Erhvervet hjerneskadeområdet CVO Årsrapport 2015
Indhold Indledning... 3 Synlighed og styrkelse af indsatsen på erhvervet hjerneskadeområdet... 3 Statistik... 7 Indsatsområder i 2016... 8 Center for Velfærd og Omsorg Lejre Kommune Side 2 af 9
Indledning I 2015 var der fortsat fokus på den samlede rehabiliteringsindsats på hjerneskadeområdet, både i regionsregi og i kommunens indsats til borgeren. KL, Socialstyrelsen, Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, Hjernesagen og Hjerneskadeforeningen har i forskellige fælleskaber afholdt konferencer for at formidle den nyeste viden og forskning på især hjerneskaderehabiliterings- og genoptræningsområdet. Det samlede budskab på konferencerne var, at det kan betale at sætte tidligt ind, i form af rehabilitering og genoptræning, både i forhold til at borgeren bliver selvhjulpen, får mulighed for at vende tilbage til arbejdsmarked og at den samlede udgift for kommunerne bliver mindre. Den 31.12.2014 udløb de puljemidler Staten havde sat af til at opbygge hjerneskadeområdet i kommunerne, og alle kommuner skulle tage stilling til om de projekter der var sat i gang, skulle i drift. Lejre Kommune valgte at forsætte med en hjerneskadekoordinator. Synlighed og styrkelse af indsatsen på erhvervet hjerneskadeområdet Udvalget for Social, Sundhed & Ældre vedtog i 2015 en ny kvalitetsstandard på området erhvervet hjerneskade, som præciserer kommunens serviceniveau på hjerneskadeområdet. Ledergruppen i Center for Velfærd & Omsorg vedtog ligeledes i 2015 en funktionsbeskrivelse for hjerneskadekoordinatoren, som præciserer den ramme koordinatoren arbejder indenfor. Begge er udarbejdet i tråd med Forløbsprogrammer for borgere med erhvervet hjerneskade, samt Lejre kommunes målsætning om Sund og aktiv hele livet. Organiseringen af hjerneskadeområdet er fortsat den samme som i projektperioden, med en hjerneskadekoordinator, som ad hoc sammensætter hjerneskadeteams omkring den enkelte borger. Kompetenceudvikling Ældrepuljen 2014-2015: en del af generelt kompetenceløft med 80 personer i neuropædagogik inden for hjerneskadeområdet afholdt af BOMI. Deltagerne var både udfører og myndighedsniveau fra Center for Velfærd & Omsorg samt støttekontaktpersoner fra Socialområdet og sagsbehandlere fra jobcentret. Side 3 af 9
Målet er at medarbejderne bidrager til at sætte fokus på, hvor vigtig den rigtige pædagogiske tilgang til borgerne er, både i forhold til en god relation, og for udbytte af træning, omsorg og møder med myndighedspersoner. Pårørendekursus Kommunalt tilbud om foredrag for pårørende til borgere med erhvervet hjerneskade, tilrettelagt i et samarbejde mellem Hjernesagen og Alzheimerforeningen. Seks pårørende til hjerneskaderamte har deltaget i pårørendekursus i Roskilde Kommune. Dagcenter Hvalsø skræddersyet tilbud til borgere med erhvervet hjerneskade Dagcenter Hvalsø har et tilbud der kan rumme borgere med erhvervet hjerneskade. To af medarbejderne har været på kursus i neuropædagogik, og to andre skal på kursus i 2016. Der er indkøbt lydskærme til dagcentret, så rummet kan deles op. De borgere som visiteres til Dagcenter Hvalsø har kognitive vanskeligheder, som gør at de ikke kan benytte sig af kommunens aktivitetscentre. Hjerneskadekoordinatoren har mange samarbejdspartnere Social Service i Lejre Kommune benytter næsten udelukkende støttekontaktpersoner til borgere med erhvervet hjerneskade fra støtteteamet på Solvang. I forbindelse med dette er medarbejderne i støtteteamet, på initiativ fra ledelsen på Solvang, ved at blive opkvalificeret inden for det neuropædagogiske område, både med kurser og med en medarbejder, der er ved at tage en diplomuddannelse. Træningsafdelingen har to fysioterapeuter, som kan screene og træne hjerneskadede borgere med syns og balanceproblemer. Hvis borgerne har store synsvanskeligheder, vil de fortsat skulle bevilges ekstern træning på Specialcenter Roskilde eller Hjerneskadecenter Bomi. Samarbejdet med Specialcenter Roskilde (SCR), inden for tale, sprog og synstræning, er blevet udvidet, med en mulighed for at borgere med afasi (talevanskeligheder) kan få et intensivt gruppeforløb. Hjerneskadekoordinatoren deltager på udskrivningsmøder og planmøder på sygehusene, samt på de neuro-rehabiliterings afdelinger, hvor borgere med en meget kompliceret hjerneskade er indlagt til genoptræning. Desuden deltager Hjerneskadekoordinatoren i kommunens rehabiliteringsteammøder. Side 4 af 9
Tilgængelig information om hjerneskade Information om hjerneskadeindsatsen er tilgængelig hos de praktiserende læger, på biblioteker, i borgerservice og på dagcentrene i kommunen, samt på Roskilde og Holbæk Sygehus. Derudover findes der bred information om erhvervet hjerneskade på Lejre Kommunens hjemmeside, under hjerneskadekoordination. Gennem 2015 har der været publiceret flere artikler om vores aktiviteter inden for området i den lokale presse. Aktiviteter Lejre Kommune arbejder sammen med Hjernesagens lokalforening for Lejre, Greve og Roskilde kommuner. Hjernesagen udbyder en række aktiviteter for borgere med erhvervet hjerneskade, og til de pårørende. Det kræves at borgeren og de pårørende melder sig ind i foreningen, før de kan deltage. De borgere som både har en hjerneskade og en psykiatrisk diagnose, har lov til at komme i socialpsykiatriens tilbud på Horseager i Hvalsø. Der kan de deltage i forskellige grupper eller arrangementer. Tidlig indsats og kontakt til hjerneskadekoordinator Der er et godt samarbejde mellem Regionens hospitaler og rehabiliteringscentre og hjerneskadekoordinatoren. Koordinatoren orienterer de praktiserende læger ved behov for eksempelvis tilbage henvisning til yderligere udredning eller indhentelse af en genoptræningsplan. Procedure for indsats Følgende aktiviteter /indsatser indgår i proceduren: Statusmøde med borgere med koordination ca. hver 1½ måned i opstartsfasen, derefter ved behov. Familiemøder i hjemmet til hjerneskaderamte familier som er særligt hårdt ramt, hvor den ramte og de pårørende kan få viden om hjerneskadens betydning for hverdagen og hvordan de kan støtte hinanden bedst muligt. Statusmøder afholdes så vidt muligt i hjemmet, for at den ramte bedre kan overskue mødet. Koordination internt og eksternt i kommunen: Hjerneskadekoordinatoren yder rådgivning til kommunens andre virksomheder, fx jobcenteret, Visitation og bestiller, Dagcenter Hvalsø, tværfaglige konferencer i Frit Valg og på plejecentrene der har midlertidige boliger. Hjerneskadekoordinatoren superviserer/underviser ad hoc plejen i særligt vanskelige sager. Side 5 af 9
Pårørende De pårørende er en stor ressource i omsorgen for borgere med erhvervet hjerneskade. Derfor er det nødvendigt til stadighed at etablere mulighed for aflastning og støttemuligheder for at forhindre sammenbrud i familierne. Samarbejde I samarbejde med visitationen tager hjerneskadekoordinator stilling til, om der skal startes koordination, ydes rådgivning eller anden kontakt til borgeren. Borgeren opfordres til at henvende sig, hvis der fortsat er fysiske eller kognitive symptomer 1½ måned efter udskrivelse fra sygehuset. I komplicerede sager, tager visitator og koordinator sammen til udskrivningsmøde på sygehuse og neuro-rehabiliteringscentre. Herved sikres en hurtig indsats i hjemmet med et tværfagligt syn på muligheder og begrænsninger. Visitator deltager derefter på statusmøder i de sager, hvor borgeren har behov for personlig eller praktisk hjælp, eller er bevilget en midlertidig bolig. Hjerneskadekoordinator er inviteret med på visitationens møder ca. 1 gang om måneden, hvor fælles sager og overordnede samarbejde kan diskuteres. Hvis borgeren ved udskrivelse vurderes til at have behov for yderligere neurorehabilitering, bliver de henvist til nedenstående tilbud, som regionen betaler for (Regionens aftale med Dianalund udløb d. 31.12.15): Center for neurorehabilitering i Dianalund Center for neurorehabilitering på Næstved sygehus Kvoteforløb på Center for hjerneskade i København. Ved statusmøder deltager alle relevante samarbejdspartnere, både interne og eventuelt eksterne, og danner dermed et team omkring borgeren. I de fleste tilfælde består teamet af fysioterapeut, ergoterapeut, hjemmeplejen, sygeplejen, og visitator. Pårørende inviteres til alle statusmøder. Andre interne samarbejdsparter som ofte kommer med på statusmøderne efter de første møder, er sagsbehandler fra jobcenter, socialrådgiver og støttekontaktperson og talepædagog. Af typiske eksterne samarbejdspartnere kan nævnes Hjerneskadecenter Bomi og hjerneskadecenter København. Side 6 af 9
Hjerneskadekoordinatoren har etableret et tæt samarbejde med demenskoordinatoren, da der er mange snitflader og sammenfaldende problemstillinger mellem de to arbejdsfelter. Frivillighed Foreningen Hjernesagen støtter op om pårørendekursus for voksne pårørende til hjerneskaderamte. Hjerneskadekoordinatoren og Hjernesagen holder desuden sammen et arrangement om året, med foredrag og information til hjerneskadede borgere og deres pårørende. Hjernesagen hjælper gerne med det praktiske til arrangementerne, og med oplysning om arrangementer. Statistik I 2015 fik hjerneskadekoordinatoren 33 nye forløb med borgere med en kompliceret hjerneskade, 14 forløb fortsatte fra 2014. I alt 47 forløb. Ud af de 47 sager, var de 34 sager med koordination og de 13 med rådgivning til jobcentret. I koordinations sager indgår rådgivningen til personale inklusiv jobcenter som en naturlig del. Der er afholdt følgende antal koordinationsmøder: 89 statusmøder, de fleste i hjemmet 20 planmøder i regionen 7 rehabiliteringsteammøder 4 familiemøder hos borgerne. Det er ikke alle indlagte borgere med erhvervet hjerneskade hvor hospitalerne holder planmøder/udskrivningsmøder og inviterer kommunen. Det sker kun i de særligt komplicerede sager, eller hvis borgeren har behov for personlig hjælp eller praktisk bistand. Derfor har hjerneskadekoordinatoren kun deltaget i 20 planmøder, ud af i alt 33 nye borger forløb. Side 7 af 9
Diagram over nye borgere i 2015 pr. kvartal 12 10 8 6 4 2 0 1. kvt. 2. kvt. 3. kvt. 4. kvt. 15-30 år 31-65 år over 65 år I alt Indsatsområder i 2016 Fremadrettet vil der fortsat være fokus på at styrke det tværfaglige samarbejde. Der arbejdes målrettet på at se borgersager som et fælles ansvar. Hvis en borger med erhvervet hjerneskade skal have højst muligt funktionsniveau efter rehabilitering og genoptræning, er det ikke et spørgsmål om hvilken afdeling der skal levere indsatsen, men i hvilken rækkefølge de enkelte afdelinger skal sætte ind med både bevilling og udfører delen. For yderligere at få styrket indsatsen i Lejre Kommune til gavn for borgerne anbefales det, at der fokuseres på følgende indsatser i 2016: Organisering af hjerneskadekoordinationen Kompetenceudvikling af plejepersonalet, således at borgere og beboere med erhvervet hjerneskade i højere grad bliver mødt af personale med særlig viden om erhvervet hjerneskade Vejledning, støtte og aflastning af de pårørende som har mindre børn Udvikling af aktiviteter for hjerneskaderamte borgere med fokus på fysisk aktivitet og socialt samvær Understøttelse af igangværende aktiviteter i Dagcenter i Hvalsø, som er startet Fortsat understøtte rehabilitering/vedligeholdelse af færdigheder og funktioner hos hjerneskaderamte borgere både i eget hjem og på plejecentrene. Styrke synligheden af hjerneskadeindsatsen, herunder samarbejde med plejecentre og hjemmepleje Side 8 af 9
Styrke samarbejdet med de frivillige organisationer og frivillige enkeltpersoner Permanent etablering af et rådgivningscenter (murstensløst) for hjerneskadeområdet, udformet som cafémøder fem gange årligt. Mere samarbejde med den nationale videns- og Specialrådgivningsorganisation på det sociale område, VISO, i de meget komplicerede sager. Side 9 af 9