Jeg vil gerne byde dig velkommen til dette SuperSole-kursus 1. Jeg håber, at det bliver to spændende og udbytterige dage.

Tåstrup 2007 Kære Fysioterapeut Jeg vil gerne byde dig velkommen til dette SuperSole-kursus 1. Jeg håber, at det bliver to spændende og udbytterige dage. Det vil være en god ide, at kigge lidt i denne konceptmanual inden vi ses på kurset. Det vil give dig mere overskud til at fordybe dig i den teoretiske del af undervisningen på kurset. Det er også vigtigt, at du gennemlæser vilkårene for at blive en del af SuperSolenetværket, idet det er disse der gør, at vi kan garantere vores ensartede topkvalitet til vores patienter. Det drejer sig om kapitel 23, side 39-43. Hvis du har spørgsmål eller kommentarer på nuværende tidspunkt, er du velkommen til at kontakte mig på: +45 2533 0337 eller hk@supersole.dk Velkommen i netværket! Mange hilsner Henrik Koblauch SuperSole-instruktør 1

Undersøgelse og behandling af fodrelaterede skader Kursus 1 Konceptkursus Program Dag 1 Dag 2 - Samlet velkomst og dagens program - Hvorfor er det relevant at kikke på fødder og biomekanik - Praktik: fodens anatomi og konkret bestemmelse af div. knoglers placering, og undersøgelse af fødder og biomekanik - Grundig teoretisk gennemgang af den funktionel anatomi i underekstremiteten. - beskrivelse af sammenhængen mellem fodtyper, fodstatik og ACL-og rygproblemer - gangen og løbets biomekanik - Demonstration af undersøgelse af fødder og biomekanik - Praktik: i mindre grupper udføres funktionelle tests til vurdering af biomekanikken - teoretisk gennemgang af brugen af indlægssåler herunder introduktion til konceptet - Konkret fremstilling af indlæg evt. med patientdemonstration - hvilke patienter kunne have brug for indlægssåler - Opfriskning af gårsdagens program, og gennemgang af div. såletyper - Gennemgang af anvendelse af ekstra svangstøtte og andre add-ons - Fremstilling af indlægssåler med ekstra add-ons - Evt. patientdemonstration - Evidens for brug af indlæggsåler - Test af kursusudbytte Der indlægges frokost- og kaffepauser, når der er brug for det. Sted og start samt sluttidspunkt oplyses via brev OBS. Medbring gerne egen knogle-fod med navn på 2

Indhold Version 4.4 1 IDEGRUNDLAG...5 2 MÅLSÆTNING...5 3 UNDERVISNINGSFORLØB...6 4 SUPERSOLE KONCEPTET...8 4.1 ET STORT PROBLEM...8 4.2 UDDANNELSE OG BEHANDLING...8 5 SUPERSOLE - EN DEL AF EN BEHANDLING...9 5.1 FREMSTILLING AF SUPERSOLE...9 6 FODENS ANATOMI...10 6.1 BAGFODEN...10 6.2 MELLEMFODEN...11 6.3 FODFODEN...12 7 FODENS LED...12 7.1 TALOCRURALLEDDET...12 7.2 MELLEMFODENS LED...14 7.3 FORFODENS LED...14 8 FODSTILLINGER...14 8.1 NEUTRAL FOD...14 8.2 PRONERET FOD...15 8.3 SUPINERET FOD...15 9 NEUTRALPOSITION I SUBTALARLEDDET...15 10 FORSKELLE I BENLÆNGDE...16 11 GANG- ELLER BEVÆGELSESCYKLUS...17 11.1 GANGCYKLUS...17 11.1.1 Standfasen...17 11.1.2 Støddæmpning...18 11.1.3 Svingfasen...19 12 KLINISK BEDØMMELSE AF FODEN...19 13 PASSIV BEVÆGELSESRADIUS...20 13.1 FORFOD...20 13.2 BAGFOD...20 13.3 FØRSTE METATARS...21 14 AKTIV BEVÆGELSESRADIUS...21 14.1 TALOCRURALLEDDET...21 14.2 SUBTALARLEDDET...21 15 FODTYPER...22 3

15.1 PES PLANUS...22 15.2 PES CAVUS...23 16 OVERBELASTNINGS SYNDROMER I UE...24 16.1 FODSKADER...24 16.2 PLANTAR FASCIITIS...24 16.3 LOKALISERING AF SMERTERNE...24 16.3.1 Behandling...25 16.4 BETÆNDELSE I ACHILLESSENEN...25 16.4.1 Behandling...25 16.5 SKINNEBENSBETÆNDELSE...26 16.5.1 Behandling...27 16.6 ILIOTIBIAL BÅND SYNDROM...27 16.6.1 Behandling...28 16.7 OVERBELASTNINGSFRAKTURER...28 16.7.1 Symptomer...29 16.7.2 Behandling...29 17 DEFINITIONER...30 18 ANBEFALET LÆSNING...30 19 MARKEDSFØRING...30 19.1 LOKALT:...31 19.2 GENERELT:...31 20 FREMSTILLINGSPROCESSEN...32 21 UNDERSØGELSESSKEMA...33 21.1...33 22 INDLÆGSSÅLE TYPER...39 23 DE FAGLIGE KRITERIER...39 24 VELKOMMEN TIL SUPERSOLE NETVÆRKET...43 Clinical Innovation ApS. - 2007 4

1 Idegrundlag Det er vores intention at udvikle et koncept, som kan gøre fysioterapeuter i stand til at behandle og afhjælpe fodrelaterede problemer, som manifesterer sig lokalt eller generelt i kroppen. Udgangspunktet for afhjælpning af problemet er en krops/fodanalyse, der danner grundlaget for et behandlingsforløb eventuelt understøttet af dynamiske hjælpemidler. Konceptet omfatter såvel en uddannelses-, behandlings- og informationsdel målrettet mod belastningsrelaterede problemer hos den brede befolkning. Som behandler er det essentielt, at forstå sammenhængen mellem kroppens biomekanik og opståelsen af belastningsskader i forskellige dele af kroppen for på bedste måde at kunne behandle en lang række at disse skader. Dette kræver indsigt i såvel funktionel anatomi som biomekanik. Den har fysioterapeuter. 2 Målsætning Det skal være almen viden hos den brede befolkning, at fodrelaterede problemer er årsagen til mange af de muskel-skeletale lidelser, som opstår i den menneskelige krop. De bedste til at løse disse problemer skal være fysioterapeuter uddannet i SuperSole konceptet. 5

3 Undervisningsforløb For at kunne opfylde det beskrevne idegrundlag gennemføres en kursusrække, som vil gøre deltagerne i stand til at udføre målsætningen. Uddannelsesforløbet består dels af en kursusrække på tre kurser med det nedenfor skitserede indhold, dels af en række kurser rettet mod specifikke patientgrupper (f.eks. diabetes, osteoartrose og idrætsskader). Derudover forventes det, at der afholdes ad-hoc kurser med specialister indenfor specifikke emner med interesse for SuperSolebehandlere. Det er hensigten, at sådanne ad-hoc kurser kommer til at omhandle mobilisering og manipulering af specifikke led (ved danske eller udenlandske fysioterapeuter eller osteopater), træningsvejledning og optimering, markedsføring etc. Desuden forventes der afholdt et årligt møde for alle uddannede SuperSolebehandlere, hvor aktuelle faglige emner gennemgås, ligesom der informeres omkring nye produktmæssige tiltag. Det er også intentionen, at årsmødet skal have en social funktion, således at der skabes et forum for udveksling og udvikling af viden indenfor området. Indholdet i de tre kurser er som følger: 3.1 Kursus 1: Formål: På kurset gennemgås den grundliggende funktionelle anatomi spec. med fokus på UE og føddernes rolle for kroppens funktion. Samspillet mellem fodtyper og div. symptomer gennemgås. Den funktionelle anatomi relateres til de specifikke krav til bevægelighed, muskelinnervationsmønster ect. under gang og løb. Gennemgangen eksemplificeres evt. med patientdemonstrationer. Med udgangspunkt i gennemgangen af den funktionelle anatomi gennemgås en grundig holdningsundersøgelse, suppleret med funktionelle tests for balance, alignment og bevægeudslag ect. Specifikke ledtests foretages og den samlede undersøgelse danner grundlag for diagnosticeringen. Forslag til behandling fremlægges, herunder anvendelsen af indlægssåler. Effekten af interventionen afprøves. Kursusform: Kurset består af 15 lektioner med vægten lagt på praktiske færdigheder. UE s funktionelle anatomi vil blive grundigt gennemgået. Undersøgelserne vil blive demonstreret i praksis, på kursisterne og i form af patientdemonstrationer. Deltagerne vil på kurset få rig mulighed for at blive fortrolig med de konkrete undersøgelser, ligesom der på baggrund af testfundene vil blive konkluderet og konkrete behandlingsforslag diskuteres. Deltagerne vil i den forbindelse få mulighed for selv at fremstille indlæg til forskellige fodtyper og teste effekten af de fremstillede indlæg. Hvad skal du Deltagerne vil få en dyb forståelse af den funktionelle anatomi i UE, forstå kunne efter sammenhængen mellem malalignments og diverse symptomer, kunne forekurset: tage en grundig holdningsundersøgelse og på baggrund af den stillede diagnose fremstille og teste indlægssåler på patienter. 6

3.2 Kursus 2: Formål: På kurset genopfriskes den funktionelle anatomi i UE. Da det forudsættes at deltagerne er fortrolige med fremstillingen af indlægssåler til div. fodtyper, og anvendelse af de forskellige såletyper, vil hovedvægten ligge på specifikke ledtests, manuel behandling af specifikke led i UE. Desuden vil fremstillingen af indlægssåler blive gennemgået med fokus på Care og brug af svangløft, forfodspelotter og varuskiler. Kursusform: Kurset består af 15 lektioner med vægten lagt på praktiske færdigheder. Undersøgelse af specifikke led i UE/fod samt behandling af disse vil blive demonstreret og øvet. På baggrund af undersøgelsen og behandlingen vil valg og tilretning af korrigerende indlæg blive gennemgået og øvet. Hvad skal du Deltagerne vil på baggrund af kurset være i stand til at undersøge specifikke kunne efter led i UE/fod, kunne foretage manuel behandling af disse, og kunne udmåle kurset: og fremstille indlægssåler. 3.3 Kursus 3: Formål: Kurset vil bygge videre på baggrund af kursus 2, og introducere anvendelse af indlægssåler til specialgrupper, såsom diabetikere, rheumatoid artrit, børn, ældre, idrætsfolk etc. Kursusform: Der vil i kurset indgå patientdemonstration med ovennævnte specialgrupper, og deltagerne vil få lejlighed til at undersøge, diagnosticere og behandle disse. I den forbindelse vil anvendelsen af indlægssåler til disse patientgrupper blive gennemgået og demonstreret. Hvad skal du Efter kurset skal deltagerne være i stand til at undersøge og diagnosticere kunne efter fodrelaterede problemer for en lang række specialgrupper. Deltagerne skal kurset: blive i stand til at opstille en behandlingsplan indeholdende specifik manuel ledbehandling, øvelsesvalg samt evt. brug af indlægssåler til div. patientgrupper. Deltagerne skal kunne fremstille indlægssåler og kunne vurdere effekten af disse. 3.4 Eksamen/kvalitetssikrende evaluering: Når alle tre kurser er afsluttet, kan man tilmelde sig eksamen/kvalitetssikrende evaluering i form af en workshop, hvor fysioterapeutens forståelse af sammenhængen mellem div. objektive fund og sygdomsbilleder testes. Desuden vil der være praktiske tests i såvel den manuelle undersøgelse og behandling og i fremstillingen af indlægssåler. Efter bestået eksamen vil man opnå titlen Certificeret SuperSole Behandler, hvilket i fremtiden vil indebære en række marketingsmæssige fordele. 7

4 SuperSole konceptet I det følgende vil den funktionelle anatomi kort blive gennemgået med fokus på relationerne mellem fod, UE og relevante belastningsmønstre. Afsnittet er kun ment som et supplement til den store mængde af god litteratur, der efterhånden findes på markedet. Se desuden afsnittet omkring Supplerende Læsning. 4.1 Et stort problem Det moderne menneske tager dagligt op mod 15.000 skridt, og gennem livet bliver det til flere hundrede millioner. Det går imidlertid ikke lige godt for alle, og det har læger og fysioterapeuter vidst gennem mange år. Undersøgelser har således påvist, at en stor del af befolkningen har abnormiteter i fødderne, som allerede giver, eller som vil medføre problemer i fødderne på et senere tidspunkt. De fleste lærer at leve med et eventuelle ubehag og søger kun lægehjælp, hvis ubehaget giver problemer i relation til arbejde eller idræt. En lang række af følgetilstandene til fodrelaterede problemer bliver aldrig diagnosticeret og behandlet som sådan. Derfor vender problemerne tilbage gang på gang, til trods for god effekt af den initielle behandling. SuperSole har til dette brug udviklet et behandlingskoncept til afhjælpning af de fleste fodrelaterede problemer. 4.2 Uddannelse og behandling Behandlingskonceptet består dels af uddannelse i fodrelaterede problemer og tilstande, dels af et antal specialdesignede ortopædiske indlægssåler SuperSole, som efter opvarmning individuelt kan tilpasses den enkelte patients behov. SuperSole er designet til nemt og prisbilligt at kunne tilpasses af fysioterapeuter. Materialet er af en sådan beskaffenhed, at det gentagende gange kan opvarmes og tilpasses patientens krav efterhånden som disse ændres, som følge af behandling eller sygdomsprogression. 8

5 SuperSole - en del af en behandling Fremstillingen af SuperSole indlægssålen udarbejdes på baggrund af en grundig holdningsundersøgelse af patienten suppleret med specifikke funktions- og ledtests. Med udgangspunkt i undersøgelsen stilles en diagnose, som munder ud i en række behandlingstiltag. Som et supplement til de traditionelle fysioterapeutiske behandlingstilbud, såsom specifik vævs- og ledbehandling og træning, indeholder SuperSole konceptet en række indlægssåler, hvor hovedvægten er lagt på korrektion og stødabsorbtion. 5.1 Fremstilling af SuperSole I SuperSole konceptet uddannes fysioterapeuten til at tilpasse og fremstille specifikke indlægssåler til den enkelte patient. Tilpasningen af SuperSole indlægssålerne foregår med foden belastet i stående stilling, hvilket sikrer, at den foretagede korrektion af fodstilling og genoprettelse af alignment i ekstremiteten opretholdes under såvel stand som gang og løb. Til forskel formes mange andre indlægstyper med foden i en aflastet stilling, hvilket ikke nødvendigvis sikrer optimal alignment i belastet stilling. Såfremt det er nødvendigt, kan det formstøbte SuperSole indlæg suppleres med kiler og svangstøtter efter behov. 9

6 Fodens anatomi Foden er en kompleks struktur bestående af 26 knogler med tilhørende muskler og ledbånd (Figur 1). Der er tre grundlæggende segmenter i foden, nemlig: bagfoden (tarsales), mellemfoden (metatarsales) og forfoden (phalanges). Fodleddene kan ligeledes opdeles i tre grupper efter deres funktion: ankelled, tarsalled og forfodsled. Figur 1. Fodens knogler 6.1 Bagfoden Tarsalknoglerne i anklen bærer kroppens vægt og indgår i absorptionen af de stød, der opstår under gang, løb og spring. Tarsalknoglerne er kileformede, og den dorsale del er bredere end den plantare del (Figur 2). Figur 2. Naviculare ligger som toppunktet i svangen og den længdegående fodbue. 10

Tarsalerne dannes af syv knogler med talus eller trissebenet, som den øverste og vigtigste. Talus forbinder knoglerne i underbenet med foden. Den har en oval overflade uden vedhæftede muskler men med adskillige ledbånd. En anden vigtig tarsalknogle er calcaneus eller hælbenet, som sidder under talus, og på hvilken achillessenen hæfter. Disse to knogler (talus og calcaneus) er de største og primære vægtbærere af tarsalknoglerne. Foran talus ligger naviculare eller bådbenet, og naviculare er placeret som toppunktet i den længdegående fodbue (Figur 3). Figur 3. Den længdegående og den tværgående fodbue I forbindelse med pronation presses det mediale aspect af os naviculare ned (naviculare drop) og svangen affladiges (Figur 5). De tre cuneiformes og cuboidum forbinder bagfoden med mellemfoden. 6.2 Mellemfoden Af de fem metatarsale knogler i mellemfoden er metatarsum 1. og 2. de vigtigste. Metatarsum 1. er den største og vigtigste, når det drejer sig om vægtning og bevægelse, mens metatarsum 2. er den længste og mest stabile knogle. Under stand er kroppens vægt koncentreret under det distale ledhoved af 1. og 5. metatarsum (fodens tværbue), samt under calcaneus (Figur 4). 11

Figur 4. Ved vægtbæring ligger vægten på henholdsvis calcaneus og 5. og 1. metatars Herved dannes henholdsvis fodens tværbue og fodens længdebue (Figur 3). Under gang flyttes vægtbelastningen fra 5. til 1. metatarsum, og der lægges stort pres på både metatarsaler og tilhørende led. Herved affladiges såvel fodens tvær- som længdebue, og stødet i forbindelse med fodisættet dæmpes. 6.3 Fodfoden Phalanges eller tåknoglerne er placeret i tre rækker med undtagelse af storetåen, som kun består af to tåknogler (Figur 1). 7 Fodens led 7.1 Talocruralleddet Talocruralleddet eller ankelleddet er det sted, hvor de to knogler i underbenet møder talus. Ankelleddet er et hængselsled designet til stabilitet med mulighed for dorsal- og plantarfleksion. I plantarflektion vil der være mulighed for let rotation, idet talocuralleddet i denne stilling udgøres af den bageste smalle del af trochlea talus. Det gør talocuralleddet ustabilt med risiko for subluxation af leddet og forstrækning af ledbånd til følge. Ved dorsalflektion er leddet derimod særdeles stabilt. Ved bevægelser i det subtalare led vil det talocrurale led følge talus bevægelser, og som et resultat indadroteres underbenet ved pronation i subtalarleddet (Figur 5) og udadroteres ved supination af foden (Figur 6). 12

Figur 5. I forbindelse med pronationen og naviculare drop vil underbenet indadrotere Figur 6. Ved supinationen vil naviculare løftes og underbenet udadroteres 13

7.2 Mellemfodens led Placeringen af de tarsale knogler skaber fodens tvær- og længdebuer. På visse tider i løbet af gangcyklussen bliver disse buer bundet tæt sammen af ledbånd for at give støtte ( close packed position ), mens de på andre tidspunkter er knyttet løsere sammen for at tillade god kontakt mellem foden og jorden ( loss packed position ). 7.3 Forfodens led Forfodens primære funktion er at skabe balance. Ved dorsal flexion af tæerne vil facia plantaris spændes op Windlass effekten (Figur 7), og foden som et hele stabiliseres. Figur 7. Windlass effekten 8 Fodstillinger 8.1 Neutral fod Den neutrale fodposition opstår, når det subtalare led hverken er proneret eller supineret. Ved at optegne Feiss linie gøres bedømmelsen af fodens stilling lettere. Med en tush markeres underkanten af mediale maleol, naviculare og midtpunktet af 1. metatars (se tegningen). Med subtalarleddet i neutral stilling vil de tre punkter ligge på linie. I og omkring denne position vil foden fungere optimalt. 14

8.2 Proneret fod Ved en pronation af foden (samtidig abduktion, eversion og dorsal fleksion) ses en affladigelse af svangen, hvorved naviculare dropper. Dette kan være svært at bedømme, og det kan i den forbindelse hjælpe at optegne Feiss linie som ovenfor beskrevet. I den pronerede fod ligger punktet for naviculare under linien mellem maleolen og 1. metatars (Figur 5). Det er muligt at bedømme graden af pronation i såvel den ubelastede fod som under vægtbæring. Samtidig med droppet af naviculare vil man ofte finde tendens til hallux valgus, lateralforskudt fedtpude under calcaneus, udadroteret fod, indadrotation af underbenet og valgisering i knæet ved knæfleksion (Figur 8). Figur 8. Pronationen set ovenfra 8.3 Supineret fod Den supinerede fod (samtidig adduktion, inversion og plantarfleksion) hænger ofte sammen med en høj vrist og lateral vægtbæring. Naviculare vil være over Feiss linie, og ofte ses desuden tendens til hammertæer, medialforskudt calcaneal fedtpude, varusering i knæet ved knæfleksion. 9 Neutralposition i subtalarleddet I forbindelse med at foden henholdsvis pronerer eller supinerer, vil der ske en væsentlig bevægelse i subtalarleddet (Figur 9 og Figur 11). Neutralstillingen i subtalarleddet findes ved at placere tommelfingeren medialt mellem naviculare og den mediale maleol og pegefingeren lateralt mellem naviculare og den laterale maleol. Det er nu muligt at mærke den fremspringende talus. Ved at bevæge foden i pronation fornemmes det, at talus roterer frem og ned og presser mod tommelfingeren (Figur 11). Ved supination vil talus derimod roteres væk fra tommelfingeren og istedet fornemmes som et pres mod pegefingeren (Figur 9). Neutralstillingen er den stilling, hvor talus både fornemmes af tommel- og pegefinger (Figur 10). Achillessenen vil følge talus bevægelser, og i neutralstillingen vil den blive vertical. Underbenet vil som følge af talocuralleddets udformning rotere med bevægelserne i talus. I neutralstillingen bør knæet vende fremad og underbenet være uden rotationer. 15

Som et supplement til den ovennævnte måde at bestemme neutralstilling i subtalarleddet kan 1. metatars dorsalflekteres, hvorved facia plantaris spændes op Windlass effekten (Figur 7) og naviculare og subtalarleddet nærmer sig neutral. Dette udnyttes, som vi vil vende tilbage til, under fremstillingen af indlægssålerne. Figur 9. Supination 10 Forskelle i benlængde Ensidige fod-, knæ-, ben-, hofteog rygsmerter kan være symptomer på en benlængdeforskel. Det er imidlertid vigtigt at gøre sig klart, at der findes målelige forskelle i benlængde hos såvel personer med symptomer som hos raske personer. Dette kan være et resultat af, at kroppen lærer at kompensere for skavanken til en vis grad. Giver det imidlertid problemer, vil det ofte være muligt at løse problemet ved at anvende et hælløft på det halve af den egentlige benlængdeforskel. Figur 10. Neutral position Figur 11. Pronation 16

11 Gang- eller bevægelsescyklus Foden er designet til at bære kroppen, og den fungerer bedst på en blød, eftergivende overflade. Foden pronerer og supinerer i mindre grad for at tilpasse sig variationer i terrænet og for at absorbere stød under løb eller gang. Før sko og asfalt var det nemt at gå, men i dag bruger vi sko og står, går og løber på hårde overflader, der ikke giver efter. Dette lægger pres på muskler, sener og led. Hvis fødderne allerede er proneret eller supineret i stående stilling, er der således en risiko for, at foden ikke kan honorere de krav, som der stilles til den, med deraf følgende problemer. Denne tilstand kan opstå som konsekvens af et par ekstra kilometers løb, et par ekstra kilo i vægt, være medfødt eller et resultat af mange års belastning. I det følgende vil fodens stilling fra supination til pronation og tilbage til supination i forbindelse med gang og løb blive beskrevet. Pronation og supination tillader foden at tilpasse sig terræn og samtidig med støddæmpning at forblive stabil. Det sikrer et maksimalt vægtbærende område og skaber løftestangskraft til afsæt. En vis grad af pronation og supination er nødvendig for, at foden kan fungere ordentligt under bevægelse. Hvis den ene eller anden bevægelse overdrives, kan overbelastningen tvinge muskler og sener til at kompensere. På sigt vil det resultere i en overbelastning, der kan medføre svaghed og dermed smerter af varierende styrke. 11.1 Gangcyklus Gangcyklus kan overordnet opdeles i to faser: nemlig standfasen og svingfasen. Hver af de to faser er underopdelt i tre perioder. 11.1.1 Standfasen Den første fase i denne cyklus betegnes fodisæt og efterfølges af midtstand og afsæt. Fodisættet kan enten ske ved at hælen, midtfoden eller forfoden sættes i jorden først. Hvorvidt det sker med den ene eller anden del af foden først afhænger af hastighed, terræn og muskelbalancen over talocruralleddet. En stram soleus muskel vil resultere i, at dorsal flexionen af foden er kompromitteret, og hællanding vanskeliggjort. Hællanding er imidlertid det hyppigste, og som et resultat af m. tibialis anteriors arbejde umiddelbart før fodisæt vil foden være supineret og den første kontakt med underlaget ske med laterale fodrand. Derfor er skoen ofte slidt svarende til det laterale hjørne af sålen. Fra fodisæt frem mod midtstand pronerer foden, hvilket medfører, at mellemfodsleddene bliver loose packed for at kunne tilpasse sig en ujævn overflade samt virke stødabsorberende (Figur 8). 17

I midtstand er foden i maksimal pronation. Pronationen sker væsentligst i subtalarleddet (Figur 11). Ved pronationen roterer talus frem og ned på calcaneus. Herved presses naviculare ned ( navicular drop ) og svangbuen affladiges. Da talocruralleddet er dorsalflekteret, er der ingen rotations frihed i dette led, og underbenet følger taluses bevægelser og indadroteres. I den sidste del af standfasen frem mod afsættet dorsalflekteres tæerne, og facia plantaris spændes op Windlass effekten (Figur 7). Herved løftes naviculare, talus løftes tilbage på plads, og bagfoden resupineres (Figur 9). Bagfoden er nu closed packed og fungerer som en stiv løftestang optimal for afsæt. 11.1.2 Støddæmpning I forbindelse med fodisæt opstår der et stød, som vandrer op i gennem kroppen, såfremt det ikke absorberes af kroppen. Til dette brug har kroppen en række områder, som fungerer som støddæmpere. Set nedefra består de af: Fodbuerne Hælens fedtpude Pronations bevægelsen Fleksibiliteten i underbenets knogler Knæets opbygning Eccentrisk arbejde i såvel Q-seps, soleus og tensor facia latae Bækkenringen Ryggens opbygning Motorisk erfaring Såfremt en af støddæmperene ikke fungerer optimalt, må de andre vikariere med risiko for overbelastning. Det er derfor vigtigt at vurdere, hvorvidt forudsætningerne for ovennævnte støddæmperes funktion er tilstede i den enkelte patient. Hvis foden f.eks. ikke tillader pronation, vil der stilles øgede krav til resten af kroppen. 18

11.1.3 Svingfasen På samme måde som standfasen kan svingfasen opdeles i tre underfaser, nemlig svingigennem, fremføring, og fodisæt. Da distale ende af ekstremiteten er fri, er belastningerne på led, bindevæv og muskler langt mindre, og der opstår færre overbelastninger af væv i denne fase. Ved store eksterne krav omkring bevægudslag eller lignende (ex. hækkeløb) kan der imidlertid opstå overbelastning af vævet. I så fald må såvel bevægelighed som styrke i de relevante regioner undersøges og behandles. Gangcyklus kan opsummeres på følgende måde: 1. Hælkontakt med supineret fod og aktiv m. tibilis ant. 2. Midtstand med maksimal pronation og støddæmpning 3. Afsæt med dorsal fleksion af tæer, bagfod supineres og foden stabiliseres 4. Sving igennem til maksimal ekstension i hoften 5. Fremføring af ben til maksimal fleksion af hoften 6. Underbenet bremses ned, og foden forberedes til isæt 12 Klinisk bedømmelse af foden Den kliniske bedømmelse af foden startes med en evaluering af den passive bevægelighed. Herefter følger en undersøgelse af det aktive bevægelsesudslag, og endeligt vurderes fodtype ubelastet og i belastet stilling. Figur 12. Beskrivelse af det talonavikulære leds neutrale position fastlagt ved palpering i samlingen mellem naviculare og talus. 19

13 Passiv bevægelsesradius Med talocruralleddet i neutral position (9 ) kan foden passivt bevæges i det transversale plan i henholdsvis adduktion og abduktion. Adduktionsradiusen (ca. 30 ) er generelt dobbelt så stor som abduktionens (ca. 15 ) (Figur 13). A B C Figur 13. Passiv bevægelse af den normale fod. A) Passiv bevægelse i det transverselle plan (adduktion og abduktion). B) Passiv bevægelse af forfoden på frontalplan. C) Passiv bevægelse af hælen (20 inversion og 10 eversion). 13.1 Forfod Forfoden kan bevæges passivt gennem inversion og eversion til varus og valgus positioner. Denne bevægelse har generelt en radius på 25 inversion til varus position og til 25 eversion til valgus position (Figur 13). 13.2 Bagfod Hælen holdes derefter fast og bevæges i eversion og inversion. Inversionsbevægelsen (ca. 20 ) er generelt dobbelt så stor som eversionsbevægelsen (ca. 10 ), og det definitive endpoint i eversion bør være blødt (Figur 13). 20

13.3 Første metatars Den første metatars position evalueres først, fordi bevægelsen i det mellemste segment (den første metatarsal og første cuneiform) har en anderledes bevægelsesradius end de fire laterale metatarsaler. Den første metatarsal undersøges ved at placere den ene tommelfinger under metatarsalhovedet og den anden under de fire metatarsale hoveder. Passiv bevægelse af den første metatarsal vurderes ved at skubbe metatarsalerne op og ned. Passiv bevægelse bør skabe samme bevægelse i den første metatarsal i dorsal fleksion (20 ) og plantarfleksion (20 ). 14 Aktiv bevægelsesradius Den aktive bevægelighed i fod og ankel i ikke vægtbærende position testes herefter. 14.1 Talocruralleddet Bevægeligheden i ankelleddet testes i henholdsvis dorsalflektion og plantarflektion. Dorsalflektionen testes både med strakt og bøjet knæ. 14.2 Subtalarleddet Bevægeligheden i subtalarleddet foretages dels i supination (adduktion, inversion, plantarfleksion) og i pronation (abduktion, eversion, dorsalflektion), (Figur 14). Figur 14. Ved inversion af forfoden supinerer bagfoden. Ved eversion af forfoden pronerer bagfoden. 21

15 Fodtyper Overordnet findes der to fodtyper: foden med den lave svang (pes planus) og foden med den høje svang (pes cavus), (Figur 15). Figur 15. Fodaftrykket af en cavusfod (I), normal fod (II), en let proneret fod (III) og en platfod (IV). 15.1 Pes planus Undersøgelse af foden med den lave svang (pes planus eller platfod) viser, at pes planus ofte er forbundet med: naviculært drop, naviculare under Feiss s linie (se figur side 12) abduktion af forfod i forhold til det tranverselle plan, placement varus, eller inversion, af forfoden på frontalplanet (Figur 16) valgus, eller eversion, af hælen på frontalplanet. Enhver af disse abnormiteter kan medføre tendens til platfod ved stand og gang. Ved udtalt platfod kan alle tilstande være tilstede, dvs. forfodsabduktion ved vægtbæring, forfodsvarus ved ikke-vægtbærende tilstand og bagfodsvalgus, når personen står op. Ved undersøgelse af en platfod for bevægelsesabduktion af forfoden øges forfodsinversion og hæleversion generelt, og modsatrettede bevægelser mindskes. Hos en platfodet person er den første metatars generelt dorsalflekset (forfodsvarus) (Figur 16) som et resultat af, at 1. stråle ikke er roteret ned på plads i forbindelse med matureringen af foden. 22

Figur 16. Forfods valgus og varus. Platfoden er generelt særdeles smidig og forbliver ofte proneret i afsætsfasen, hvilket gør at svangsenen ikke spændes, og at den stive struktur ikke dannes. 15.2 Pes Cavus Undersøgelse af cavus foden afslører ofte at: navicula er løftet i det talonavikulære led (over Feiss s linie) adduktion af forfoden relativt i forhold til den vægtbærende linie på det transverse plan forfodsvalgus på frontalplan (Figur 16) bagfods varus på frontal plan Den første metatarsal er generelt plantarflekset og har en øget plantarfleksion. Generelt er bevægelse i cavus foden karakteriseret af forfodsadduktion på det transverse plan, øget forfodseversion og øget hæleversion. Modsatte bevægelser mindskes relativt til disse deformiteter. Jo mere alvorlig tilstanden er, desto mere øges deformiteten. Det er vigtigt at forstå, at kun en af disse strukturelle problemer kan medføre cavus af foden, når personen går, men at alle deformiteter kan være til stede i en alvorligt abnorm fod. I forbindelse med gang er cavus foden stiv, fordi den ikke knækker og dermed ej låser mellemfoden og det subtalare led op, så disse bliver smidige. Derfor kan foden dårligt tilpasse sig underlaget og dæmpe stødet. 23

16 Overbelastnings syndromer i UE 16.1 Fodskader Fodens biomekanik har indflydelse på underbenet og knæet, som netop gennemgået, men kan selvfølgelig også give symptomer lokalt i foden. I det følgende vil nogle af de mest almindelige overbelastningsskader i UE blive gennemgået med relation til samspillet mellem biomekanik og belastning i UE generelt. 16.2 Plantar fasciitis Plantar fasciitis er den hyppigste årsag til fodsmerter hos løbere (Brady, 1980; Middleton & Kolodin, 1992). Termen plantar fasciitis bruges imidlertid ofte fejlagtigt til at beskrive en hvilken som helst smerte under foden. Den bør reserveres til beskrivelse af smerte ved facia plantars insertion på calcaneus. Plantar fascia er et bånd dannet af tæt, sammenhængende væv, der løber fra midten af yderstykket på hver tå og hæfter på medial plantar aspektet på calcaneus. Ved dorsalflektion af tæerne vil senen spændes op (Figur 7). Facia plantaris er både udsat for overbelastning hos personer med pes planus, hvor senen strækkes ved hver hyperpronation, samt hos personer med pes cavus, hvor senen ofte er stram og ueftergivelig. De hyppigste årsager til irritation af svangsenen er: for meget løb i bakker, hvorved svangen udspændes kraftigt for hurtig øgning af antallet af kilometer for mange kilometer i lette og ustabile sko (sko uden svangstøtte) anatomiske fejlstillinger 16.3 Lokalisering af smerterne Smerterne i svangsenen vil ofte sidde på indersiden af svangen lige foran hælpuden. Smerten kan ofte fremkaldes ved at palpere senen bagud langs mediale fodrand. Ofte vil smerterne fremprovokeres af at gå på tæer eller sætte kraftigt af under løb. Tilstanden kaldes populært for en hælspore eller tractions periostit. 24

16.3.1 Behandling Det er vigtigt at aflaste den overbelastede sene. Kun i meget slemme tilfælde skal senen imidlertid have fuldstændig ro. I langt de fleste tilfælde derimod gælder det om at justere træningen således, at styrken i senen kan optrænes, uden at smerterne forværres. 1. Først og fremmest må antallet af træningsminutter pr. uge reduceres. 2. Ved at vælge et par stabile sko med svangstøtte, antipronationskile og lige læst kan udspændingsgraden af svangsenen begrænses. 3. Ved at immobilisere senen med tape eller et svangindlæg kan senen også aflastes. 4. Endelig kan man forsøge sig med optræning af muskulaturen i svangen, således at muskulaturen kan stabilisere svangbuen under belastning. 16.4 Betændelse i achillessenen Årsagen til betændelse i achillessenen er ofte ukendt. Det kan skyldes et direkte mekanisk tryk fra hælkappen af skoen mod achillessenen. Af andre årsager kan nævnes, at senen roterer lateralt omkring sig selv inden insertionen på calcaneus. Ved pronation accentueres denne rotation, hvorved der kan opstå lokalt stress i vævet (Davis, 1990). Området omkring 2 til 5 cm over senens insertion på calcaneus er specielt disponeret for irritation og overbelastning. Det kan skyldes, at det har en relativ dårlig blodtilstrømning. Pronation og dermed øget rotation af senen kan yderligere kompromittere blodtilførslen til dette område. Clement, Taunton og Smart (1984) mener, at over 50% af de tilfælde, de behandlede for betændelse i achillessenen, skyldtes hyperpronation. 16.4.1 Behandling 1. Ortopædiske indlæg kan reducere symptomerne for betændelse i achillessenen ved at begrænse pronationen og dermed begrænse rotationsbevægelsen. Ortopædiske indlæg kan desuden også virke som en hæl løfter, der kan reducere spændingen i en stram hælsene. 2. Ny forskning har desuden vist, at der er god effekt af at lave hård eccentrisk træning med patienter med kroniske achillessene skader (Alfredsson, 1998). 25

16.5 Skinnebensbetændelse Skinnebensbetændelse eller shinsplints er de hyppigste problemer i underbenet associeret med pronation. Shinsplints bruges om næsten enhver type smerte i underbenet. Desværre er der ikke én bestemt definition på shinsplints. Medial skinnebenssmerte langs omkring 2/3 af knoglen bliver ofte identificeret som shinsplints (DeLacerda, 1980, Viitasalo, Kvist, 1983). Det kan også defineres som anterior, posterior eller lateral skinnebenssmerte (Massei & Spiker, 1990). Der er imidlertid bred enighed om, at shinsplints skyldes en form for overbelastning, specielt hos løbere. Subotnik (1975) mener, at de anteriore lægmuskler (anterioe tibialis, extensor digitorum og extensor halluxis longus) er meget disponeret for shinsplints, når de bliver overanstrengt for at kompensere for abnormiteter i forfoden. Disse muskler er aktive både i forbindelse med fodafsæt, sving-i-gennem og fra fodisæt frem til midtstand, hvor de arbejder eccentrisk med at bremse foden ned og styre pronationen. Ved en varus-forfod skal ovennævnte muskler arbejde ekstra for at styre 1. metatars isætning. Det kan resultere i en overbelastning. En anden almindelig identificeret type shinsplints er smerter i den posteriore muskelloge. Dette er karakteriseret ved smerte langs den mediale posteriore tibiale kant. Musklerne i dette område (m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus og m. flexor hallucis longus) bliver overbelastet ved forlænget pronation (McPoil & McGarvey, 1988). Under løb kan der desuden opstå overbelastning i den første fase af fodisæt, hvor den posteormediale muskelgruppe forsøger at decelerere pronationen (Landry & Zebas, 1985). Anderson (1990) mener, at m. tibialis posterior er den vigtigste muskel, når det gælder om at opretholde dynamisk stabilitet i foden. Hvis m. tibialis posterior er overbelastet, risikerer foden at kollapse (hyperpronation). Vogelbach og Combs (1987) mener, at usædvanlig stor pronation medfører træthed i m. tibialis posterior, hvilket gør den disponeret for overbelastning. Alle disse typer shinsplints kan opstå som følge af overbelastning eller forkert træning, når disse problemer kombineres med en biomekanisk abnormitet i foden. Eksempler på forkert træning er pludselige distanceskift, ændring af løbeoverflade (enten fra hård til blød eller omvendt), pludselig hastighedsstigning og løb på skrånende overflade (enten på bakker eller ved løb på en skrånende vej). 26

16.5.1 Behandling Da der er en klar sammenhæng mellem shinsplints og hyperpronation og forkert træning, er det vigtigt at gøre noget ved begge faktorer. Skær ned på træningen. Træn svangmuskulaturen op. Hvis svangmuskulaturen bliver stærkere, vil den kunne hjælpe skinnebensmuskulaturen med at begrænse pronationen og dermed aflaste det overbelastede væv. Ortopædiske indlæg kan reducere pronationen og dermed symptomerne, hvis de findes. Antipronationssko der modvirker pronationen (lige læst, antipronationskile, svang) 16.6 Iliotibial bånd syndrom Iliotibial bånd syndrom eller runners-knee er et meget hyppigt problem, som oftest ses hos atleter, der træner ved løb over lange distancer. Det er det mest hyppige problem associeret med den laterale side af knæet (Clancy, 1980). Iliotibialbåndet starter ved pelvis som en del af gluteus maximus og tensor fascia latae. Det fortsætter ned langs siden af låret og indføjes i tuberculum Gerdy ved den forreste, laterale tibia. Iliotibial bånd syndrom bliver diagnosticeret ved at lokalisere smerte ved palpation ved den laterale femoral condyl, hvor senen krydser over. Dette område bliver betændt, når senen passerer frem og tilbage over den laterale femoral condyl. Det er blevet observeret, at løbere med cavus fødder og varus knæ oftere er udsat for dette syndrom (Lindenberg, Pinshaw & Noakes,1984). Skaden ses dog også hyppigt hos løbere med hyperpronation. Restitution kan tage næsten dobbelt så lang tid for cavusrelateret iliotibial bånd syndrom som for pronationsrelateret chondromalacia (Lutter, 1980). Iliotibial bånd syndrom ses ofte på det nederste ben hos løbere, som fortrækker én side af vejen frem for en anden. Det er blevet observeret, at patienter reagerer positivt på blødere sko (som udøver mindre pronationskontrol) og sideliggende hælkiler (som pronerer foden en smule). Flere af disse detaljer indikerer, at oversupination er en mulig årsag (Lindenberg et al, 1984). Det er imidlertid svært at forestille sig supination som årsagen til iliotibial bånd syndrom, når der kun inddrages rotation af tibia som grund. Nedsat supination og øget pronation burde medføre intern rotation af tibia. Anatomien synes at øge stramheden af iliotibial båndet ved pronation. 27

Undersøgelser indikerer, at iliotibial båndet ikke er så stramt i valgus knæ som det er i varus (Lindenberg et al, 1984; Sutker, Jackson & Pagliano, 1981). En årsag kan være, at det midterste tarsale led aldrig låses op og bliver smidigt. Denne mangel på pronation øger varusbevægelsen i knæet. Måske er rapporterne om mindsket iliotibial bånd syndrom ved skoskift og kiler mere et resultat af mindsket varus liniering end kun rotationsændringer. 16.6.1 Behandling Behandlingen består i at: Korrigere for evt. hyper- eller hypopronationer og fejlstillinger i foden. Udspænding af stramt væv. 16.7 Overbelastningsfrakturer Træthedsbrud eller stressfraktur er, som navnet antyder, mikrofrakturer eller mindre brud på knoglevævet, som opstår, fordi stresskoncentrationen eller belastningen lokalt har overskredet, hvad vævet kan klare. Det er det samme, som sker ved metaltræthed. Træthedsbrud blev første gang beskrevet i 1960erne hos militærfolk. Her kunne man vise, at der opstod små revner i knoglevævet, når antallet af marcherede kilometer og dermed belastningen overskred vævets tolerance. Op gennem 1980erne, hvor mange begyndte at løbe og specielt løbe langt, blev træthedsbrud pludselig almindeligt hos løbere. I opgørelser over antallet af idrætsskader, udgør træthedsbrud næsten 10 % af alle de skader, som løbere udsættes for. Træthedsbrud opstår i sagens natur, der hvor stresset ophobes, og hvor vævet er dårligst til at klare belastningen. Hvor træthedsbrud opstår, er meget afhængig af typen af idræt. En oversigt over fordelingen af træthedsbrud viser, at de fleste træthedsbrud er lokaliserede i fodens mellemfodsknogler og i underbensknoglerne. Det er her, at de mange stød fra landingerne ophobes, og når knoglens styrke overstiges, begynder der at opstå små revner i knoglevævet. 28

16.7.1 Symptomer Træthedsbrud er karakteriseret ved at give smerter ved belastning. Smerterne forsvinder ikke, når man bliver varm - tværtimod forværres smerterne ofte og bliver jagende. Smerterne er specielt ved stressfrakturer i foden lokaliserede svarende til et specifikt område på knoglen, mens smerterne kan være mere diffuse, hvis stressfraktureren sidder i underbenet eller lignende steder. Træthedsbrud kan diagnosticeres vha. scintigrafi, hvor et radioaktivt stof sprøjtes ind i kroppen og fordeler sig svarende til aktiviteten størrelse i de enkelte områder. I områder med stor aktivitet vil det radioaktive stof ophobes, og det kan på billeder ses som områder med mest sortfarvning. Røntgen, som man traditionelt bruger til at diagnosticere brud med, kan ikke anvendes i den akutte tilstand. Revnerne i knoglerne er nemlig ofte er så små, at de kan være svære at se på røntgen. Sent i forløbet kan man derimod se ophelingen af træthedsbruddet på røntgen. 16.7.2 Behandling Den vigtigste årsag til træthedsbrud er som sagt træningsfejl. Derfor er træningsjustering alfa og omega i behandlingen. Nedsæt belastningen. Aflast vævet, f.eks. ved udgå al løb i 1-2 måneder og ved at gå i sko med hårde såler evt. suppleret med et indlæg. Det kan i svære tilfælde være nødvendigt at gipse området for at give det helt ro. 29

17 Definitioner Neutral position - fodens position, når det subtalare led er i neutral, dvs. hverken proneret eller supineret. I og omkring denne position vil foden fungere optimalt. Forfodsvalgus - en deformitet i forfoden i hvilken planet for alle metatarsalhoveder er everteret relativt i forhold til et horisontalt plan gennem calcaneus med det subtalare led i neutral. Forfodsvarus - en deformitet i forfoden, i hvilken planet for alle metatarsalhoveder er inverteret relativt i forhold til et horisontalt plan gennem calcaneus med det subtalare led i neutral. 18 Anbefalet læsning The Biomechanic of the Foot and Ankle R. Donatelli, Contemporary perspectives in rehabilitation, ISBN 0-8036-2696-7 The Physiology of the Joints Vol. 2, Lower Limp, I.A.Kapandji, Churchill Livingstone, ISBN 0-443-03618-7 Foot Orthoses and other forms of conservative foot care T. C. Michaud, C. Michaud, ISBN 0-683-05974-2 19 Markedsføring For at nå målsætningen er der udviklet en del informationsværktøjer til at udbrede kendskabet til behandlingsmulighederne for fodrelaterede problemer. Værktøjerne er fordelt på 2 niveauer (lokalt og generelt) 30

19.1 Lokalt: Informationspakke for principaler (læger, kiropraktorer, fysioterapeuter og andet sundhedspersonel). Pakken består af: Udsendelse af informationsmateriale inkl. invitation til info aften. Afholdelse af informationsaften med grundig gennemgang og demonstration af konceptet. Information til brugere (patientorganisationer, patienter, virksomheder, idrætsklubber og borgere generelt). Informationen består af: Annoncekliche til indrykning i lokalpresse, medlemsblade eller lignende PR-omtale til lokalpressen Invitation til brug for informationsaftener Program for informationsaften Udsendelse af informationsmateriale i forhold til udleveret adresseliste 19.2 Generelt: PR og annoncekampagner med forskellige temaer rettet mod relevante media samt afholdelse af faglige seminarer: Generel info om sammenhængen mellem disfunktioner i kroppen og fodrelaterede skader Diabetes information Artrose information Idrætsinformation Arbejdsrelaterede skader 31

20 Fremstillingsprocessen Anamneseoptagelse med fokus på symptomernes opståen og relation til belastning Objektiv undersøgelse, inkl. grundig holdningsundersøgelse, funktionstests og specifikke ledtests Konklusion drages og der stilles en diagnose Sålerne opvarmes til de er helt bløde (ca. 2 min.) Patienten informeres om, hvordan fødderne placeres, og leddene alignes Patienten står op med det ene ben på afstøbningsstanden En opvarmet sål placeres på afstøbningsstanden Patientens anden fod placeres på en opvarmede sål med hælen få mm fra kanten af sålen og calcaneus centreret på sålen Patienten flekterer let i knæene Vægten lægges frem, subtalarleddet 0-stilles Alignment i ekstremiteten tjekkes, således at knæet bevæges hen over 2. tå Svangen formes Patienten lægger vægten tilbage på hælen, stadig med let bøjede knæ Calcaneus stilling korrigeres Patienten stiger ned Finish på sålen tjekkes, og kanten i hælen gåes efter Ved behov for forfodspelotte opvarmes den forreste del af sålen igen, og forfodspelotten formes i den opvarmede sål Den anden sål laves sv.t ovenstående De to indlægssåler placeres på en plan overflade, og indlæggets stilling tjekkes Indlægssålerne klippes til i facon og længde sv.t. patientens sko Patienten tester skoene med de fremstillede indlægssåler Sålerne opvarmes til de er helt bløde, ca. 2 min.) En af de opvarmede såler placeres på afstøbningsstanden (ikke begge som på billedet) Patientens anden fod placeres på en opvarmet sål med hælen få mm fra kanten af sålen og calcaneus centreret på sålen Alignment i ekstremiteten tjekkes, således at knæet bevæges hen over 2. tå 32

21 Undersøgelsesskema version 5-1 (DK) Navn: Dato: Adresse: Fødselsdato/år: Telefon privat: Telefon arbejde: Henvist fra: Bevilget: Ja Nej Supplerende anamnese: HØJRE VENSTRE Diabetes: Andre sygdomme: Medicin: Konklusion: Handlingsplan: _ Såletype (varenr.): Opfølgende behandlinger: Kontrol tjek (dato): 33

Benlængde SIPS/SIAS OBJEKTIV UNDERSØGELSE Højre Venstre Knævinkel val i.a var val i.a var Tibia rotation ind i.a ud ind i.a ud Fodens placering udadrot i.a indadrot udadrot i.a indadrot Achillessene vinkel val i.a var val i.a var Fedtpude lat cent med lat cent med Hammertær/klotær Storetåens vinkel val lige frem var val lige frem var Forfodens stilling var i.a val var i.a val Feissline (ubelast) under på over under på over Feissline (belast) under på over under på over Fodtype planus cavus planus cavus Dyb squat Dyb knæbøj på 1 ben med-1 tå 2.-3. tå 4.tå-lat med-1 tå 2.-3. tå 4.tå-lat Dyb knæbøj 1 ben x5 med-1 tå 2.-3. tå 4.tå-lat med-1 tå 2.-3. tå 4.tå-lat Bemærkninger: FODUNDERSØGELSE Trykmærker Hård hud Følesans Nedsunken forfod Forfodsvarus LEDUNDERSØGELSE Tibiofibular leddet Subtalar leddet Andre led POSTINGS Hæleforhøjelse mm mm Svang korrektion Forfodsvarus korrektion Bemærkninger: Bemærkninger: 34