovurdering og planlæg kontrollen herefter. Overvej justering i antihypertensiv behandling Methyldopa er fortsat førstevalg baseret på dogme og konsensus. ACE hæmmere og AII antagonister er kontraindiceret diuretika anvendes sjældent
Blodtryksbehandling påvirker fosteret