Indhold Forfattere 12 Forord 13 Kapitel 1 Psykiatriens grundbegreber 15 Symptomer på psykisk sygdom deskriptiv psykopatologi 15 Perceptionsforstyrrelser 16 Tankeforstyrrelser 17 Ændret sindsstemning 21 Dissociative symptomer 21 Forstyrrelser i psykomotorik 21 Forstyrret kropsopfattelse 22 Bevidsthedsforstyrrelser 22 Forstyrrelser i kognitive funktioner 23 Den psykotiske patient 24 De psykiatriske diagnoser 24 Andre sygdomsklassifikationer 24 De alfanumeriske diagnosekoder 25 Diagnosticeringsregler 26 Diagnosernes teoretiske fundament 26 Diagnosernes anvendelse 26 Diagnostik i klinisk praksis 27 Ætiologi 28 Sygdomsårsager hos den enkelte patient 28 Sygdomsårsager i et videnskabeligt perspektiv 29 Sygdomsmodeller 30 Kapitel 2 Den psykiatriske samtale og undersøgelse 33 Den psykiatriske patientkontakt 33 Det psykiatriske interview 34 Den psykiatriske anamnese 37 Patientens data 37 Indhold 5
Årsager til henvisningen 37 Hovedklagerne 37 Familiens historie 38 Patientens personlige historie 38 Den somatiske baggrund 39 Den psykiatriske baggrund og beskrivelse af personligheden 39 Forbruget af vanedannende medicin og misbrugsmidler 39 Den aktuelle psykiske tilstand 39 Generel beskrivelse af patienten 40 Emotionel fremtoning, stemningsleje 41 Tale og sprog 41 Tænkning 41 Perception 42 Bevidsthedsniveau og klarhed 42 Kognition 43 Impulskontrol 43 Vurderingsevne og indsigt 43 Kapitel 3 Organiske psykiske lidelser 45 Demens 47 Demens ved Alzheimers sygdom F00 50 Vaskulær demens F01 52 Demens ved andre hjernelidelser F02 53 Dementia paralytica 53 Lewy body-demens 54 Delirium F05 55 Andre psykiske lidelser som følge af hjerneskade, hjernedysfunktion eller af legemlig sygdom F06 59 Personligheds- og adfærdsforstyrrelser forårsaget af sygdom, beskadigelse eller dysfunktion af hjernen F07 60 Psykisk sygdom i alderdommen 61 Den normale aldring 61 Sygdomsspektret 62 Behandling af alderdommens psykiske sygdomme 62 Omsorgen over for ældre med psykiske sygdomme 63 Kapitel 4 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget AF psykoaktive stoffer 65 Inddeling og definitioner 65 Misbrug og afhængighed af alkohol (etanol) F10 67 Alkoholintoksikation F10.0 67 6 Indhold
Alkoholafhængighedssyndrom F10.2 68 Abstinenstilstande F10.3 72 Misbrug og afhængighed af sedativa-hypnotika F13 73 Opioider F11 76 Cannabinoider F12 78 Centralstimulerende stoffer F14, F15 78 Hallucinogener F16 79 Tobak F17 80 Flygtige opløsningsmidler F18 80 Multiple eller andre psykoaktive stoffer F19 81 Kapitel 5 Skizofreni og beslægtede psykoser 83 Skizofreni F20 84 Undertyper af skizofreni 86 Paranoid skizofreni F20.0 86 Hebefren skizofreni F20.1 87 Kataton skizofreni F20.2 87 Skizofrenia simplex F20.6 88 Andre undergrupper af skizofreni 88 Andre skizofreniklassifikationer 88 Undersøgelse og dianostik 89 Differentialdiagnoser 90 Epidemiologi 91 Årsagsforhold og sygdomsudvikling 91 Behandling 94 Skizotypisk sindslidelse F21 99 Paranoide psykoser (kroniske, vedvarende) F22 101 Akutte og forbigående psykoser F23 103 Skizoaffektive psykoser F25 104 Kapitel 6 Affektive sindslidelser 107 Manisk enkeltepisode F30 107 Bipolar affektiv sindslidelse F31 112 Depressiv enkeltepisode F32.0 115 Behandling 120 Tilbagevendende (periodisk) depression F33 122 Cyklotymi F34.0 123 Dystymi F34.1 123 Selvmord og selvmordsforsøg 124 Selvmord 124 Selvmordsforsøg (parasuicidium) 126 Indhold 7
Kapitel 7 Nervøse og stress- relaterede tilstande 129 Fobiske angsttilstande F40 129 Agorafobi F40.0 130 Socialfobi F40.1 131 Enkelfobi F40.2 132 Andre angsttilstande F41 133 Panikangst F41.0 134 Generaliseret angst F41.1 136 Lettere angst-depressions-tilstande F41.2 139 Obsessiv-kompulsiv tilstand F42 140 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktioner F43 143 Akut belastningsreaktion F43.0 144 Posttraumatisk belastningsreaktion F43.1 147 Tilpasningsreaktion F43.2 150 Katastrofehjælp 151 Dissociative tilstande (konversionstilstande) F44 151 Dissociative tilstande med psykiske symptomer 152 Dissociativ amnesi F44.0 152 Dissociativ fugue F44.1 152 Dissociativ stupor F44.2 152 Dissociativ trance og besættelsestilstand F44.3 153 Gansers syndrom F44.80 153 Multipel personlighed F44.81 153 Dissociative somatiske fænomener (konversionstilstande) 154 Dissociative bevægelsesforstyrrelser F44.4 154 Dissociative kramper F44.5 154 Dissociative sanseforstyrrelser F44.6 155 Epidemiologi 155 Sygdomsudvikling 155 Behandling 155 Somatoforme tilstande F45 155 Somatiseringstilstand F45.0 156 Hypokondertilstand F45.2 157 Somatoform autonom dysfunktion F45.3 158 Vedvarende somatoform smertetilstand F45.4 159 Kapitel 8 Adfærdsændringer forbundet med fysiologiske forstyrrelser 161 Spiseforstyrrelser F50 161 Nervøs spisevægring (anorexia nervosa) F50.0 161 Nervøs spiseanfaldstilbøjelighed (bulimia nervosa) F50.2 166 8 Indhold
Søvnforstyrrelser F51 169 Non-organisk søvnløshed F51.0 170 Non-organisk øget søvntrang F51.1 171 Non-organisk søvnrytmeforstyrrelse F51.2 171 Parasomnier 172 Søvngængeri F51.3 172 Søvnrædsel F51.4 173 Natligt mareridt F51.5 173 Non-organiske seksuelle forstyrrelser F52 173 Undersøgelse af seksuelle problemer 174 Seksuelle problemer 175 Nedsat eller manglende seksuallyst F52.0 176 Seksuel aversion eller manglende seksuel lystfølelse F52.1 176 Non-organisk genital dysfunktion F52.2 177 Hæmmet orgasme F52.3 177 Præmatur ejakulation F52.4 177 Non-organisk vaginisme F52.5 178 Non-organisk dyspareuni F52.6 178 Behandling af seksuelle funktionsforstyrrelser 178 (samlivsterapi) 178 Psykiske lidelser forbundet med puerperiet F53 181 Kapitel 9 Personlighedsforstyrrelser 183 Klassifikation af forsvarsorganisation 185 Typer af forsvarsmekanismer 186 Personlighedsforstyrrelsernes ætiologi 188 Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen F60 190 Paranoid personlighedsstruktur F60.0 191 Skizoid personlighedsstruktur F60.1 193 Dyssocial personlighedsstruktur F60.2 195 Emotionelt ustabil personlighedsstruktur F60.3 196 Histrionisk personlighedsstruktur F60.4 200 Ængstelig personlighedsstruktur F60.6 203 Andre personlighedsforstyrrelser 206 Den narcissistiske personlighedsstruktur 206 Den passivt-aggressive personlighedsstruktur 207 Generelle forhold vedrørende behandling af personlighedsforstyrrelser 208 Kønsidentitetsforstyrrelser F64 210 Transseksualitet F64.0 210 Transvestisme F64.1 211 Seksuelle afvigelser F65 212 Fetichisme F65.0 213 Transvestisk fetichisme F65.1 213 Indhold 9
Ekshibitionisme F65.2 214 Voyeurisme F65.3 214 Pædofili F65.4 214 Sadomasochisme F65.5 214 Behandling af seksuelle afvigelser 215 Seksuelle udviklings- og orienteringsforstyrrelser F66 216 Kapitel 10 Mental retardering 217 Undersøgelse og diagnostik 217 Psykiske sygdomme hos mentalt retarderede 218 Lovgivning 219 Kapitel 11 ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse hos voksne 221 Symptomer 221 Undersøgelse og diagnostik 223 Differentialdiagnostik og komorbiditet 224 Alkohol og stofmisbrug 225 Epidemiologi 225 Årsagsforhold 225 Behandling 226 Kapitel 12 Psykiatriske behandlingsmetoder 229 Somatiske behandlingsmetoder v 229 Psykofarmakologisk behandling 229 Psykofarmakaforbruget 230 Antipsykotika 230 Antidepressiva 233 Anxiolytika og sedativa 235 Litium og antiepileptika 236 Antabus 238 Elektrokonvulsiv terapi (ECT) 238 Lysbehandling 240 Vågeterapi 241 Fysisk træning 241 Psykologiske behandlingsmetoder 242 Psykoterapiens udvikling 242 Terapivirksomme faktorer 243 Psykoterapiformer 244 Psykoanalyse 245 10 Indhold
Psykodynamisk psykoterapi 248 Mentaliseringsbaseret terapi (MBT) 250 Gruppeanalytisk terapi 251 Andre gruppeterapiformer 252 Interpersonel psykoterapi 253 Adfærdsterapi 254 Kognitiv terapi 255 Kapitel 13 Retspsykiatri 259 Strafferetspsykiatri 260 Straffeloven 261 Civilretspsykiatri 266 Psykiatriloven 267 Værgemålslov umyndiggørelse 273 Arveloven 275 Ægteskabsloven 276 Psykosebegrebet 276 Ligestillede tilstande 277 Patologisk rus 277 Den partielle psykose 278 Retslægerådets psykosebegreb 278 Farlighedsvurdering 279 Retspsykiatriske erklæringer 282 Retslægerådet 284 Børn og unge 285 Kapitel 14 De psykisk syge og samfundet 287 Hvad er den samfundsmæssige byrde af psykisk sygdom? 287 Hvilke institutioner i samfundet tager sig af de psykisk syge? 288 Hvad er distriktspsykiatri og socialpsykiatrisk behandling? 290 Hvordan kommer brugeren og de pårørende til orde? 292 Kan psykiske sygdomme forebygges? 292 Supplerende og uddybende litteratur om psykiske sygdomme 295 Ordforklaring 297 Appendiks 1 305 Appendiks 2 321 Stikord 335 Indhold 11
Forfattere Poul Videbech Professor, dr.med. Center for Psykiatrisk forskning, Århus Universitetshospital, Risskov (Hovedredaktør. Organiske psykiske lidelser. Psykosesygdomme. Farmakoterapi) Morten Kjølbye Specialeansvarlig overlæge, De Psykiatriske Specialklinikker, Århus Universitetshospital, Risskov (Redaktør. Nervøse lidelser og personlighedsforstyrrelser. Psykoterapi) Thorkil Sørensen Professor, dr.med. Psykiatrisk afdeling, Odense Universitetshospital (Redaktør. Nervøse lidelser og personlighedsforstyrrelser. Psykoterapi) Per Vestergaard Professor, dr.med. De Psykiatriske Specialklinikker, Århus Universitetshospital, Risskov (Redaktør. Psykosesygdomme. Farmakoterapi) Jens Lund Overlæge, dr.med. Psykiatrisk afdeling, Ålborg sygehus (Mental retardering) Peder Knudsen Overlæge Psykiatrisk afdeling, Amtssygehuset i Herlev (Retspsykiatri) Raben Rosenberg Professor, dr.med. Center for Psykiatrisk forskning, Århus Universitetshospital, Risskov (Misbrugssygdomme) Per Hove Thomsen Professor, dr.med. Børne-ungdomspsykiatrisk Center Århus Universitetshospital, Risskov (ADHD hos voksne)
Forord Psykiatri en lærebog om voksnes psykiske sygdomme henvender sig til lægestuderende og de mange andre, som uddanner sig i sundheds- og socialfag, hvor kendskab til psykiske sygdomme er nødvendig. Bogen følger i sin inddeling WHO s sygdomsklassifikation, International Classification of Diseases, ICD-10, Kapitel 5, der omhandler de psykiske sygdomme. De gloser og begreber, der anvendes i bogen, følger i vid udstrækning den sprogbrug, som benyttes i ICD-10. Vi har tilstræbt, at bogen afspejler den diagnostiske og behandlingsmæssige praksis, der i dag karakteriserer lægelig behandling af psykiske sygdomme i speciallægepraksis, på de psykiatriske hospitaler samt i socialpsykiatriske institutioner. Den læser, der ønsker at fordybe sig i et af psykiatriens specielle områder, kan konsultere en liste bagest i bogen over anbefalelsesværdige supplerende og uddybende tekster på dansk og engelsk. Den foreliggende 4. udgave har gennemgået en omfattende revision, men kapitelinddeling og disponering af stoffet er i det væsentlige bibeholdt, mens behandlingsforskrifter er opdateret i overensstemmelse med nye referenceprogrammer og kliniske vejledninger fra Sundhedsstyrelsen og speciallægeselskaber. Der er tilføjet to nye kapitler om mental retardering og ADHD/hyperkinetisk syndrom hos voksne. Antallet af figurer og sygdomsvignetter, der supplerer bogens tekster, er udvidet meget, og der er indsat referencer til de relevante kapitler i søsterbogen Klinisk neuropsykiatri, hvor vores viden om sygdommenes årsager og patogenese er nøjere omtalt. I behandlingsanvisningerne for de enkelte sygdomme er ofte angivet navnet på ét bestemt lægemiddel for at illustrere dosering og administrationsmåde ved behandling med psykofarmaka. Som eksempler er valgt de lægemidler, forfatterne selv anvender i deres kliniske hverdag. Et andet lægemiddel fra samme lægemiddelgruppe vil i reglen kunne anvendes i stedet. Gængse psykofarmaka fra de forskellige lægemiddelgrupper fremgår af oversigterne i Kapitel 12. Overlæge Nils Gulmann takkes for assistance med udformningen af Kapitel 3 om organiske psykiske lidelser, og forskningssekretærerne Hella Kastbjerg og Lena Dahl Madsen takkes for hjælp med gennemsyn af teksten. Poul Videbech, Morten Kjølbye, Thorkil Sørensen, Per Vestergaard, 2010
Psykiatriens grundbegreber 1 I dette kapitel beskriver vi de symptomer og sygdomsenheder, der udgør psykiatriens grundelementer. Som andre videnskabsgrene har psykiatrien sit eget sprog, ja, i virkeligheden mere end ét, som stammer fra forskellige epoker og videnskabelige skoler. Det har givet anledning til nogen sprogforvirring og gjort tilegnelsen af psykiatrien unødigt vanskelig. I bogen vil vi så vidt muligt holde os til ét sprog, nemlig det, der fremgår af Verdenssundhedsorganisationen WHO s seneste diagnoseliste ICD-10, som i 1994 blev officielt diagnosesprog i Danmark. I kapitlet omtaler vi også årsagerne til de psykiske sygdomme. Symptomer på psykisk sygdom deskriptiv psykopatologi De psykiatriske symptomer er byggestenene, der danner syndromer eller sygdomsenheder. Syndromerne er navngivet med en diagnose, der sammenfatter fællestræk ved en gruppe patienter, som ofte kan behandles med samme midler, og som har samme prognose. Diagnoserne og deres gruppering i sygdomsklassifikationer er nærmere beskrevet nedenfor. Læren om de psykiatriske symptomer eller de abnorme psykiske fænomener udgør en selvstændig videnskab, som benævnes psykopatologi. Den symptombeskrivelse, der følger i dette kapitel, kaldes deskriptiv psykopatologi. I deskriptiv psykopatologi beskrives og defineres patienternes symptomer ud fra det, lægen ser og hører, men uafhængigt af teorier om symptomernes årsager eller formål. Den fænomenologiske psykopatologi søger en dybere forståelse af symptomernes udvikling, indbyrdes sammenhæng og betydning baseret på patientens subjektive oplevelse af sin tilstand. Denne tilgang til psykopatologien er baseret på den fænomenologiske filosofi, som i psykiatrien især er udviklet af tyskeren Karl Jaspers. Den dynamiske psykopatologi beskriver psykiatriske symptomers formål med udgangspunkt i Sigmund Freuds teorier om det ubevidstes betydning (se Kapitel 12). De psykiatriske symptomer har både en form og et indhold. Fx kan en patient opleve, at stemmer beskylder ham for at være en tyv. Han er hallucineret på hørelsen (formen) og oplever beskyldningen for at være en tyv (indholdet). En anden patient oplever i butikker, at han er besat af tanken om, at alle kan se, han har til hensigt at stjæle. Han kan tage afstand fra tvangstankerne (formen) om at stjæle (indholdet). De to situationer har lighedspunkter, hvad angår indholdet, men formen er forskellig. Forskellige er derfor også sygdommene, nemlig henholdsvis skizofreni og obsessiv-kompulsiv tilstand. Kapitel 1 - Psykiatriens grundbegreber 15
Trods lighedspunkter mellem mennesker, der har samme symptomer og diagnose, skal man også være opmærksom på forskellene. Alle syge har krav på at blive mødt og opfattet som individuelle personer, ikke som diagnosenumre. Hver depressiv person har sin egen livshistorie, sin egen forståelse af, hvorfor sygdommen opstod og udviklede sig, samt sit eget behov for en individuelt tilpasset behandling. Kombinationen af psykopatologisk almenviden og forståelse for individuelle patienters behov udvikler lægen gennem træning og erfaring. Herved forenes lægevidenskab og lægekunst. Psykopatologiens elementer kan opdeles i grupper, afhængig af de psykologiske funktioner, der er forstyrrede. Opdelingen fremgår af oversigten i Figur 1.1. Figur 1.1 De psykiatriske symptomer deskriptiv psykopatologi Perceptionsforstyrrelser Illusioner Hallucinationer Psykomotoriske forstyrrelser Adfærdsforstyrrelser Katatoni Stupor Agitation Psykomotorisk hæmning Tics Tankeforstyrrelser og tankeindholdsforstyrrelser Formelle tankeforstyrrelser Vrangforestillinger Overlødige ideer Tvangstanker og -handlinger Tankeflugt Forstyrret kropsopfattelse Dysmorfofobi Ændret sindsstemning Opstemthed Nedtrykthed Apati Emotionel inkontinens Angst Vrede Bevidshedsforstyrrelser Bevidsthedens niveau Bevidsthedens klarhed Dissociative symptomer Depersonalisation Derealisation Forstyrrelser i den kognitive funktion Hukommelsesforstyrrelse Opmærksomheds- og koncentrationsforstyrrelse Forstyrrelse af eksekutivfunktionen Perceptionsforstyrrelser Perceptionen eller opfattelsen (sansningen) af omgivelserne forudsætter, at sanserne er intakte. Den forudsætter også evnen til opmærksomhed, der kan fokuseres og fastholdes på bestemte objekter og begivenheder. Perceptionsforstyrrelser optræder som illusioner eller hallucinationer. Illusioner En illusion er en mistydning af reelle sanseindtryk. Et blafrende hvidt gardin i et halvmørkt rum opfattes fejlagtigt som en kvinde i hvid kjole, og en dryppende vandhane som en melodi 16 Kapitel 1 - Psysiatriens grundbegreber
eller sagte tale. Illusioner optræder især, når sanseindtrykkene er svage (som i halvmørke), når opmærksomhed og koncentration er rettet imod et andet sanseindtryk end det, der giver anledning til mistydningen (konkurrenceløberen, der afventer startskuddet og ser naboen starte), når bevidstheden er svækket af sygdom (se beskrivelsen af delir i Kapitel 3), og når personen er grebet af stærke følelser som angst og spænding. Illusioner opleves af raske såvel som psykisk syge og er derfor et usikkert sygdomstegn. Hallucinationer En hallucination er en perception, der opleves uden tilgrundliggende sansestimulation. Hallucinationer kan opstå inden for alle sansekvaliteter, og perceptionen kan af den syge opfattes både som indefrakommende og som udefrakommende. Hørehallucinationer er de hyppigst forekommende. De optræder bl.a. hos mere end halvdelen af patienter med skizofreni. Hørehallucinationer kan optræde som stemmer, der siger ord eller sætninger. De kan tale til patienten (andenpersonshallucinationer) eller om patienten (tredjepersonshallucinationer), idet vedkommendes gøren og laden kommenteres af stemmerne, eller flere stemmer diskuterer patienten. Det sidste er et såkaldt førsterangssymptom (FRS), karakteristisk for skizofreni. Førsterangssymptomer er omtalt nærmere i skizofrenikapitlet. Ofte genkender patienten stemmerne som stammende fra forældre, ægtefælle eller andre nærtstående. Tankehørlighed optræder, når patienten oplever sine egne tanker talt højt. I skizofreniens tidlige faser kan patienten opleve, at stemmerne høres inde i hans eget hoved, senere i sygdomsforløbet høres de som udefrakommende. Synshallucinationer kan være lysglimt eller hele figurer, mennesker eller dyr. De optræder ofte ved organiske sindslidelser, men opleves også ved andre sygdomme som fx skizofreni. Lugt- og smagshallucinationer er mere usædvanlige. De forekommer ved organiske hjernesygdomme som epilepsi, men også skizofrene kan opleve, at alting smager giftigt eller lugter råddent. Taktile (somatiske) hallucinationer optræder i form af elektriske stød eller brændende og kravlende sansefornemmelser. De er en udbygning af de glimtvise kropsfornemmelser, coenæstesier, som kan optræde tidligt i forløbet af skizofrenisygdommen. De optræder også ved organiske lidelser, fx i forbindelse med indtagelse af misbrugsstoffer som kokain og amfetamin, hvor der ofte er en oplevelse af dyr under huden ( kokaindyr ). Bizarre kropsfornemmelser som trækken i tarmene eller seksuel stimulation er et andet eksempel på somatiske hallucinationer. Ofte kan det dog være vanskeligt at afgøre, om der er tale om en hallucinatorisk oplevelse (seksuel stimulation) eller en vrangforestilling (seksuel forfølgelse), eller om begge elementer optræder samtidig. Illusioner og hallucinationer er udtryk for en fejlagtig perception med eller uden en tilgrundliggende sansestimulation. Perceptioners intensitet kan imidlertid også være forandret, som det er tilfældet hos maniske patienter, mennesker med epilepsi og hos visse misbrugere, hvor alle indtryk opleves stærkt og intenst. Det modsatte forekommer hos deprimerede, der kan opleve alle indtryk som fjerne og uvedkommende. Tankeforstyrrelser Tankeforstyrrelser er en stor gruppe psykiatriske symptomer, som kun vanskeligt lader sig underkaste en logisk og systematisk inddeling. Ej heller er der overbevisende forklaringer på de- Kapitel 1 - Psykiatriens grundbegreber 17
res opståen og udvikling. Her vil vi lægge hovedvægten på en beskrivelse af såkaldte formelle tankeforstyrrelser, som hyppigt iagttages ved skizofreni, og på vrangforestillinger. Desuden omtales overlødige idéer, tvangstanker og -handlinger samt tankeflugt. Formelle tankeforstyrrelser Tankeforstyrrelser røbes i det talte sprog og især i den skizofrene patients sprogbrug. Måden at tænke og tale på er ændret, ikke nødvendigvis indholdet. Frem for at være klart og målrettet bliver sproget vagt, omstændeligt, generelt og abstrakt, således at kommunikation vedrørende et givet emne bliver vanskelig eller umulig. Jo mere intervieweren spørger den skizofrene patient for at få klar besked, jo mere fjerner patientens tale sig fra de opstillede mål. Intervieweren spørger fx om den skizofrenes skolegang og ender med at høre vage udsagn om matematikkens forhold til religionen, klasselærerens seksualitet og skolesystemets opbygning. Ordenes betydning glider (metonymisk) fra den gængse til en for patienten privat mening, og nye sære ord (neologismer), som kun patienten kender, dukker op i samtalen. Figur 1.2 viser flere af de begreber, der benyttes, når formelle tankeforstyrrelser beskrives. I anglosaksisk sprogbrug samles tankeforstyrrelser ofte under overskriften loosening of associations som et udtryk for den opløsning af sproget, der kendetegner især kroniske skizofrene patienter. Fænomenologien og sprogvidenskaberne har fremsat frugtbare teorier om symptomernes udvikling og indbyrdes sammenhæng. Disse teorier skal ikke omtales her, men for den interesserede giver de et indblik i skizofreniens mest subtile symptomer og en mulighed for at fremme og udbygge kommunikationen og dermed den emotionelle kontakt med den skizofrene patient. Figur 1.2 Begreber, der beskriver nogle formelle tankeforstyrrelser Metonymier Neologismer Pars pro toto Konkret tænkning Inkohærens Manieret sprog Vaghed Gængse begreber benyttet i privat betydning Ordnydannelser Begreber flyder sammen på basis af detaljeligheder Begreber forstås og benyttes bogstaveligt, abstraktionsevnen og anvendelse af sproglige symboler savnes Sætningskonstruktioner opløses, og talen forvandles til»ordsalat«kringlet, omstændelig og opstyltet sprogbrug Lange forklaringer rummer reelt ingen information, som om patienten taler udenom Vrangforestillinger En vrangforestilling er en urokkelig, ofte falsk overbevisning, som ikke påvirkes af rationelle argumenter og modbeviser, og som ikke er forventelig i den givne kultursammenhæng. Vrangforestillinger kaldes bizarre, når deres indhold er åbenlyst absurd, fuldstændig umuligt eller højst usandsynligt og kulturelt uacceptabelt (se også skizofrenidefinitionen i Kapitel 5). I sjældne tilfælde kan en vrangforestilling (fx om partnerens utroskab) indeholde en kerne af sandhed, men alligevel være urimelig på grund af den bagvendte logik (præmisserne udledes af konklusionen) og stædighed, hvormed den fastholdes og forklares. Fx mente en pa- 18 Kapitel 1 - Psysiatriens grundbegreber
tient, som led af paranoia omhandlende hustruens utroskab, at det, at der ikke var nogle fysiske beviser for utroskaben, viste, hvor udspekulerede elskeren og hustruen var. Netop pga. dette var den syge overbevist om, at der foregik noget fordækt. Den paranoide argumentation var altså helt omvendt i forhold til normal fornuft. Ikke alle faste og urokkelige overbevisninger er vrangforestillinger. Religiøs tro, troen på overnaturlige fænomener og alternative helbredende midler kan være fast og urokkelig, men kulturelt forventelig og uden de endeløse argumenter og beviser, som er en karakteristisk ledsager til vrangforestillinger. Netop den dominans, som vrangforestillingen indtager i forhold til andre idéer og forestillinger i patientens liv, er med til at afgøre forestillingens sygelige karakter. Vrangforestillinger kan være primære uden forudgående hændelser, der kan forklare deres udvikling. Primære vrangforestillinger kaldes også vrangperceptioner, hvis en normal perception pludseligt og uforklarligt giver anledning til en vrangforestilling. Et eksempel er den skizofrene patients pludselige overbevisning om, at de målepinde, landmåleren har opstillet, er landingsbane for en invasion af marsboere. Disse sjældne, vrangagtige sansningsoplevelser er førsterangssymptomer, som er diagnostiske for skizofreni (se Kapitel 5). Ofte er vrangforestillinger imidlertid sekundære og forudgås af andre usædvanlige oplevelser, som fx hørehallucinationer med truende stemmer, hvorefter patienten tror sig forfulgt (vrangforestillingen). Den depressive patient kan i sin trykkede stemning tilsvarende føle sig aldeles værdiløs (vrangforestillingen). Figur 1.3 Vrangforestillingernes tema Forfølgelse (persekutoriske vrangforestillinger) Selvhenførende vrangforestillinger Storhedsforestillinger (megalomani) Magiske evner (omnipotens) Tab og forfald (nihilisme) Abnorme sygdomstegn (hypokondri) Utroskab (jalousiforestillinger) Vrangforestillinger kan opdeles efter tema (Figur 1.3). Hyppigst forekommende er forfølgelsesforestillinger, hvor patienten oplever sig efterstræbt på livet af andre personer (naboen) eller organisationer (CIA, rockerne). Forfølgelsesforestillinger optræder både ved skizofreni samt organiske og affektive psykoser. Selvhenførende forestillinger optræder, når en patient mener, at i øvrigt tilfældige handlinger, tegn og bemærkninger fra personer i omgivelserne har en særlig betydning for ham. Det kan være hentydninger til, at han er en udvalgt person (Jesus, USA s præsident), at han skal tage sig i agt, at noget betydningsfuldt vil ske. Disse vrangforestillinger ses hyppigt i forbindelse med skizofreni. Andre vrangforestillinger knytter sig til forestillinger om egen storhed (megalomani) eller magiske evner (omnipotens), til svær skyld, pludselig fattigdom (nihilisme), særlige sygdomstegn (hypokondri) eller partnerens utroskab (jalousi). De såkaldte influensfænomener eller styringsoplevelser er subjektive tankeforstyrrelser, der ligesom primære vrangforestillinger er skizofrene førsterangssymptomer. Influensfænomener er op- Kapitel 1 - Psykiatriens grundbegreber 19
levelsen af udefrakommende styring af tanker og bevægelser, at andre fx stjæler den skizofrene patients tanker ud af hjernen eller indsætter fremmede tanker (tankefradrag og tankepåføring). Patientens tanker kan også transmitteres offentligt via radio og fjernsyn (tankeudspredning). Når patienten oplever, at han flyder sammen med omgivelserne og ikke længere kan afgrænse sit jeg fra andre, taler man om transitivisme. Overlødige idéer Der er ingen skarp grænse imellem (sygelige) vrangforestillinger og kulturelt acceptable overlødige idéer. Det sidste begreb henviser til en overoptagethed af en bestemt idé, ofte af altruistisk karakter. Det kan fx være en overlødig idé, når en person i socialvæsenet bliver ekstraordinært optaget af incestproblemer i en tid, hvor incest fuldt berettiget har været genstand for interesse og bekymring. Den overlødige idé kommer til udtryk, når den pågældende anskuer alle aktuelle personproblemer som forårsaget af incest og ethvert udtryk for emotionelle bånd mellem far-datter (mor-søn) som udtryk for erotisk tiltrækning. Trangen til at forkynde og frelse tager overhånd på bekostning af dømmekraft og sund fornuft. Tvangstanker Tvangstanker er tilbagevendende, ofte ubehagelige, tanker (tilskyndelser, billeder eller melodier), som dukker op i patientens bevidsthed imod hans vilje, og som han ikke kan frigøre sig fra trods ønsket herom. Tvangstanker, som også kaldes obsessioner, virker urimelige og absurde. De betegnes derfor også som egodystone. Patienten er ikke i tvivl om, at tankerne er produceret i hans egen hjerne og ikke plantet der (som et influensfænomen, se ovenfor). Tvangstanker er ikke blot tanker, men også forestillinger, ruminationer og tvivl. Tvangstanker har ofte en for patienten ubehagelig karakter. Han forestiller sig fx, at der er bakterier på dørhåndtag, bakterier, som sætter sig på hænderne og spreder sygdom til hans børn. Ruminationer er længere tankerækker, fx om verdens undergang, som bestandig bemægtiger sig patientens tankevirksomhed. Impulser er en angstvoldende trang til fx at kaste et spædbarn ud ad vinduet eller snitte ægtefællen med en kniv, når hun sover. Tvivl drejer sig ofte om udeladelser (låse døre, slukke kogeplader og puste stearinlys ud) eller om groteske konsekvenser af ubetydelige handlinger som fx i trafikken, hvor en fejlagtig lygteføring måske førte til et alvorligt færdselsuheld for en medtrafikant. Sædvanligvis har det ubehagelige element i tvangstankerne relation til emner som sygdom, aggression, ulykker, smuds, sex eller religion. Tvangshandlinger Tvangshandlinger eller kompulsioner er ofte forbundet med tvangstanker og beskrives derfor i sammenhæng med disse. Tvangshandlinger er gentagne, stereotype, men tilsyneladende hensigtsmæssige handlinger, som patienten føler sig tvunget til at udføre trods modstand herimod og oplevelse af, at handlingerne er irrationelle. Sammenhængen med tvangstanker ses, når optagethed af smuds og bakterier fører til gentagne og langvarige vaskeritualer. Ofte drejer tvangshandlingerne sig om at kontrollere (at kogepladerne er slukkede), at rense (tøj, dørhåndtag, kroppen), at lægge i orden (når tøj tages af og på i en bestemt rækkefølge og stables i skabe i en særlig orden) og at tælle og regne (forbikørende biler, nummerpladernes tværsum). 20 Kapitel 1 - Psysiatriens grundbegreber
Den tvangsprægede tvivl får ofte patienten til at begynde forfra med sine ritualer, når disse måske alligevel ikke er udført efter det fastlagte mønster. Tvangshandlinger kan for patienten tjene det formål at reducere spænding og ængstelse, som opbygges af plagsomme tvangstanker. Tankeflugt Tankeflugten (tankestrøm eller -hastighed) kan også undergå ændringer, som det fx ses ved mani, hvor idéerne strømmer hurtigt og frit, eller ved depression, hvor tanke og tale bliver ulideligt langsomme. Den skizofrene kan opleve, at tankerne går helt i stå, hvilket kaldes tankestop. Ændret sindsstemning Sindsstemningen eller stemningslejet kan være forsænket som ved depression eller eleveret (opstemt) som ved mani. Disse stemningsændringer er beskrevet i Kapitel 6. De forskellige elementer af ændret sindsstemning eller følelsesliv, som er beskrevet nedenfor, er temmelig uspecifikke og ikke altid tegn på sygelighed. De kan være karakteristiske for de affektive sygdomme (Kapitel 6) og angstsygdommene (Kapitel 7), men de optræder desuden sammen med mange andre psykopatologiske fænomener i såvel psykoser som personlighedsforstyrrelser. Ud over at stemningslejet kan være forsænket, dvs. præget af trished, tungsind eller depression, kan sindsstemningen også være præget af fuldstændig mangel på følelser, ingen tristhed, ingen glæde, ingen vrede. Denne mangel på følelsesliv kaldes apati. Når apatien først og fremmest kommer til udtryk som glædesløshed, taler man også om anhedoni. Hvis evnen til at variere følelserne er forsvundet, beskrives følelseslivet som fladt. Følelserne kan også skifte hurtigt og abrupt. I så fald taler man om labile følelser. Endelig kan følelserne strømme over i alle retninger, selv på ringe foranledning. Denne tilstand kaldes emotionel inkontinens. Angst og vrede beskrives sædvanligvis også som ændret sindsstemning. Angstens forskellige psykopatologiske udtryk er beskrevet i forbindelse med angstsygdommene i Kapitel 7, og vreden i forbindelse med personlighedsforstyrrelserne er beskrevet i Kapitel 9. Dissociative symptomer Under intens angst kan mennesker opleve selvet og egen person som uvirkelig. Denne tilstand kaldes depersonalisation. Hvis uvirkelighedsfølelsen er knyttet til ting eller personer i omgivelserne, kaldes tilstanden derealisation. I begge situationer opfatter patienten sig følelsesmæssigt afkoblet fra sin egen person eller omgivelserne. Denne opspaltning af tanker og følelser er karakteristisk for den proces, der kaldes dissociation, og som er nævnt mere udførligt i Kapitel 9. Disse symptomer kan også ses ved bestemte personlighedsforstyrrelser i stresssituationer. Forstyrrelser i psykomotorik Ved mange psykiatriske syndromer observerer man foruden de psykologiske forandringer også ændret motorik, kropsudtryk og adfærd. Ansigtsudtrykket er karakteristisk forandret ved depression, mani og angst, og det samme er kropsholdning og gang ( gik nedbøjet bort, strålede af glæde ). Kapitel 1 - Psykiatriens grundbegreber 21
Nogle psykomotoriske forandringer er karakteristiske for skizofrenisygdommene. Disse benævnes katatone symptomer og omfatter bl.a. stereotypier, som er ens og gentagne, ikke-målrettede handlinger. Mannerismer er derimod målrettede handlinger, der fremtræder aparte og overdrevne. Katalepsi er en tilstand, hvor en patient over længere tid bliver stående eller liggende i samme abnorme stilling. Meget omtalt er den såkaldte fleksibilitas cerea, hvor patienten som en voksfigur kan anbringes i forskellige kropsstillinger, som han ikke ændrer i et påfaldende langt tidsrum. Negativisme er en tilstand, hvor patienten reagerer modsat af, hvad han bliver bedt om, fx på lægens anmodning om at kooperere ved undersøgelse for legemlig sygdom. Ekkopraksi kalder man de tilstande, hvor en patient automatisk imiterer undersøgerens bevægelser trods opfordring til at kooperere. Stupor er en tilstand, hvor patienten ligger stille og ubevægelig hen uden at respondere på tiltale. Stupor observeres ved organiske hjernelidelser og de alvorligste depressioner. Øget psykomotorisk tempo, agitation og excitation ses især ved mani og (sjældnere) ved depression. Et vigtigt begreb er nedsat psykomotorisk tempo. Dette fænomen ses særligt ved depressioner og består bl.a. i, at motorikken er nedsat. Fx kan ansigtsmimikken være ophævet og antallet af spontanbevægelser generelt være nedsat. Det afspejles også i den syges tankegang: Denne er langsom og ufrisk, og antallet af associationer til det, intervieweren spørger om, er svært nedsat. Objektivt kan man derfor observere, at patienten taler med lang latenstid, når han besvarer spørgsmål. De såkaldte tics er irregulære, gentagne bevægelser, der involverer en bestemt muskelgruppe, fx blinken med øjnene. Disse og andre af de psykomotoriske symptomer optræder også ved neurologiske sygdomme, og nogle ses som bivirkninger til behandling med især antipsykotisk medicin. Forstyrret kropsopfattelse Den subjektive opfattelse af egen krop kan være forstyrret ved psykiske sygdomme som skizofreni, organiske psykoser, spiseforstyrrelser, misbrugssygdomme og personlighedsforstyrrelser. Det drejer sig især om opfattelsen af kroppens størrelse og omfang. Patienter kan også få den fornemmelse, at dele af kroppen, den ene halvdel, en arm eller et ben, er usædvanlig stor, usædvanlig lille eller deform. Ændret kropsopfattelse kaldes også dysmorfofobi. Det er ikke nogen egentlig fobisk tilstand, men en optagethed af, at visse legemsdele er forandrede eller grimme og derfor bør ændres, fx gennem et plastikkirurgisk indgreb. Den forstyrrede kropsopfattelse kan have karakter af en egentlig vrangforestilling som ved hypokonder paranoia (se Kapitel 5). Et særligt ubehag ved egne anatomiske kønskarakteristika optræder ved transseksualitet og omtales i Kapitel 9. Bevidsthedsforstyrrelser Bevidsthedsintensiteten eller vågenheden kan strække sig i niveauer (koma, sopor og somnolens) fra fuldstændig bevidstløshed til den vågne persons fuldstændige nærvær og opmærksomhed. Forskellige kvalitative bevidsthedsændringer kan også optræde i forbindelse med psykisk sygdom. Bevidsthedsuklarhed eller bevidsthedsplumring henviser til en tilstand, hvor opmærksomhed, koncentration og hukommelse er svækket, hvor tankegangen er forvirret, og hvor der 22 Kapitel 1 - Psysiatriens grundbegreber
er nedsat reaktion på sansestimuli. Personen er mentalt sløv og fjern uden at være bevidstløs. Stupor refererer ikke blot til den kropslige ubevægelighed (se ovenfor), men også til en tilsyneladende bevidsthedsændring, hvor personen er tavs og ikke responderer på stimuli, men alligevel synes at være ved bevidsthed, idet øjnene er åbne og følger omgivelserne. Konfusion refererer til usammenhængende tankegang og motorisk agitation, men er et dårligt defineret begreb, der oftest bruges synonymt med delirøse eller prædelirøse tilstande hos ældre svækkede personer uden at give en præcis og dækkende beskrivelse af den sygelige tilstand. I stedet for denne term bør orienteringsgraden angives præcist, dvs. om patienten er orienteret i tid, sted og egne data. Forstyrrelser i kognitive funktioner Hukommelse, opmærksomhed og eksekutivfunktion sammenfattes ofte under begrebet kognitive funktioner, og hertil henregnes også evnen til at formulere sig skriftligt og mundtligt, til at læse, regne og tegne samt til at beherske motoriske færdigheder. De kognitive funktioner undersøges især af neuropsykologer med et batteri af såkaldte kognitive test. Disse funktioner er ofte forstyrrede ved en række sygdomme som fx depression, skizofreni og organiske tilstande. Hukommelsesforstyrrelser Man skelner mellem den umiddelbare genkaldelse, korttidshukommelse og langtidshukommelse. Den umiddelbare genkaldelse er forstyrret, når patienten ikke straks kan gentage det, han præsenteres for, fx navnet på en person eller genstand. Korttidshukommelsen er evnen til at huske det præsenterede efter få minutters forløb, og langtidshukommelsen er evnen til at genkalde begivenheder efter timers eller års forløb. Hukommelsesforstyrrelser optræder især ved organiske lidelser som delir (den umiddelbare genkaldelse), amnestisk syndrom (korttidshukommelsen) samt demens (langtidshukommelsen); alle disse sygdomstilstande er beskrevet i Kapitel 3. Desuden ses forstyrrelse af hukommelsen ved affektive tilstande som fx depression (Kapitel 6). Opmærksomheds- og koncentrationsforstyrrelser Opmærksomhed (vigilitet) er evnen til at fokusere på bestemte personer og begivenheder. Koncentration (tenacitet) er evnen til at opretholde fokus gennem længere tid. Såvel opmærksomhed som koncentration kan være svækket ved forskellige psykiske sygdomme. Ved skizofreni synes manglende opmærksomhed og koncentration at føre patienten fra det almene univers til isolation i en privatsfære, et led i den autistiske tilstand, som er omtalt i skizofrenikapitlet (Kapitel 5). Eksekutivfunktionen Denne funktion bruges til at planlægge og initiere handlinger. Den er således af afgørende betydning for vores evne til at fungere i dagligdagen. Det er en funktion, som er lokaliseret i frontallapperne (se Klinisk neuropsykiatri, Kapitel 7), og som er forstyrret ved en række psykiatriske tilstande. Dels selvfølgelig ved organiske tilstande, der rammer frontallapperne, dels ved både skizofreni og depression (se Kapitel 5 og 6). Kapitel 1 - Psykiatriens grundbegreber 23
Den psykotiske patient Alvoren af en psykisk sygdom afgøres ofte ved at fastslå, om den syge er psykotisk eller ej. Begrebet er betydningsfuldt i forbindelse med psykiatrilovens bestemmelser om anvendelsen af tvang og i retspsykiatrien, hvor det er afgørende for fastlæggelsen af sanktioner, om en patient er psykotisk eller ej (se Kapitel 13). Desværre lader psykosebegrebet sig ikke definere objektivt eller afgrænse klart og utvetydigt, men det forhindrer ikke, at det kan anvendes med acceptabel sikkerhed i daglig klinisk praksis. Det væsentligste element i psykosebegrebet er den defekte realitetstestning: evnen til at vurdere, om oplevelser og forestillinger har virkelighedspræg, og om de deles af andre, raske personer med samme kulturelle baggrund. Heraf følger, at psykotiske mennesker tror så fuldt og fast på deres oplevelser og forestillinger, at de ofte handler efter dem, også selvom dette medfører fare for deres eget liv. En psykotisk skizofren patient, der tror, han er en engel, vil måske forsøge at flyve. Med denne beskrivelse af psykosebegrebet er det klart, at personer med hallucinationer, vrangforestillinger, defekt hukommelse og svært forstyrret bevidsthed er sikkert psykotiske. Mere tvivlsomt er det, om personer, som ønsker at slanke sig til en farlig lav vægt eller ønsker at begå selvmord med voldelige midler, er psykotiske. Diskussioner om disse emner følger i senere kapitler. De psykiatriske diagnoser Sygdomsenhederne med deres diagnosenavne er samlet og ordnet i en sygdomsklassifikation. Sygdomsklassifikationer har der været mange af gennem tiderne. Den gældende danske blev indført i 1994 og bygger på Verdenssundhedsorganisationen WHO s International Classification of Diseases nr. 10, som kaldes ICD-10. Den omfatter alle somatiske sygdomme, de psykiatriske (ICD-10, Kapitel 5), forgiftninger (ICD-10, Kapitel 19), sygdoms- og dødsårsager (ICD-10, Kapitel 20) samt faktorer af betydning for helbredstilstand og kontakt med sundhedsvæsenet (det afsluttende ICD-10, Kapitel 21). De psykiatriske sygdomme fra ICD-10, Kapitel 5, er aftrykt i Appendiks 1 i den danske form, som fremgår af publikationen WHO ICD-10 psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. I denne publikation er klassifikation og diagnostiske kriterier beskrevet på baggrund af WHO s diagnostiske retningslinjer og forskningskriterier for de psykiatriske sygdomme. Andre sygdomsklassifikationer Det er en tilsnigelse at benytte betegnelsen international om WHO s sygdomsklassifikation på psykiatriområdet. Den benyttes således ikke i USA, hvor den amerikanske psykiaterorganisation APA har udgivet sin egen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, af hvilke i dag den 4. udgave (DSM-IV) er gældende. Når denne klassifikation af psykiske sygdomme omtales her, er det fordi, de amerikanske definitioner og betegnelser fra DSM-IV i et betydeligt omfang anvendes i den internationale psykiatriske forskning, uanset om de enkelte lande i øvrigt benytter ICD-10 til andre formål. Denne begrebsdominans vidner om den overvældende indflydelse, amerikansk psykiatrisk forskning har internationalt. Heldigvis er der ved fremkomsten af den seneste DSM-IV tilveje- 24 Kapitel 1 - Psysiatriens grundbegreber
bragt en betydelig begrebsmæssig overensstemmelse mellem den amerikanske klassifikation og den internationale ICD-10. De alfanumeriske diagnosekoder I ICD-10 s Kapitel 5 er de psykiatriske sygdomme inddelt efter et alfanumerisk system, som også fremgår af Appendiks 1. Alle diagnoser i dette kapitel begynder med et F for specialet psykiatri efterfulgt af fire cifre. Det første ciffer betegner én af de 11 mulige sygdomsgrupper i F-kapitlet, fx F3, som står for affektive sindslidelser. Figur 1.4 viser de 11 hovedgrupper. Andet ciffer i diagnosenummeret betegner en bestemt sygdom inden for fx de affektive sindslidelser. Således betegner F32 en depressiv enkeltepisode. Herefter følger et punktum og yderligere to cifre, der giver mulighed for en detaljeret specifikation af fx den depressive enkeltepisode F32.11. Første 1-tal efter punktum angiver, at den depressive episode er af moderat grad, og det andet 1-tal angiver, at depressionen endvidere er melankoliform. Denne depressive enkeltepisode, moderat og melankoliform, er omtalt nærmere i Kapitel 6. I diagnosegruppen F1, der omfatter sygdomme knyttet til indtagelsen af misbrugsstoffer, er det alfanumeriske system benyttet lidt anderledes end i de øvrige kapitler. Her betegner ciffer nummer to det misbrugsstof, som har forårsaget lidelsen (se Kapitel 4), fx F10, som er psykiske lidelser eller forstyrrelser forårsaget af brugen af alkohol. F13 er de tilsvarende lidelser forårsaget af sedative lægemidler, fx benzodiazepiner. De to cifre efter punktum betegner sygdommens art (første ciffer) og en yderligere specifikation (andet ciffer). Herefter vil fx delir med kramper udløst af alkoholmisbrug få betegnelsen F10.41, hvor cifferet 4 betegner delirsygdommen, og det sidste 1-tal kramperne. Den tilsvarende sygdom udløst af benzodiazepiner vil hedde F13.41. Figur 1.4 ICD-10 diagnosekategorier F00-09 Organiske (inkl. symptomatiske) psykiske lidelser F10-19 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af brug af alkohol eller andre psykoaktive stoffer F20-29 Skizofreni, skizotypisk sindslidelse, paranoide psykoser, akutte forbigåendepsykoser samt skizoaffektive psykoser F30-39 Affektive sindslidelser F40-49 Nervøse og stressrelaterede tilstande samt tilstande med nervøst betingede legemlige symptomer F50-59 Adfærdsændringer forbundne med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer F60-69 Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur og adfærd F70-79 Mental retardering (åndssvaghed) F80-89 Psykiske udviklingsforstyrrelser F90-98 Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndom eller adolescens F99 Psykisk lidelse eller forstyrrelse, ikke på anden måde specificeret Kapitel 1 - Psykiatriens grundbegreber 25
Diagnosticeringsregler Ofte har en psykiatrisk patient mere end én diagnose. Den vigtigste benævnes hoveddiagnosen, og det er den, der har det laveste nummer i ICD-10-nummer-hierarkiet. De øvrige benævnes bidiagnoser eller associerede diagnoser. En patient, der frembyder panikangst og en ængstelig personlighed, vil som hoveddiagnose få nummer F41.0 (panikangst) og som bidiagnose F60.6 (ængstelig personlighedsstruktur). En undtagelse fra denne regel er misbrugsdiagnoserne i F1-gruppen. Disse optræder altid som bidiagnoser, når de forekommer sammen med øvrige psykiske lidelser. Således vil en depressiv patient med alkoholmisbrug få diagnosen F32 (hoveddiagnosen depressiv enkeltepisode) og F10.2 (bidiagnosen alkoholafhængighedstilstand). Når somatiske sygdomme diagnosticeres samtidig med en psykiatrisk, vil den psykiatriske sygdom være hoveddiagnose og den somatiske en associeret diagnose. En hoveddiagnose kaldes også aktionsdiagnose, når den betegner den sygdom, der er patientens umiddelbare anledning til at kontakte sundhedsvæsenet. En deprimeret patient, der følges til en psykiatrisk modtageafdeling eller skadestue af sine pårørende, vil få diagnosen depressiv enkeltepisode (F32) som aktionsdiagnose. Diagnosticeringsreglerne er temmelig omfattende og detaljerede, og eksemplerne ovenfor skal blot illustrere nogle af de regler, der skal følges for at sikre en dækkende beskrivelse af de mange sundhedsydelser, som indgår i medicinalstatistikkerne. Diagnosernes teoretiske fundament De psykiatriske diagnoser i ICD-10 betegnes ofte som ateoretiske og non-ætiologiske, fordi de hviler på en deskriptiv psykopatologi, en beskrivelse af sygdomssymptomerne. Diagnoserne er operationelt definerede, hvilket vil sige, at visse betingelser skal være opfyldt, for at diagnosen kan stilles. Det drejer sig karakteristisk om, at et bestemt antal symptomer fra en given liste skal forefindes, mens andre ikke må forekomme. Der er dog visse ætiologiske opfattelser bag ICD-10-klassifikationen. De sygdomme, der er anført i den første hovedgruppe (F0), forudsætter en påviselig organisk lidelse som årsag, og i den anden hovedgruppe (F1) er indtagelse af et misbrugsstof en forudsætning for diagnosen. Ligeledes forudsættes en stressfyldt livsbegivenhed at forudgå visse af sygdommene i gruppen F4. Der ligger også andre teoretiske overvejelser bag inddelingen i de mange diagnoser, idet den symptomsammensætning, der foreligger i en given diagnose, forventes at udsige noget betydningsfuldt om sygdommens prognose og behandling. Denne (statistiske) sammenkædning af symptomkonstellation på den ene side og sygdommens forløb på den anden er en klassisk teori i klinisk, medicinsk og epidemiologisk videnskab, som hviler på et stort antal observationer og analyser af sygdomsforløb (se senere). Når man har betegnet de psykiatriske diagnoser som ateoretiske og non-ætiologiske, er det fordi, der ikke som for mange andre medicinske diagnoser er et sikkert kendskab til biologiske årsager eller til patogenesen bag sygdomsudviklingen. Diagnosernes anvendelse Et entydigt diagnosesprog er nødvendigt for at sikre en god kommunikation om den enkelte 26 Kapitel 1 - Psysiatriens grundbegreber
patients sygdom. Det gælder, når den praktiserende læge sender en henvisning på den syge til kollegerne i speciallægepraksis eller på hospitalet, og det gælder, når den praktiserende læge fra hospitalet modtager et lægebrev med den udskrevne patients diagnose. For at sikre kontinuitet i patientens behandling er det vigtigt, at afsender og modtager via diagnosen får samme opfattelse af patientens symptomer, behandling og prognose. På tilsvarende måde benyttes diagnosesproget som faglig kommunikation i undervisning, forskning og medicinalstatistik. Når den enkelte patient beder om at få sin diagnose opgivet, som det bl.a. sker ved ønsket om journalindsigt, er det imidlertid vigtigt at have i tankerne, at diagnosebegrebet er et sammenfattende, alment udsagn. Det bør altid forklares over for den enkelte med udgangspunkt i hans særlige symptomer og livsomstændigheder, som trods alle symptomligheder med andre patienter er unikke. Diagnostik i klinisk praksis At stille en diagnose i hverdagens kliniske arbejde er andet og mere end genkendelse af klassiske veldefinerede symptomer og disse symptomers arrangement i klare og entydige sygdomsenheder eller diagnoser. Brikkerne til det diagnostiske puslespil er sjældent så utvetydige, som lærebogens sygdomsbeskrivelse angiver. Hertil kommer, at når puslespillet skal lægges, savnes ofte nogle af de brikker, der er nødvendige for et klart diagnosebillede, og ofte står lægen med overflødige brikker, der slet ikke passer til det billede af den diagnose, der i øvrigt tegner sig. I virkelighedens verden er det en tilnærmelsesproces at stille en diagnose, og resultatet er sjældent klart og entydigt. Diagnosen forbliver en teori om den enkelte patients sygdom, en teori, der kan forfines ved at inddrage stadig nye elementer i det diagnostiske puslespil: patientens kontaktform, oplysninger fra patientens fortid (anamnesen), oplysninger, der stammer fra omgivelser og pårørende, laboratoriedata, resultater af psykologiske undersøgelser og eventuelt billeder, som produceres i ved scanningsundersøgelser som magnetisk resonans (MR) og positronemissionstomografi (PET). Diagnoseteorien be- eller afkræftes endeligt gennem observation af sygdomsforløb og behandlingsresultat. Det er karakteristisk for psykiatriske diagnoser, at de ikke kan stilles på basis af nødvendige og tilstrækkelige kriterier, der entydigt fastslår diagnosen, en såkaldt monotetisk diagnose. Monotetiske diagnoser forekommer i andre medicinske specialer, hvor fx isolation af et særligt agens (pneumokokbakterier), sammenholdt med karakteristiske symptomer, laboratorieundersøgelser og røntgenbilleder, entydigt fastslår sygdommens karakter (pneumoni). De psykiatriske diagnoser er polytetiske. Diagnosen kan stilles, når et vist antal symptomer er til stede, selvom ingen af disse er hverken nødvendige eller tilstrækkelige. Den psykiatriske diagnose depressiv enkeltepisode illustrerer en polytetisk diagnose, idet et vist antal symptomer ud af ti mulige afgør, om diagnosen er til stede, og hvilken sværhedsgrad den har. Ingen af depressionssymptomerne (se Kapitel 6) er nødvendige, ej heller udgør noget enkelt symptom et tilstrækkeligt grundlag for at stille diagnosen. Forskellen mellem monotetiske og polytetiske diagnoser illustrerer ikke en afgørende forskel mellem psykiatri og de øvrige medicinske specialer. Polytetiske diagnoser, som hviler på symptombeskrivelse og traditionsbundne vedtagelser og tilnærmelser, er almindelige overalt i medicinen. Eksempler herpå er epilepsisygdomme i neurologien og tarmsygdomme som colitis ulcerosa og ileitis terminalis i den interne medicin. Kapitel 1 - Psykiatriens grundbegreber 27